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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020

27 novembre 2019 : Financement de la sécurité sociale pour 2020 ( rapport - nouvelle lecture )

TITRE III

DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES
DES BRANCHES ET DES ORGANISMES
CONCOURANT AU FINANCEMENT
DES RÉGIMES OBLIGATOIRES

Article 57
Dotation de l'assurance maladie au FMESPP,
à l'Oniam, de la CNSA aux ARS

Objet : Cet article fixe, pour 2020, la dotation de l'assurance maladie au Fmespp à 649 millions d'euros, la contribution de la CNSA aux ARS à 139 millions d'euros et la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam à 150 millions d'euros.

I - Le dispositif proposé

A. Participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp

Le I du présent article fixe la dotation de l'assurance maladie au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) à 649 millions d'euros pour l'année 2020.

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001334(*), le Fmespp finance des actions d'investissement visant à améliorer la performance hospitalière au plan national. Ne disposant pas de la personnalité juridique, il est géré directement par la Caisse des dépôts et consignations au titre de sa mission de gestionnaire des régimes de retraite et de fonds de protection sociale. Ses ressources proviennent en partie d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale. Pour l'année 2019, le montant de cette dotation, intégrée au périmètre de l'Ondam, s'établissait à 647 millions d'euros.

B. Contribution de la caisse nationale de solidarité (CNSA) aux agences régionales de santé (ARS)

Le II du présent article propose de fixer la dotation de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au financement des agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées à 139 millions d'euros.

C. Participation des régimes d'assurance maladie au financement de l'Oniam

Le paragraphe III du présent article propose de fixer la dotation de l'assurance maladie à 150 millions d'euros pour 2020.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 57 bis
Suppression de l'expertise médicale
prévue pour le contentieux général de la sécurité sociale

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture à l'initiative du Gouvernement, supprime l'expertise médicale spécifique, prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale

I - Le dispositif proposé à l'Assemblée nationale en première lecture

Le présent article, inséré par l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement, avec l'avis favorable de la commission, supprime les expertises médicales prévues pour le contentieux général de la sécurité sociale.

Les expertises médicales étant financées par l'assurance maladie, cet article trouve sa place en PLFSS.

Par la voix de Mme Christelle Dubos, le Gouvernement a succinctement exposé que le présent article avait pour objet « l'unification des procédures applicables aux contestations des décisions de nature médicale des organismes de sécurité sociale afin de tirer les conséquences de la loi de modernisation de la justice du XXIe siècle ».

Le contentieux de la Sécurité sociale a été réformé par les lois du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle et du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice qui ont notamment mis fin à la distinction entre contentieux général et contentieux technique et supprimé, au 1er janvier 2019, les juridictions spécifiques (tribunaux des affaires de sécurité sociale, pour l'un, et tribunaux du contentieux de l'incapacité, pour l'autre) au profit de nouveaux pôles sociaux constitués au sein de tribunaux de grande instance spécialement désignés.

Le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale a défini les modalités du nouveau recours amiable obligatoire préalable à la saisine du tribunal prévu par la loi de modernisation de la justice du 18 novembre 2016 à l'article L. 142-5 du Code de la Sécurité sociale, la phase gracieuse étant auparavant facultative en matière de contentieux technique alors qu'elle était obligatoire en matière de contentieux général. Le recours, formé devant une Commission de Recours Médical Amiable (CRMA) concerne notamment les contestations relatives à l'état d'incapacité permanente de travail consécutifs à un accident du travail ou une maladie professionnelle.

La CRMA doit être saisie par tout moyen conférant date certaine dans les deux mois suivant la notification de la décision contestée.

Elle est composée d'un praticien conseil et deux médecins figurant sur la liste des experts spécialisés en Sécurité sociale ou en matière du vivant-dommage corporel, désignés par le responsable du service médical territorialement compétent.

L'absence de réponse dans le délai de 4 mois suivant la saisine de la commission emporte décision de rejet implicite et le passage, le cas échéant à la phase contentieuse.

L'amendement procède à l'unification des procédures applicables aux contestations des décisions de nature médicale des organismes de sécurité sociale, en supprimant l'expertise médicale spécifique prévue à l'article L. 141-1 du chapitre Ier du titre 4 du livre Ier du code de la sécurité sociale du code de la sécurité sociale pour le seul contentieux général de la sécurité sociale.

Il complète la section 5 du chapitre II par un article L. 142-10-2 prévoyant que les contestations portant sur l'application par les professionnels de santé des nomenclatures d'actes professionnels et d'actes de biologie médicale peuvent donner lieu, à la demande du juge à une expertise technique spécifique.

Il procède aux coordinations nécessaires aux articles L. 142-11, L. 315-2, L. 324-1, L. 431-2, L. 432-4-1, L. 432-4-1 et 442-6 qui faisaient référence à l'expertise médical ou à l'expert en leur substituant l'avis du contrôle médical ou le contrôle médical ainsi qu'à l'article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice.

L'entrée en vigueur est prévue au plus tard le 1er janvier 2022.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Le présent article prévoit la soumission de l'ensemble des contestations précontentieuses aux commissions médicales de recours amiable, instituées depuis le 1er janvier 2019. En conséquence, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement qui prend acte de la suppression des expertises diligentées en cas de désaccord entre le médecin traitant et le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 58
Objectif de dépenses de la branche maladie,
maternité, invalidité et décès

Objet : Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie à 223,8 milliards d'euros pour 2020 pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et 222,3 milliards d'euros pour le régime général, contre respectivement 218,0 et 216,4 milliards d'euros pour 2019.

I - Le dispositif proposé

· Ces dispositions font partie de celles devant obligatoirement figurer, pour chacune des branches, dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :

« D.- Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :

(...) 2° Fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général, ainsi que, le cas échéant, leurs sous-objectifs. »

· S'agissant de la branche maladie, le présent article propose ainsi de fixer, pour 2020, l'objectif de dépenses à :

- 223,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (contre 218,0 milliards d'euros pour 2019) ;

- 222,3 milliards d'euros pour le régime général de sécurité sociale (contre 216,4 milliards d'euros pour 2019).

La mise en place de la protection universelle maladie (PUMa) par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 conduit à rapprocher le périmètre des dépenses du régime général et celui de l'ensemble des régimes obligatoires de base.

· L'objectif de dépenses prévu par le présent article est à distinguer de l'Ondam fixé à l'article 59 suivant :

- les deux reposent sur des concepts de nature distincte : l'Ondam retient une approche économique, interrégimes et interbranches, alors que les dépenses des régimes relèvent d'une approche comptable « reposant sur l'addition des comptes de chaque régime et construit à partir des comptes définitivement clos de l'année précédente »335(*) ;

- leurs champs ne se recoupent pas intégralement : l'Ondam intègre les prestations de soins de la branche AT-MP (pour incapacité temporaire) mais ne prend pas en compte certaines prestations d'assurance maladie. C'est notamment le cas des prestations en espèces de maternité (indemnités journalières), des prestations invalidité-décès ou encore de la part des prestations médico-sociales financées par la CNSA.

Comme le note la Cour des comptes336(*), les dépenses de la branche maladie en 2019 (établies finalement à 217,2 milliards d'euros) ont augmenté de + 2,7 %, soit plus vite que l'Ondam (+ 2,6 %), du fait notamment du dynamisme des prestations hors Ondam. Ces dépenses, qui représentent 20,7 milliards d'euros en prévision, connaîtraient un taux d'évolution très supérieur à celui constaté en 2018 (+ 3,0 % contre + 1,5 %), en raison notamment de la progression des actions de prévention (+ 32,3 %) et des dotations aux établissements et services médico-sociaux financées sur les ressources propres de la CNSA (+ 21,8 %) soutenue par la mise en oeuvre du plan « grand âge et autonomie » ; les indemnités journalières pour congés maternité et paternité progresseraient également (+ 2,6 % contre + 1,0 %)337(*).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A. En première lecture

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

B. En nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement modifiant l'objectif de dépenses pour 2020 de la branche maladie, maternité, invalidité et décès en portant :

de 223,8 à 224,1 milliards d'euros les dépenses pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ;

de 222,3 à 222,6 milliards d'euros les dépenses pour le régime général de sécurité sociale.

Cet amendement tire les conséquences des annonces du Gouvernement en faveur de l'hôpital public rendues publiques le 20 novembre 2019, qui conduisent à abonder l'Ondam pour 2020 à hauteur de 300 millions d'euros supplémentaires (cf. article 59 ci-après).

III - La position de la commission

Les objectifs de dépenses ainsi fixés contribuent à ce que le déficit de la branche maladie soit réévalué à - 3,4 milliards d'euros pour 2020 au lieu de - 3 milliards d'euros dans les prévisions initiales.

Sans lever les interrogations déjà formulées sur la trajectoire financière de la sécurité sociale et singulièrement de la branche maladie, la modification de ces objectifs de dépenses traduisent cependant un investissement nécessaire dans le secteur hospitalier dont la commission avait relevé l'urgence lors de l'examen en première lecture.

Sous le bénéfice des observations formulées à l'article 59, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 59
Ondam et sous-Ondam

Objet : Cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie à 205,3 milliards d'euros pour 2020, en progression de 2,3 % par rapport à 2019, et précise sa déclinaison en sous objectifs.

I - Le dispositif proposé

· Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer en loi de financement de la sécurité sociale, en application de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :

« D.- Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :

(...) 3° Fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs. »

· La construction de cet objectif pour l'année suivante comporte plusieurs étapes :

- l'estimation des dépenses pour l'année en cours corrigé des changements de périmètre ;

- la projection « tendancielle » ou spontanée des dépenses pour l'année suivante, hors mesure nouvelle, qui intègre la progression estimée des volumes, les provisions pour dépenses nouvelles (comme les revalorisations de tarifs ou mesures catégorielles) et les effets reports des mesures antérieures ;

- la définition des « économies » sur la tendance et des mesures nouvelles permettant de passer de cette évolution tendancielle à l'objectif de croissance proposé.

· Après avoir été porté à titre exceptionnel à 2,5 % pour 2019, pour accompagner la montée en charge du plan « Ma Santé 2022 », le taux de progression de l'Ondam est ramené à 2,3 % pour 2020, comme pour 2018.

Cette évolution est conforme aux projections pluriannuelles qui avaient été définies par l'article 12 de la loi de programmation des finances publiques pour la période 2018-2020338(*) et par l'annexe B au précédent PLFSS. D'après cette même annexe B au présent PLFSS, ce taux d'évolution resterait constant sur les trois années suivantes, de 2021 à 2023, supérieur d'un point à la croissance du PIB en volume.

Ce taux de 2,3 % est légèrement supérieur à l'évolution moyenne de l'Ondam exécuté sur la période 2012-2018, retracée dans le tableau suivant.

Évolution de l'Ondam voté et exécuté depuis 2012 (en %)

 

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Ondam voté

2,6

2,7

2,4

2,1

1,7

2,2

2,3

2,5

2,3 p

Ondam exécuté

2,3

2,2

2,4

2,0

1,8

2,2

2,3

2,6 p

-

Source : Commission des affaires sociales, à partir de données DSS

Conformément à la « charte relative à la détermination de l'évolution de l'Ondam » annexée à la loi de programmation précitée, le taux global d'évolution est calculé à champ constant, neutralisé des mesures de transfert affectant le périmètre de l'Ondam. Pour 2020, celles-ci impactent l'Ondam à hauteur de + 264 millions d'euros.

Mesures de transferts dans le champ de l'Ondam en 2020

Transferts de l'Etat vers l'Ondam

269 millions d'euros

- Financement de l'ANSM (agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) et de l'ANSP (agence nationale de santé publique) - cf. article 31 du PLFSS

Transferts de l'Ondam vers l'État

 

- Financement des centrales d'achat n'ayant pas le statut d'établissement de santé (depuis l'Ondam hospitalier)

2 millions d'euros

- Reprise par l'Inserm de certaines activités de l'Institut national de transfusion sanguine (depuis le sous-objectif « autres prises en charge »)

3 millions d'euros

Transferts entre sous-objectifs de l'Ondam

 

- Financement de l'EHESP (école des hautes études de santé publique) sur le sous-objectif « autres prises en charge » (depuis l'Ondam hospitalier pour 23M€ et l'Ondam médico-social pour 2M€)

25 millions d'euros

- Financement du centre national de gestion sur le sous-objectif « autres prises en charge » (depuis l'Ondam hospitalier)

12 millions d'euros

- Financement pour certains établissements du « tarif global » en Ehpad permettant de couvrir la quasi-totalité des dépenses de soins de ville (du sous-objectif soins de ville vers l'Ondam médico-social)

20 millions d'euros

- Financement par le fonds innovation de l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération (du sous-objectif soins de ville vers le sous-objectif « autres prises en charge »)

5 millions d'euros

- Reprise par l'AP-HP de certaines activités de l'Institut national de transfusion sanguine (du sous-objectif « autres prises en charge » vers l'Ondam hospitalier)

3 millions d'euros

- Financement des centres de prévention des infections associées aux soins (de l'Ondam hospitalier vers le sous-objectif « autres prises en charge »)

2 millions d'euros

Source : Commission des affaires sociales, à partir de l'annexe 7 au PLFSS

Impact des mesures de transferts par sous-objectifs

Soins de ville

- 25 millions d'euros

Établissements de santé

- 36 millions d'euros

Médico-social

+ 18 millions d'euros

Autres prises en charge

+ 307 millions d'euros

Source : Commission des affaires sociales, à partir de l'annexe 7 au PLFSS

· La répartition de l'Ondam en sous-objectif montre une plus nette différenciation que les années précédentes entre les taux d'évolution des dépenses de soins de ville et de celles relatives aux établissements de santé : le ralentissement de l'activité hospitalière constaté depuis deux ans se traduit en effet par une évaluation à la baisse du tendanciel de dépenses de l'Ondam hospitalier, ramené à 3,3 % pour 2020 (contre 3,7 % pour 2019 et 4 % pour 2017 et 2018).

Ondam 2020 : répartition en sous-objectifs et évolution

(en milliards d'euros)

 

Ondam 2019*

Ondam 2020

Évol.
2020/2019

Rappel évol. 2019/2018

Tendanciel 2020

Rappel tendanciel 2019

Soins de ville

91,4

93,6

2,4 %

2,5 %

5,6 %

5,3 %

Établissements de santé

82,5

84,2

2,1 %

2,4 %

3,3 %

3,7 %

Établissements et services médico-sociaux

21,0

21,6

2,8 %

2,2 %

4,0 %

3,6 %

Contribution assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

9,6

9,9

2,9 %

2,1 %

4,8 %

3,9 %

Contribution assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

11,4

11,7

2,6 %

2,2 %

3,5 %

3,3 %

Fonds d'intervention régional

3,5

3,5

1,0 %

4,8 %

1,0 %

4,8 %

Autres prises en charge

2,2

2,4

5,2 %

6,3 %

5,2 %

6,3 %

Ondam total

200,6

205,3

2,3 %

2,5 %

4,4 %

4,5 %

* Corrigé des changements de périmètre entre 2019 et 2020.

Sources : Annexe 7 au PLFSS et direction de la sécurité sociale

D'après les données figurant en annexe 7 au PLFSS, le tendanciel de dépenses de soins de ville (+ 5,6 % pour 2020, soit le niveau le plus élevé depuis cinq ans) tient compte à la fois d'une structure en jours ouvrés moins favorable (année bissextile) - estimé à + 0,3 % selon le comité d'alerte de l'Ondam - et de l'impact des mesures de revalorisations des professions de santé prévues ou anticipées, provisionnées à hauteur de près de 1 milliard d'euros qui se répartissent comme suit :

Réforme 100 % santé pour les soins dentaires et l'audioprothèse

300 M€

Accords conventionnels signés

310 M€

Infirmiers

110 M€

Masseurs-kinésithérapeutes

40 M€

Orthophonistes

10M€

Pharmaciens

145 M€

Sages-femmes

5 M€

Déploiement des CPTS et assistants médicaux

100 M€

Montée en charge télémédecine, évolution nomenclature des actes de médecine et consultations détection précoce autisme

100 M€

Revalorisations des taxis et négociations en cours sur la garde hospitalière, entrée progressive d'actes du RIHN dans la nomenclature de droit commun des actes de biologie médicale

100 M€

Provision prudentielle

150 M€

L'Ondam « soins de ville » intègre ainsi, comme cela a été mis en place pour la première fois en 2019, une provision prudentielle destinée à sécuriser le respect de ce sous-objectif, dont le montant est porté de 120 à 150 millions d'euros. Cela se traduit concrètement par une majoration à hauteur de ce montant de l'évolution tendancielle estimée.

L'Ondam hospitalier intègre quant à lui l'impact sur la fonction publique hospitalière de la montée en charge du protocole « parcours professionnels, carrières et rémunérations » (0,2 milliard d'euros), de l'accompagnement du plan « Ma Santé 2022 » (0,15 milliard d'euros)339(*), ainsi que des financements supplémentaires au titre de la liste en sus, notamment pour la prise en charge de traitements contre le cancer (0,8 milliard d'euros). Il intègre par ailleurs 0,15 milliard d'euros au titre du pacte de refondation des urgences présenté le 9 septembre 2019 (sur le 0,75 milliard d'euros de moyens supplémentaires annoncés sur la période 2019-2022)340(*).

· Si l'Ondam pour 2020 représente 4,6 milliards d'euros de dépenses nouvelles prises en charge par la sécurité sociale, il repose, par rapport à un tendanciel de dépenses évalué à + 4,4 %, sur la maîtrise de ces dépenses à hauteur de 4,2 milliards d'euros de mesures dites d'économie.

L'annexe 7 au PLFSS présente un tableau décomposant ces mesures d'économies sur la tendance selon plusieurs axes, qui rejoignent ceux retenus dans les deux précédents PLFSS. On note toutefois, compte tenu d'un tendanciel de dépenses de soins de ville revu à la hausse par rapport aux années précédentes, un renforcement des actions de maîtrise médicalisée et de pertinence des actes, qui augmentent de 38 % entre 2019 et 2020.

Économies attendues en 2018, 2019 et 2020

(en millions d'euros)

Thématiques

2018

2019

2020

Structuration de l'offre de soins

1 075

910

1 045

Structurer des parcours de soins efficients (chirurgie ambulatoire, alternatives à l'hospitalisation, réduction des hospitalisations évitables, etc.)

250

210

215

Améliorer la performance interne des établissements de santé et médico-sociaux

825

700

830

Optimisation des achats et autres dépenses

575

415

585

Rééquilibrage de la contribution de l'Ondam à l'OGD

200

235

245

Performance interne des établissements médico-sociaux

50

50

-

Actions sur les tarifs des produits de santé et remises

1 180

1 360

1 345

Prix des médicaments (ville et liste en sus)

-

-

920

Prix nets des médicaments en ville

480

700

-

Prix des dispositifs médicaux (ville et liste en sus)

-

-

200

Prix nets des dispositifs médicaux en ville

100

150

-

Prix nets des médicaments de la liste en sus

390

260

-

Prix nets des dispositifs médicaux de la liste en sus

50

-

Remises

210

200

225

Pertinence et qualité des actes et des prescriptions

1 035

895

1 235

Pertinence et adaptation tarifaire de la biologie

225

120

205

Pertinence et adaptation tarifaire de la radiologie

85

60

Pertinence et adaptation tarifaire sur les autres actes

190

255

Maîtrise médicalisée et structure de prescription (actes, certificats médicaux, antibiotiques...)

810

500

595

Promotion des génériques et biosimilaires

120

Pertinence et efficience des prescriptions d'arrêts de travail et de transports

240

335

265

Transport

75

135

120

Indemnité journalières

165

200

145

Contrôle et lutte contre la fraude

90

90

90

Autres mesures

545

240

205

Actualisation du forfait journalier hospitalier

200

-

-

Participation des organismes complémentaires au financement de la convention médicale

100

50

-

Gestion dynamique du panier de soins remboursé

180

190

205

Évolution des cotisations des professionnels de santé

65

-

-

TOTAL

4 165

3 830

4 185

Source : Annexe 7 aux PLFSS pour 2018, 2019 et 2020

Tableau corrigé des changements de présentation des thématiques pour permettre la comparaison

Répartition des économies attendues par sous-objectif de l'Ondam

(en millions d'euros)

 

2018

en %

2019

en %

2020

en %

Soins de ville

2 290

55,0

2 520

65,8

2 860

68,3

Établissements de santé

1 625

39,0

1 025

26,8

1 045

25,0

Médico-social

250

6,0

285

7,4

280

6,7

Total

4 165

100

3 830

100

4 185

100

Source : Avis du comité d'alerte de l'Ondam

L'annexe 7 au PLFSS comporte, comme chaque année, peu de détails sur les actions permettant d'atteindre ces objectifs.

Le poste relatif à la « gestion dynamique du panier de soins » intègre le déremboursement progressif des spécialités et préparations homéopathiques (le taux de prise en charge passe de 30 à 15 % en 2020) évalué à hauteur de 55 millions d'euros en 2020.

Pour l'hôpital, la « nouvelle étape de mise en oeuvre du programme Phare341(*) » doit permettre de réaliser des économies plus conséquentes sur les achats hospitaliers, par le biais notamment, d'après les indications de la DSS, de nouveaux leviers d'action dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (comme le développement des achats en coût complet, l'optimisation logistique ou l'affacturage). Ces achats représentent pour les établissements publics un total de 25 milliards d'euros de dépenses (dont 19 milliards en fonctionnement et 6 milliards en investissement)342(*).

Les actions de maîtrise médicalisée s'appuient pour certaines sur des actions portées par les articles du PLFSS, pour d'autres sur des protocoles conclus entre l'assurance maladie et les représentants des professions concernées, en l'occurrence en matière de radiologie343(*). D'après les indications transmises par la Cnam, ce protocole, fondé sur la pertinence des actes, a principalement permis des économies sur l'imagerie dans la lombalgie commune344(*) (à hauteur de 17 millions d'euros en 2018, avec une cible de 28 millions d'euros pour 2019) ainsi que sur pertinence de la prescription et développement des génériques en matière de produits de contraste.

Votre rapporteur note que les économies demandées au secteur de la biologie médicale (en ville et à l'hôpital) sont portées à 205 millions d'euros contre 120 millions d'euros pour 2019 (sur un montant total de dépenses de biologie prises en charge par l'assurance maladie obligatoire qui se situe entre 3,4 et 3,5 milliards d'euros depuis 2010), ce qui a suscité, de par son ampleur, la réaction unanime des professionnels du secteur dans le contexte de renégociation du protocole de modération des dépenses de biologie conclu depuis 2014 avec l'assurance maladie. Une grève de trois jours des laboratoires a été largement suivie en octobre dernier. Lors de son audition par la commission, le directeur général de la Cnam a expliqué que ce montant plus élevé n'était pas fondé sur une évolution des règles en vigueur, mais résultait de différents motifs techniques complexes. Votre rapporteur en prend acte tout en attirant l'attention sur les limites de la régulation prix-volume et la nécessité de compléter ces dispositifs d'actions de modération des volumes fondées sur la pertinence des actes et prescriptions, en concertation avec les professionnels concernés.

Plus globalement, pour les seules actions de maîtrise médicalisée dont les taux d'atteinte sont suivis ex post par l'assurance maladie, les résultats sur les cinq dernières années demeurent globalement décevants, ce qui laisse interrogatif quant à la portée des objectifs assignés pour 2020.

Taux d'atteinte des économies de maîtrise médicalisée entre 2014 et 2018

en millions d'euros

 

Économie attendue

Économie réalisée

Taux d'atteinte

2014

600

460

77 %

2015

700

598

85 %

2016

700

456

65 %

2017

700

708

101 %

2018

730

473

65 %

Source : CNAM

Taux d'atteinte des économies de maîtrise médicalisée par poste en 2018

Source : Les comptes de la sécurité sociale, juin 2019

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A. En première lecture

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

B. En nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement modifiant l'Ondam pour 2020 conformément aux mesures annoncées le 20 novembre 2019 dans le plan « Investir pour l'hôpital ».

Cet amendement porte l'Ondam total à 205,6 milliards d'euros au lieu de 205,3 milliards d'euros dans le texte initial.

Ces 300 millions d'euros supplémentaires se ventilent entre le sous-objectif relatif aux établissements de santé (à hauteur de 200 millions d'euros) et le sous-objectif relatif aux dépenses en établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées (à hauteur de 100 millions d'euros).

En effet, les mesures de revalorisation des aides-soignants, décidées en cohérence avec les travaux en cours sur le grand âge et l'autonomie, bénéficieront aux personnels hospitaliers comme à ceux du secteur médico-social.

Rectification de l'Ondam 2020

(en milliards d'euros)

 

Ondam 2019*

PLFSS initial

Nouvelle lecture

Rappel évol. 2019/2018

 

Ondam 2020

Évol.
2020/2019

Ondam 2020

Évol.

2020/2019

Soins de ville

91,4

93,6

2,4 %

93,6

2,4 %

2,5 %

Établissements de santé

82,5

84,2

2,1 %

84,4

2,4 %

2,4 %

Médico-social

           

Contribution assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

9,6

9,9

2,9 %

10,0

3,5 %

2,1 %

Contribution assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

11,4

11,7

2,6 %

11,7

2,6 %

2,2 %

Fonds d'intervention régional

3,5

3,5

1,0 %

3,5

1,0 %

4,8 %

Autres prises en charge

2,2

2,4

5,2 %

2,4

5,2 %

6,3 %

Ondam total

200,6

205,3

2,3 %

205,6

2,45 %

2,5 %

* Corrigé des changements de périmètre entre 2019 et 2020.

Sources : Annexe 7 au PLFSS et direction de la sécurité sociale.

Selon les annonces du Gouvernement, l'Ondam sera porté, en outre, à 2,4 % pour 2021 et 2022 (au lieu de 2,3 %), soit 1,5 milliard d'euros supplémentaires par rapport à la trajectoire pluriannuelle initiale.

III - La position de la commission

· Lors de l'examen en première lecture, la commission avait proposé de surseoir au vote de l'Ondam : du fait de l'annonce par la ministre des solidarités et de la santé, dans les media, d'un « plan de soutien » en faveur de l'hôpital dont les contours n'étaient pas encore connus, le défaut de visibilité sur les moyens consacrés au système de santé jetait le trouble sur la sincérité de l'Ondam discuté.

Force est de constater que le calendrier retenu par le Gouvernement pour l'annonce de ces mesures impactant directement le niveau de l'Ondam pour 2020 (cf. encadré ci-après), le lendemain du vote solennel au Sénat et de la réunion de la commission mixte paritaire (CMP), ne permettait pas au Sénat, en première lecture, de débattre du PLFSS dans de bonnes conditions.

Les principales mesures du plan « Investir pour l'hôpital » présenté par le Gouvernement le 20 novembre 2019

Ce plan, destiné à accompagner l'hôpital dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 » de transformation du système de santé, se décline en trois axes :

 Renforcer l'attractivité des métiers

Une première série de mesures porte sur l'accompagnement des débuts de carrière des soignants :

- l'extension à des professions non médicales du contrat d'engagement de service public (CESP) et, pour des métiers en tension, de la prime d'engagement dans la carrière hospitalière ;

- l'extension à la fonction publique hospitalière de l'indemnité temporaire de mobilité ;

- la revalorisation, pour les praticiens hospitaliers, de la prime d'exercice territorial ainsi que de la prime d'engagement dans la carrière hospitalière, et la fusion des quatre premiers échelons du statut pour accéder plus rapidement au bénéfice de l'indemnité de service public exclusif.

Les autres mesures concernent :

- l'instauration d'une prime annuelle de 800 euros nets, à compter du 1er janvier 2020, pour les personnels hospitaliers travaillant à Paris, dans les Hauts-de-Seine, en Seine-Saint-Denis ou dans le Val de Marne et gagnant moins que le salaire médian (environ 1 950 euros nets) ;

- la mise en place d'une valorisation financière de l'engagement des équipes, à la main des hôpitaux (qui pourra représenter une prime annuelle d'environ 300 euros susceptible de concerner 600 000 personnels à terme) ;

- l'amélioration des perspectives de fin de carrière des aides-soignants (grade de débouché en catégorie B et prime de 100 euros mensuels pour les personnels formés à la prise en charge des personnes âgées en gériatrie ;

- la réforme des carrières hospitalo-universitaires et du statut de praticien hospitalier, dans le cadre de l'ordonnance prévue par la loi « santé ».

 Lever les blocages de l'hôpital public

Ces mesures reprennent celles du plan « Ma Santé 2022 » sur la gouvernance et le management au sein des hôpitaux, et la promotion des coopérations.

Une mission sur la simplification est confiée au Pr Olivier Claris et une autre portant sur la permanence des soins en établissement de santé sera lancée.

 Réinvestir dans l'hôpital

Le relèvement de l'Ondam sur la période 2020-2022 s'accompagne d'un engagement à relever les tarifs hospitaliers d'au moins 0,2% chaque année.

150 millions d'euros par an sont fléchés en outre pour relancer l'investissement courant.

Enfin, une reprise partielle de la dette hospitalière est annoncée à hauteur de 10 milliards d'euros sur trois ans.

Par ces mesures, le Gouvernement s'engage, au-delà de 2020, à relever l'Ondam de 500 millions d'euros supplémentaires en 2021 et 700 millions d'euros supplémentaires en 2022, intégrant l'« effet base » du relèvement pour 2020, soit 1,5 milliard d'euros sur trois ans. Par ailleurs, un projet de loi présenté au printemps prochain devrait traduire les annonces du Premier ministre relatives à la reprise d'environ 10 milliards d'euros sur trois ans de la dette hospitalière (soit environ le tiers de la dette des hôpitaux publics, évaluée à 29,8 milliards d'euros en 2016 comme en 2017345(*)).

Le récent rapport sur l'Ondam346(*) de Catherine Deroche et René-Paul Savary appelait notamment à mettre en regard de l'Ondam hospitalier la situation financière des établissements publics de santé qui grève, notamment, leur capacité d'investissement.

· Le rapporteur général prend acte des mesures d'urgence engagées qui répondent, à tout le moins partiellement, à la nécessité d'accompagner la transformation de l'hôpital en préservant son attractivité. Il souligne les enjeux d'équité entre les secteurs hospitaliers qui partagent avec l'hôpital public les missions de service public et d'égal accès aux soins. La chute de l'investissement concerne également ces établissements.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 60
Dotation au Fiva, au Fcaata et transfert
au titre de la compensation de la sous-déclaration des AT-MP

Objet : Cet article fixe les montants, pour l'année 2020, des contributions de la branche AT-MP du régime général au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), à la branche maladie du régime général au titre de la sous-déclaration des AT-MP et à la branche vieillesse du régime général au titre du dispositif de départ en retraite anticipée pour incapacité permanente d'origine professionnelle et des dépenses du compte professionnel de prévention.

I - Le dispositif proposé

A. Les dotations au Fiva et au Fcaata

Les I et II de l'article 60 du PLFSS pour 2020 fixent les montants des dotations aux fonds destinés à l'indemnisation et à la prise en charge des victimes de l'amiante :

- le I fixe la dotation de la branche AT-MP du régime général au FIVA à 260 millions d'euros en 2020, soit un montant identique à celui consenti en loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, compte tenu d'une dotation nette de l'État maintenue à 7,8 millions d'euros. Bien que le Gouvernement eût anticipé l'année dernière une baisse des demandes d'indemnisation de l'ordre de 8 % pour 2018 et 2019, une hausse des demandes complémentaires347(*) des ayants droit a été enregistrée au cours du premier semestre 2019. Le PLFSS pour 2020 estime ainsi les dépenses du fonds en 2020 à 385 millions d'euros348(*), dont 320 millions d'euros au titre des seules dépenses d'indemnisation349(*) ;

- le II fixe la dotation de la branche AT-MP du régime général au Fcaata à 414 millions d'euros en 2020, en baisse de 22,2 % par rapport à 2019 où le montant de la dotation s'élevait à 532 millions d'euros. Le Gouvernement justifie cette baisse par la diminution tendancielle du nombre de bénéficiaires de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata), de 9,6 % en 2018, de 10,1 % en 2019 et de 7,5 % en 2020. Les dépenses du Fcaata pour 2020 sont évaluées à 475 millions d'euros : une dotation calibrée à 414 millions d'euros devrait conduire à mobiliser les excédents accumulés par le fonds afin d'assurer l'équilibre du résultat cumulé.

Votre commission relève la décrue du poids des fonds amiante dans les charges de la branche AT-MP. Les transferts de la branche en faveur de ces fonds diminueront de près de 9,8 % en 2019, et de plus de 17 % sur la période 2017-2020.

Évolution des charges liées aux fonds amiante
dans les comptes de la branche AT-MP depuis 2017

Source : Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, Résultats 2018 et prévisions 2019 et 2020, septembre 2019

B. Le versement à la branche maladie du régime général

L'assurance maladie supporte des dépenses liées à des accidents ou à des affections dont l'origine est professionnelle mais qui n'ont pas été déclarés comme tels. En compensation des sommes indûment mises à sa charge du fait de cette sous-déclaration, la branche maladie du régime général bénéficie chaque année depuis 1997, conformément à l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale, d'un versement de la branche AT-MP.

En application de l'article L. 176-2 du même code, la commission chargée d'évaluer tous les trois ans le coût de la sous-déclaration des AT-MP a rendu son dernier rapport en juin 2017. Elle y propose une estimation située dans une fourchette comprise entre 815 et 1 530 millions d'euros.

Le III de l'article 60 du PLFSS pour 2020 fixe, pour 2020, le montant correspondant à un milliard d'euros, un niveau identique, pour la sixième année consécutive, à celui retenu depuis 2015.

C. Les versements à la branche vieillesse du régime général

Depuis le 1er juillet 2011, les assurés justifiant d'un taux d'incapacité permanente au moins égal à 10 % reconnu au titre d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail « ayant entraîné des lésions identiques à celles indemnisées au titre d'une maladie professionnelle » peuvent bénéficier d'un départ en retraite anticipée à 60 ans en application de la loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites350(*). L'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale prévoit que la branche AT-MP finance chaque année les dépenses supplémentaires générées par ce dispositif.

Pour 2020, le IV de l'article 60 du PLFSS pour 2020 prévoit un versement de la branche AT-MP à la branche vieillesse du régime général de 157,4 millions d'euros, contre 186 millions d'euros en 2019 (- 15,4 %). Cette contribution intègre le financement des dépenses du compte professionnel de prévention351(*) et du dispositif de départ en retraite anticipée pour incapacité permanente.

Selon les informations communiquées par le Gouvernement, les dépenses supplémentaires engendrées pour la branche AT-MP par ce nouveau dispositif se décomposent comme suit :

- 74,4 millions d'euros au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente, en augmentation de 13,2 % par rapport à 2019 (65,7 millions d'euros) ;

- 83 millions d'euros au titre du compte professionnel de prévention, en diminution 21,7 % par rapport à 2019 (106 millions d'euros).

Le même IV prévoit un montant total des dépenses au titre des deux dispositifs évalué pour la branche AT-MP du régime des salariés agricoles à 11,4 millions d'euros en 2020, contre 8 millions d'euros en 2019.

D. Un poids des transferts globalement mieux maîtrisé en 2019 pour la branche AT-MP

Selon le dernier rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale352(*), les transferts nets à la charge de la branche AT-MP devraient diminuer de 6,1 % en 2019 pour s'établir à 1,989 milliard d'euros. Dans ses réponses au questionnaire de la commission des affaires sociales, la direction des risques professionnels de la CNAM évalue, elle, le montant des transferts à 1,816 milliards d'euros hors dépenses de prestations, et à 2,348 milliards d'euros en tenant compte de la prise en charge des prestations versées par le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), désormais intégrées dans les comptes de la branche.

Évolution du montant des transferts
à la charge de la branche AT-MP depuis 2013

(en millions d'euros)

 

2013

2014

2015

2016

2017

2018

20191

Mines

353

334

305

277

273

250

241

MSA

123

127

119

124

124

129

124

ENIM2

         

101

63

Branche maladie

790

790

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

FCAT3

20

18

18

13

10

10

0

Fcaata4

890

821

693

649

640

568

532

FIVA

115

435

380

430

250

270

260

CNSA5

41

38

36

30

24

16

17

CNAV pénibilité

0

0

0

45

67

75

111

Total

2 332

2 562

2 551

2 567

2 389

2 418

2 348

1 Prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale en juin 2019

2 Régime AT-MP de l'établissement national des invalides de la marine

3 Fonds commun des accidents du travail

4 Depuis l'exercice 2012 les dépenses et recettes du Fcaata sont intégrés dans les comptes de la branche

5 Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Source : Réponses de la direction des risques professionnels de la CNAM au questionnaire de la commission des affaires sociales

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 61
Objectif de dépenses de la branche AT-MP

Objet : Cet article fixe les objectifs de dépenses pour 2020 de la branche AT-MP de l'ensemble des régimes obligatoires de base et du régime général en particulier.

I - Le dispositif proposé

· En 2019, le solde excédentaire de la branche repart sensiblement à la hausse pour s'établir à 1,156 milliard d'euros, après avoir légèrement fléchi à 723 millions d'euros en 2018. Selon l'annexe B du PLFSS pour 2020, l'excédent devrait atteindre 1,4 milliard d'euros en 2020 du fait :

- de l'absence de baisse de la cotisation AT-MP ;

- d'économies de l'ordre de 100 millions d'euros consécutives à la revalorisation limitée à 0,3 des prestations sociales en LFSS pour 2019 et de la suppression de la possibilité d'opter pour un versement des rentes en capital.

Le solde de la branche devrait se maintenir à 1,4 milliard d'euros jusqu'en 2023.

Évolution du solde de la branche AT-MP
des régimes obligatoires de base depuis 2012

* La LFSS pour 2018 a supprimé le fonds commun des accidents du travail (FCAT) et le fonds commun des accidents du travail agricole (Fcata), dorénavant combinés dans les comptes des branches AT respectivement du régime général et du régime agricole

(en millions d'euros)

Source : Réponses du ministère des solidarités et de la santé au questionnaire de la commission des affaires sociales du Sénat

Après avoir résorbé sa dette fin 2016, la branche AT-MP disposait, en 2018, de près de 2,8 milliards d'euros de capitaux propres. Dans ces conditions, l'excédent cumulé de la branche devrait culminer en 2020 à 4,7 milliards d'euros. Cet accroissement inédit des capitaux propres de la branche est accentué par une progression beaucoup plus rapide de ses recettes que de ses dépenses : en 2019, les charges ne progresseraient que de 0,2 %, contre 2,7 % pour les recettes.

· Les dépenses de la branche AT-MP se sont établies à 12,045 milliards d'euros en 2018, en augmentation de 2,7 %, alors qu'elles avaient diminué de 0,6 % en 2017. Cette hausse est principalement alimentée par le dynamisme des prestations entrant dans le champ de l'Ondam dont les indemnités journalières qui ont représenté, en 2018, 3,234 milliards d'euros, en progression de 7,4 % par rapport à 2017. Les indemnités journalières, versées au titre d'une incapacité temporaire causée par un accident du travail ou une maladie professionnelle, ont représenté en 2018 32 % des dépenses totales de la branche AT-MP.

Les rentes servies au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle à l'origine d'une incapacité partielle permanente supérieure ou égale à 10 % restent le principal poste de dépenses de la branche AT-MP, à hauteur de 51 % du total. Après plusieurs années de baisse, les rentes AT-MP ont progressé de 0,9 % en 2018. Compte tenu de la sous-indexation limitée en avril 2019 à 0,3 % en LFSS pour 2019, la revalorisation 0,5 % des rentes AT-MP conduirait en 2019 à une baisse des dépenses de rentes de 0,4 %. Une revalorisation anticipée des rentes AT-MP de 1 % au 1er avril 2020 devrait amener leur coût total à progresser de 0,5 % en 2020 pour s'établir à 5,52 milliards d'euros.

Évolution des dépenses de rentes AT-MP
sur la période 2017-2020

 

2017

2018

2019

2020

Montant total des prestations d'incapacité permanente

(en millions d'euros)

5 460

5 511

5 491

5 519

Taux de croissance

- 0,5 %

0,9 %

- 0,4 %

0,5 %

Source : Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, Résultats 2018 et prévisions 2019 et 2020, septembre 2019

Financé à compter de 2018 par la branche AT-MP, le compte professionnel de prévention (C2P) devrait voir ses dépenses plus que quadrupler en 2019 pour s'établir à 29 millions d'euros, contre 7 millions d'euros en 2018. Elles atteindraient 64 millions d'euros en 2020.

· L'article 61 fixe les objectifs de dépenses de la branche AT-MP en 2020 à :

- 13,6 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, en hausse de 0,7 % par rapport à l'objectif rectifié de dépenses pour 2019353(*) et de 1,5 % par rapport aux dépenses constatées en 2018354(*) ;

- 12,2 milliards d'euros pour le seul régime général, en progression de 0,8 % par rapport à l'objectif rectifié de dépenses pour 2019355(*) et de 1,7 % par rapport aux dépenses constatées en 2018356(*).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 62
Objectif de dépenses de la branche vieillesse

Objet : Cet article fixe les objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2020.

I - Le dispositif proposé

Le présent article fixe les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes de base d'une part, et du seul régime général d'autre part, d'assurance vieillesse pour l'année 2020 en conformité avec les tableaux d'équilibre des articles 19 et 20.

Elles renvoient à trois catégories de charge :

- les prestations d'assurance vieillesse de droit direct ou dérivé, les prestations d'assurance veuvage, les prestations d'invalidité mais aussi les prestations d'action sociale de la branche ;

- les charges de gestion courante ;

- et les transferts entre régimes de protection sociale.

Le 1° fixe l'objectif de dépenses de l'ensemble des régimes de base de la branche vieillesse pour 2020 à 247,3 milliards d'euros, contre 241,5 milliards d'euros en 2019, selon la prévision rectifiée des objectifs de dépenses figurant à l'article 5 (241,2 milliards dans la LFSS pour 2019).

Ces montants se décomposent de la manière suivante :

(en milliards d'euros)

 

2019

2020

Objectif de dépenses de la branche vieillesse
Ensemble des régimes de base

241,5

247,3

Dépenses de prestations

237,8

*357(*)

Charges de gestion courante

2,1

*

Transferts entre régimes

1,5

*

Source : Annexe 4 du PLFSS pour 2020

Son  fixe les dépenses de la seule branche vieillesse du régime général à 136,9 milliards d'euros pour 2019, contre 133,7 milliards d'euros pour 2018 selon les prévisions figurant à l'article 5. Elles se décomposent de la manière suivante :

(en milliards d'euros)

 

2019

2020

Objectif de dépenses de la branche vieillesse
Ensemble des régimes de base

137,5

141,7

Dépenses de prestations

130,0

134,0

Charges de gestion courante

1,6

1,6

Transferts entre régimes

5,9

6,1

Source : Annexe 4 du PLFSS pour 2020

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

En première lecture et en nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 63
Objectif de dépenses de la branche famille

Objet : Cet article fixe l'objectif de dépense de la branche famille à 50,3 milliards d'euros pour 2020.

I - Le dispositif proposé

Conformément à l'article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale, le présent article fixe l'objectif de dépense de la branche famille à 50,3 milliards d'euros pour 2020.

Après dix ans de déficits, la branche retrouve un solde excédentaire de 0,5 milliard d'euros en 2018. Bien qu'inférieur à ce que prévoyait le PLFSS pour 2018 (1,3 milliard d'euros), il correspond à la prévision de solde émise par le PLFSS pour 2019 (0,4 milliard d'euros). Les recettes ont atteint 50,4 milliards d'euros, en hausse de 1,3 % par rapport à 2017, du fait de l'augmentation des contributions, impôts et taxes (+ 15,2 %), la branche ayant bénéficié d'une fraction supplémentaire du produit de la taxe sur les salaires en compensation des baisses de cotisations. Les dépenses sont restées stables par rapport à 2017 (50 milliards d'euros).

· En 2019, la branche famille devrait afficher un excédent de 0,8 milliard d'euros alors que la LFSS pour 2019 prévoyait un solde à 1,2 milliard d'euros. Cet écart s'explique principalement par de moindres recettes (- 0,4 milliard d'euros) dues à la baisse des impôts et taxes affectées. Les recettes devraient s'élever à 51,1 milliards d'euros, soit une progression de 1,3 %, principalement due à la progression des cotisations sociales (+ 3,4 %) et à une hausse de la fraction de CSG affectée à la branche (+ 14,6 %), venant compenser partiellement la baisse des impôts et taxes affectées (- 15,1 %) au profit d'autres branches. Les dépenses devraient atteindre 50,2 milliards d'euros, soit une hausse de 0,6 %. Les prestations légales seraient quasiment stables (- 0,1 %), notamment en raison de leur sous-revalorisation à 0,3 % au 1er avril 2019, conformément à la LFSS pour 2019, qui permet de générer une économie de 260 millions d'euros.

Soldes de la branche famille 2010-2020

(en milliards d'euros)

Source : commission des affaires sociales

? L'exercice 2020 serait marqué par un excédent de 0,7 milliard d'euros. Les recettes de la branche resteraient stables, atteignant 51 milliards d'euros en 2020, tout comme les dépenses qui s'élèveraient à 50,3 milliards d'euros.

Évolution des prévisions des dépenses et des recettes
de la branche famille pour 2020

 

Dépenses

Recettes

Solde

LFSS 2019

50,5

50,4

0

CCSS septembre 2019

51

50,4

-0,6

PLFSS 2020

50,3

51

0,7

La commission des comptes de la sécurité sociale prévoyant un solde hors mesures nouvelles à - 0,6 milliard, les mesures du PLFSS 2020 concernant la branche famille auraient un effet de + 1,3 milliard d'euros sur le solde de la branche.

Impact des mesures prévues par le PLFSS 2020
sur le solde de la branche famille

Solde tendanciel

- 0,6

Sous-revalorisation des prestations familiales

+ 0,1

Baisse de la prise en charge des frais de gestion au titre de la prime d'activité

- 0,1

Changement d'affectation de la taxe sur les salaires consécutif à l'annulation des transferts vers l'État et la CADES

+ 1,2

Solde PLFSS 2020

+ 0,7

Source : PLFSS annexe 4

Le PLFSS pour 2020 prévoit des résultats excédentaires de la branche jusqu'en 2023. Ils permettraient d'apurer la dette de la branche détenue en trésorerie par l'ACOSS à l'horizon 2022. Cette dette, qui s'élève à 2,7 milliards d'euros, est le fruit de déficits accumulés par la branche entre 2015 et 2017, non repris par la CADES.

Perspectives pluriannuelles des comptes de la branche famille

(en milliards d'euros)

 

2019

2020

2021

2022

2023

Recettes

51,1

51

51,3

52,4

53,5

Dépenses

50,2

50,3

50,4

51,1

51,9

Solde

0,8

0,7

0,9

1,3

1,6

Source: Annexe B du PLFSS pour 2020

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A. En première lecture

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

B. En nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 64
Prévisions des charges des organismes
concourant au financement des régimes obligatoires (FSV)

Objet : Cet article fixe les prévisions de dépenses du Fonds de solidarité vieillesse pour 2020.

I - Le dispositif proposé

Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) est le seul organisme concourant au financement des régimes obligatoires de la sécurité sociale dont les prévisions de dépenses doivent être, au terme de l'article L.O. 113-3 du code de la sécurité sociale, fixées dans la LFSS.

Le présent article fixe pour l'année 2020, les dépenses du FSV à 18,2 milliards d'euros.

L'article 5 de ce projet de loi établit le montant des dépenses prévisionnelles du Fonds pour l'année 2019 à 18,9 milliards d'euros, soit 500 millions d'euros supplémentaires par rapport à la LFSS pour 2019.

D'après les comptes actualisés358(*) du FSV fournis à votre rapporteur à la fin du mois d'octobre 2019 (voir ci-contre), la dépense prévisionnelle du Fonds devrait plutôt atteindre 19 milliards d'euros en 2019 et 18,5 milliards d'euros en 2020.

Cette légère baisse des dépenses résulte d'une dynamique contraire entre la section 1 du FSV, consacrée au financement des dispositifs de solidarité du système de retraite, et la section 2, dédiée au financement du minimum contributif.

En section 1, les dépenses continuent d'augmenter sous l'effet des deux principaux postes :

- la prise en charge des trimestres réputés cotisés au titre du chômage, qui malgré une amélioration de l'emploi continuent d'augmenter pour passer de 11,6 milliards d'euros en 2019 à 11,8 milliards d'euros en 2020. Cette évolution tient du financement forfaitaire de cette dépense qui prend en compte non seulement le nombre de chômeurs mais également l'évolution du Smic359(*) ;

- le financement du minimum vieillesse auprès des régimes qui représente une dépense de 3,5 milliards en 2019 et 3,7 milliards d'euros en 2020. Cette hausse est due à la poursuite de l'augmentation de la prestation décidée par la LFSS pour 2018 afin de la porter à 903 euros pour une personne seule en 2020 contre 800 euros environ en 2017.

La section 2 continue de voir ses charges diminuer à la faveur du désengagement du FSV dans le financement partiel du minimum contributif (Mico) décidé par la LFSS pour 2017. Constituant une prestation de solidarité assise sur des droits contributifs, le Mico relève d'une solidarité professionnelle qu'il était plus logique de faire financer par les régimes de retraite. En 2016, le FSV finançait la moitié des dépenses du Mico à hauteur de 3,5 milliards d'euros environ. Cette dépense diminue depuis 2017 et s'éteindra en 2020.

Pour autant, cette dépense qui avait été isolée du reste des charges du FSV en 2016, à la suite de l'arrêt de la CJUE « de Ruyter », ne bénéficiait plus de ressources affectées à son financement.

Ainsi, la section 2 du FSV serait redevable, à la fin de l'année 2019, d'une dette comptable cumulée de 8,2 milliards d'euros sur les 10,5 milliards d'euros de dette du FSV. Or, en l'absence de ressources affectée à la section 2 et même si la section 1 était en mesure de dégager des excédents à compter de 2022, le caractère contributif du Mico interdirait que ces excédents tirés de ressources exclusivement dédiées au financement de la solidarité puissent être consacrés au règlement en trésorerie des arriérés du Mico.

La question du déficit cumulé du FSV se double donc de difficultés juridiques liées à la nature même de certaines dépenses que le Fonds a eu à financer.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

En première lecture et en nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission déplore qu'aucun plan de reprise de la dette du FSV ne soit envisagé.

La perspective de la réforme des retraites invite à poser la question de la pertinence de maintenir un circuit de financement dédié de la solidarité qui n'est actuellement pas suffisant et génère un endettement qui pourra atteindre 13,7 milliards d'euros en 2023.

Cet article est néanmoins procédural.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 334 Art. 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000.

* 335 Annexe 7 au PLFSS.

* 336 Rapport sur l `application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2019.

* 337 Source : les Comptes de la sécurité sociale, septembre 2019.

* 338 Loi n° 2018-32 du 22 janvier 2018 de programmation des finances publiques pour 2018-2022.

* 339 Chiffrage cité par le comité d `alerte de l `Ondam dans son avis n° 2019-3 du 15 octobre 2019.

* 340 Comme indiqué à votre rapporteur par la direction de la sécurité sociale, 70 millions d `euros ont été alloués aux ARS en 2019 notamment pour le financement de la prime mensuelle de 100 euros versée depuis juillet à destination des personnels non médicaux (55 millions d `euros) et pour le soutien aux établissements en tension (15 millions d `euros).

* 341 Lancé en octobre 2011, il s `agit d `un programme de « Performance hospitalière pour des achats responsables ».

* 342 D `après la Cour des comptes, rapport sur les achats hospitaliers, octobre 2017.

* 343 Protocole conclu en avril 2018 avec la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR).

* 344 Un mémo à destination des médecins généralistes a été diffusé via les délégués de l `assurance maladie et des sessions de formation des médecins généralistes ont été proposées.

* 345 DREES, « Les établissements de santé », édition 2019.

* 346 « Pilotage de la dépense de santé : redonner du sens à l `Ondam », rapport d `information n° 40 (2019-2020) de Catherine Deroche et René-Paul Savary, au nom de la mission d `évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 9 octobre 2019.

* 347 Un nouveau formulaire destinés aux ayants droit et listant l `ensemble des préjudices susceptibles d `être pris en charge peut expliquer l `augmentation des demandes d `ayants droit complémentaires aux demandes formulées par les victimes.

* 348 Contre 364,9 millions d `euros de dépenses initialement envisagés en 2019 en LFSS pour 2019.

* 349 Contre 305 millions d `euros de dépenses d `indemnisation initialement envisagés en 2019 en LFSS pour 2019.

* 350 Art. L. 351-1-4 du code de la sécurité sociale.

* 351 Qui a remplacé le compte personnel de prévention de la pénibilité au 1er janvier 2017.

* 352 Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, Résultats 2018 et prévisions 2019 et 2020, septembre 2019.

* 353 Fixé à 13,5 milliards d `euros à l `article 5 du projet de loi.

* 354 Fixées à 13,4 milliards d `euros à l `article 1er du projet de loi.

* 355 Fixé à 12,1 milliards d `euros à l `article 5 du projet de loi.

* 356 Fixées à 12 milliards d `euros à l `article 1er du projet de loi.

* 357 * Au moment de la rédaction de ce commentaire, le tableau de prévisions de charges des régimes obligatoires de sécurité sociale par branche pour 2020 de l `annexe 4 du PLFSS (p. 35) donnait des chiffres erronés. La version en ligne de l `annexe devait être modifiée. Le tableau les prévisions de charges des ROBSS pour 2019 était correct en revanche.

* 358 Les prévisions de dépenses du PLFSS sont établies au mois de septembre.

* 359 Pour l `explication de cette dépense et une meilleure appréhension du rôle du Fonds, voir le rapport de votre commission : Le vrai rôle du Fonds de solidarité vieillesse, rapport d `information n° 668 (2015-2016), G. Roche et C. Génisson, juin 2016.