Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 1998

Section 2
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Branche maladie

Art. 21
Création d'un fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux

Objet : Cet article a pour objet d'instituer un fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux, alimenté par une contribution de l'assurance maladie et géré par la Caisse des dépôts et consignations.

I - Le dispositif proposé

Le fonds institué par le présent article aura pour mission de prendre en charge des aides à la mobilité versées aux personnels médicaux et non médicaux à l'occasion des restructurations, à hauteur de 300 millions de francs en 1998.

Ce fonds n'est pas le premier créé par le législateur.

Ainsi, l'article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 a institué un fonds pour l'emploi hospitalier qui a pour mission de mutualiser les charges résultant pour les hôpitaux de la cession progressive d'activité et du temps partiel. L'article 14 précisait que ce fonds, alimenté par une contribution des hôpitaux, pouvait aussi " prendre en charge le financement d'aides à la mobilité et d'actions de formation ".

La contribution des hôpitaux, prévue par l'article 14 comme ne devant pas excéder 0,8 % du montant des rémunérations des personnels hospitaliers, a été fixée à 0,45 % des traitements indiciaires (soit sans primes) des fonctionnaires.

Ses charges ont consisté en un remboursement aux établissements des 2/3 des surcoûts générés par les cessations progressives d'activité (mi-temps rémunéré à 80 %) et le travail à temps partiel à 80 % (rémunéré 84 %) et à 90 % (rémunéré 92 %).

Compte tenu du taux de la contribution des hôpitaux, le fonds pour l'emploi hospitalier, malgré une trésorerie de 60 millions de francs résultant du décalage entre le recouvrement des cotisations et le remboursement aux hôpitaux, est légèrement déficitaire en 1997.

Il n'a donc pas pris en charge d'aides à la mobilité ou à la formation.

Pour cette raison (fonds déficitaire) mais aussi en vue d'assurer une contribution de l'assurance maladie au financement des aides sociales aux restructurations qui n'est pas prévue pour le fonds pour l'emploi hospitalier, le présent article crée donc un nouveau fonds exclusivement alimenté par l'assurance maladie. L'exposé des motifs de l'article indique que cette contribution sera fixée, pour 1998, à 300 millions de francs (hors ONDAM).

Le niveau de cette contribution est assez faible et constitue un bon indicateur de l'ampleur des opérations de restructuration que le Gouvernement compte poursuivre ou engager en 1998. Votre commission aurait préféré que, pour un montant de dépenses constant, le taux directeur d'évolution des dépenses hospitalières en 1998 soit plus faible, mais que les dotations du fonds soient plus importantes que le prévoit le Gouvernement.

Le paragraphe I de l'article institue le fonds pour une durée de cinq ans et prévoit qu'il sera géré par la Caisse des dépôts et consignations.

Votre commission estime que, s'il ne convient pas de créer un fonds permanent, la durée de cinq ans prévue par le projet de loi est trop brève : les opérations de restructuration se déroulent sur plusieurs années et, sauf optimisme excessif, on ne saurait considérer qu'elles seront achevées en cinq ans, surtout si l'année 1998 est quasiment une " année blanche " pour les restructurations (cf. tome I du présent rapport). Aussi, elle vous proposera d'allonger cette durée.

Le paragraphe II prévoit le champ d'intervention du fonds. Dans sa rédaction initiale, il le restreignait aux seuls personnels des établissements publics de santé. L'Assemblée nationale l'a élargi aux établissements privés de santé lorsqu'ils participent à des actions de regroupement avec des établissements du secteur public.

Votre commission estime que cet élargissement est insuffisant et que les établissements de santé privés devraient être concernés pour toutes leurs opérations de restructuration. En effet, si les personnels non médicaux peuvent bénéficier de l'intervention du Fonds national pour l'emploi, tel n'est pas le cas des personnels médicaux : or, la rupture des liens contractuels avec les personnels médicaux constitue la charge principale occasionnée par les restructurations dans le secteur privé.

Le paragraphe II prévoit aussi que les aides seront accordées pour des opérations agréées par les directeurs d'agences régionales de l'hospitalisation : votre commission souhaiterait être mieux informée, tant en ce qui concerne la nature des aides versées que sur les modalités de leur attribution.

Le paragraphe III de l'article prévoit que le fonds sera alimenté par une contribution des régimes d'assurance maladie, dont le montant sera fixé par décret.

II - La position de votre commission

Votre commission, pour les raisons exposées ci-dessus, vous propose d'amender le présent article en vue de prolonger de cinq à huit ans la durée d'existence du fonds et de prévoir que les personnels des établissements de santé privés pourront bénéficier des aides qu'il servira.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 22
(Art. L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale)
Objectifs quantifiés régionaux des cliniques privées

Objet : Le présent article vise à préciser les conditions de la répartition régionale de l'enveloppe annuelle des cliniques privées.

I - Le dispositif proposé

Les cliniques privées, avec les directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale, ont été les premiers à s'engager, dès 1991, dans la voie de la maîtrise des dépenses de santé. Votre commission souhaite rendre hommage à ces professionnels qui ont agi avec constance dans le sens de l'intérêt général depuis déjà six ans.

Le mécanisme de régulation applicable aux cliniques privées a reçu des bases légales par la loi n° 91-738 du 31 juillet 1991 qui a institué les articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale.

La simplicité du mécanisme mis en place a fait sa force et son succès : un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses est fixé annuellement, et son respect ou son non-respect au cours d'une année se traduit dans la détermination des tarifs de l'année suivante. Cet objectif est décliné par discipline. Six disciplines ont été retenues (médecine, chirurgie, gynécologie, obstétrique, moyen séjour et psychiatrie), mais les sous-enveloppes par discipline ne sont pas individuellement opposables.

La pérennité et la clarté de ce mécanisme de prix ont permis de faire évoluer dans le bon sens le secteur des cliniques privées dont une partie de la restructuration est déjà faite.

L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 a consacré cette méthode de régulation, en l'adaptant toutefois aux nouvelles conditions de mise en oeuvre de la politique hospitalière au niveau régional, avec la création des agences régionales de l'hospitalisation.

Elle prévoit ainsi que des contrats conclus par les établissements avec les agences se substitueront aux conventions de conventionnement avec les caisses, et que l'objectif national, fixé par les ministres de la santé et de la sécurité sociale à la suite du vote du Parlement, sera réparti en sous-enveloppes régionales à compter du 1er janvier 1998.

Le présent article vise à préciser les conditions de cette répartition.

L'essentiel de son dispositif figure dans le a) du paragraphe I, les b) et c) du paragraphe I, le paragraphe II et le paragraphe III étant de conséquence et le paragraphe IV prévoyant l'entrée en vigueur de l'article au 1er janvier 1998.

Le a) du paragraphe I modifie la rédaction du 1° de l'article L. 162-22-2 du code de la santé publique tel qu'il est issu de l'article 21 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996. Il prévoit que l'annexe annuelle au contrat tripartite conclu pour cinq ans entre les caisses et les organisations syndicales déterminera la répartition régionale de l'objectif. Il fixe les critères de cette répartition :

- objectif de réduction progressive des inégalités régionales ;

- respect des orientations des schémas régionaux d'organisation sanitaire ;

- respect des priorités nationales en matière de politique sanitaire ;

- prise en compte des informations sur l'activité des établissements.

Ces critères sont décalqués sur ceux qui sont prévus par l'article L. 174-1-1 pour fixer les modalités de détermination des enveloppes régionales pour les établissements publics de santé, ce qui confirme l'unicité de la politique hospitalière de l'Etat.

Le a) du paragraphe I prévoit aussi que la répartition par discipline sera effectuée au niveau régional par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation : le présent article évite donc une segmentation excessive des enveloppes qui aurait pu résulter d'une déclinaison régionale des sous-enveloppes nationales par discipline.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a inséré dans ce dispositif un utile paragraphe qui prévoit les conditions d'opposabilité des objectifs régionaux. Il indique que ces conditions seront déterminées par le contrat tripartite national : votre commission se félicite de ce renvoi aux clauses conventionnelles qui permettra de déterminer les meilleures dispositions acceptables par tous. En cas d'échec, c'est un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui fixera les modalités de cette répartition.

III - La position de votre commission

Dans le but de ne pas compromettre l'efficacité d'un mécanisme de régulation qui a déjà fait ses preuves, votre commission vous propose de substituer dans le 1° de l'article L. 162-22-2, la phrase " les montants régionaux sont opposables dans le cas où le montant total annuel susmentionné est dépassé " à la phrase " les montants régionaux sont répartis par discipline par les agences régionales de l'hospitalisation ".

En effet, d'une part, les déclinaisons par discipline de l'objectif national n'ont jamais été opposables, et la fongibilité des différentes sous-enveloppes a été une des raisons du succès du mécanisme de régulation applicable aux cliniques privées. Il n'est donc pas utile de créer des enveloppes régionales par disciplines autrement qu'indicatives.

D'autre part, il convient de limiter l'ampleur des différences tarifaires entre régions par une opposabilité des objectifs régionaux limitée au cas où l'objectif national n'est pas respecté.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé. Elle émet toutefois une réserve sur la conformité de cet article aux dispositions de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale .

Art. 23
Validation de la nomenclature applicable aux actes de scanographie

Objet : Cet article a pour objet de valider les actes pris en application de décisions portant cotation provisoire des actes de scanographies annulées par le conseil d'Etat et, de façon préventive, les décisions réglementaires postérieures qui pourraient être contestées pour les mêmes motifs.

I - Le dispositif proposé

L'arrêté du 27 mars 1972 qui fixe la nomenclature générale des actes professionnels a prévu que " lorsqu'un acte ne figure pas à la nomenclature en raison de l'évolution de techniques médicales, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture peuvent, sur proposition le cas échéant des caisses nationales d'assurance maladie compétentes, autoriser son remboursement par application d'une cotation provisoire qu'ils déterminent pour une période d'un an renouvelable ".

A partir de 1978, les actes de scanographie ont ainsi été soumis à de telles cotations provisoires. Jusqu'en 1991, ils étaient remboursés sur la base de Z 90, soit 931 francs.

Dans la mesure où cette cotation était surévaluée par rapport au coût réel des actes, des décisions du 11 juillet 1991 ont procédé à la modification de cette cotation provisoire en dissociant la rémunération de l'acte de diagnostic par le médecin, coté à Z 13 (196 francs) et celle de l'amortissement et du fonctionnement de l'appareil sur la base d'un forfait technique de valeur moyenne de 625 francs.

La rémunération globale des actes a donc baissé.

Ce système a été renouvelé annuellement jusqu'en 1996. Il a été régularisé par un arrêté du 30 mai 1997 qui reprend la même cotation et renvoie la détermination du forfait technique aux parties conventionnelles.

Les textes de 1991 ont été annulés par le Conseil d'Etat aux motifs, d'une part, d'incompétence du signataire de la circulaire du 11 juillet 1991 (elle aurait dû être signée par le directeur général de la santé et non par le directeur de cabinet du ministre) et, d'autre part, de fond. La Haute juridiction, se référant à l'arrêté du 27 mars 1972, a en effet constaté que les actes de scanographie ne constituaient pas des techniques médicales nouvelles et ne pouvaient donc faire l'objet de cotations provisoires.

Le Conseil d'Etat a ainsi sanctionné l'absence de révision de la nomenclature, que votre commission a maintes fois demandée.

Le présent article valide donc les actes pris sur la base des textes annulés.

Il tend aussi à valider, à titre préventif, les décisions ultérieures qui pourraient être utilement contestées devant la juridiction administrative.

Dans la mesure où l'impact financier de cet article est évaluée par l'exposé de motifs à 600 millions de francs, il est bien recevable dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Cette validation répond aussi aux critères fixés par le Conseil Constitutionnel pour les validations législatives, dans la mesure où :

- elle répond à des motifs d'intérêt général (l'équilibre financier de la sécurité sociale serait gravement affecté en l'absence de validation) ;

- elle ne valide pas les actes annulés, mais leurs effets. Elle ne porte pas atteinte à la chose jugée.

II - La position de votre commission

Aussi, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification. Elle souligne, à cet égard, l'urgence d'une révision de la nomenclature générale des actes professionnels.

Article additionnel après l'article 23
Encadrement de l'évolution des dépenses du secteur médico-social

Objet : Par cet article additionnel, votre commission vous propose de mettre en place un mécanisme provisoire de régulation des dépenses d'assurance maladie du secteur médico-social, dans l'attente de l'adoption d'une loi réformant la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.

Le dispositif proposé par cet article additionnel avait déjà été adopté par le Sénat l'an dernier à l'occasion du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997. La Haute Assemblée avait accepté d'y renoncer, ayant reçu l'engagement du Gouvernement de réformer, cette année, la loi du 30 juin 1975 précitée.

Les changements intervenus à la suite des élections législatives ont retardé cette indispensable réforme.

La pertinence de ce dispositif est confortée par le rapport annuel de la Cour des Comptes, qui estime à près de 10 % de l'ONDAM le volume de dépenses ne faisant pas l'objet d'un dispositif de régulation.

Votre commission estime qu'il convient de mettre fin à cette situation, qui compromet à la fois l'efficacité et la crédibilité de la politique de maîtrise des dépenses de santé (cf. tome I du présent rapport) et qui contribue à créer des situations d'injustice entre différentes professions de santé.

L'encadrement des dépenses médico-sociales n'est d'ailleurs pas seul en cause : les prescriptions réalisées par d'autres praticiens que les médecins libéraux devraient, elles aussi, faire l'objet d'une régulation à brève échéance. Votre commission invite à cet égard le Gouvernement à prendre les mesures qui s'imposent dans le courant de l'année.

Les dépenses non encadrées évoluent en effet à un rythme bien plus rapide (au moins 6 %) que celles qui font l'objet d'un mécanisme de régulation.

Si les dépenses du secteur médico-social ont évolué modérément cette année, il n'en a pas été de même au cours des années précédentes et il n'existe aucune garantie autre que l'article additionnel proposé par votre commission pour contenir leur progression à l'avenir (Cf. tableaux ci-après).

Dépenses du secteur médico-social :

Ensemble des régimes

	1995	1996	%	1997 objectif	%
médico-social	35.986	39.346	9,3	40.236	2,3
médico-social (E.I. - A.H.)	24.406	26.956	10,4	27.301	1,3
médico-social (personnes âgées)	11.580	12.390	7,0	12.935	4,4

Régime général

Médico social	1993	1994	1995	1996
montants dont	26.620	29.379	30.473	33.243
médico-social (E.I. - A.H.)	20.218	22.156	22.604	24.846
médico-social (personnes âgées)	6.403	7.223	7.872	8.397
évolution dont	40,4 %	3,7 %	9,1 %
médico-social (E.I. - A.H.)		9,6 %	2,0 %	9,9 %
médico-social (personnes âgées)		12,8 %	9,0 %	6,7 %

Pour ces raisons, votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel.