TITRE III
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À LA
TRÉSORERIE
Section 1
Branche famille
Art. 13 bis
(Art. L. 521-3 du code de la sécurité
sociale)
Maintien à 10 ans et à 15 ans des majorations pour
âge des allocations familiales
Cet
article, introduit par le Sénat en première lecture sur
proposition de votre commission, a pour objet d'inscrire dans la loi que les
majorations pour âge des allocations familiales sont versées
à partir de l'âge de 10 ans et de 15 ans.
Le Gouvernement a annoncé, lors de la Conférence de la famille du
12 juin 1998, que ces majorations pour âge seraient reportées
de 10 à 11 ans et de 15 à 16 ans pour les enfants
atteignant leur dixième et leur quinzième anniversaires
après le 1
er
janvier 1999.
Votre commission avait souligné que la seule finalité de cette
mesure était financière : le recul de l'âge des majorations
permettrait d'économiser 870 millions de francs en 1999 et
1,8 milliard de francs en année pleine, à partir de 2000.
Elle avait jugé cette mesure très critiquable et parfaitement
injustifiée au moment même où la branche famille
était excédentaire.
A l'initiative de votre commission, le Sénat avait donc adopté en
première lecture cet article additionnel 13
bis
qui confirme
le droit existant et maintient les majorations des allocations familiales
à 10 ans et à 15 ans.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a supprimé cet article.
Votre commission vous propose un amendement rétablissant cet article
dans le texte adopté par le Sénat en première
lecture.
Section 2
Branche maladie
Art. 16
(Art. L. 161-28-1 à L. 161-28-4 nouveaux,
art. L.
161-29 et L. 161-30 du code de la sécurité
sociale)
Création d'un système national d'information
inter-régimes de l'assurance maladie et d'un conseil pour la
transparence des statistiques de l'assurance
maladie
En
première lecture, le Sénat avait considéré que, tel
qu'institué par le présent article, le Conseil pour la
transparence des statistiques de l'assurance maladie n'était pas
totalement satisfaisant, ni en ce qui concernait son champ de
compétence, ni pour sa composition.
Dans le texte adopté par l'Assemblée nationale en première
lecture, l'article L. 161-28-3 limitait en effet sa compétence
aux statistiques relatives aux soins de ville. Cette limitation a semblé
au Sénat sans fondement, la transparence des statistiques de l'assurance
maladie constituant un objectif pour l'ensemble des dépenses des
régimes.
La composition du Conseil telle que prévue par l'Assemblée
nationale ne lui a pas semblé davantage satisfaisante. En effet, elle
n'incluait pas les représentants des établissements de
santé, ceux des établissements médico-sociaux, non plus
que ceux de l'industrie pharmaceutique. En revanche, elle comprenait les
présidents de commissions des Affaires sociales de l'Assemblée
nationale ou du Sénat, qui n'ont pas leur place dans un Conseil
placé auprès des ministres de la santé et de la
sécurité sociale.
Cela ne veut pas dire, bien sûr, que le Parlement n'a pas d'avis à
donner sur les statistiques de l'assurance maladie : mais il dispose des moyens
institutionnels pour le faire.
C'est pourquoi le Sénat, sur proposition de votre commission, a
modifié à la fois le champ de compétences et la
composition du Conseil ; il a également rétabli le 3°
de l'article L. 161-28-3 du code de la sécurité sociale
et le paragraphe II de l'article du projet de loi initial, supprimés par
l'Assemblée nationale, en première lecture, qui avait
estimé que la limitation du champ de compétences du conseil aux
informations relatives à la médecine de ville ne justifiait pas
la suppression du comité paritaire de l'information médicale, qui
s'intéresse aussi aux informations et au codage hospitaliers.
En outre, sur proposition de M. Claude Huriet, le Sénat a prévu
que le Conseil puisse donner un avis sur le périmètre des
différents postes de dépenses pris en considération dans
la diminution et le contrôle du respect des objectifs définis
à la suite du vote du Parlement, pour les soins de ville, la pharmacie
et les établissements.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale, sur proposition de sa
commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, est revenue
à son texte de première lecture.
Votre commission vous propose d'adopter trois amendements tendant à
revenir au texte voté par le Sénat en première
lecture.
Art. 17
(Art. L. 162-5 du code de la
sécurité sociale)
Extension du champ de la négociation
conventionnelle
avec les
médecins
Cet
article prévoit que les partenaires aux conventions nationales des
médecins pourront, sans condition, déroger à des
dispositions essentielles du code de la sécurité sociale pour
définir de nouvelles conditions d'exercice offertes à l'ensemble
des médecins conventionnés.
En première lecture, votre commission, suivie par le Sénat, avait
proposé la suppression de cet article car il est contraire aux principes
constitutionnels que le Parlement se dessaisisse aussi
généralement de sa compétence en matière de droit
de la sécurité sociale.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale n'a modifié que sur un
point de forme le dispositif qu'elle avait adopté en première
lecture : à l'initiative du Gouvernement, elle a
précisé que cet article entrait en vigueur, à titre
rétroactif, non plus le 3 juillet 1998 (date de l'annulation par le
Conseil d'Etat de la convention des généralistes) mais du 10
juillet 1998 (date d'entrée en vigueur du règlement conventionnel
minimal). En effet, la référence au 3 juillet 1998 eut pu faire
courir à cet article du projet de loi des risques d'annulation par le
Conseil constitutionnel pour atteinte à la chose jugée.
La modification introduite par l'Assemblée nationale n'emportant
aucune conséquence de fond au regard des observations retenues par le
Sénat, votre commission vous propose, comme en première lecture,
de supprimer cet article.
Art. 18
(Art. 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier
1993,
art. L. 791-2 du code de la santé publique)
Elargissement
des missions des unions des
médecins exerçant à titre
libéral
En
première lecture, le Sénat a approuvé le principe des
dispositions de cet article tout en regrettant que les unions soient en
pratique privées des moyens d'exercer les compétences qu'il
prévoit.
En effet, la publication du décret d'application des dispositions issues
de la loi n° 94-43 précitée, qui organisent la
transmission aux unions des données saisies par les médecins
à l'occasion de leur activité, semble bloquée.
Comment, dès lors, confier aux médecins des compétences
d'évaluation des pratiques et d'analyse de l'évolution des
dépenses de l'assurance maladie si les unions se voient privées
des informations nécessaires à ces évaluations et analyses
?
Aussi, sur proposition de votre commission, le Sénat a-t-il
modifié le dispositif du projet de loi en précisant que les
unions établissent, chaque trimestre, avec le concours des URCAM et
" en utilisant les données transmises par les médecins
mentionnées au présent article "
, une analyse de
l'évolution des dépenses médicales.
Il a également supprimé la modification introduite par
l'Assemblée nationale en première lecture, à laquelle le
Secrétaire d'Etat à la santé n'était d'ailleurs pas
très favorable, qui prévoyait que les nouvelles
compétences d'évaluation seraient confiées, non aux
unions, mais aux sections qui les composent.
Répondant au légitime souci de l'Assemblée nationale de
voir organisée une synthèse nationale des travaux des unions, le
Sénat a prévu que le bilan établi trimestriellement soit
adressé, non à l'Etat, mais aux caisses nationales d'assurance
maladie.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale est revenue à son
texte de première lecture.
Votre commission vous propose d'adopter deux amendements. Le premier tend
à revenir au texte voté par le Sénat en première
lecture en ce qui concerne les compétences des unions régionales
et la transmission aux unions des données informatisées des
médecins. Le second prend en considération les
préoccupations exprimées par le Sénat et par
l'Assemblée nationale en prévoyant que le bilan établi par
les unions sera adressé à l'Etat et à l'assurance maladie.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 19
(Art. 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier
1988,
art. L. 162-5 du code de la santé publique)
Critères
d'attribution de l'allocation de remplacement en cas de cessation
d'activité des médecins (MICA) et des aides à leur
reconversion
En
première lecture, le Sénat, sur proposition de MM. Bernard,
Taugourdeau et Leclerc, a repoussé du 1
er
juillet 1999
au 1
er
janvier 2000 l'entrée en vigueur des nouvelles
règles instituées par cet article qui prévoit une
modulation de l'aide à la cessation anticipée d'activité
des médecins en fonction de la zone géographique et de la
spécialité.
Un amendement identique avait été adopté par la commission
des Affaires culturelles, familiales et sociales. Toutefois, M. Claude Evin,
rapporteur, qui n'avait pas vu d'obstacle
" à ce que
l'Assemblée nationale n'adopte pas l'amendement de la
commission "
, a été entendu sur ce point par une
majorité de députés en séance publique.
Votre commission vous propose d'adopter deux amendements tendant à
revenir au texte voté par le Sénat en nouvelle
lecture.
Art. 20
Fonds d'aide à la qualité des
soins de ville
Tout en
constatant qu'aucune des personnes auditionnées par son rapporteur
n'avait pu préciser à quoi servirait concrètement le fonds
institué par cet article au sein de la CNAMTS, votre commission, lors de
l'examen du présent projet de loi en première lecture, ne
s'était pas opposée à un dispositif susceptible de
favoriser la qualité des soins, mais avait souhaité être
informée précisément de l'utilisation des crédits.
Sur sa proposition, le Sénat a toutefois élargi aux
médecins exerçant dans des cliniques privées le
bénéfice des aides attribuées par ce fonds.
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale, sur proposition de sa
commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, est revenue
à son texte de première lecture.
Votre commission vous propose d'adopter trois amendements tendant à
revenir au texte voté par le Sénat en première
lecture.
Art. 21
(Art. L.162-5, L. 162-5-2, L. 162-5-3 et L.
162-5-4
du code de la sécurité
sociale)
Lettres-clés flottantes et reversements collectifs
à la charge des médecins
libéraux
Cet
article propose d'instituer, pour les médecins, un mécanisme de
régulation des dépenses reposant sur la mise en oeuvre, en cours
d'année, de lettres clés flottantes et, en fin d'année,
sur le versement d'une contribution.
Suivie par le Sénat, votre commission avait proposé, en
première lecture, de substituer à ce dispositif de
régulation comptable des dépenses un mécanisme de
maîtrise médicalisé et individualisé, compatible
avec le respect, à la fois de la qualité des soins et des
objectifs de dépenses définis à la suite du vote annuel du
Parlement.
Si l'Assemblée nationale n'a pas souhaité retenir ce dispositif,
elle a suivi le Gouvernement qui semble s'être souvenu, à la suite
de l'exposé des arguments de la Haute assemblée, de l'existence
d'instruments de maîtrise médicalisée des
dépenses....
Conscient que l'institution de lettres-clés flottantes était
légitimement mal perçue par les médecins, le Gouvernement
a souhaité dissimuler leur institution par un artifice de
rédaction. Aux termes du texte adopté par les
députés en nouvelle lecture, en effet, les partenaires
conventionnels ou le Gouvernement pourront décider, en cours
d'année, en cas de dérapage des dépenses, toutes mesures
de nature à garantir le respect de l'objectif, et notamment
" des actions d'information des médecins, de promotion des
références médicales opposables et des recommandations de
bonne pratique "
ou, le cas échéant ...
" des
ajustements de tarifs "
!
Afin de prendre en considération les revendications d'un syndicat de
médecins spécialistes, le Gouvernement a souhaité
préciser que l'ensemble de ces mesures pourrait être
" adapté par spécialité médicale ".
Cette précision n'apporte pas grand chose, étant entendu que
l'une des caractéristiques majeures d'un dispositif de
lettres-clés flottantes étant de pouvoir être adapté
par spécialité : elle ne saurait être comprise comme
autorisant la fixation possible d'un objectif de dépenses par
spécialité, qui est reconnue aux partenaires conventionnels dans
le droit en vigueur comme dans le texte adopté par le Sénat qui
ne le modifie pas sur ce point.
L'autre modification introduite par l'Assemblée par rapport à son
texte de première lecture, elle aussi à l'initiative du
Gouvernement, revêt la même portée cosmétique. Elle
consiste en effet à prévoir que la contribution versée, en
fin d'année, par les médecins
" fera l'objet d'un
abattement forfaitaire déterminé par décret en Conseil
d'Etat ".
Cette précision revêt une portée d'autant plus
limitée que le texte initial du projet de loi prévoyait
déjà qu'
" un décret en Conseil d'Etat
détermine les conditions dans lesquelles le montant exigible de
l'ensemble des médecins conventionnés, généralistes
ou spécialistes qui ne peut excéder le montant global du
dépassement constaté, est calculé en fonction des
honoraires perçus et des prescriptions
réalisées. "
Ainsi, non seulement les médecins seront soumis aux lettres-clés
flottantes et aux reversements, mais ils pourront avoir l'impression
légitime que le Gouvernement les considère comme trop naïfs
pour s'en rendre compte...
Pour les mêmes raisons que celles exposées lors de l'examen du
projet de loi en première lecture, votre commission vous propose de
rétablir le texte adopté par le Sénat en première
lecture.
Art. 22
Sanctions financières pour les
médecins au titre de 1998
Cet
article prévoit les sanctions financières applicables en 1998,
pour les médecins libéraux, en cas de dépassement de
l'objectif de dépenses.
Par rapport à son texte initial, l'Assemblée a apporté
à ce texte une modification destinée, comme à l'article
17, à rendre son paragraphe IV conforme à la Constitution.
En première lecture, votre commission, suivie par le Sénat, avait
proposé la suppression de cet article par lequel le Gouvernement
demandait au Parlement un total blanc-seing pour sanctionner les
médecins en cas de dérapage des dépenses sur l'exercice
1998..
Le Gouvernement a tenu compte, mais dans une très faible mesure, des
observations formulées au Sénat. En effet, si l'Assemblée
a rétabli son texte initial, il a été assorti d'une
précision proposée par le Gouvernement selon laquelle
" la somme mise à la charge de chaque médecin
conventionné est calculée et recouvrée selon les
modalités fixées aux III et IV de l'article L. 62-5-3 du
code de la sécurité sociale tel qu'il résulte de la
présente loi ".
Cependant, le texte ne prévoit toujours pas le seuil de
déclenchement de la contribution : le paragraphe III de l'article
dispose toujours qu'elle sera due si l'
" écart entre l'objectif
de dépenses et le montant constaté des dépenses est
supérieur à un taux fixé par décret ".
Votre commission ne souhaite pas que perdure une telle
indétermination, surtout si elle a pour objet, comme on pourrait le
penser, d'exonérer par principe les seuls médecins signataires
d'une convention pour l'avenir de dérapages des dépenses
intervenus au titre d'un exercice régi par d'autres dispositions
conventionnelles.
Aussi, elle vous propose, comme en première lecture, de supprimer cet
article.
Art. 22 bis
(Art. L. 162-1-8 du code de la
sécurité sociale)
Facturation détaillée des
fournitures utilisées
par les professionnels de
santé
Cet
article comporte deux dispositions distinctes.
La première, au paragraphe I, prévoit l'établissement d'un
rapport sur l'état de la santé bucco-dentaire qui sera remis au
Parlement à l'occasion de l'examen du prochain projet de loi de
financement de la sécurité sociale. Elle avait été
acceptée par la Haute assemblée en première lecture. Votre
commission vous propose d'accepter aussi la modification de précision
introduite à l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.
La seconde disposition, au paragraphe II, prévoit que, lorsqu'un
chirurgien-dentiste ou un médecin fait appel à un fournisseur ou
à un prestataire de services, il est tenu de fournir au patient un
devis, puis une facture.
A l'initiative de votre commission, votre commission avait d'abord
proposé d'élargir la portée de cet article à
l'ensemble des professionnels de santé, considérant qu'il
n'était pas opportun de montrer ainsi du doigt certains praticiens.
Surtout, le Sénat avait considéré que le Gouvernement ne
pouvait demander aux professionnels des mesures de transparence lorsqu'il ne
respecte pas, lui même, les engagements pris devant la profession. Aussi,
le Sénat avait lié l'entrée en vigueur de la mesure
prévue par le présent article à celle des mesures de
revalorisation de la nomenclature prévues par la convention nationale
des chirurgiens-dentistes, approuvées par le Gouvernement par
arrêté ministériel, puis abrogées par le même
Gouvernement par un arrêté du 26 juin 1998.
L'Assemblée nationale est revenue à son texte initial, sans tenir
compte de cette légitime préoccupation.
Aussi, votre commission vous propose de rétablir le texte
adopté par le Sénat
Art. 23
(Art. L. 512-3 nouveau et art. L. 601-6 du
code de la santé publique,
art. L. 716-10 du code de la
propriété intellectuelle,
art. L. 162-16 du code de la
sécurité sociale)
Création d'un droit de substitution
au profit du pharmacien
Le
Sénat avait apporté plusieurs modifications importantes à
cet article qui institue un droit de substitution au profit des pharmaciens. Il
avait notamment prévu, à l'initiative de notre collègue
Claude Huriet :
- que, lorsque le pharmacien délivre par substitution à la
spécialité prescrite une spécialité du même
groupe générique, il indique le nom de cette dernière
spécialité sur l'ordonnance et appose son nom et sa
signature ;
- une meilleure définition du médicament
générique, qui tienne compte des protections assurées par
le code de la propriété intellectuelle et par le code de la
santé publique au titre de l'autorisation de mise sur le
marché ;
- qu'une annexe au projet de loi de financement de la
sécurité sociale présenterait un bilan sommaire de
l'application des dispositions de l'article L. 138-9 du code de la
sécurité sociale sur les remises susceptibles d'être
accordées aux pharmaciens.
Le Sénat avait aussi prévu, à l'initiative de notre
collègue Dominique Leclerc, que la pénalité due par le
pharmacien en cas de substitution d'un médicament plus onéreux
peut n'être recouvrée lorsqu'elle est inférieure à
un montant fixé par arrêté.
L'Assemblée nationale n'a pas souhaité que le pharmacien qui
substitue appose sa signature sur l'ordonnance, ce que votre commission
regrette pour des raisons de responsabilité. Elle a
préféré en revenir à sa rédaction initiale,
qui est imparfaite même au regard de l'objectif poursuivi : le texte
adopté par les députés ne prévoit pas que c'est
bien sur l'ordonnance que le pharmacien signale la substitution et mentionne le
nom de la spécialité qu'il a délivrée.
Elle a tenu compte de la préoccupation du Sénat de voir mieux
défini le médicament générique, mais s'est
contentée de faire une référence au code de la
propriété intellectuelle, ce qui ne répond
qu'imparfaitement au problème posé.
Elle n'a pas accepté, enfin, que le Parlement soit informé du
contrôle de l'application des dispositions de l'article L. 138-9 du code
de la sécurité sociale, ce que votre commission regrette
également : en effet, l'existence, désormais, d'un double
taux de remise justifie que le Parlement s'intéresse à
l'application du texte qu'il s'apprête à adopter.
La seule modification introduite par le Sénat qui a été
retenue, bien que sous une autre forme, par l'Assemblée nationale est
celle qui concerne la substitution d'une spécialité par une
spécialité un peu plus chère.
Sur les trois premiers points, votre commission vous propose de
rétablir le texte adopté par le Sénat en première
lecture.
Art. 24
(Art. L. 162-16 et art. L. 162-17-4 du code
de la sécurité sociale)
Contenu des conventions passées
entre le Comité économique du médicament et les
entreprises pharmaceutiques
Dans cet
article qui prévoit le contenu des conventions conclues entre le
Comité économique du médicament et les laboratoires et le
dispositif de régulation conventionnelle des dépenses de
médicament, le Sénat avait cherché à faire valoir
deux préoccupations qui lui apparaissaient légitimes pour
concilier les objectifs de maîtrise des dépenses de l'assurance
maladie et de développement industriel :
- il avait souhaité que le secteur du médicament fasse
l'objet, à la suite de l'adoption de l'ONDAM par la Parlement, d'un
objectif de dépenses spécifique, et qu'il soit ainsi placé
dans la même situation, ni plus, ni moins, que les secteurs
représentant les autres postes de dépenses de l'assurance maladie
(dépenses des médecins, dépenses hospitalières,
etc.) ;
- il avait également souhaité que le légitime suivi
des dépenses de pharmacie assuré, en cours d'année, par le
Comité économique du médicament ne donne pas lieu à
des ajustements de tarifs automatiques, la responsabilité des
entreprises devant être annuellement appréciée sauf
à compromettre la visibilité économique qu'a vocation
à procurer le conventionnement avec l'Etat.
L'Assemblée nationale a, dans une large mesure, fait siennes ces
préoccupations, même si la rédaction qu'elle propose est un
peu différente de celle qui avait été retenue par le
Sénat. Ainsi :
- d'une part, elle a prévu que le Comité économique
mettait en oeuvre les orientations qu'il reçoit du Gouvernement, et que
" ces orientations portent notamment sur les moyens propres à
assurer le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance
maladie "
. Il y a donc, pour le secteur du médicament, des
orientations spécifiques, compatibles avec le respect de l'ONDAM, mais
qui ne s'y réduisent pas. Et, de la même manière que le
Sénat avait prévu l'ajustement annuel des conventions en fonction
de l'objectif de dépenses, l'Assemblée nationale a prévu
que le comité appliquerait les orientations annuelles
" à
la fixation des prix à laquelle il procède ".
- d'autre part, elle a déconnecté la disposition
prévoyant un suivi annuel des dépenses et les deux
" rendez-vous " à quatre et huit mois de la clause plus
générale prévoyant que le Comité a
compétence pour initier des modifications de prix en cas de
dérapage des dépenses. Il n'y a donc plus d'ajustement de prix
infra-annuel automatique.
Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission ne vous proposera pas, comme
elle l'a souvent fait pour les autres articles du projet de loi, de revenir
à la rédaction initiale du Sénat.
Elle vous proposera un amendement de cohérence avec les dispositions
introduites à l'Assemblée nationale rappelant, dans l'ensemble du
texte de l'article 24, l'existence d' " orientations propres à
assurer le respect de l'ONDAM ".
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 25
(Art. L. 138-10 à L. 138-19 nouveaux
du code de la sécurité sociale)
Institution d'une clause de
sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires de
l'industrie pharmaceutique
Comme
elle l'a fait à l'article 24, l'Assemblée nationale a aussi tenu
compte, dans l'article 25 qui prévoit une clause de sauvegarde pour
l'industrie pharmaceutique, du vote du Sénat et des arguments qui l'ont
sous-tendu.
Elle y a d'ailleurs procédé au point de retenir sa
rédaction, à deux exceptions près :
- elle a introduit une modification de pure forme, en remplaçant le
terme de " spécialité " par celui de
" médicament " ;
- elle a prévu que seules de nouvelles conventions conclues
après le 1
er
janvier 1999 seraient
" exonérantes " du paiement de la contribution
instituée par l'article 25.
Votre commission ne s'oppose pas à ce qu'il soit procédé
à une renégociation des conventions des entreprises
pharmaceutiques afin de les adapter au nouveau mécanisme de
régulation des dépenses et de les améliorer en tant que de
besoin.
C'est pourquoi, comme à l'article 24, elle ne vous proposera pas de
rétablir le texte initial du Sénat, mais d'améliorer
encore le texte retenu dans des termes presque conformes par les deux
assemblées en adoptant deux amendements. Le premier prévoit que
le chiffre d'affaires retenu pour déterminer l'assiette de la
contribution des entreprises redevables est calculé en tenant compte des
décisions qui ont modifié, en cours d'année, le
périmètre des dépenses remboursables en ville. Le second
est cohérent avec les modifications introduites à l'article 24,
et précise que les données de référence sont les
" orientations fondées sur l'ONDAM ".
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel
qu'amendé.
Art. 26 bis
(Art. L. 712-12-1 du code de la
sécurité sociale)
Relations entre les agences
régionales de l'hospitalisation et les cliniques privées à
but lucratif
Cet
article, introduit en première lecture à l'initiative de la
commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de
l'Assemblée nationale, tend à permettre aux agences
régionales de l'hospitalisation de modifier les engagements des
cliniques bénéficiant d'une autorisation de changement de lieu
d'activité dans le même secteur sanitaire.
Au nom de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, M.
Claude Evin, rapporteur, avait estimé que
"
lorsqu'un
établissement de santé est autorisé à changer de
lieu d'implantation sans augmenter sa capacité, il peut être
néanmoins tenté d'augmenter le volume de son activité pour
rentabiliser son investissement "
.
Lors de l'examen du présent projet de loi en première lecture,
cette argumentation est apparue peu recevable à votre commission, les
engagements prix par l'établissement au titre de la première
autorisation valant pour la seconde autorisation entérinant le
changement de lieu d'implantation.
Elle a estimé, en outre, que cet article ne répondait pas aux
conditions de recevabilité posées par l'article L.O. 111-3
du code de la sécurité sociale.
Suivant sa commission, le Sénat, en première lecture, a
supprimé cet article ; en nouvelle lecture, l'Assemblée nationale
a souhaité le rétablir.
Votre commission vous propose à nouveau un amendement de suppression
de cet article.
Art. 27
(Art. 11-1, 27-1 à 27-5 de la loi
n° 75-535 du 30 juin 1975
et art. L. 174-7 du code de la
sécurité sociale)
Régulation des dépenses des
établissements et services sociaux et médico-sociaux
financées par l'assurance
maladie
En
première lecture, le Sénat avait adopté un amendement
présenté par votre commission prévoyant que les dotations
régionales seraient réparties en dotations départementales
non pas par le préfet de région, comme le précisait le
projet de loi, mais par le directeur de l'agence régionale de
l'hospitalisation (ARH).
Votre commission avait rappelé que l'ARH joue, dans le cadre de la
réforme mise en place par les ordonnances de 1996, un rôle
essentiel pour contrôler l'offre de soins au niveau régional au
moyen de la planification sanitaire, de l'allocation et de la restructuration
des ressources et des relations contractuelles avec les établissements.
S'agissant de dépenses d'assurance maladie à destination des
personnes handicapées ou âgées, le Sénat avait
jugé important que les ARH puissent, en s'appuyant sur une vision
globale des dépenses de santé au niveau régional,
coordonner les interventions des dépenses hospitalières avec les
dépenses sociales et médico-sociales.
L'Assemblée nationale a rétabli cet article dans la
rédaction qu'elle avait adoptée en première lecture.
Votre commission vous propose un amendement visant à revenir au texte
adopté par le Sénat en première lecture.
Art. 27 bis
(Art. 27-6 nouveau de la loi n°
75-535 du 30 juin 1975)
Exercice de la médecine dans les
établissements sociaux et
médico-sociaux
Cet
article prévoit que les médecins exerçant à titre
libéral dans des établissements médico-sociaux
hébergeant des personnes âgées dépendantes pourront
conclure, avec ces établissements, des contrats pouvant porter :
- sur des modes de rémunération particuliers (autres que le
paiement à l'acte) ;
- sur le paiement direct par l'établissement.
Votre commission, sans se prononcer sur le fond, avait proposé en
première lecture de le supprimer, car il ne répond pas aux
conditions de recevabilité fixées par l'article L.O. 111-3 du
code de la sécurité sociale.
Elle avait été suivie par le Sénat.
L'Assemblée nationale a rétabli son texte de première
lecture sans prendre en considération les observations formulées
au Sénat.
Votre commission vous propose, comme en première lecture, de
supprimer cet article.
Section 3
Branche vieillesse
Art. 29 bis
Modification du régime de l'assurance
veuvage
En
première lecture, le Sénat avait adopté un amendement
présenté par votre commission supprimant le I de cet article qui
visait à subordonner le bénéfice de l'assurance veuvage
à des conditions de période de référence et de
durée d'affiliation fixées par décret en Conseil d'Etat.
A l'initiative de votre commission, le Sénat avait également
adopté une nouvelle rédaction du IV exactement opposée
à celle adoptée par l'Assemblée nationale.
Notre Haute Assemblée avait souhaité affirmer que la majoration
pour enfants des pensions de vieillesse du régime général,
attribuée aux personnes ayant élevé au moins trois
enfants, ne devait pas être prise en compte pour déterminer la
limite de cumul entre un avantage propre et un avantage de réversion. En
effet, l'inclusion dans ce plafond de cumul de la majoration pour enfants
aurait eu pour effet de fixer la pension de réversion de la mère
de famille à un niveau inférieur à celui qui lui aurait
été attribué si elle n'avait pas eu trois enfants, ce qui
apparaissait contraire à la volonté du législateur
lorsqu'il entendait favoriser les assurés ayant élevé
trois enfants.
En inversant la rédaction proposée par l'Assemblée
nationale, le Sénat confirmait de surcroît la jurisprudence de la
Cour de Cassation sur ce point.
Dans le rapport de l'Assemblée nationale consacré à la
nouvelle lecture du présent projet de loi, M. Denis Jacquat,
rapporteur pour l'assurance vieillesse, s'est déclaré très
favorable aux deux modifications ainsi apportées par le Sénat
à cet article et a proposé l'adoption dudit article dans le texte
du Sénat. La commission des Affaires culturelles, familiales et sociales
de l'Assemblée nationale a par conséquent adopté cet
article sans modification.
Toutefois, l'Assemblée nationale a adopté en séance
publique trois amendements à cet article présentés par le
Gouvernement.
Les deux premiers reviennent pour le I et le IV au texte adopté par
l'Assemblée nationale en première lecture. Le troisième
complète l'article par un paragraphe V afin de préciser que les
mesures prévues au I et au II de l'article entrent en vigueur le
1
er
mars 1999.
Votre commission vous propose un amendement visant à revenir au texte
adopté par le Sénat en première lecture et à
adopter, par coordination, une nouvelle rédaction du paragraphe
V.
Section 4
Branche accidents du travail
Art. 31 bis (nouveau)
Mise en place d'un dispositif de cessation
anticipée d'activité pour les travailleurs de
l'amiante
Cet
article additionnel nouveau résulte d'un amendement
présenté par le Gouvernement et adopté par
l'Assemblée nationale en nouvelle lecture. Il instaure un dispositif de
cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de
l'amiante.
Ce dispositif est ouvert :
- aux salariés et anciens salariés des établissements
de fabrication de matériaux contenant de l'amiante ;
- aux salariés et anciens salariés atteints d'une maladie
professionnelle liée à l'amiante (asbestose, tumeur pleurale
primitive, mésothéliome, cancer broncho-pulmonaire).
Les salariés atteints d'une maladie professionnelle liée à
l'amiante pourront cesser leur activité à l'âge de 50 ans.
Pour les salariés ayant travaillé dans des établissements
de fabrication de matériaux contenant de l'amiante, l'âge de
cessation anticipée de l'activité sera calculé en
déduisant de l'âge légal de la retraite (60 ans) un tiers
des années d'activité passées dans ce secteur, le
résultat ne pouvant être inférieur à 50 ans.
L'allocation versée sera égale à l'allocation de
préretraite accordée dans le cadre du Fonds national pour
l'emploi. Elle sera attribuée et servie par les caisses
régionales d'assurance maladie ; elle cessera d'être
versée lorsque le bénéficiaire remplit les conditions pour
bénéficier d'une pension de vieillesse au taux plein.
Les bénéficiaires et leurs ayants droit
bénéficieront en outre des prestations en nature des assurances
maladie et maternité du régime général et leur
couverture vieillesse (régime de base et régimes
complémentaires) sera prise en charge.
Le financement de ce dispositif sera assuré par un fonds
spécifique créé par le présent article et
intitulé " Fonds de cessation anticipée d'activité
des travailleurs de l'amiante ".
Ce fonds sera alimenté par une contribution de l'Etat et un versement de
la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime
général de la sécurité sociale. La gestion du fonds
sera contrôlée par un conseil de surveillance composé de
représentants de l'Etat, des organisations siégeant à la
commission des accidents du travail et des maladies professionnelles et de
personnalités qualifiées.
L'exposé des motifs de l'amendement précise les modalités
de financement prévues à titre transitoire pour l'année
1999. Plusieurs milliers de personnes seraient susceptibles d'être
concernées par ce dispositif en 1999, pour un coût estimé
à 400 millions de francs : 100 millions de francs seront pris en
charge par la sécurité sociale, le solde étant couvert en
1999 par le budget du ministère de l'Emploi et de la Solidarité.
Votre commission ne saurait naturellement être défavorable
à ce
dispositif très attendu par les victimes de l'amiante.
Elle s'interroge toutefois sur la constitutionnalité de la
procédure utilisée par le Gouvernement consistant à
introduire cette disposition en nouvelle lecture.
Dans sa décision n° 98-402 DC du 25 juin 1998 sur la loi portant
diverses dispositions d'ordre économique et financier, le Conseil
constitutionnel a considéré "
qu'il résulte des
dispositions combinées des articles 39, 44 et 45 de la Constitution
que le droit d'amendement, qui est le corollaire de l'initiative
législative, peut, sous réserve des limitations posées aux
troisième et quatrième alinéas de l'article 45, s'exercer
à chaque stade de la procédure législative ; que,
toutefois, il ressort de l'économie de l'article 45 que des adjonctions
ne sauraient, en principe, être apportées au texte soumis à
la délibération des assemblées après la
réunion de la commission mixte paritaire ; qu'en effet, s'il en
était ainsi, des mesures nouvelles, résultant de telles
adjonctions, pourraient être adoptées sans avoir fait l'objet d'un
examen lors des lectures antérieures à la réunion de la
commission mixte paritaire et, en cas de désaccord entre les
assemblées, sans être soumises à la procédure de
conciliation confiée par l'article 45 de la Constitution à cette
commission ".
A la lumière de ce principe, le Conseil constitutionnel a conclu que
" les seuls amendements susceptibles d'être adoptés
à ce stade de la procédure doivent soit être en relation
directe avec une disposition du texte en discussion, soit être
dictés par la nécessité d'assurer une coordination avec
d'autres textes en cours d'examen au Parlement ; que doivent, en
conséquence, être regardées comme adoptées selon une
procédure irrégulière les dispositions résultant
d'amendements introduits après la réunion de la commission mixte
paritaire qui ne remplissent pas l'une ou l'autre de ces conditions ".
L'article 31
bis
ne semble remplir aucune des deux conditions
fixées par le Conseil constitutionnel.
Votre commission s'interroge par conséquent sur la signification
réelle que peut revêtir l'introduction en nouvelle lecture d'une
disposition susceptible d'être annulée par le Conseil
constitutionnel si celui-ci se voit saisi du texte adopté
définitivement par l'Assemblée nationale.
Elle s'étonne que ce dispositif, issu d'un amendement
déposé à l'Assemblée nationale en séance
publique le 26 novembre, ait été annoncé par le
Gouvernement à l'occasion d'une conférence de presse tenue le
19 novembre, soit le surlendemain de l'examen du présent projet de
loi par le Sénat en première lecture.
Elle regrette que le Gouvernement ait attendu ainsi l'ultime étape de la
navette parlementaire pour présenter cette disposition importante qui
risque, dans ces conditions, de rester au stade de la gesticulation
législative.
Elle constate que le Gouvernement n'a pas été à
même, dans le projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1999, de trouver un moyen terme entre les réformes remises
à plus tard (retraites, cotisations patronales...) et les amendements de
séance (modification du régime des aides à domicile,
réforme de l'assurance veuvage, mise en place par le présent
article d'une cessation anticipée d'activité pour les
travailleurs de l'amiante...).
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.
Section 5
Objectifs de dépenses par branche
Art. 32
Fixation des objectifs de dépenses par
branche
Le seul
objectif de dépenses modifié par l'Assemblée nationale en
première lecture était celui de la branche " vieillesse
veuvage ", majoré de 300 millions de francs :
- 200 millions de francs liés à la revalorisation de 2 % du
minimum vieillesse et des minima sociaux des pensions de réversion,
mesure réglementaire sur laquelle s'est engagée le
Gouvernement ;
- 100 millions de francs au titre de l'allocation veuvage, revalorisée
par l'article 29 bis (nouveau).
Le Sénat avait tenu compte en première lecture de son vote
maintenant en l'état les majorations pour âge des allocations
familiales (870 millions de francs) et de sa décision de
prévoir un abattement d'un milliard de francs de frais de gestion de la
CNAF au titre de la gestion et du contrôle du RMI, prestation
versée par la CNAF pour le compte de l'Etat.
L'Assemblée nationale a rétabli les objectifs de dépenses
votés en première lecture, à la réserve d'une
majoration de 100 millions de francs de l'objectif de dépenses
maladie-maternité-invalidité, tenant compte de l'augmentation des
dépenses en faveur des soins d'accompagnement par coordination avec la
majoration de l'ONDAM (cf. ci-dessous).
Objectifs de dépenses
|
|
Texte initial |
Texte AN première lecture |
Texte Sénat première lecture |
Texte AN nouvelle lecture |
|
Maladie-maternité invalidité-décès |
697,7 |
697,7 |
697,7 |
697,8 |
|
Vieillesse-veuvage |
781,1 |
781,4 |
781,4 |
781,4 |
|
Accidents du travail |
53,0 |
53,0 |
53,0 |
53,0 |
|
Famille |
256,9 |
256,9 |
256,8 |
256,9 |
|
Total des dépenses |
1.788,7 |
1.789,0 |
1.788,9 |
1.789,1 |
Il est
à noter que l'objectif de dépenses " accidents du
travail " reste inchangé, malgré l'introduction en nouvelle
lecture de l'article 31
bis
(nouveau), relatif à la retraite
anticipée des salariés et anciens salariés des
établissements de fabrication des matériaux contenant de
l'amiante. Cette absence de modification a ému, lors du débat
à l'Assemblée nationale, le rapporteur de la commission des
Affaires culturelles, familiales et sociales, M. Alfred Recours. M.
Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, a
précisé alors que les 200 millions nécessaires viendraient
" du budget de l'Etat
"
4(
*
)
, après avoir indiqué
quelques instants auparavant que si le financement serait assuré
à parité par l'Etat et par la branche accidents du travail,
"
en 1999,
l'Etat prendrait en charge à titre transitoire
la quasi-totalité du financement
"
5(
*
)
.
Votre commission a proposé de rétablir, à l'article 11
bis
, une taxe additionnelle de santé publique sur le tabac dont
le produit est évalué à 1,4 milliard de francs
intégralement au bénéfice de l'assurance maladie aux lieu
et place d'un dispositif à venir dans le projet de loi de finances
rectificatif qui ne procurerait à la sécurité sociale
qu'une recette de 100 millions de francs.
Considérant que le fondement juridique de cette taxe additionnelle
suppose qu'elle soit, au regard des règles communautaires, assortie
d'une " finalité spécifique " votre commission estime
qu'il est dès lors souhaitable qu'elle corresponde non pas à une
amélioration des équilibres financiers de la
sécurité sociale mais à des actions précises dans
le domaine de la santé.
Pour des raisons de procédure, elle ne peut toutefois pas augmenter
à hauteur de 1,3 milliard de francs l'objectif de dépense de
la branche assurance maladie.
En revanche, elle émet le souhait que ce produit supplémentaire
soit affecté :
- à hauteur de 300 millions de francs pour financer le
développement des soins palliatifs, notamment à l'hôpital,
cette enveloppe venant en complément des 100 millions de francs de
dépenses de même nature inscrites dans l'ONDAM ;
- pour un milliard de francs, pour alimenter le fonds d'accompagnement
social pour la modernisation des hôpitaux (ce milliard de francs
supplémentaire s'ajoute aux 300 millions annoncés par le
Gouvernement et au milliard de francs retiré de l'ONDAM par un
amendement à l'article 33 du projet de loi).
Sous réserve de cette observation, votre commission vous propose
d'adopter un amendement identique à celui voté par le
Sénat en première lecture, concernant les dépenses de la
branche famille.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi
amendé.
Section 6
ONDAM
Art. 33
Objectif national de dépenses d'assurance maladie
(ONDAM)
En
première lecture, le Sénat, sur proposition de votre commission,
avait adopté deux amendements à cet article.
Le premier a diminué d'un milliard de francs le montant de l'ONDAM 1999
afin d'abonder le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des
hôpitaux doté, pour 1999 comme en 1998 (hors ONDAM), de
300 millions de francs seulement.
Votre commission avait estimé, comme le conseil d'administration de la
CNAMTS, que les marges existantes, du fait de la croissance devaient être
utilisées, non pour accompagner l'évolution spontanée des
dépenses, mais pour adapter l'offre de soins, notamment l'offre de soins
hospitalière.
Le second amendement complétait le dispositif introduit par
l'Assemblée nationale en prévoyant que l'annexe C du projet de
loi de financement de la sécurité sociale comporterait une
évaluation de l'impact prévisionnel des mesures, qu'il comporte
sur les comptes des régimes obligatoires de base, du régime
général et sur l'ONDAM.
En nouvelle lecture, sur proposition de sa commission des Affaires culturelles,
familiales et sociales, l'Assemblée nationale a adopté un
amendement tendant à rétablir le texte adopté par elle en
première lecture.
Sur proposition du Gouvernement, l'ONDAM a été majoré de
100 millions de francs par rapport tant au projet de loi initial qu'au
texte de l'Assemblée nationale en première lecture. Cette somme
serait consacrée -selon les explications fournies par le Gouvernement
lors de l'examen de l'article 11
bis-
au développement des soins
d'accompagnement (création d'unités fixes dans les régions
qui en sont dépourvues et des unités mobiles
supplémentaires, développement des soins d'accompagnement
à domicile).
Votre commission vous propose deux amendements identiques à ceux
adoptés par le Sénat en première lecture : le premier
minorant l'ONDAM d'un milliard de francs au profit du fonds
d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux, le second
rétablissant le dernier alinéa de cet article dans le texte
voté par le Sénat en première lecture.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi
amendé.
Section 7
Mesures relatives à la
trésorerie
Art. 34
Ratification du relèvement du plafond des ressources non
permanentes applicables au régime
général
Cet
article vise à ratifier le décret du 26 août 1998 relevant
le plafond d'avances de trésorerie au régime
général de 20 à 31 milliards de francs.
Le Sénat avait supprimé cet article en première lecture.
Votre commission avait précisé que les trois raisons
avancées par le Gouvernement, dans le rapport adressé au
Parlement pour justifier le relèvement du plafond, étaient soit
irrecevable (majoration de l'allocation de rentrée scolaire), soit
prévisible (effets de trésorerie de la CSG sur patrimoine et sur
placements), soit due à sa propre inertie (dérapage des
dépenses d'assurance maladie).
Votre commission avait souhaité ainsi affirmer la nécessaire
neutralité des opérations de trésorerie entre l'Etat et la
sécurité sociale et souligner le problème émanant
de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire, qui pourrait faire
l'objet d'un décret d'avance, au cas où le Gouvernement ne
souhaite pas la prévoir en loi de finances initiale.
L'Assemblée nationale, en nouvelle lecture, a rétabli l'article
34.
Votre commission constate que le Gouvernement n'a pas pris la peine de
répondre à l'argumentation développée.
Elle observe que l'article 9 du projet de loi de finances rectificative pour
1998 autorise la ratification du décret n° 98-734 du 21 août
1998 portant ouverture de crédits à titre d'avance. Ce
décret d'avances est intervenu cinq jours avant le décret
relevant le plafond d'avances de trésorerie au régime
général. Sa lecture est instructive ; portant sur 4,8
milliards de francs, ce décret ouvre, par exemple, des crédits
pour des
" frais de réceptions et de voyages
exceptionnels "
(Affaires étrangères), pour des
" interventions en faveur de l'information historique "
(Anciens combattants) ou pour des
" interventions culturelles
d'intérêt national "
(Culture et communication), à
l'évidente urgence. Cette même urgence n'a pas été
reconnue à la majoration de l'allocation de rentrée scolaire.
Votre commission aurait volontiers renoncé à proposer la
suppression de cet article si le Gouvernement avait pris des engagements pour
l'avenir : ne pas faire supporter à la sécurité
sociale le coût de la procédure d'urgence adoptée et
recourir ainsi à un décret d'avance permettant de mettre sans
délais à la disposition de la CNAF les fonds nécessaires
au paiement d'une éventuelle majoration de l'allocation de
rentrée scolaire, décidée pendant l'été 1999.
En l'absence d'un tel engagement du Gouvernement, votre commission vous
propose à nouveau un amendement de suppression de cet
article.
Art. 35 bis
Gestion des excédents de
trésorerie
Cet
article, résultant d'un amendement adopté en première
lecture par l'Assemblée nationale, vise à interdire les branches
de placer leurs excédents durables de trésorerie en dehors du
" tronc commun " de l'Agence centrale des organismes de
sécurité sociale.
Le Sénat l'avait supprimé en première lecture, avec avis
favorable du Gouvernement. Votre commission avait indiqué que si
l'objectif poursuivi était louable, il était
prématuré de revenir sur cette possibilité offerte aux
branches -d'ailleurs davantage théorique que réelle- à
partir du moment où la notion d'excédents comptables
n'était pas actuellement définie clairement par le code de la
sécurité sociale.
Malgré l'avis défavorable du Gouvernement, estimant qu'il
n'était pas souhaitable de revenir sur le principe d'autonomie
financière des branches, l'Assemblée nationale a rétabli
son texte de première lecture.
Votre commission partage pleinement cette position du Gouvernement.
En conséquence, votre commission vous propose d'adopter à
nouveau un amendement de suppression de cet article.
Art. 36
Plafonnement des ressources non
permanentes
Le
Sénat avait supprimé la possibilité donnée à
la CNRACL de recourir à l'emprunt. Votre commission, appuyée par
un amendement présenté par le groupe socialiste, avait
indiqué que la CNRACL étant structurellement excédentaire,
il était absurde qu'elle ait à recourir à l'emprunt. Cette
solution de facilité évite en fait au Gouvernement de
réformer le système de la compensation spécifique ou
" surcompensation ".
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale est revenue à son
texte de première lecture.
Votre commission souligne qu'il est particulièrement choquant de
considérer que le fait de prévoir une possibilité
d'emprunter est une facilité de gestion comme une autre. Elle estime que
la réforme de la " surcompensation " est urgente.
Votre commission vous propose en conséquence un amendement visant
à revenir au texte voté par le Sénat en première
lecture.