Allez au contenu, Allez à la navigation



 

Retour Sommaire

EXAMEN DES ARTICLES
TITRE IV
-
Modernisation sanitaire et sociale

Art. 32
(art. L. 355-23 du code de la santé publique)
Réforme des consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH

Cet article, adopté conforme en première lecture par l'Assemblée nationale, vise à préciser les missions des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) de l'infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH).

Il propose une nouvelle rédaction pour l'article L. 355-23 du code de la santé publique.

Les CDAG ont été créées par l'article 29 de la loi n° 87-588 du 30 juillet 1987. Au nombre d'une au moins par département, instituées par le préfet, sur proposition du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales, dans les structures hospitalières, ou, en accord avec le président du conseil général, dans les dispensaires chargés du traitement des maladies vénériennes (décret n° 88-61 du 18 janvier 1988) ou dans les établissements pénitentiaires (circulaire du 29 janvier 1991) ou dans les structures chargées des consultations prénuptiales, prénatales ou postnatales organisées par les services départementaux de protection maternelle et infantile (décret n° 92-691 du 17 juillet 1992), ces consultations visent tout à la fois à offrir un accès au dépistage à une population large et souvent vulnérable au risque d'infection par la double garantie d'anonymat et de gratuité et à garantir un dépistage précoce des personnes séropositives.

Les CDAG constituent un élément essentiel du dispositif de lutte contre le SIDA. Le dépistage est en effet une démarche complémentaire de la politique de prévention. Le bilan des CDAG apparaît largement positif. Ainsi, en 1997, il existait 258 CDAG qui ont permis de pratiquer 251.995 tests de dépistage du VIH, parmi lesquels 1.231 (soit 5 pour 1000) se sont révélés positifs. Le caractère anonyme et gratuit de la consultation permet de toucher des publics précarisés à la fois vulnérables au risque et situés en marge du système de prévention et de soins. Ainsi, les CDAG réalisent 5 % des tests pratiqués annuellement et dépistent environ 30 % des séropositivités découvertes chaque année.

Le premier alinéa du nouvel article L. 355-23 du code de la santé publique proposé par cet article étend les missions des CDAG. Au-delà des missions de dépistage et de diagnostic, il introduit une mission de prévention et surtout une mission " d'accompagnement dans la recherche des soins appropriés ". Cette fonction d'orientation des personnes séropositives vers des traitements efficaces a été jusqu'à présent quelque peu négligée dans les CDAG même si certains centres ont d'ores et déjà développé cette mission d'accompagnement. Cette nouvelle disposition permettra d'étendre ces pratiques à l'ensemble du territoire.

Le second alinéa du nouvel article L. 355-23 prévoit que les CDAG peuvent également être habilitées par le préfet " à participer dans les mêmes conditions à la lutte contre d'autres maladies transmissibles et notamment les hépatites virales ". Cette nouvelle disposition relève d'une double logique.

D'une part, ce sont les personnes qui fréquentent déjà les CDAG qui sont les plus exposées aux maladies transmissibles.

D'autre part, si l'ensemble des maladies transmissibles sont ici visées, l'accent est mis sur les " hépatites virales ". L'hépatite C est en effet devenue un important problème de santé publique. L'organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 3 % de la population mondiale est infectée et qu'environ 170 millions de personnes sont des porteurs chroniques exposés au risque de cirrhose ou de cancer du foie. En Europe, 4 à 5 millions de personnes seraient infectées par le virus de l'hépatite C (VHC). En France, la prévalence était estimée, en 1995, à environ 1,2 % de la population adulte. 500.000 à 650.000 personnes seraient infectées par le VHC dont 400.000 à 500.000 seraient porteuses effectives du virus et ainsi potentiellement infectantes8(*). Dans ces conditions, une action de dépistage la plus large possible est nécessaire d'autant plus que seul un tiers des personnes atteintes se savent infectées et que le dépistage précoce permettrait aux personnes atteintes de bénéficier des progrès thérapeutiques récents en ce domaine.

Le troisième alinéa du nouvel article L. 355-23 prévoit qu'un décret fixera les modalités d'application des deux alinéas précédents, notamment en ce qui concerne le financement des nouvelles missions et la répartition de ces dépenses entre l'Etat et les organismes d'assurance maladie.

A l'heure actuelle, le coût du dispositif est de 157 millions de francs. Pour 2000, il est évalué à 215 millions de francs, le surcoût provenant pour 50 millions de francs des pratiques nouvelles des CDAG (et notamment de l'accompagnement vers les soins) et pour 12 millions de francs du dépistage du VHC.

Ce coût est supporté pour 15 % par l'Etat et pour 85 % par l'assurance maladie en application du décret n° 92-691 du 17 juillet 1992. Rappelons que le décret n° 88-61 du 18 janvier 1988 avait prévu une clé de répartition différente : l'Etat assurait 30 % des dépenses des CDAG et l'assurance maladie 70 %.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 33
(art. L. 161-31, L. 161-33 et L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale,
art. 8 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996)
Définition du volet de santé de la carte d'assurance maladie

Cet article modifie le code de la sécurité sociale pour préciser le contenu et les modalités d'utilisation du volet médical de la carte électronique individuelle inter-régimes.

Cette modification intervient dans un contexte caractérisé par deux événements : le démarrage de l'utilisation de la carte de première génération, Vitale 1, dont la puce ne contient que des informations à caractère administratif, et les suites de la décision du Conseil d'Etat du 3 juillet 1998, dans laquelle ont été déclarées illégales les dispositions de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 concernant la mise en oeuvre de Vitale 2, qui comprend un volet médical.

Premier élément du contexte dans lequel intervient cet article, 37 millions d'assurés sociaux ont reçu une première version de la carte Vitale, et 40.000 médecins ont demandé leur carte de professionnel de santé grâce à laquelle ils pourront télétransmettre les feuilles de soins.

L'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1998 a prévu que cette télétransmission électronique serait obligatoire au 1er janvier 2000.

La diffusion de la carte Vitale 2, comprenant des informations administratives et médicales, devrait être réalisée dans trois ans, avec une distribution à partir du premier semestre de l'an 2000.

Second élément de ce contexte, le Conseil d'Etat a déclaré illégales des dispositions de l'ordonnance n° 96-345 concernant le volet santé de la carte. Dans son arrêté d'Assemblée rendu sur la légalité de l'arrêté du 28 mars 1997 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes (CE 3 juillet 1998, syndicat des médecins de l'Ain), il a jugé illégales les dispositions du paragraphe II de l'article L. 131-31 du code de la sécurité sociale tel qu'il résulte de l'article 8-VI de l'ordonnance précitée, et qui dispose que " cette carte comporte un volet médical destiné à recevoir les informations pertinentes nécessaires à la continuité et à la coordination des soins mentionnés à l'article L. 162-1-4 " (article du code de la sécurité sociale définissant le contenu du carnet de santé).

L'illégalité de cette disposition a été constatée au motif qu'il revenait au législateur de déterminer " le mode de consentement du patient à l'enregistrement des données le concernant, le délai pendant lequel les informations doivent demeurer sur le volet de santé et la possibilité d'en obtenir la suppression " et que celui-ci ne pouvait donc s'en remettre à un décret en Conseil d'Etat.

I - Le texte du projet de loi

A l'initiative de MM. Jean Le Garrec, Philippe Nauche et Claude Evin, l'Assemblée nationale a inséré dans cet article un paragraphe IA complétant le texte du paragraphe I de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale.

Les dispositions nouvelles prévoient d'abord que la carte électronique individuelle " constitue un élément de la politique de santé ". Elles affirment ensuite qu'" elle doit permettre d'exprimer de manière précise l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi sanitaire ".

Votre commission comprend la motivation de cet amendement. Elle observe cependant que le volet médical n'est pas qu'une illustration d'une " politique de santé ", mais qu'il est institué " dans l'intérêt de la santé du patient ". Elle s'interroge ensuite sur les modalités selon lesquelles l'accord du titulaire sera " exprimé " par la carte. C'est pourquoi elle vous proposera de modifier ce paragraphe IA.

Le paragraphe I de l'article modifie le paragraphe II de l'article L. 161-31. Par rapport au droit en vigueur, la rédaction proposée par le projet de loi se distingue par la définition des informations contenues dans le volet médical, désormais précisé à l'article L. 162-1-6.

Alors que le droit en vigueur définit ces informations de manière positive (" ... destiné à recevoir les informations pertinentes nécessaires à la continuité et à la coordination des soins "), le texte du projet de loi a été modifié par l'Assemblée nationale pour retenir une définition limitative (" ... destiné à ne recevoir que des informations... ").

L'Assemblée nationale a par ailleurs retenu la proposition du Gouvernement, figurant dans le texte initial, tendant à mentionner les informations nécessaires aux interventions urgentes.

Cette rédaction laisse entendre que le volet médical de la carte comportera deux séries d'informations, une première série comprenant les données indispensables à toute intervention d'urgence médicale, telles que le groupe sanguin, les allergies médicamenteuses ou les vaccinations, une seconde série étant destinée à favoriser la continuité et la coordination des soins.

L'Assemblée nationale a ensuite inséré dans cet article un paragraphe I bis qui modifie l'article L. 131-33 du code de la sécurité sociale.

Celui-ci dispose, dans son dernier alinéa, que " dans les cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'identification de l'émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurés par une carte électronique individuelle, appelée carte de professionnel de santé ".

L'Assemblée nationale a estimé nécessaire de compléter cette phrase par des dispositions qui prévoient que :

" Cette carte doit répondre à plusieurs impératifs, afin de s'assurer de son efficacité, mais également de la sécurité des données médicales. Outre l'accord explicite du patient, cette exigence se retrouve en particulier au niveau de l'accès, de la confidentialité et de la traçabilité des données. "

Votre commission avoue ne pas comprendre la portée juridique de ce paragraphe I bis, la " sécurité des données médicales " qu'il vise n'ayant de surcroît pas de rapport avec la carte de professionnel de santé dont il est question dans le dernier alinéa de l'article L. 161-33.

Le paragraphe II du présent article modifie l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit, dans sa rédaction en vigueur, les conditions dans lesquelles le carnet de santé peut être porté sur le volet de la carte électronique individuelle et les conditions relatives aux modalités selon lesquelles le patient peut s'opposer à la mention de certaines informations ou en obtenir copie. Il énumère aussi les professionnels qui peuvent avoir accès à ces informations.

Cet article L. 162-1-6 comportera désormais cinq paragraphes.

Le I de l'article L. 162-1-6 affirme le principe de l'inscription sur le volet de santé des informations médicales définies à l'article L. 161-31 (cf. supra).

Cette inscription sera réalisée par les professionnels ayant accès à la carte, qui sont énumérés au 2° du IV. Une seconde phrase la subordonne toutefois à l'accord du patient ou de son représentant. Ce paragraphe prévoit enfin la possibilité, pour le patient, de conditionner l'accès à une partie des informations médicales à l'utilisation d'un code secret qu'elles auront elles-mêmes établi.

Votre commission estime que cette rédaction est imprécise, et peut porter atteinte à la santé du patient en voulant le protéger.

Il n'est pas opportun, en effet, que le patient puisse prévoir un accès protégé par code secret à des informations susceptibles de lui être utiles en cas d'urgence vitale, par exemple.

Le II de l'article L. 162-1-6 prévoit les conditions d'accès des patients ou de leurs représentants aux informations contenues sur le volet santé de la carte, et leur droit de rectification. Il prévoit aussi leur information lorsqu'un professionnel de santé a l'intention de modifier les données contenues dans le volet santé de la carte. Il prévoit enfin la nécessité de l'accord du patient et son droit d'obtenir la suppression d'informations.

Le III de l'article L. 162-1-6 prévoit que les professionnels de santé remplaçants, les internes et les résidents ont les mêmes droits que les professionnels installés.

Le IV de l'article L. 162-1-6 prévoit l'intervention d'un décret en Conseil d'Etat pour fixer :

- la nature des informations portées sur le volet santé ainsi que les modalités d'identification des professionnels qui l'auront modifié ;

- les conditions d'un accès sélectif aux informations du volet de santé en fonction des catégories de professionnels de santé. Le projet de loi prévoit ici que les opérations de consultation, d'inscription ou d'effaçage des informations sont réalisées " à l'occasion de la dispensation des soins ou de la délivrance des prestations ". Cela exclut notamment toute consultation dans le cadre du milieu de travail ou par des professionnels de santé qui ne dispenseraient pas des soins au patient ;

- les catégories d'informations dont l'accès peut être conditionné à l'utilisation d'un code secret ;

- les catégories d'informations dont il ne peut être délivré copie. A cet égard, votre commission estime préférable qu'aucune copie ne puisse être délivrée au patient, l'objectif étant d'éviter tout risque de diffusion des informations médicales auprès de personnes qui ne seraient pas des professionnels de santé.

Le IV bis de l'article L. 162-1-6 se situe dans la continuité des dispositions en vigueur, selon lesquelles un arrêté du ministre fixera la date à compter de laquelle le volet santé figurera sur la carte d'assuré social.

Le V prévoit des sanctions pénales.

Enfin, le paragraphe III du présent article 33 du projet de loi, inséré à l'initiative de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale supprime, " par coordination ", la date du 31 décembre 1999 pour, affirme le rapport de l'Assemblée nationale (rapport AN n° 1518, tome II, p. 22), " l'entrée en vigueur du volet santé de la carte Vitale ".

Or la dernière phrase de l'article 8-I de l'ordonnance n° 96-345 que supprime ce nouveau paragraphe III ne concerne pas l'entrée en vigueur du volet santé de la carte Vitale, mais la date limite avant laquelle il sera possible, par dérogation, de mentionner sur une même carte électronique, un assuré et ses ayants droits.

II - Les propositions de votre commission

Votre commission vous propose sept amendements à cet article.

Le premier supprime, par souci de cohérence juridique et de précision, le paragraphe IA de l'article et prévoit que la carte comporte des informations médicales " dans l'intérêt de la santé du patient ". Le volet médical est en effet institué dans l'intérêt de la santé du patient plutôt que comme " élément d'une politique de santé ".

Le deuxième supprime la paragraphe I bis de l'article, qui n'a pas de véritable portée juridique et peut, en outre, être source de confusion, dans la mesure où il évoque la sécurité des données médicales dans un article (L. 161-33) dont le dernier alinéa ne concerne que la carte de professionnel de santé.

Le troisième amendement prévoit l'impossibilité de protéger par un code secret les informations utiles en cas d'intervention urgente.

Le quatrième supprime la mention d'un " droit de rectification " des informations médicales au profit du patient.

Le cinquième amendement empêche toute délivrance d'une copie des informations mentionnées sur le volet de santé, afin d'éviter que celles-ci puissent être diffusées auprès d'autres personnes que des professionnels de santé. Il prévoit toutefois une dérogation pour les informations concernant les vaccinations et le groupe sanguin.

Le sixième amendement est de conséquence.

Le septième amendement supprime le paragraphe III de l'article, l'objet de ce paragraphe tel qu'exposé à l'Assemblée nationale ne correspondant pas à son objet réel.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 34
(art. L. 474-2, L. 474-3 et L . 477-1 nouveaux du code de la santé publique)
Statut des infirmiers de secteur psychiatrique

Cet article, adopté sans modification en première lecture à l'Assemblée nationale, vise à mettre un terme à l'imbroglio juridique qui caractérise la situation statutaire des quelque 58.000 infirmiers de secteur psychiatrique depuis 1992.

I - Situation des infirmiers de secteur psychiatrique

Deux filières de formation infirmière ont coexisté en France jusqu'en 1992 : le diplôme d'Etat infirmier et le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique (DISP), les titulaires de ce dernier diplôme ne pouvant exercer que dans les établissements spécialisés en psychiatrie. En 1992, ces deux diplômes ont été remplacés par le diplôme d'Etat d'infirmier (DEI), la durée de l'enseignement consacré à la psychiatrie étant d'ailleurs augmentée dans le cycle d'études conduisant au DEI.

Restait alors à préciser le statut des personnes déjà titulaires du DISP. Un arrêté du 30 mars 1992 a prévu la délivrance du DEI aux titulaires du DISP à condition que ceux-ci valident trois mois de stage à temps complet dans des services de soins polyvalents. Cet arrêté a été modifié par un arrêté du 26 octobre 1994 permettant l'attribution de droit du DEI aux titulaires du DISP. Cependant, le 30 décembre 1996, le Conseil d'Etat annulait cet arrêté pour non conformité avec la directive européenne 77/453/CEE du 27 juin 1977 subordonnant la délivrance du diplôme d'infirmier à une exigence minimale de formation en soins généraux. Un arrêté du 2 mai 1996 relatif aux lieux d'exercice des infirmiers de secteur psychiatrique a alors autorisé les infirmiers en psychiatrie à exercer toutes les activités relevant de la profession d'infirmier dans la plupart des établissements de santé. Toutefois, le 16 décembre 1998, le Conseil d'Etat a annulé ce dernier arrêté, considérant que cette définition très large des lieux d'exercice de la profession d'infirmier par les infirmiers de secteur psychiatrique correspondait en fait à une reconnaissance tacite du DEI pour ceux-ci, en contradiction avec les articles L. 474, L. 474-1 et L. 477 du code de la santé publique. Le même jour, le Gouvernement prenait un nouvel arrêté reprenant quasiment à l'identique le contenu de l'arrêté du 2 mai 1996. Compte tenu de la jurisprudence du Conseil d'Etat, l'illégalité de cet arrêté semble évidente.

II - Le texte du projet de loi

Le paragraphe I du présent article est uniquement rédactionnel. Il vise à assurer la cohérence des dispositions introduites par le paragraphe II avec les dispositions du code de la santé publique. Il prévoit que l'article L. 474 du même code, qui définit les conditions générales d'exercice de la profession d'infirmier, s'applique sous réserve des nouveaux articles L. 474-2 et L. 477-1.

Le paragraphe II précise le nouveau dispositif prévu pour les infirmiers de secteur psychiatrique. Il introduit au livre IV du code de la santé publique consacré aux " professions médicales et auxiliaires médicaux " dans le titre IV qui concerne la " profession d'infirmier ou d'infirmière " trois articles nouveaux, les articles L. 474-2, L. 474-3 et L. 477-1.

Le nouvel article L. 474-2 du code de la santé publique prévoit la création d'un nouveau diplôme -le diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique (DEISP)- attribué de droit aux infirmiers titulaires du DISP. Il leur ouvre en outre la possibilité d'obtenir le DEI après avis d'une commission composée en nombre égal de médecins, d'infirmiers diplômés d'Etat et d'infirmiers de secteur psychiatrique et titulaires d'un diplôme de cadre de santé. Cette commission -qui sera régionale- sera chargée d'examiner individuellement chaque candidat et de définir avec lui le complément de formation, en fonction de sa formation initiale et de son parcours professionnel, lui permettant d'accéder au DEI. En tout état de cause, cette formation complémentaire, qui sera fixée par décret, ne pourra pas être inférieure à 6 mois afin de respecter les dispositions de la directive du 27 juin 1977.

Ce nouvel article L. 474-2 permet donc à la fois de reconnaître les compétences des infirmiers du secteur psychiatrique en leur accordant un diplôme d'Etat et de leur ouvrir un accès spécifique au DEI.

Votre commission s'inquiète toutefois du coût de la formation des infirmiers de secteur psychiatrique en vue de l'obtention du DEI. En effet, si la moitié des 58.000 infirmiers de secteur psychiatrique décidaient d'engager une formation, le coût total de la formation atteindrait 3,5 milliards de francs hors frais pédagogiques9(*). Elle s'interroge également sur les conséquence du départ en formation de ces infirmiers sur l'organisation du travail au sein des établissements de santé. Elle ne manquera donc pas d'interroger le Gouvernement sur les mesures envisagées pour faire face à ces deux défis.

Le nouvel article L. 474-3 du code de santé publique vise à définir de manière large les lieux où les infirmiers titulaires du DEISP pourront exercer la profession d'infirmier de soins généraux. Il s'agit des :

- établissements publics de santé

- syndicats interhospitaliers

- établissements de santé privés participant au service public hospitalier

- établissements de santé privés recevant des patients souffrant de maladie mentale ou dispensant des soins de longue durée

- établissements et services sociaux mentionnés à l'article 3 de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales (établissement d'accueil pour enfants et adultes handicapés et pour personnes âgées)

- établissements et services mentionnés à l'article 46 de la loi du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées (maisons d'accueil spécialisées)

- centres spécialisés de soins aux toxicomanes

- établissements de santé des armées et Institution nationale des invalides

- établissements d'enseignement

- services de médecine du travail

- services de protection judiciaire de la jeunesse

Votre commission observe que cette liste des lieux d'exercice est sensiblement plus large que celle prévue par l'arrêté du 16 décembre 1998, même si certains lieux n'y figurent plus (établissements pénitentiaires, services d'urgence des établissements de santé privé). Elle constate également que l'exercice en secteur libéral n'est pas prévu. Un infirmier titulaire du DEISP devra donc posséder le DEI pour exercer en libéral.

Votre commission observe également que la rédaction proposée par cet article doit s'entendre largement, l'exercice de la profession devant se faire non seulement dans les établissements cités, mais également hors de ces établissements en cas d'externalisation des soins (hospitalisation à domicile, par exemple).

Le nouvel article L. 477-1 du code de la santé publique vise à assurer la conformité de l'ensemble des dispositions du présent article avec le droit européen. Il prévoit que les ressortissants communautaires titulaires de diplômes non conformes à la directive européenne relative aux infirmiers de soins généraux, mais permettant néanmoins l'exercice de la profession d'infirmier dans leur pays d'origine, puissent faire l'objet d'une autorisation d'exercice en France après avis d'une commission instituée à cet effet, sous réserve de l'accomplissement éventuel d'un complément de formation.

Au total, les dispositions du présent article permettent de régler la question du statut des infirmiers de secteur psychiatrique. Certes ceux-ci n'ont pas la possibilité d'exercer directement en secteur libéral et le nouveau diplôme -le DEISP- ne permet pas d'obtenir une reconnaissance européenne. Toutefois, dans la mesure où il est prévu des conditions d'accès spécifiques au DEI, ces deux limites n'apparaissent pas trop contraignantes.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 34 bis (nouveau)
(art. L. 474 du code de la santé publique)
Certification des compétences des aides opératoires

I - Le texte du projet de loi

Cet article, inséré par amendement à l'Assemblée nationale, vise à apporter une réponse ménageant à la fois les enjeux sociaux et de sécurité sanitaire du problème posé par l'exercice d'assistance au bloc opératoire par des personnes non titulaires du diplôme d'infirmier.

Ces personnes, dont les représentants affirment qu'elles sont au nombre de 4.000, voire 5.000, -mais il est difficile de vérifier ce chiffre- sont, depuis le décret n° 93-345 du 15 mars 1993, en situation d'exercice illégal de la profession d'infirmier.

Dotées pour la plupart cependant d'une réelle compétence et expérience, elles risquent aujourd'hui d'être licenciées par les chirurgiens qui les emploient.

Cette situation a fait l'objet, depuis quelques mois, de plusieurs dizaines de questions écrites émanant de parlementaires, qui ont reçu du ministère de la santé la réponse suivante :

Ministère de la santé : Réponse - Publiée dans le JO Sénat du 18.03.99, page 901

Réponse : Les fonctions qui peuvent être exercées par les professions médicales et paramédicales sont définies par la code de la santé publique, notamment dans son article L. 372, et les décrets de compétence qui régissent les différentes professions. C'est ainsi que le décret n° 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, dispose en son article 6 que l'infirmier participe en présence d'un médecin " aux activités au sein d'un bloc opératoire, en tant que panseur, aide ou instrumentiste ". Il en résulte que des personnes non qualifiées ne peuvent exercer certaines fonctions de bloc opératoire. Il n'y a donc aucune règle nouvellement édictée mais il semble qu'il existe, dans certains cas, des pratiques ne se conformant pas pleinement à cette réglementation. C'est pourquoi le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale a demandé à ses services d'analyser la situation dans les cliniques privées, de rappeler cette réglementation dans l'intérêt des patients et de veiller à son application. Il est apparu, en effet, que dans certaines cliniques sont employés des aides opératoires non titulaires d'un diplôme d'infirmier et qui, dans certains cas, ne justifient d'aucun diplôme. Ses services s'attachent à trouver une solution pour ces aides opératoires qui, tout en garantissant le respect des règles de qualification et d'expérience professionnelle fixées pour exercer certaines fonctions auprès de chirurgiens, prennent en compte les compétences de ces personnes et ne remettent pas en cause leur emploi. Le Conseil d'Etat a été saisi de ces questions par le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Cet article pose quatre types de problèmes, qui n'appellent malheureusement pas de réponse univoque :

·  un problème de principe

L'article 34 bis propose en effet de " régulariser ", en quelque sorte, moyennant une certification de compétence, des recrutements effectués dans l'illégalité depuis 1993, si ce n'est 1981 (c'est à cette date que les actes d'assistance au bloc ont été qualifiés d'" actes infirmiers ").

Le Parlement a déjà été appelé à se prononcer sur une question semblable à propos des manipulateurs d'électroradiologie, en 1996. Il ne serait pas bon que, dans chaque projet de loi portant diverses mesures d'ordre social, le Parlement, en les régularisant, légitime ainsi périodiquement les recrutements illégaux intervenus dans l'intervalle ;

·  un problème social

Il ne serait pas souhaitable qu'entre 2.000 et 4.000 personnes (chiffres cités par le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, JO débats AN, 2ème séance du 4 mai 1999, p. 3960) soient licenciées alors que certaines ont acquis, ne serait-ce que par expérience, une réelle compétence ;

·  un problème d'inégalité

L'article 34 bis du projet de loi tend à faire reconnaître légalement le rôle d'assistance joué dans les blocs opératoires par des personnes qui ne sont titulaires, ni du diplôme d'infirmier de bloc opératoire diplômé d'Etat (IBODE), ni même du diplôme infirmier.

Or, les missions d'assistance en bloc opératoire relèvent du rôle de l'infirmier, et le décret n° 93-345 a en outre prévu que ces missions sont prioritairement assurées par les " IBODE ". C'est pourquoi plusieurs circulaires prévoient que les infirmiers en fonction dans les blocs doivent rapidement acquérir la spécialisation " IBODE " qui requiert un an d'études supplémentaires après le diplôme infirmier.

Plusieurs textes, à cet égard, méritent d'être cités :

Obligations des médecins

·  Code de déontologie médicale n° 95-1000 du 6 septembre 1995

Article 71 du titre IV, alinéa 3

" Le médecin doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leurs concours "

Formation des infirmiers

·  Décret n° 92-264 du 23 mars 1992 relatif aux études conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier et d'infirmière

" Article 2 - La durée des études conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier est fixée à trois ans.

·  Arrêté du 23 mars 1992 relatif au programme des études conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier

Enseignement théorique obligatoire

2.240 heures

Enseignement clinique obligatoire

2.275 heures

Total

4.760 heures

Spécialisation (IBODE)

·  Décret n° 92-48 du 13 janvier 1993 - Création du diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire et arrêté du 18 mars 1993 relatif à la formation sanctionnée par le diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire.

" Article 8 - Cette formation, d'une durée de 1.500 heures, inclut 500 heures de stage d'enseignement théorique et pratique et 1.000 heures de stage. "

Circulaires hospitalières

·  Circulaire n° 52 DGS/DH/PS3/FH3 du 26 juillet 1994

" Le directeur général de la santé et le directeur des hôpitaux incitent les directeurs d'hôpitaux à envoyer en formation les infirmiers diplômés d'Etat affectés dans les bloc opératoires pour qu'ils puissent obtenir le diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire. "

·  Circulaire DGS/PS3/DH/FH3/98/566 du 4 septembre 1998

" Les infirmiers non spécialisés nouvellement affectés au bloc opératoire doivent suivre la formation conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire dans les trois ans suivant leur affectation. "

A la lecture de ces textes, il est difficile d'accepter la situation d'inégalité qui existerait entre, d'une part, des titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier (et a fortiori des personnes qui ont suivi la formation de spécialisation IBODE) et, d'autre part, des aides opératoires qui n'auraient subi qu'une épreuve de " vérification des connaissances ".

·  et, surtout, une question de sécurité sanitaire

Vos rapporteurs sont aussi les auteurs de la proposition de loi tendant au renforcement de la veille et de la sécurité sanitaires qui s'est traduite par la loi du 1er juillet 1998.

Ils ne peuvent donc accepter une simple opération de " régularisation " de personnels exerçant dans les blocs, et ne peuvent retenir une solution permettant une véritable vérification des connaissances, précédée, comme le prévoit le projet de loi, par une formation organisée par l'employeur.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'abord que cet article, qui constitue une mesure exceptionnelle et dérogatoire, ne soit pas codifié dans le code de la santé publique. Elle prévoit aussi que la durée d'expérience exigée soit relevée de six à sept ans : une expérience de six ans ne saurait en effet être considérée comme suffisante alors que la durée de la formation des IBODE est de quatre ans.

Elle propose que les épreuves de vérification des connaissances soient organisées avant le 31 décembre 2000.

Enfin, votre commission propose, au dernier alinéa, un amendement de cohérence : ce n'est en effet pas la mise en place du plan de formation qui conduit au maintien dans l'établissement, mais la réussite des épreuves de vérification des compétences.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 35
(art. L. 162-16-1 à L. 162-16-3 nouveaux, L. 161-34, L. 161-36 nouveau, L. 162-33 du code de la sécurité sociale
et L. 625 du code de la santé publique)
Convention entre les pharmaciens d'officine et l'assurance maladie

Cet article, qui traduit l'engagement du Gouvernement manifesté par un texte signé avec les syndicats de pharmaciens d'officine le 24 septembre 1998, permet désormais l'établissement de relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les pharmaciens d'officine.

Dans son paragraphe I, il insère, dans le code de la sécurité sociale, des articles L. 162-16-1 à L. 162-16-3 nouveaux qui s'inspirent des textes législatifs en vigueur pour les conventions nationales applicables aux autres professionnels de santé.

L'article L. 162-16-1 prévoit ainsi que la convention des pharmaciens d'officine sera conclue pour une durée de cinq ans entre une ou plusieurs caisses dont, au moins, la CNAMTS et un ou plusieurs syndicats représentatifs.

Il dispose également que la convention détermine les obligations respectives des organismes d'assurance maladie et des pharmaciens, et qu'elle énoncera les thèmes d'une formation continue conventionnelle.

Le même article prévoit enfin d'autres dispositions inspirées des textes législatifs en vigueur, telles que la détermination par la convention de mesures tendant à favoriser la " qualité " de la dispensation pharmaceutique et le " bon usage " du médicament. Des dispositions sont toutefois spécifiques aux pharmaciens :

- l'absence d'un objectif annuel d'évolution des dépenses ;

- l'intervention du Conseil national de l'ordre des pharmaciens, qui sera consulté sur les dispositions conventionnelles qui pourraient concerner la déontologie ;

- les mesures tendant à favoriser la dispense d'avance de frais ;

- la participation des pharmaciens au développement des médicaments génériques ;

- l'établissement d'un bilan économique annuel qui mettra en parallèle la situation des officines et les prestations prises en charge par l'assurance maladie.

A cet égard, il convient de mentionner que, le 28 avril 1999, le ministre de l'Emploi et de la Solidarité et les représentants des syndicats des pharmaciens ont signé un protocole additionnel portant sur la rémunération de la pharmacie d'officine.

Il a donné lieu au communiqué suivant du ministère :

" Ce texte, adopté conformément aux engagements pris par les deux parties dans le protocole signé le 24 septembre dernier, introduit un système de marge entièrement rénové. Désormais, en reconnaissance de leur rôle d'acteur de santé publique, les pharmaciens seront rémunérés par un forfait à la boîte, assorti d'une marge à deux tranches. De plus, pour les médicaments dont les conditions de délivrance sont particulières (médicaments anti-douleur, par exemple), un forfait additionnel sera versé.

Le nouveau système de marge prend pleinement en compte le droit de substitution que la loi confère désormais au pharmacien. La marge bénéficiant au pharmacien sera identique, qu'il délivre un médicament princeps ou un médicament générique. Par ailleurs, les pharmaciens se fixent un objectif ambitieux de substitution. Ces dispositions devraient permettre le développement attendu du marché des médicaments génériques en France.

Les textes correspondants (décret et arrêté d'application sur la substitution, arrêté de marge) qui ont reçu un avis favorable du conseil d'administration de la CNAMTS le 27 avril, seront publiés très prochainement, ainsi qu'une nouvelle version du Répertoire des médicaments génériques de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

L'accord définit le mécanisme de maîtrise négociée de l'évolution des dépenses, reposant sur une modulation du forfait. La conclusion prochaine d'une convention avec l'assurance maladie, sur la base d'un article de loi figurant dans le projet relatif à la couverture maladie universelle, ainsi que le démarrage de la télétransmission des feuilles de soins par les pharmaciens constituent des étapes décisives de la politique de modernisation menée avec la profession. "
.

Parmi les dispositions de cet accord, il faut souligner :

- l'engagement des pharmaciens à définir un objectif de substitution de 35 % sur douze mois, objectif dont la réalisation sera suivie mensuellement ;

- un nouveau système de marge, composé d'un forfait par boîte de 3,50 francs hors taxes et d'une marge à deux tranches en fonction du prix fabricant hors taxes :

·  de 0 à 150 francs : 26,1 %,

·  au-delà : 10 %.

Ce système entrera en vigueur au 1er septembre 1999, à condition que l'engagement concernant la substitution soit vérifié au mois de juillet 1999. S'il ne l'était pas, le nouveau système de marge entrerait en vigueur avec un forfait réduit.

Le protocole prévoit que, pour 1999, le montant de la marge brute de la profession devra être égal au montant pour 1998.

Enfin, une dernière disposition spécifique aux pharmaciens est prévue à l'article L. 162-16-3 qui prévoit que les dispositions conventionnelles s'appliquent " à la personne qui remplace régulièrement le pharmacien titulaire de l'officine ". Cette spécificité répond à celle du " remplacement en cas d'empêchement " prévu par l'article L. 580 du code de santé publique.

Le paragraphe II de l'article est un paragraphe de coordination qui prend en considération la création de l'article L. 162-16-1 dans le code de la sécurité sociale. Il en est de même du 1° du paragraphe I, et du II de l'article L. 162-16-3 qui modifie l'article L. 162-16 tel qu'il est issu de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 : les modalités du droit de substitution seront fixées par la convention, ou, à défaut, par arrêté interministériel et non plus automatiquement par arrêté interministériel.

Il en est enfin de même du 1° du paragraphe III.

Le 2° du paragraphe III crée un article L. 161-36 nouveau du code de la sécurité sociale. Il prévoit que les médicaments remboursables par l'assurance maladie (qui sont inscrits sur une liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17) doivent comporter, sur leur conditionnement, des informations relatives à ces médicaments et destinées aux organismes d'assurance maladie. La liste de ces informations, leur format et leur support seront fixés par décret. Cet article remplace l'article L. 625 du code de la santé publique, supprimé par le paragraphe IV de l'article : ce dernier prévoyait l'apposition d'une vignette sur le conditionnement des médicaments remboursables.

Le présent article permet, tout à la fois, au système de " vignettage " d'évoluer en fonction des progrès informatiques et d'exclure la part forfaitaire par boîte (prévue dans le nouveau système de marge défini par le protocole additionnel du 24 avril 1999) du prix des médicaments remboursables. Il sera ainsi possible de modifier le forfait par boîte sans " revignetter " tous les stocks de médicaments.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 36
Validation des conventions médicales nationales
annulées par le Conseil d'Etat

Le présent article valide tous les actes, à l'exception de ceux qui ont un caractère de sanction, pris en application des deux conventions nationales des médecins généralistes conclues le 12 mars 1997 et de leurs annexes et avenants.

Ces conventions ont été annulées par le Conseil d'Etat :

- le 26 juin 1998, pour l'arrêté du 26 juin 1998 approuvant la convention nationale des médecins spécialistes ;

- le 3 juillet 1998 par un autre arrêté du 26 juin 1998 approuvant la convention nationale des médecins généralistes.

La validation proposée par le présent article répond aux critères posés par la jurisprudence du Conseil constitutionnel : elle ne remet pas en cause l'autorité de la chose jugée ; elle répond à un motif d'intérêt général et elle ne concerne pas des actes de caractère répressif.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 37
(chapitre V ter et art. 40-11 à 40-14 nouveaux de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, art. 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993,
art. L. 710-7 du code de la santé publique)
Traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation
ou d'analyse des activités de soin et de prévention

I - Le texte du projet de loi

Cet article concerne les conditions dans lesquelles sont autorisés les traitements de données personnelles de santé et transmises ou communiquées à des tiers les données issues de ces systèmes d'information. Dans sa version initiale, le projet de loi prévoyait que les données issues des systèmes d'information mentionnés à l'article L. 710-6, c'est-à-dire les données du PMSI, ainsi que celles issues des systèmes d'information de l'assurance maladie pouvaient être :

- transmises au ministère, aux agences régionales de l'hospitalisation et aux organismes chargés de l'évaluation des pratiques (tels que l'ANAES) à condition de respecter une forme garantissant l'anonymat des personnes. Il convient, à cet égard, que l'article L. 710-7 en vigueur prévoit déjà que le PMSI respecte " l'anonymat des patients " ;

- communiquées à d'autres personnes ou organismes sur décision du ministre après avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés.

Dans les deux cas (transmission ou communication), le présent article prévoit que les traitements effectués à partir de ces données ne peuvent servir à des fins de recherche ou d'identification des personnes et que les personnes ayant accès aux données ainsi transmises ou communiquées étaient astreintes au secret professionnel ;

- communiquées, publiées ou diffusées à condition que l'identification des personnes sur l'état de santé desquelles ces données ont été recueillies soit impossible.

Le présent article a suscité un émoi légitime auprès, notamment, des journalistes chargés de la santé et de l'assurance maladie. Cet article est en effet proposé par le Gouvernement après que des études publiées dans la presse à partir des données du PMSI ont procédé à des " classements " des établissements de santé en fonction de leurs performances respectives pour différents traitements ou pathologies. Ces journalistes ont estimé qu'il n'était pas possible de soumettre la communication des données du PMSI à une décision du ministre, après avis de la CNIL, sans qu'aucun critère de décision -autre que l'absence de traitement destiné à identifier les personnes- soit fixé par la loi.

Tel qu'il était rédigé dans sa version initiale, le présent article donnait au ministre, en pratique, toute liberté pour communiquer ou non les données issues du PMSI, et, s'il choisissait de les communiquer, de sélectionner aussi les destinataires de cette communication.

Devant l'opposition suscitée par cet article, le Gouvernement a présenté un amendement, à l'Assemblée nationale, dont l'adoption n'en modifie malheureusement pas les enjeux.

Le texte adopté par l'Assemblée nationale insère un nouveau chapitre (" Traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soin et de prévention ") dans la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

Cette loi concerne, aux termes de son article 4, les informations nominatives, c'est-à-dire " les informations qui permettent, sous quelque forme que ce soit, directement ou non, l'identification des personnes physiques auxquelles elles s'appliquent, que le traitement soit effectué par une personne physique ou par une personne morale ".

Le caractère " indirectement nominatif " des données du PMSI a récemment été découvert par l'administration hospitalière : bien qu'anonymes, ces données permettraient, en effet, d'être exploitées pour identifier, dans certains cas, des personnes ayant séjourné dans des établissements de santé. C'est pourquoi il a été considéré qu'elles ne relevaient pas de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 organisant l'accès aux documents administratifs.

Le texte adopté par l'Assemblée nationale prévoit que les traitements de données personnelles et donc l'accès à ces données sont soumises à autorisation de la CNIL.

Celle-ci vérifie :

· en premier lieu

- les garanties de " sérieux " (sic) et " les références " (sic) présentées par le demandeur ;

· et, le cas échéant :

- la conformité de sa demande à ses missions ou à son objet social ;

- la nécessité de recourir à ces données personnelles et la pertinence du traitement au regard de sa finalité déclarée ;

- la durée de conservation des données.

Le texte prévoit que les données utilisées ne comportent, ni le nom, ni le numéro INSEE des personnes : ceci n'offre aucune garantie particulière de non-identification, le PMSI respectant déjà ces exigences.

Il prévoit aussi, comme le texte initial, que toute publication des résultats des traitements est impossible si elle permet l'identification des personnes.

Il prévoit enfin que les personnes chargées de réaliser les traitements sont astreintes au secret professionnel.

Les paragraphes II et III de l'article sont de coordination : ils adaptent la législation applicable aux données transmises par les médecins libéraux aux unions professionnelles et à celles du PMSI. Les textes en vigueur prévoyant, pour les premières, qu'elles ne sont pas " nominatives " et, pour les secondes, qu'elles sont " anonymes " sont modifiés dans un sens beaucoup moins restrictif puisqu'il est proposé que ces données ne comportent ni le nom, ni le numéro INSEE de la personne. Ainsi, au lieu de prévoir un traitement des données visant à rendre impossible l'identification des personnes, le projet de loi fait reposer la charge du respect des personnes sur les demandeurs d'autorisation de traitement (en leur demandant de respecter le secret professionnel) et sur la CNIL, chargée de vérifier le " sérieux " des demandeurs.

II - Les propositions de votre commission

Votre commission ne peut accepter la logique retenue par le projet de loi. Non seulement, il n'appartient pas à l'administration de se décharger sur les demandeurs d'autorisations de la nécessaire protection des personnes, mais un tel renversement des responsabilités ne saurait être efficace.

Votre commission ne peut pas d'avantage accepter que la loi donne à la CNIL compétence pour se prononcer sur le " sérieux " et les " références " des demandeurs.

Elle rappelle aussi l'urgence de la transposition en droit français de la directive n° 95-46 relative au traitement des données et à leur libre circulation qui aurait dû être effectuée avant la fin du mois d'octobre 1998.

Un rapport étudiant les modalités de cette transposition, rédigé par M. Guy Braibant, a été remis au Premier ministre le 3 mars 1998. Votre commission eut préféré que le présent projet de loi comporte des dispositions tendant à cette transposition plutôt qu'un tel article spécifique et de circonstance. Aussi, votre commission vous propose d'amender cet article prévoyant le principe d'une communication de ces données à des tiers après traitement rendant impossible l'identification des personnes.

Les conditions de cette communication seront celles qui sont prévues par la loi n° 78-753 organisant l'accès aux documents administratifs.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 37 bis (nouveau)
(art. L. 710-8 nouveau du code de la santé publique)
Groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier

I - Le texte du projet de loi

Cet article, issu d'un amendement présenté par MM. Alfred Recours, rapporteur, et Claude Evin, a été introduit en première lecture à l'Assemblée nationale avec l'avis favorable du Gouvernement. Il vise à créer un " groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier ", chargé de concourir à " la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information " utilisés par les établissements de santé.

Il introduit un nouvel article L. 710-8 dans le code de la santé publique, qui définit les modalités de constitution, les missions, les conditions de fonctionnement du groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier.

Ce groupement, créé sous la forme d'un groupement d'intérêt public (GIP)10(*), sera constitué entre des établissements publics de santé volontaires, les établissements privés ayant la possibilité d'y adhérer. Il est prévu que ce groupement ne sera constitué que pour une durée limitée, celle-ci ne pouvant excéder sept ans. Un arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales doit approuver la convention constitutive de ce groupement.

Au titre de ses missions, le groupement devra veiller à l'harmonisation des systèmes d'information des établissements qui en sont membres. Plus précisément, ce groupement sera chargé de concourir, dans le cadre général de la construction du système d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information.

Pour ce qui est de son fonctionnement, le groupement est soumis aux dispositions de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique de la France, qui fixe le cadre général de fonctionnement d'un GIP constitué entre des établissements ayant une activité de recherche et de développement technologique. Cependant, le fonctionnement du groupement aura trois spécificités :

- les représentants des membres à l'Assemblée générale et au conseil d'administration du groupement seront désignés par les organisations représentatives des établissements membres figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé ;

- les représentants désignés par l'organisation représentative des établissements publics de santé disposeront de la majorité des voix au sein de chacune de ces instances ;

- le groupement sera soumis, outre les contrôles fixés par la loi du 15 juillet 1982, au contrôle de l'inspection générale des affaires sociales.

II - Les propositions de votre commission

En dépit de la nécessité de disposer d'une information hospitalière exhaustive et harmonisée, les systèmes d'information utilisés restent divers et ne sont pas toujours compatibles entre eux tandis que les activités hospitalières font l'objet d'une information d'une précision très variable, selon la nature de l'activité.

En 1991, avait été créé le conseil de l'informatique hospitalière et de santé (CIHS). Cette instance, placée auprès du ministre de la santé et associant les différents acteurs du système hospitalier public, était chargée de contribuer à la définition de la politique d'informatisation des hôpitaux et de promouvoir à l'innovation dans le domaine des systèmes d'information et de communication hospitaliers. Le CIHS a été dissous en 1996, son bilan étant en demi-teinte.

Tout en étant soucieuse de promouvoir la construction d'un système d'information cohérent en matière hospitalière, votre commission ne peut que s'interroger sur l'utilité et la pertinence du dispositif proposé. Ainsi, une disposition législative n'est en aucun cas nécessaire pour la constitution d'un GIP, le groupement proposé reposant d'ailleurs sur l'initiative des parties concernées. En outre, les modalités de fonctionnement prévues risquent d'être en contradiction avec les objectifs recherchés. Il est en effet à craindre que les établissements privés de santé n'adhèrent pas à ce groupement dans la mesure où les établissements publics disposeront, quoiqu'il arrive de la majorité des voix au sein de l'Assemblée générale et du conseil d'administration. Or, la mise en place d'un système d'information cohérent exige à l'évidence une coopération entre secteur public et secteur privé. Le dispositif proposé ne le permettra pas.

Votre commission s'interroge également sur l'affectation des fonds de l'ancien CIHS qui s'élèvent à environ 100 millions de francs et qui sont actuellement consignés à la caisse des dépôts et consignation. Ces fonds restent aujourd'hui en l'attente d'un emploi.

Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 ter (nouveau)
(art. L. 712-1 à L. 712-3 du code de la santé publique)
Objectifs respectifs des schémas d'organisation sanitaire
et de la carte sanitaire

Cet article modifie le dispositif de planification sanitaire, tel qu'il est issu de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 qui a articulé la carte sanitaire issue de la loi du 31 décembre 1970 avec le schéma national ou régional d'organisation sanitaire :

- la carte sanitaire détermine les régions et les secteurs sanitaires sur l'ensemble du territoire national. Elle établit dans chaque région et secteur, la nature et l'importance des installations et activités de soins nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Ces données sont exprimées sous la forme d'indices de nombre de lits ou d'équipements pour 100 habitants et par durée de séjour (court et moyen séjours, psychiatrie) ;

- le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) se veut un outil de planification qualitatif et prospectif. Il détermine la répartition géographique des installations et activités de soins " qui permettrait d'assurer une satisfaction optimale des besoins de la population " (art. L. 712-3 du code de la santé publique).

Le SROS est évolutif et révisé tous les cinq ans. Il est assorti d'une annexe qui détermine, compte tenu de la nature et de l'importance de l'offre de soins existante, les créations, regroupements, transformations ou suppressions qui seraient nécessaires à sa réalisation.

Les autorisations de fonctionnement des établissements de santé, public ou privé, sont accordées aux équipements qui répondent aux besoins de la population tels qu'ils sont définis par la carte sanitaire et qui sont compatibles avec les objectifs du SROS et de son annexe.

Le paragraphe I de cet article vise à définir plus précisément les objectifs respectifs de la carte sanitaire et du schéma d'organisation sanitaire.

S'agissant de la carte sanitaire, il est indiqué que celle-ci détermine la nature et, s'il y a lieu, l'importance des moyens nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Par rapport à la définition précédente, la détermination de " l'importance " des besoins devient facultative.

Le schéma d'organisation sanitaire, qu'il soit national ou régional, fixe " des objectifs en vue d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire ".

Le 2° du paragraphe I vise à préciser que la carte sanitaire et le SROS tiennent compte non seulement des données démographiques et des progrès des techniques médicales, mais également des " données épidémiologiques ". Ce point ne soulève pas de difficulté.

Le paragraphe II de cet article modifie l'article L. 712-2 du code de la santé publique afin de prévoir que la définition de l'importance des installations et activités ou sanitaires, nécessaires pour répondre aux besoins de la population, revêt un caractère facultatif pour l'élaboration de la carte sanitaire, laquelle peut se limiter à déterminer " la nature " de ces installations et activités en question.

Le paragraphe III de cet article modifie entièrement l'article L. 712-3 du code de la santé publique qui définit actuellement le rôle du schéma d'organisation sanitaire en faisant référence à la notion de " satisfaction optimale des besoins de la population ".

Le premier alinéa du texte proposé pour l'article L. 712-3 du code de la santé publique porte sur le champ du schéma d'organisation sanitaire.

Il reprend largement le contenu du second alinéa de l'actuel article L. 712-3 : il prévoit que le schéma est établi pour tout ou partie des moyens dont " la nature est arrêtée par la carte sanitaire " ; actuellement, il est indiqué que le schéma d'organisation sanitaire porte sur tout ou partie des installations et activités mentionnée dans la carte sanitaire.

Le deuxième alinéa du texte proposé indique que le schéma " vise à susciter " les adaptations et complémentarités de l'offre de soins.

Le troisième alinéa porte sur le rôle territorial du schéma : celui-ci détermine l'organisation territoriale des moyens de toute nature, compris ou non dans la carte sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs de qualité, d'accessibilité et d'efficience de l'organisation sanitaire dévolue au schéma d'organisation sanitaire.

Les SROS dits de première génération, issus de la loi du 31 juillet 1991, sont maintenant parvenues à échéance ; par circulaire du 26 mars 1998, des instructions ont été transmises aux directeurs des Agences régionales d'hospitalisation pour la préparation de la deuxième génération des contrats de plan.

Cet article additionnel est issu d'un amendement de M. Claude Evin qui a reçu un avis favorable du Gouvernement. M. Claude Evin motive le caractère urgent de cet apport au projet de loi, en soulignant la nécessité de tirer les conséquences des arguments sur lesquels le juge administratif s'est fondé pour annuler l'une des dispositions du premier schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) de la région Lorraine, mis en place par un arrêté du préfet de la région Lorraine en date du 2 mars 1995.

Le dispositif de l'arrêt du Conseil d'Etat du 15 février 1999 (Conseil d'Etat, Union régionale hospitalière privée du Nord-est, 15 février 1999) présente deux interprétations intéressantes.

Il examine tout d'abord les conséquences du fait que le SROS en question avait prévu la répartition géographique des moyens nécessaires aux activités d'urgence et de réanimation alors que la carte sanitaire n'avait pas évalué, pour ces activités, les besoins dans la région. Le Conseil d'Etat observe que le SROS n'est pas pour autant illégal mais souligne néanmoins que les dispositions en question ne sauraient être opposées aux demandes d'autorisation jusqu'à ce que la carte sanitaire ait été complétée en ce domaine. Le caractère opposable des dispositions du SROS est donc subordonnée au contenu de la carte sanitaire.

Le second élément d'interprétation qui a conduit le Conseil d'Etat à annuler une partie du SROS de la région Lorraine tient au fait que le schéma prévoyait qu'au 1er janvier 2000, les installations et équipements devraient se conformer à diverses normes techniques, dont le contenu était précisé en annexe dans des cahiers de prescription particulière.

Sur ce point, la haute juridiction administrative a considéré que le schéma d'organisation sanitaire avait pour objet de fixer des objectifs de répartition géographique et que l'auteur du schéma n'avait pas compétence pour imposer des normes techniques de fonctionnement aux équipements soumis à autorisation. Les dispositions litigieuses ont donc été annulées.

La démarche poursuivie par M. Evin est semble-t-il, sinon de procéder à une validation législative, du moins de procéder à des aménagements des textes, afin d'éviter que des annulations interviennent pour des motifs analogues : ainsi, cet article prévoit clairement que le SROS peut porter sur des moyens qui ne sont pas inscrits dans la carte sanitaire ; il intègre la notion de " recommandation " dans la loi, notion qui peut servir de base à l'édiction de normes.

Votre commission a adopté quatre amendements à cet article.

Le premier amendement porte sur la définition de la carte sanitaire nouvellement insérée à l'article L. 712-1 du code de la santé publique (la carte sanitaire détermine la nature et, s'il y a lieu, l'importance des moyens nécessaires pour répondre aux besoins de la population "). Il semble nécessaire de préciser la notion de " moyens " qui est très générale et permet une appréciation excessivement large par les autorités administratives des besoins relevant de la carte sanitaire. Il est donc proposé de revenir au champ d'application de la carte sanitaire tel qu'il ressort de l'article L. 712-2 (2°) du code de la santé publique et donc de mentionner les " installations et activités de soins " au lieu et place des " moyens ".

Le deuxième amendement vise à inclure " la satisfaction optimale des besoins de la population " parmi les objectifs assignés au schéma d'organisation sanitaire. Cette notion, issue de la loi du 31 juillet 1991 relative à la réforme hospitalière, est importante car elle est de nature à favoriser une cohérence avec la carte sanitaire, qui détermine la nature des moyens pour répondre aux besoins de la population. Il apparaît utile de réintroduire cet objectif à côté de ceux relatifs à la qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire.

Le troisième amendement vise à revenir sur le principe affirmé à l'article L. 712-3 dans la rédaction de cet article selon lequel le SROS porte sur des équipements et installations qui ne sont pas inclus dans la carte sanitaire.

Votre rapporteur souligne en effet qu'il importe de respecter une cohérence entre les deux fonctions complémentaires que jouent la carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire : la carte sanitaire présente les moyens sanitaires dans les différents secteurs en les appréciant par rapport aux besoins de santé de la population ; le schéma d'organisation sanitaire met en perspective l'évolution souhaitable de ces différents moyens sur une période déterminée.

On peut se demander quelle valeur conserverait la carte sanitaire si le schéma pouvait dorénavant déterminer des moyens non compris dans la carte, alors même que cette dernière arrête en principe la nature des moyens qui sont répartis par le schéma...

Dans ces conditions, il vous est proposé de confirmer le principe selon lequel la répartition territoriale des moyens effectuée par le schéma porte sur des moyens -c'est-à-dire sur des installations et activités- déterminés par la carte sanitaire.

Bien entendu, le schéma d'organisation pourra comporter des dispositions d'ordre général, dépassant le cadre strict de la carte sanitaire, mais celles-ci n'auront pas valeur normative vis-à-vis des autorisations.

Le quatrième amendement propose de supprimer la disposition prévoyant que le schéma d'organisation sanitaire peut comporter des recommandations utiles à la réalisation de ses objectifs.

Le terme recommandation fait naître une ambiguïté regrettable alors même que le Conseil d'Etat a estimé clairement que le but des SROS n'était pas d'édicter des normes techniques. Cette démarche répond à une rebelle logique dans la mesure où l'article L. 712-9 du code de la santé publique relatif aux autorisations prévoit bien que les demandes sont appréciées au regard du respect de la carte sanitaire, du schéma d'organisation sanitaire et du respect des normes techniques : il s'agit de trois notions différentes et si le SROS comporte lui-même des normes techniques, il devient difficile de savoir si elles l'emportent sur les normes applicables en général ou si elles sont plus limitatives.

Pour autant, le mot recommandation introduit des confusions regrettables : pour certaine des personnes auditionnées par votre rapporteur, une recommandation ne serait pas opposable. D'autres font valoir qu'une recommandation du type de celle prévue dans le SROS de la région Lorraine pourrait s'appliquer aux demandes d'autorisation.

Enfin, on doit rappeler que les SROS comportent des annexes qui, depuis l'intervention de l'ordonnance du 24 avril 1996 prise par M. Alain Juppé, alors Premier ministre, ont été rendues opposables : ces annexes élaborées selon la même procédure que le schéma, " déterminent, compte tenu de l'offre de soins et des objectifs retenus par le schéma, les créations, les regroupements, les transformations ou suppressions des installations et unités qui seraient nécessaires à sa réalisation ".

Les annexes présentent donc la forme d'une " recommandation " pour l'avenir : peut-on imaginer des " recommandations " du SROS qui ne seraient pas en parfaite cohérence avec les annexes qui sont au demeurant nécessairement plus précises et complètes ?

Des " recommandations " ne peuvent être que moins normatives que les annexes et elles apparaissent donc superflues ; de plus, le risque peut exister que les recommandations soient en contradiction avec le contenu des annexes.

Votre commission a donc souhaité la suppression de la notion de recommandation.

Votre commission vous demande d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 37 quater (nouveau)
(art. L. 712-2 du code de la santé publique)
Prise en compte des bassins de santé dans les zones sanitaires

Cet article additionnel, introduit à l'initiative de M. Alain Veyret, vise à prévoir que la définition des différentes zones sanitaires constituées par un ou plusieurs secteurs sanitaires ou psychiatriques contenus dans la carte sanitaire, s'effectue en tenant compte des " bassins de santé ".

La notion de bassin de santé ne fait l'objet d'aucune définition législative à ce jour. M. Alain Veyret lui-même se réfère de manière très vague à " certains territoires qui ont des caractéristiques très particulières en matière de composition sociale d'état de santé, d'offre et de consommation de soins ". Le Ministre de la santé lui-même déclare ne pas bien comprendre " et s'en remet à la sagesse de l'Assemblée nationale ".

En fait, deux lectures peuvent être faites du bassin de santé :

- soit il s'agit de se donner un critère pour définir le contour des secteurs sanitaires : dans ce cas, le bassin de santé ne ferait que refléter l'attractivité de certains équipements et installations auprès de la population. Dans ce cas, force est de constater que la notion est très variable suivant la nature des équipements, ou le type de pathologie. Le bassin de santé n'est sûrement pas le seul élément de définition d'une zone sanitaire ;

- soit il s'agit de créer une nouvelle circonscription de planification médicale qui viendrait s'intercaler entre les régions et les secteurs sanitaires : Il s'agit là d'un débat qui mériterait une réflexion plus approfondie qu'un amendement de séance.

Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 quinquies (nouveau)
(art. L. 712-9 du code de la santé publique)
Dérogation à la carte sanitaire en faveur d'activités
ou équipements matériels lourds

Cet article additionnel qui résulte d'un amendement présenté par M. Alain Veyret, adopté par l'Assemblée nationale en première lecture malgré l'avis défavorable du Gouvernement, prévoit un régime de dérogation spécifique à la carte sanitaire et au schéma d'organisation sanitaire pour les installations activités ou équipements matériels lourds.

Comme on le sait, toute création, extension, conversion ou transformation d'un établissement de santé, public ou privé, ou d'une installation de soins doit faire l'objet d'une autorisation qui est accordée aux projets qui sont en conformité respectivement avec la carte sanitaire, le schéma d'organisation sanitaire et les normes techniques de fonctionnement fixées par décret.

·  Cet article ouvre la possibilité de déroger à la carte sanitaire et au SROS dans des conditions, apparemment précises, mais en réalité fort peu contraignantes pour les autorités qui seraient chargées de la délivrer.

Il s'agirait de justifier la dérogation par l'existence d'un déséquilibre entre le volume de l'activité médicale d'un secteur sanitaire et les installations, activités ou équipement lourd, autorisés et disponibles sur ce secteur et par le fait que ce déséquilibre " entraînerait des risques particuliers pour la santé publique. "

La notion " d'activité médicale " est excessivement large et il n'est pas exigé de lien précis entre la nature de l'équipement dérogatoire et l'activité médicale en question.

Ainsi, un établissement isolé pourrait demander le bénéfice de la procédure dérogatoire en faisant valoir non seulement sa propre activité mais celle de l'ensemble d'un secteur ; ayant obtenu la dérogation, il n'aurait nul besoin d'obtenir un accord avec les autres établissements pour définir les conditions d'accès à l'équipement dérogatoire. Lorsqu'un déséquilibre existe sur l'ensemble d'un secteur concerné, il est préférable que l'ensemble des établissements concernés présentent un projet commun qui aura d'autant plus de poids au regard des indices démographiques de la carte sanitaire.

Enfin, la notion de protection de santé publique est entendue dans un sens restreint : l'existence d'un déséquilibre entre activité et niveau des installations est considéré comme étant, par lui-même, de nature à entraîner des risques pour la santé publique et justifier la dérogation : on voit mal comment le " déséquilibre " qui serait invoqué par les demandeurs de la dérogation sur des bases très générales ne serait en lui-même considéré comme un risque de santé publique.

Au demeurant, les garanties demandées au titulaire de la dérogation sont minimes : les titulaires de l'autorisation dérogatoire se limiteraient au " respect d'un engagement d'évaluation spécifique ". Aucune précision n'est apportée sur les modalités de cette évaluation spécifique. Aucune sanction n'est prévue si l'engagement purement prévisionnel n'était pas respecté, ou encore si les résultats de l'évaluation ne démontraient pas l'utilité de l'équipement. Un article additionnel adopté ultérieurement à l'initiative de M. Alain Veyret autorise même la mise en oeuvre de la même procédure dérogatoire pour les renouvellements d'autorisation (art. 37 septies infra).

En tout état de cause, aucune garantie n'est prévue en termes de maîtrise de la dépense médicale.

M. Alain Veyret fait clairement état dans son argumentation en séance publique de son souhait d'obtenir une procédure dérogatoire en vue de l'installation d'un " scanner ", bien que l'implantation de ces équipements ait été facilitée ces dernières années par un abaissement des seuils démographiques requis.

Votre rapporteur ne méconnaît pas que dans certains cas exceptionnels, la carte sanitaire et le SROS puissent revêtir un aspect contraignant qui nécessite des assouplissements si la santé publique l'exige ; comme on le verra, la loi permet déjà certains aménagements.

Il reste que les outils de planification sanitaire constituent, s'agissant en particulier d'équipements lourds et coûteux, l'instrument nécessaire pour assurer de la manière la plus transparente et sur des critères de santé publique, l'allocation optimale de ressources rares sur tout le territoire. Toute dérogation peut nuire à l'équité dans la mesure où, à enveloppe financière constante, elle se traduit inévitablement par la création d'un déséquilibre dans un autre secteur sanitaire.

En l'espèce, votre rapporteur souligne que la procédure de cet article serait dangereuse à terme dans la mesure où l'autorité sanitaire risque de difficilement pouvoir s'opposer à des demandes d'autorisation dérogatoire en raison du caractère large des motifs la justifiant.

·  L'auteur de l'amendement fait valoir que le contenu de l'article reprendrait la jurisprudence du Conseil d'Etat en matière de dérogation à la carte sanitaire.

Certes, le dernier alinéa de l'article L. 712-9 prévoit actuellement une procédure dérogatoire relativement peu utilisée : il est prévu que des autorisations dérogatoires peuvent être accordées, après avis du comité d'organisation sociale et sanitaire compétent, " à titre exceptionnel et dans l'intérêt de la santé publique ".

En réalité, la jurisprudence du Conseil d'Etat encadre très fortement les dispositions dérogatoires actuelles qui laissent une marge d'appréciation au juge administratif pour s'opposer à d'éventuels abus : ainsi, l'autorisation ne peut être accordée que dans des circonstances exceptionnelles (CE, 18 novembre 1988, SA Clinique des Hauts-de-Seine), notamment pour permettre l'utilisation de techniques nouvelles ou de traitement à caractère hautement spécialisé (CE, 4 novembre 1988, SA Centre obstétrico-pédiatrique du Tertre-Rouge). Ne peuvent être invoqués des motifs liés seulement à la qualité d'un établissement ou aux difficultés de circulation automobile dans un secteur. Une autorisation peut être délivrée à titre dérogatoire " en cas d'urgente et impérieuse nécessité " en matière de santé publique (CE, 16 décembre 1994, SA Polyclinique des Minguettes).

Paradoxalement, si le présent article additionnel entrait en vigueur, le juge administratif verrait sa marge d'interprétation considérablement plus encadrée qu'elle ne l'est aujourd'hui ; de fait, les dérogations feraient l'objet d'un moindre contrôle ce qui ferait courir le risque de certains abus.

·  Enfin, la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale, instaure, s'agissant des équipements lourds, une procédure dérogatoire qui présente incontestablement des garanties plus sérieuses.

Ainsi, l'article L. 716-1 du code de la santé publique prévoit qu'" en vue de mieux répondre aux besoins de la population " et de contribuer " à la maîtrise des dépenses de santé ", peut être institué, dans une ou plusieurs régions sanitaires, un régime expérimental d'autorisation d'installation des équipements matériels lourds.

Ce régime expérimental doit être mis en place par des arrêtés ministériels déterminant la liste des équipements et régions concernées.

Compte tenu des arguments exposés ci-dessus, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 sexies (nouveau)
(art. L. 712-12-1 du code de la santé publique)
Conditions d'autorisation du changement d'implantation
d'un établissement sanitaire existant

Cet article additionnel, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative de M. Claude Evin avec l'avis favorable du Gouvernement, a pour objet d'appliquer des contraintes supplémentaires en matière de transfert au sein d'un même secteur sanitaire d'un établissement de santé ayant déjà obtenu une autorisation de fonctionner.

Il reprend le contenu d'un article déjà voté par l'Assemblée nationale lors du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, que votre commission avait rejeté pour des raisons de fond ainsi qu'en raison du caractère irrecevable de ces dispositions11(*). Le Conseil constitutionnel avait déclaré le 18 décembre dernier cet article non conforme à la Constitution car ne rentrant pas dans l'objet12(*) d'une loi de financement de la sécurité sociale (" cavalier social ").

Cet article modifie l'article L. 712-12-1 du code de la santé publique, introduit par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, qui a posé le principe que l'autorisation de fonctionnement accordée à un établissement était subordonnée au respect par celui-ci de ses engagements de modération de dépenses remboursables par l'assurance maladie.

La condition posée par l'article L. 712-12-1 précité s'applique à l'ensemble des autorisations soumises aux dispositions de la carte sanitaire et du schéma d'organisation sanitaire. L'article L. 712-8 distingue ainsi :

- la création, l'extension, la conversion totale ou partielle (transformation de la nature des installations ou activités de soins), le regroupement (réunion de lits ou de places précédemment autorisés sur des sites distincts d'une même région sanitaire) de tout établissement de santé public ou privé ;

- la création, l'extension, la transformation des installations, du matériel lourd ;

- la mise en oeuvre des activités de soins d'un coût élevé.

Le présent article vise l'hypothèse d'un établissement qui changerait son implantation géographique, tout en demeurant dans le même secteur sanitaire que celui pour lequel il a obtenu son autorisation d'installation initiale, sans augmentation nette de capacité ou sans installation d'équipements lourds nouveaux nécessitant une nouvelle demande d'autorisation.

La question se pose donc de savoir quelle est la situation de l'établissement en question au regard de l'engagement de modération des dépenses d'assurance maladie qu'il a dû signer en application de l'article L. 712-12-1.

Cet article propose une solution relativement contraignante : l'établissement envisageant son transfert devrait présenter, à l'appui de son dossier de transfert, un engagement relatif à ses dépenses et à l'activité constatée dans l'établissement " fixées par référence aux dépenses et à l'activité constatée dans l'établissement ".

L'habileté de la formule ne doit pas tromper : c'est bien d'un plafonnement des dépenses et de l'activité de l'établissement sanitaire, par rapport à la situation qui existait avant le transfert, qui est recherché à travers cet article.

Il est à noter que les conditions de l'engagement relatif au transfert seraient plus restrictives en cas de transfert que lors de la demande d'autorisation initiale ou de son renouvellement. Dans ce dernier cas, l'engagement peut porter, soit sur les dépenses d'assurance maladie, soit sur les volumes d'activité, alors que dans le régime imposé par cet article les dépenses et le niveau d'activité sont plafonnés parallèlement.

Dans une deuxième phase, après un délai de deux mois, le directeur de l'ARH, chargé de recevoir le dossier de transfert, pourrait demander à l'établissement de modifier ses engagements : la rédaction est ici suffisamment vague pour que l'établissement ne dispose d'aucune garantie quant à l'objectif de cette demande de modification, le directeur de l'ARH pouvant à la limite imposer des conditions plus restrictives que celles qui prévalaient dans le régime plafonné.

Il convient de rappeler que les opérations de transfert à l'identique d'un établissement de santé sont aujourd'hui relativement encadrées par la législation ; en particulier, l'article L. 712-11 du code de la santé publique tel qu'il est issu de l'ordonnance du 24 avril 1996, privilégie les notions de conversion et de regroupement.

Or le transfert s'impose fréquemment comme la seule solution du fait de l'obligation de mise aux normes techniques de fonctionnement, qui est parfois impossible dans des locaux anciens ou lorsque les contraintes locales de l'habitat empêchent toute extension de surface.

Un changement d'implantation peut faciliter une remise à niveau qui est un facteur d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il n'y a pas lieu de les décourager systématiquement.

De fait, cet article ne peut que peser sur les établissements de santé, notamment privés, qui font des efforts pour se moderniser en changeant de site à l'intérieur du même secteur sanitaire.

S'agissant des hôpitaux publics, il convient de rappeler en effet que l'opération de transfert, dans la mesure où elle implique nécessairement des investissements nouveaux, est prise en compte dans la dotation d'investissement pour la détermination de la dotation globale annuelle allouée à l'établissement concernée.

Pour un établissement privé, le dynamisme nouveau attendu de la modernisation doit entraîner très logiquement une hausse de l'activité. De fait, si l'on demande à l'établissement concerné de prendre l'engagement de se référer, de manière continue, à l'activité déployée sur le précédent site, les chances sont grandes que celui-ci renonce à son projet d'investissement.

De deux choses l'une :

- soit l'établissement a pris un engagement, lors de son renouvellement d'autorisation, au titre de ses dépenses d'assurance maladie ou de son activité, qu'il estime pouvoir tenir après son transfert : dans ce cas, il n'y a pas lieu d'exiger une nouvelle autorisation artificiellement abaissée au niveau d'activité constaté dans une implantation peu moderne ;

- soit l'établissement souhaite négocier un nouvel engagement et dans ce cas, le directeur de l'ARH devrait tenir compte à la fois de l'activité constatée sur l'ancienne implantation et de l'effet induit par la modernisation et le respect anticipé des nouvelles normes.

En réalité, la législation actuelle n'a nullement besoin d'être modifiée pour parvenir à l'équilibre souhaitable entre volonté de modernisation des établissements privés et la modération des dépenses à la charge de l'assurance maladie.

Votre commission n'a donc pas de raison de modifier la position qu'elle avait prise, pour les mêmes raisons, lors de l'examen d'un article identique du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 septies (nouveau)
(art. L. 712-14 du code de la santé publique)
Régime du renouvellement des autorisations
de fonctionnement des établissements de soins

Cet article additionnel, introduit par l'Assemblée nationale en première lecture, à l'initiative de M. Alain Veyret, avec avis défavorable du Gouvernement, a été présenté comme une disposition de cohérence avec le dispositif dérogatoire d'autorisation des équipements lourds prévu à l'article 37 quinquies ci-dessus ; toutefois, dans sa rédaction actuelle, cet article rend sensiblement plus restrictif le régime de renouvellement des autorisations des établissements de soins.

L'article L. 712-14 du code de la santé publique, modifié par cet article, prévoit que l'autorisation de fonctionnement est accordée pour une durée limitée déterminée au niveau réglementaire et variable selon la nature de l'équipement. La durée est de cinq ans en règle générale (médecine, chirurgie, etc.) ; elle est, soit de sept ans, soit de dix ans, pour les installations plus lourdes. Un an avant l'échéance, l'établissement bénéficiant d'une autorisation doit présenter une demande de renouvellement. Celle-ci est accordée si l'établissement :

- est compatible avec le schéma d'organisation sanitaire (2° de l'article L. 712-9) ;

- satisfait aux normes techniques de fonctionnement (3° de l'article L. 712-9) ;

- respecte les engagements pris en matière de dépenses ou d'activités ainsi qu'un engagement d'évaluation (art. L. 712-12-1) ;

- présente des résultats d'évaluation acceptables.

A l'origine, cet article qui dispose que le renouvellement de l'autorisation est subordonnée aux conditions prévues à l'ensemble de l'article L. 712-9 a été conçu pour tenir compte du fait que l'article L. 712-9, tel que modifié par l'article 37 quinquies ci-dessus (cf. commentaire supra), prévoit une nouvelle procédure dérogatoire pour les équipements lourds : l'intention serait de renvoyer, par coordination, à cette procédure dérogatoire inscrite au dernier alinéa de l'article en question et de permettre ainsi un renouvellement dérogatoire indéfiniment reconductible -alors même que la dérogation est présentée comme " exceptionnelle ".

Toutefois, cet article tel qu'il est rédigé a des conséquences plus importantes : subordonnant le renouvellement d'autorisation à l'ensemble de l'article L. 712-9, il vise ainsi le 1° de celui-ci qui porte sur la carte sanitaire : il en résulte que les futurs renouvellements devraient, ce qui n'est pas le cas actuellement, " répondre dans la zone sanitaire aux besoins de la population tels qu'ils sont définis par la carte sanitaire " et donc respecter les indices de la carte exprimés en fonction de l'importance de la population.

Dans la rédaction proposée, le directeur de l'ARH serait donc tenu de refuser un renouvellement si l'équipement s'avérait, au moment du renouvellement, être en excédent dans la zone sanitaire considérée.

Dans la mesure où les indices de la carte sanitaire peuvent être modifiés, il en résulterait une grande instabilité pour les établissements titulaires d'autorisation.

Dès lors que, par ailleurs, les demandes de renouvellement doivent être regroupées sur des périodes déterminées pour permettre une instruction commune, on voit bien que cette instabilité irait de pair avec des injustices inéluctables puisque des choix seraient effectués pour déterminer quels établissements seraient fermés en priorité pour assurer le respect des indices éventuellement non respectés.

A la fois parce qu'elle est opposée au régime dérogatoire institué à l'article 37 quinquies et à l'instabilité juridique instauré en matière de renouvellement d'autorisation, votre commission vous demande d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 octies (nouveau)
(art. L. 712-15 du code de la santé publique)
Dérogation en matière de renouvellement d'autorisation

Cet article additionnel introduit à l'initiative de M. Alain Veyret, malgré l'avis défavorable du Gouvernement, est une disposition de coordination portant sur l'octroi dérogatoire d'un renouvellement d'autorisation de fonctionnement.

Actuellement, il est prévu à l'article L. 712-15 que, dans l'intérêt de la santé publique, des demandes de renouvellement peuvent être reçues lorsqu'elles visent à satisfaire des besoins exceptionnels. Cet article propose de limiter cette faculté à la dérogation prévue en faveur des équipements lourds introduite par l'article 37 quinquies ci-dessus.

Par cohérence avec son amendement de suppression de la procédure dérogatoire prévue à l'article 37 quinquies, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 nonies (nouveau)
(art. L. 713-15 du code de la santé publique)
Régime juridique des syndicats interhospitaliers et
groupements de coopération sanitaire

Cet article additionnel, issu d'un amendement présenté par MM. Alfred Recours, rapporteur, et Claude Evin, a été adopté en première lecture à l'Assemblée nationale, avec l'avis favorable du Gouvernement : il vise à clarifier la répartition des rôles entre deux formes complémentaires de coopération interhospitalière : les syndicats interhospitaliers (SIH) et les groupements de coopération sanitaires (GCS). Il prévoit que les établissements privés concessionnaires du service public puissent adhérer au GCS, forme plus souple de coopération interhospitalière.

Le SIH s'adresse actuellement aux établissements assurant le service public hospitalier. Il permet donc de regrouper établissements publics, établissements privés à but lucratif participant à l'exécution du service public et établissements privés concessionnaires du service public. Il est principalement le cadre d'accords dans le domaine de l'administration (informatique hospitalière, groupement d'achats), de la logistique et de la formation.

Le GCS, créé par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, constitue un cadre juridique de coopération entre les centres hospitaliers et les cliniques privées commerciales. Il permet d'utiliser et de gérer en commun des équipements (plateaux techniques, par exemple) et d'organiser des interventions communes de professionnels.

A l'heure actuelle, conformément à l'article L. 713-11-1 du code de santé publique, les GCS ne peuvent être constitués qu'entre des établissements qui ne peuvent pas constituer entre eux un SIH. Ainsi, un établissement public et un établissement privé concessionnaire du service public ne peuvent coopérer que dans le cadre d'un SIH et non d'un GCS. Or, le SIH est une forme de coopération lourde et peu attractive (multiplication des instances, comptabilité publique). Dès lors, le rapprochement entre établissements publics et établissements privés concessionnaires du service public (par exemple, au travers d'une opération de restructuration impliquant la concession du service public à une clinique) est difficile.

Cet article vise à mettre fin à ces rigidités. Il prévoit que le SIH soit réservé aux seuls établissements publics de santé et établissements privés à but non lucratif participant à l'exécution du service public hospitalier. En conséquence, les établissements privés concessionnaires du service public pourront adhérer à un GCS.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 37 decies (nouveau)
(art. L. 713-15 du code de la santé publique)
Adhésion des établissements sociaux ou médico-sociaux
aux syndicats interhospitaliers

Cet article introduit par le rapporteur de la commission des Affaires, culturelles, familiales et sociales à l'Assemblée nationale, avec l'avis favorable du Gouvernement, vise à permettre aux établissements sociaux et médico-sociaux relevant de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ainsi qu'aux maisons d'accueil spécialisé (MAS) pour personnes handicapées adultes d'adhérer à un syndicat interhospitalier.

Outre les MAS, sont concernés l'ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article 3 de la loi du 30 juin 1975 précité, c'est-à-dire :

- les établissements d'accueil des mineurs ;

- les établissements médico-éducatifs qui reçoivent des jeunes handicapés ou inadaptés ;

- les établissements d'éducation spéciale pour les jeunes handicapés ou inadaptés ;

- les établissements d'éducation surveillée ;

- les établissements d'hébergement des personnes âgées et adultes handicapés ;

- les centres d'aide par le travail ;

- les foyers de jeunes travailleurs ;

- les centres d'hébergement et de réinsertion sociale.

Il convient de rappeler que, conformément à la loi du 22 juillet 1983 relative à la répartition des compétences, les établissements d'accueil et d'aide à l'enfance ainsi que les établissements d'hébergement de personnes handicapées adultes et de personnes âgées relèvent de la compétence du président du conseil général alors que les autres établissements sociaux et médico-sociaux relèvent de la compétence de l'Etat et sont donc placés sous la tutelle du préfet.

Votre rapporteur souligne que le principe même de l'adhésion de certains établissements sociaux et médico-sociaux à des syndicats interhospitaliers est un élément de nature à favoriser le renforcement des liens entre le secteur sanitaire et le secteur social et médico-social et n'appelle pas d'objection.

En revanche, votre commission a adopté trois amendements à cet article.

Le premier amendement vise à rétablir la dénomination complète la plus couramment utilisée s'agissant des établissements relevant de l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975, c'est-à-dire les institutions " sociales ou médico-sociales " et non pas seulement les institutions sociales. Les institutions médico-sociales peuvent concourir aux soins mais ce n'est pas leur objet exclusif.

Le deuxième amendement est un simple amendement de précision visant à garantir que l'adhésion d'un établissement social ou médico-social au syndicat interhospitalier résulte, dans tous les cas, d'une démarche volontaire.

Le troisième amendement tire les conséquences de la répartition des compétences en matière d'action sociale, les établissements sociaux et médico-sociaux relevant soit de la tutelle du préfet, soit de celle du président du conseil général.

Il s'agit donc de mentionner que l'autorisation d'adhésion donné par le directeur de l'ARH doit être accordée après avis, selon les cas, du représentant de l'Etat dans le département ou du président du conseil général.

Votre commission vous demande d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 37 undecies (nouveau)
(art. L. 713-15 du code de la santé publique)
Extension des missions des syndicats interhospitaliers

Cet article, introduit en première lecture à l'Assemblée nationale sur proposition de MM. Alfred Recours, rapporteur, et Claude Evin, vise à étendre les compétences des syndicats interhospitaliers (SIH).

Actuellement, les SIH, qui sont des établissements publics mais non des établissements de santé, ne peuvent exercer qu'une partie des missions d'un établissement de santé. Les compétences du SIH sont, en application de l'article L. 713-7 du code de la santé publique, définies de manière restrictive. Le SIH peut exercer " toute activité intéressant le fonctionnement et le développement du service public hospitalier ".

Il s'agit notamment de :

- la création et la gestion de services communs ;

- la formation et le perfectionnement de tout ou partie du personnel ;

- l'étude et la réalisation des travaux d'équipement ;

- la centralisation de tout ou partie des ressources d'amortissement en vue de leur affectation soit au financement de travaux d'équipement entrepris, soit au service d'emprunts contractés pour le compte desdits établissements ;

- la gestion de la trésorerie ainsi que des emprunts contractés et des subventions d'équipements obtenues par ces établissements ;

- la création et la gestion de nouvelles installations nécessaires pour répondre aux besoins sanitaires de la population.

Cette définition restrictive des activités du SIH ne l'autorise donc pas à exercer des activités de soins. Or, le SIH a pourtant vocation à constituer la structure normale de coopération entre deux ou plusieurs établissements publics.

Cet article prévoit de permettre aux SIH d'exercer les missions d'un établissement de santé et donc notamment de gérer des activités de soins. Il précise toutefois que cet exercice reste soumis à autorisation, celle-ci étant donnée soit lors de la création du SIH, soit ultérieurement par arrêté du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation.

Si votre commission ne peut que partager le principe de cet article qui vise à renforcer la coopération interhospitalière, elle n'en regrette pas moins, une nouvelle fois, qu'une telle disposition intervienne à l'occasion d'un " mini-DMOSS " rattaché à un projet de loi dont l'objet est différent. Elle le regrette d'autant plus qu'une telle disposition, qui réforme profondément l'activité des SIH, aurait mérité de s'inscrire dans une perspective plus large, voire un projet de loi spécifique sur la coopération interhospitalière, et dans un débat de fond, autant d'exigences qui ne sont pas, à l'évidence, ici réunies.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 37 duodecies (nouveau)
(art. L. 713-11-1 du code de la santé publique)
Coopération interhospitalière en matière d'installations
d'équipements lourds et d'activités de soins

Cet article, issu d'un amendement de M. Alain Veyret et introduit en première lecture à l'Assemblée nationale, vise à compléter les compétences des groupements de coopération sanitaire (GCS). Il prévoit qu'ils pourront détenir les autorisations d'installations et d'activités de soins visées à l'article L. 712-8 du code de la santé publique.

A l'heure actuelle, en application du dernier alinéa de l'article L. 713-11-1 du code de la santé publique, les GCS peuvent détenir des autorisations pour les seuls équipements matériels lourds. Il s'agit des " équipements mobiliers destinés à pourvoir soit au diagnostic, à la thérapeutique ou à la rééducation fonctionnelle des blessés, des malades et des femmes enceintes, soit au traitement de l'information et qui ne peuvent être utilisés que dans des conditions d'installation et de fonctionnement particulièrement onéreuses ou pouvant entraîner un excès d'actes médicaux " (art. L. 712-19 du code de la santé publique). Le présent article prévoit que ces autorisations soient étendues à l'ensemble des installations, c'est-à-dire notamment aux lits et places et plus seulement aux seuls équipements lourds, et aux activités de soins visées à l'article L. 712-8 du code de la santé publique, c'est-à-dire " les activités de soins d'un coût élevé ou nécessitant des dispositions particulières dans l'intérêt de la santé publique " déterminées par la carte sanitaire.

Votre commission observe qu'une telle disposition, qui complète le texte de l'ordonnance du 24 avril 1996, devrait permettre d'accélérer le mouvement de renforcement de la coopération interhospitalière initié par les GCS et favoriser la restructuration de l'offre hospitalière. Le GCS pourra en effet réaliser et gérer, pour le compte de ses membres, des installations et des activités de soins. Il s'agit là de la première forme de coopération entre public et privé permettant une telle intervention.

Toutefois, votre commission ne peut, une nouvelle fois, que déplorer qu'une telle disposition intervienne dans l'urgence alors qu'elle aura pour effet de modifier l'équilibre général des structures de coopération interhospitalière. Un projet de loi spécifique abordant de manière globale le thème de la coopération et des structures hospitalières aurait été plus approprié qu'une succession de mesures ponctuelles et partielles.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 37 terdecies (nouveau)
(section 4, chapitre III du titre Ier du livre VII, art. L. 713-11-3 nouveau, L. 713-12, L. 714-4, L. 714-16 et L. 714-18 du code de la santé publique)
Création des fédérations médicales interhospitalières

Cet article, introduit en première lecture à l'Assemblée nationale sur proposition de MM. Alfred Recours, rapporteur, et Claude Evin, vise à créer des fédérations médicales interhospitalières, en vue du rapprochement d'activités médicales de deux ou plusieurs centres hospitaliers, sous la responsabilité d'un praticien hospitalier coordonateur, dans le cadre de réseaux ou de communautés d'établissements.

Le paragraphe I est un paragraphe de coordination.

Le paragraphe II introduit une nouvelle section dénommée " les fédérations médicales interhospitalières " dans le chapitre III du titre Ier du livre VII du code de la santé publique, composée d'un article unique, l'article L. 713-11-3 nouveau. Cet article précise les missions, les modalités de constitution et le fonctionnement de ces fédérations.

Ces fédérations auront pour objet de regrouper des services, départements ou structures de centres hospitaliers en vue du rapprochement d'activités médicales. Elles seront créées par voie de délibérations concordantes des conseils d'administration des centres hospitaliers, après avis de la commission médicale et du comité technique de chacun des établissements concernés et avec l'accord des responsables des structures impliquées. Ces délibérations doivent définir l'organisation, le fonctionnement et l'intitulé de la fédération. Il est toutefois prévu que la fédération soit placée sous la responsabilité d'un praticien hospitalier coordonnateur.

Le paragraphe III est un paragraphe de coordination. Il permet de tirer les conséquences de la création de ces fédérations en actualisant certaines dispositions du code de la santé publique ;

- la constitution d'une fédération est considérée comme une action de coopération hospitalière tout comme les GCS (art. L. 713-12) ;

- la constitution d'une fédération est considérée comme faisant partie de la politique générale de l'établissement sur laquelle délibère le conseil d'administration (art. L. 714-4) ;

- la constitution d'une fédération doit faire l'objet d'un avis de la commission médicale d'établissement (art. L. 714-16) ;

- la constitution d'une fédération rend nécessaire la consultation du comité technique d'établissement (art. L. 714-18).

Votre commission constate que l'introduction d'une telle disposition permettra de garantir, de manière souple et contractuelle, le renforcement de la coopération hospitalière en matière d'activité médicale et de favoriser le développement de réseaux de soins. Elle s'interroge toutefois sur les conséquences éventuelles de la création des fédérations sur les modalités de financement des structures parties prenantes à la fédération, la création d'une fédération ne devant pas aboutir à la dilution du financement direct de chaque structure. Elle observe cependant à cet égard que le fonctionnement (et donc le financement) de la fédération restera défini de manière décentralisée, au plus près des acteurs.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 37 quaterdecies (nouveau)
(art. L. 714-1, L. 714-2, L. 714-4, L. 714-16 et L. 714-18
du code de la santé publique)
Création des établissements publics de santé interhospitaliers

Cet article, issu d'un amendement de MM. Alfred Recours, rapporteur, et Claude Evin, a été introduit en première lecture à l'Assemblée nationale. Il vise à créer des établissements publics de santé interhospitaliers afin de permettre à des établissement publics de santé (EPS) de regrouper leurs activités de soins.

Le paragraphe I prévoit la possibilité de création d'un établissement public de santé interhospitalier. Il précise que celui-ci est créé à la demande de deux ou plusieurs EPS et qu'un même EPS ne peut participer qu'à la création d'un seul établissement public de santé interhospitalier. Il définit également les missions de l'établissement interhospitalier : il exerce une partie des missions de diagnostic, de veille sanitaire, de prévention, d'éducation et de soins qu'ont choisies de lui transférer les EPS.

Le paragraphe II précise les conditions de nomination des membres du conseil d'administration de l'établissement interhospitalier. Il prévoit que les représentants des collectivités locales, les personnalités qualifiées et les représentants des usagers sont désignés, en leur sein, par les conseils d'administration des établissements fondateurs. Il prévoit également que le président de l'établissement interhospitalier est désigné dans les mêmes conditions que les établissements intercommunaux ou interdépartementaux.

Le paragraphe III précise que la création d'un établissement interhospitalier fait partie de la politique générale de l'établissement sur laquelle délibère le conseil d'administration de l'établissement hospitalier.

Dans ces paragraphes IV et V, cet article prévoit que la création d'un établissement interhospitalier doit faire l'objet d'un avis de la commission médicale d'établissement et nécessite la consultation du comité technique d'établissement.

Votre commission ne peut que s'interroger sur l'utilité d'un tel article. Il existe en effet déjà de nombreuses possibilités de regroupement pour les établissements publics de santé, qu'il s'agisse des centres hospitaliers intercommunaux ou interdépartementaux ou des syndicats interhospitaliers qui jouent un rôle équivalent. Dès lors, la création d'une nouvelle structure ne ferait que rajouter une strate supplémentaire aux différentes formules existantes. Il semble préférable, dans ces conditions, de privilégier l'approfondissement de ces formules existantes plutôt que d'en instituer une nouvelle dont l'apport est problématique et dont l'efficacité est incertaine.

En conséquence, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 quindecies (nouveau)
(art. L. 714-31 et L. 714-32 du code de la santé publique)
Honoraires des praticiens exerçant une activité libérale à l'hôpital

I - Le texte du projet de loi

Le présent article propose une nouvelle législation relative à l'activité libérale à l'hôpital (art. L. 714-31 du code de la santé publique) ainsi qu'à la perception des honoraires liés à cette activité (art. L. 714-32 du même code).

Dans son paragraphe I, il propose une réécriture de l'article L. 714-31 qui, par rapport au droit en vigueur, ne concerne que deux points :

- la nouvelle rédaction prévoit le régime applicable aux praticiens qui ont une activité partagée entre plusieurs établissements ;

- la limitation du volume de l'activité libérale, mesurée en nombre de consultations et d'actes, par rapport à l'activité publique.

Dans son paragraphe II, il supprime le régime d'option prévu par la législation en vigueur, le praticien pouvant choisir entre la rémunération directe par le malade ou la rémunération par l'intermédiaire de l'administration hospitalière pour retenir le principe de la rémunération par l'hôpital.

II - Les propositions de votre commission

Votre commission vous propose d'amender cet article afin d'éviter de réécrire l'article L. 714-31 qui présentait déjà toutes les garanties prévues par l'article 37 quindecies, à l'exception de celles qui figurent dans le présent amendement.

Il convient de souligner que le présent amendement conserve les garde-fous existant dans l'article L. 714-32 et que l'Assemblée nationale a omis de reprendre. Ainsi, votre commission propose de maintenir le principe selon lequel, s'agissant de la greffe d'organes ou de tissus, aucune activité libérale ne peut concerner directement ou indirectement le prélèvement, le transport ou la greffe.

En revanche, votre commission vous propose de ne pas retenir le paragraphe II de l'article 37 quindecies qui constitue une atteinte à un des principes fondamentaux de la médecine libérale. Votre commission estime en effet que les moyens de contrôle et de sanctions de comportements contraires aux règles déontologiques existent, si l'on veut bien les appliquer.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 37 sexdecies (nouveau)
(art. L. 716-2 du code de la santé publique)
Expérience en matière de tarification par pathologie dans les établissements de santé

I - Le texte du projet de loi

Cet article additionnel adopté par l'Assemblée nationale résulte d'un amendement présenté par le Gouvernement.

En proposant une nouvelle rédaction de l'article L. 716-2 du code de la santé publique, cet article a pour objet de permettre d'expérimenter de nouveaux modes de financement des établissements de santé fondés sur une tarification par pathologie

Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 716-2 du code de la santé publique, introduit par la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, autorisait le Gouvernement à expérimenter, dans des conditions fixées par voie réglementaire, à compter du 1er janvier 1992 et pour une période n'excédant pas cinq ans :

" 1° L'élaboration, l'exécution et la révision de budgets présentés en tout ou partie par objectifs tenant compte notamment des pathologies traitées ;

" 2° L'établissement de tarifications tenant compte des pathologies
traitées. "

Cette expérimentation pouvait avoir lieu dans les établissements de santé, publics ou privés, avec leur accord.

Ce dispositif, créé pour une période de cinq ans à compter du 1er janvier 1992, est devenu caduc. Le présent article prévoit par conséquent une nouvelle rédaction de l'article L. 716-2 du code de la santé publique afin de permettre de nouvelles expérimentations.

Le premier alinéa autorise le Gouvernement à expérimenter, à compter du 1er janvier 2000, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie.

Le deuxième alinéa précise que les expériences pourront être menées dans une zone géographique déterminée, pour tous les établissements de santé de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon des modalités définies par voie réglementaire.

Le troisième alinéa précise que les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expériences sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

II - Les propositions de votre commission

Votre commission est favorable au principe d'un financement des établissements de santé fondé sur une tarification par pathologie. Nul ne peut contester la pertinence d'un système d'allocation de ressources qui serait fonction des éléments de base de l'activité médicale que sont les pathologies.

Votre commission relève que le mode de financement des établissements publics de santé - dotation globale - comme celui des établissements de santé privés relevant de l'objectif quantifié national (OQN) - facturation de prix de journée - tient aujourd'hui insuffisamment compte de l'activité de l'établissement.

La tarification à la pathologie pourrait par conséquent constituer un mode de financement approprié. Elle consisterait à financer principalement les établissements de santé sous forme d'un prix par groupe homogène de malades.

Le concept de tarification à la pathologie peut recouvrir plusieurs variantes, de la stricte rémunération à la pathologie (calée sur le volume d'activité) à un dispositif combinant la tarification à la pathologie et une rémunération spécifique de certaines missions ou contraintes relativement indépendantes du volume d'activité (permanence des soins, urgences, enseignement/recherche...).

Désireuse de voir se généraliser la tarification par pathologie, votre commission n'est pas hostile à l'idée d'une nouvelle expérimentation qui permettrait de tester les différentes options possibles.

Elle relève cependant qu'une expérience similaire a été menée en 1994 en Languedoc-Roussillon, sur le fondement de l'article L. 716-2 du code de la santé publique. Avant de lancer une nouvelle phase d'expérimentation, il serait donc judicieux d'examiner les résultats des expérimentations passées.

En outre, le terme fixé pour cette nouvelle expérimentation -le 1er janvier 2005- renvoie toute réforme effective à des échéances très lointaines. Votre commission ne peut accepter que l'expérimentation constitue un prétexte à l'inaction ou à l'attentisme.

Elle souhaite au contraire que ces nouvelles expérimentations soient suivies le plus rapidement possible d'une réforme d'ampleur.

Votre commission vous propose d'adopter un amendement prévoyant une nouvelle rédaction des deux premiers alinéas du texte proposé pour l'article L. 716-2 du code de la santé publique.

Cet amendement rend obligatoire la mise en place de dispositifs expérimentaux de tarification à la pathologie, alors que ce n'est qu'une simple possibilité dans le texte du projet de loi. Il pose le principe d'une évaluation des résultats de ces expériences par un comité national présidé par le ministre chargé des affaires sociales et comprenant des représentants du Parlement, des organismes de sécurité sociale et des établissements de santé publics et privés.

Il prévoit enfin que ces expériences déboucheront sur l'institution, par voie législative, avant le 31 décembre 2000, d'un mode de financement des établissements de santé fondé sur une tarification par pathologie. Ce nouveau cadre législatif pourra résulter d'un projet de loi ou d'une proposition de loi.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 37 septdecies (nouveau)
(art. L. 162-5 et L. 162-5-12 nouveau du code de la sécurité sociale)
Extension du dispositif conventionnel en matière de formation professionnelle

I - Le texte du projet de loi

Cet article, issu d'un amendement déposé par MM. Claude Evin et Alfred Recours et adopté en première lecture à l'Assemblée nationale, vise à donner une base légale à la formation professionnelle conventionnelle et institue un organisme gestionnaire conventionnel, chargé de la gestion des sommes affectées à la formation professionnelle.

Le paragraphe I complète l'article L.162-5 du code de la sécurité sociale, qui décrit le contenu des conventions nationales des médecins libéraux. Il étend le dispositif conventionnel au domaine de la formation professionnelle. Il prévoit en effet que la convention puisse fixer les principaux éléments d'une formation professionnelle :

- les objectifs et les modalités d'organisation de la formation professionnelle conventionnelle ;

- le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie signataires assurant son financement ;

- les conditions d'indemnisation et la dotation de financement pour les actions de formation professionnelle conventionnelle agréée.

Ce paragraphe précise également que la gestion des sommes affectées à ces opérations est confiée à l'organisme gestionnaire conventionnel créé au paragraphe II du présent article.

Le paragraphe II introduit un nouvel article L. 162-5-12 dans le code de la sécurité sociale, article qui institue un organisme gestionnaire conventionnel chargé de la gestion des sommes affectées par les caisses nationales d'assurance maladie à la formation médicale conventionnelle. Il précise les modalités d'organisation et les missions de cet organisme gestionnaire.

S'agissant de son organisation, il est prévu que l'organisme soit doté de la personnalité morale et soit administré par un conseil de gestion paritaire, composé de représentants des caisses et des syndicats signataires de la convention. Il est prévu qu'en cas de conventions séparées entre médecins généralistes et médecins spécialistes, l'organisme soit divisé en deux sections, l'une pour les généralistes, l'autre pour les spécialistes.

S'agissant de ses missions, elles sont définies de manière large : gestion des appels d'offres sur les actions de formation, enregistrement des projets, gestion administrative et financière des actions agréées, évaluation des actions de formation, indemnisation des médecins participant à ces actions.

II - Les propositions de votre commission

Cet article intervient à la suite de l'annulation, par le Conseil d'Etat le 14 avril dernier, des stipulations de la convention médicale des médecins généralistes conclue le 18 novembre 1998. Le Conseil d'Etat a en effet estimé que les syndicats et les caisses n'avaient pas compétence pour instituer, par voie conventionnelle, des mesures en matière de formation professionnelle. L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, modifié par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, limite en effet l'intervention de la convention dans ce domaine aux seules conditions de l'indemnisation des médecins qui participent aux actions de formation médicale continue.

Le présent article tire les conséquences de cette annulation de deux manières.

D'abord, il introduit dans la loi les principales lignes du dispositif de formation institué dans la convention : c'est l'objet du paragraphe II. Il s'agit donc d'une validation législative.

Ensuite, pour l'avenir, il étend le contenu des conventions médicales au domaine de la formation : c'est l'objet du paragraphe I.

Votre commission ne peut que s'opposer à de telles dispositions, tant pour des raisons de forme que pour des raisons de fond.

Sur la forme
, on ne peut que s'interroger sur l'utilité et l'urgence à introduire un tel article dans le projet alors que le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale a annoncé son intention de déposer prochainement un projet de loi sur la formation médicale continue. La cohérence voudrait alors que la question de la formation professionnelle des médecins, qu'elle soit conventionnelle ou non, soit abordée à cette occasion.

Sur le fond, votre commission observe que l'ordonnance du 24 avril 1996 a institué une obligation de formation médicale continue, considérant que la mise à jour régulière des connaissances est l'un des moyens les plus sûrs pour garantir la qualité des soins, et placé la formation médicale continue hors du champ conventionnel afin d'assurer l'accès le plus large des médecins à la formation. Le présent article revient sur ces principes. En confiant aux seuls syndicats et caisses signataires de la convention la gestion des sommes affectées à la formation professionnelle, cette nouvelle disposition risque, en pratique, de limiter l'accès des médecins à la formation.

En outre, en instituant un second dispositif de formation médicale continue parallèle à celui prévu aux articles L. 367-2 et suivants du code de la santé publique, cet article risque de nuire à la cohérence de l'ensemble de la politique de formation dans la mesure où aucune coordination entre les deux dispositifs n'est prévue.

En conséquence, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 octodecies (nouveau)
(art. 38 de la loi n° 68-978 du 12 novembre 1968)
Fonctions hospitalières exercées par les étudiants en chirurgie dentaire

I - Le texte du projet de loi

Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale résulte d'un amendement présenté par le Gouvernement. Il vise à donner un statut aux étudiants en chirurgie dentaire qui exercent des fonctions cliniques au sein de services hospitaliers.

A la différence de la situation qui prévaut pour les étudiants en médecine ou en pharmacie, les fonctions hospitalières exercées par les étudiants en chirurgie dentaire ne sont pas aujourd'hui officiellement reconnues.

Une telle absence de reconnaissance est à l'origine des nombreux mouvements de grève des étudiants en chirurgie dentaire intervenus à l'automne 1998.

Cet article comble donc une lacune. Il autorise l'adoption de dispositions réglementaires dotant les étudiants en chirurgie dentaire d'une position statutaire au sein des services hospitaliers. Un décret précisera ainsi les conditions de versement d'une rémunération et d'octroi du titre d'étudiant hospitalier ; il organisera la couverture des risques de maladies professionnelles et d'accidents du travail.

II - Les propositions de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter un amendement remplaçant les mots " dans des structures odontologiques " par les mots : " dans les structures ".

Cette modification a pour objet d'éviter que les fonctions hospitalières des étudiants en chirurgie dentaire ne puissent être accomplies qu'au sein des structures odontologiques des centres hospitaliers, ce qui appauvrirait le cursus des études conduisant au diplôme d'Etat de docteur en chirurgie dentaire tel que défini par le dispositif réglementaire actuel.

En effet, l'arrêté du 27 septembre 1994 modifié prévoit que les étudiants en odontologie doivent accomplir obligatoirement au cours des deuxième et troisième années du deuxième cycle des stages hospitaliers hors des structures odontologiques d'une durée minimum de 200 heures. De même, les étudiants du troisième cycle court accomplissent des stages hospitaliers d'une durée de 100 heures au total hors des structures odontologiques, dans des structures qui n'ont pas été choisies au cours du deuxième cycle.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 37 novodecies (nouveau)
(art. 11-1 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975)
Régulation des dépenses des établissements et services sociaux et
médico-sociaux financés par l'aide sociale des départements

Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative d'amendements conjoints de MM. Eric Doligé, Jean-Pierre Dupont, Yves Bur et Germain Gengenwin, vise à instituer le principe de l'opposabilité de l'enveloppe des dépenses dans le secteur social et médico-social financé par les départements.

Votre commission ne peut que se féliciter de cet article qui permet d'harmoniser le financement du régime du secteur social et médico-social départemental avec celui relevant de l'Etat ou de l'assurance maladie.

Elle a souligné à de nombreuses reprises au cours des précédentes lois de financement de la sécurité sociale ainsi qu'à travers les avis budgétaires de M. Jean Chérioux, rapporteur des crédits relatifs à la solidarité, le caractère anormal de l'absence de toute mesure efficace d'encadrement des dépenses dans le secteur social et médico-social, alors que le principe des enveloppes limitatives de financement a été généralisé dans le secteur des dépenses d'assurance maladie.

Cette situation a été heureusement rectifiée dans le cadre de la loi de finances pour 1999 pour les établissements financés sur le budget de l'Etat et par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 pour le secteur financé par l'assurance maladie.

En revanche, il était urgent, pour éviter tout transfert de charges au détriment des finances départementales, qu'un dispositif analogue de responsabilisation soit instauré pour le financement des établissements sous la tutelle du Conseil général.

A cet effet, cet article modifie l'article 11-1 de la loi du 30 juin 1975 relatif aux modalités selon lesquelles peut être refusée la création ou l'habilitation de fonctionnement d'un établissement médico-social (EMS) financé par le département.

Cette disposition sera également applicable pour motiver le retrait d'une habilitation aux termes de l'article 11-3 de la loi précitée.

Dorénavant, l'habilitation pourra être refusée lorsque les coûts de fonctionnement de l'EMS seront susceptibles d'entraîner des charges injustifiées ou excessives au regard d'un " objectif annuel ou pluriannuel d'évolution des dépenses " délibéré par le département.

Cet objectif devra tenir compte des obligations légales, des priorités en matière d'action sociale et des schémas départementaux.

Votre rapporteur, reprenant en cela les recommandations émises par M. Jean Chérioux dans son dernier avis budgétaire, souligne que l'édiction de l'objectif ne doit pas être conçu comme un " garrot " qui étranglerait les EMS mais qu'elle doit être l'occasion d'une réflexion en profondeur sur les facteurs subis ou volontaires, d'augmentation des dépenses dans le secteur social ou médico-social.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 37 vicies (nouveau)
(art. L. 116-1 nouveau de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986)
Action sociale au bénéfice de la fonction publique hospitalière

Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative de M. Alfred Recours, rapporteur, avec l'avis favorable du Gouvernement, a pour objet de donner une assise légale au principe de la contribution des établissements employant des agents publics hospitaliers au financement de l'action sociale en faveur des personnels actifs ou retraités.

Cet article, qui s'insère dans la loi du 9 janvier 1986, prévoit que les personnels relevant de la fonction publique hospitalière (actifs, retraités et éventuellement ayants droit) bénéficient de l'action sociale, culturelle, sportive et de loisirs. Il est fait explicitement référence à l'article 9 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires qui dispose que les fonctionnaires participent à la définition de l'action sociale, culturelle, sportive et de loisirs dont ils bénéficient ou qu'ils organisent.

Sont visés l'ensemble des agents de la fonction publique hospitalière en service dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 précitée : établissements publics de santé, hospices publics, maisons de retraite publiques, établissements relevant de l'aide sociale à l'enfance, établissements publics pour personnes handicapées ou inadaptées, centres d'hébergement et de réinsertion sociale.

Il est prévu que la prise en charge de l'action sociale est financée par une contribution annuelle des établissements visés ci-dessus. Le taux et l'assiette de cette contribution sont fixés par les ministres chargés de la santé et des affaires sociales.

Ce dispositif ne constitue pas, à proprement parler, une nouveauté puisqu'il existe, depuis 1963, un Comité de gestion des oeuvres sociales des établissements hospitaliers publics (CGOS) financé par un versement des établissements adhérents. L'inscription du mécanisme au niveau de la loi lui donne assurément une valeur plus contraignante ; mais il permet également de donner une assise juridique plus claire au CGOS pour lequel l'IGAS a regretté l'absence de fondement juridique des liens qui le relie à l'Etat.

Le caractère législatif de la contribution appelle néanmoins une observation de la part de votre rapporteur.

Il apparaît que la récente instruction fiscale du 15 septembre 1998 du ministère du budget instaure de nouvelles règles fiscales applicables au secteur associatif et peut étendre, de façon sensible l'assujettissement des organismes sans but lucratif aux impôts commerciaux.

Le CGOS a ainsi estimé que s'il était soumis au régime de la TVA, il serait conduit à verser environ 300 millions de francs au budget de l'Etat.

Il y aurait donc une sorte de paradoxe à ce que soit institutionnalisé un prélèvement sur des établissements publics financés par l'assurance maladie ou par certaines collectivités locales, au moment où la réglementation fiscale alourdit par ailleurs les prélèvements pesant sur l'association qu'il s'agit de financer.

Il apparaît donc important que le CGOS bénéficie d'un régime cohérent avec celui prévu pour l'action sociale organisé en faveur des fonctionnaires de l'Etat, qui bénéficient, de droit, d'un régime d'exonération fiscale plus favorable.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans le modifier.

Art. 37 unvicies (nouveau)
(art. 3 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995 et L. 356
du code de la santé publique)
Médecins titulaires de diplômes extra-européens
ou de nationalité extra-européenne

Cet article modifie, d'une part, le régime de recrutement et le statut des praticiens adjoints contractuels et, d'autre part, les dispositions de l'article L. 356 qui concernent les autorisations individuelles d'exercer aux médecins dont la nationalité ou l'origine du diplôme ne leur permettent pas d'exercer la médecine dans des conditions de droit commun.

I - Le texte du projet de loi

Dans le droit en vigueur, seules peuvent exercer les professions de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sages-femmes les personnes qui, aux termes de l'article L. 356 du code de la santé publique, sont ressortissants d'un des Etats-membres de la communauté européenne ou parties à l'espace économique européen et titulaires d'un diplôme délivré par l'un de ces états.

Des dérogations sont prévues, à titre individuel, soit aux termes d'accords internationaux de réciprocité, soit de l'article L. 356 qui prévoit une procédure dérogatoire après avis d'une commission comprenant des représentants des ordres et organisations professionnelles et, pour les personnes qui ne sont pas titulaires d'un diplôme communautaire, des épreuves de vérification des connaissances.

Par dérogation à ces dispositions, l'article 3 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre social a prévu de nouvelles dérogations qui concernent les médecins exerçant des fonctions hospitalières qui ne remplissent pas les conditions pour exercer la médecine en France :

· les personnes ayant effectué des fonctions hospitalières pendant une durée de 3 ans avant le 4 février 1995 peuvent passer un concours de " praticien adjoint contractuel " leur permettant de continuer à exercer à l'hôpital sous un statut contractuel ;

· les personnes exerçant des fonctions hospitalières et universitaires depuis au moins six ans peuvent obtenir une autorisation individuelle d'exercice dans un CHU ou un établissement rattaché à un CHU pour y exercer des fonctions d'enseignement et de recherche ;

· les personnes exerçant des fonctions hospitalières et universitaires depuis trois ans peuvent obtenir une autorisation individuelle d'exercice dans un CHU ou un établissement rattaché à un CHU en vue de compléter leur formation.

L'article 3 de la loi du 4 février 1995 précitée prévoyait aussi :

- que les médecins titulaires de ces autorisations dérogatoires seraient inscrits au tableau de l'ordre sous une rubrique spécifique ;

- que les épreuves du concours de PAC seraient organisées jusqu'en 1999 ;

- et qu'à compter du 1er janvier 1996, les recrutements de médecins ne remplissant pas les conditions d'exercice de la médecine en France dans des conditions de droit commun ou à titre dérogatoire étaient interdits, à l'exception de ceux qui concernent les personnes venant préparer un diplôme de spécialité en France ou celles qui étaient recrutées comme chefs de clinique des universités ou assistants des hôpitaux associés.

Le paragraphe II du présent article 37 unvicies supprime l'article 3 de la loi du 4 février 1996. Il est remplacé par les dispositions du paragraphe I du présent article ainsi que par celles des deux derniers alinéas de son paragraphe III B/.

Le paragraphe I concerne le recrutement et le statut des praticiens adjoints contractuels (PAC).

Il ouvre de nouveaux concours de PAC, jusqu'en 2001, aux personnes ayant exercé des fonctions hospitalières pendant une durée de trois ans avant le 1er janvier 1999, étant précisé que les périodes consacrées à la préparation d'une spécialité ne sont pas prises en compte pour le calcul de cette ancienneté. Il permet l'accès des réfugiés et apatrides à ce concours sous condition d'ancienneté. Enfin, il prévoit que les personnes ayant réussi le concours sont inscrites au tableau dans des conditions de droit commun.

Le même paragraphe prévoit ensuite l'interdiction des recrutements à compter de la publication de la présente loi (ces recrutements étaient déjà interdits depuis 1996) mais prévoit, outre les exceptions qui étaient déjà mentionnées dans l'article 3 de la loi du 4 février 1995, de nouvelles exceptions au profit des réfugiés, apatrides bénéficiaires de l'asile territorial et des Français rapatriés.

En outre, le même paragraphe prévoit de nouvelles possibilités d'intégration au profit des PAC.

Il dispose en effet que les personnes ayant réussi le concours de PAC et, soit ayant exercé à ce titre depuis trois ans, soit ayant exercé des fonctions hospitalières, peuvent obtenir le plein exercice (et non plus seulement un droit d'exercer la médecine à l'hôpital) sans passer de concours supplémentaire et après avis de la commission prévue à l'article L. 356.

Ces dispositions ont été amendées à l'Assemblée nationale, et le texte qui en résulte n'est pas complètement cohérent. Elle a en effet adopté un amendement prévoyant que ces autorisations de plein exercice seraient délivrées hors quota, mais a maintenu les dispositions prévoyant l'avis de la commission et la règle de deux candidatures maximum à l'autorisation d'exercer.

S'il n'y a, ni concours, ni quota, l'avis de la commission n'est plus utile, sauf à lui donner un sens purement discrétionnaire, non plus que la fixation d'un nombre maximal de candidatures.

Il convient de souligner que l'obtention d'une autorisation de plein exercice est indispensable pour que les médecins praticiens adjoints contractuels puissent passer le concours de praticien hospitalier, comme le dernier alinéa du paragraphe I du présent article leur en donne la possibilité. Compte tenu de la moyenne d'âge des PAC, qui se situe à environ 45 ans, il est peu probable qu'un grand nombre ira s'installer en ville.

Le A/ du paragraphe III du présent article modifie l'article L. 356 du code de la santé publique.

Il procède d'abord à un " toilettage " de cet article, en supprimant les dispositions concernant les autorisations individuelles d'exercer accordées dans des établissements hospitaliers établis par un organisme étranger ayant obtenu la reconnaissance d'utilité publique avant le 10 juin 1949.

Il prévoit ensuite, par rapport au dispositif en vigueur, que les épreuves de vérification des connaissances que doivent subir les personnes titulaires d'un diplôme français ou européen seront organisées par discipline ou spécialité et au seul profit des médecins ayant exercé pendant trois ans des fonctions hospitalières.

Il légalise aussi la pratique du " quota annuel " ministériel définissant le nombre d'autorisations individuelles d'exercice pouvant être délivrées par le ministre après réussite des épreuves de connaissance et avis de la commission.

Il prévoit enfin une règle selon laquelle nul ne peut être candidat plus de deux fois à ces épreuves et à l'autorisation d'exercice.

Le B/ du paragraphe III prévoit que le nouveau dispositif de l'article L. 356 entrera en vigueur au 1er janvier 2002.

Dans l'intervalle, il prévoit que les personnes ayant réussi les épreuves selon l'ancien régime ne pourront demander que deux fois le bénéfice de l'autorisation d'exercice, à l'exception des personnes ayant exercé pendant six ans à l'hôpital (avec ou sans réussite aux épreuves), dont le nombre de candidatures ne sera pas comptabilisé.

Le B/ de ce paragraphe prévoit aussi l'organisation d'épreuves selon l'ancien régime jusqu'en 2001.

Entre 2001 et 2003, les personnes ayant réussi les épreuves auront deux ans pour demander une autorisation d'exercice.

Il convient d'observer que le " stock " des dossiers de personnes ayant réussi les épreuves, mais n'ayant pas encore obtenu l'autorisation d'exercer a beaucoup diminué au cours de ces deux dernières années, le " quota  annuel " ayant été fixé à 400 autorisations l'an dernier et à 300 cette année.

II - Les propositions de votre commission

Votre commission vous proposera d'abord un amendement de cohérence concernant le statut des PAC, en supprimant l'avis de la commission et la règle des deux demandes qui n'étaient pas cohérentes avec le principe selon lequel les autorisations d'exercer la médecine sont attribuées hors quota aux PAC ayant exercé pendant trois ans à ce titre.

Elle vous proposera en revanche d'inclure dans le quota ministériel les personnes ressortissantes d'un état non européen mais titulaires d'un diplôme européen, ces personnes étant simplement dispensées des épreuves de vérification des connaissances. Il serait en effet contraire à toute politique de régulation de la démographie médicale de favoriser une filière " diplôme européen " pour les personnes ressortissantes d'un état non européen, qui obtiendraient automatiquement l'autorisation d'exercer.

Enfin, votre commission vous propose, dans le régime transitoire prévu par le B/ du paragraphe III, de supprimer la dérogation à la règle de la limitation à deux demandes d'autorisation d'exercer la médecine prévue par le présent article au profit des personnes qui ont exercé pendant six ans à l'hôpital.

Ceux-ci peuvent en effet jusqu'en 2001, se présenter au concours de praticien adjoint contractuel. Les amendements de votre commission visent à faciliter l'intégration des personnes ayant réussi les épreuves de praticien adjoint contractuel, sans ouvrir, comme le fait le projet de loi, les " vannes " des autorisations d'exercice accordées à titre dérogatoire par l'article L. 356 2°/ du code de la santé publique.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 37 duovicies (nouveau)
(art. 4 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995
et L. 514-1 du code de la santé publique)
Pharmaciens titulaires de diplômes extra-européens
ou de nationalité extra-européenne

I - Le texte du projet de loi

Cet article a été présenté, lors de son adoption par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, comme le strict " décalque ", pour les pharmaciens ne remplissant pas les conditions d'exercice de la pharmacie en France (diplôme ou nationalité extra-européenne).

Un tel parallélisme avait été d'ailleurs suivi lors de l'adoption de la loi du 4 février 1995 précitée (cf. supra, commentaire sous l'article 37 unvicies) qui comporte un article 4 relatif au recrutement et au statut de pharmacien adjoint contractuel.

II - Les propositions de votre commission

Votre commission vous propose par cohérence d'adopter des amendements tendant à satisfaire l'ambition de parallélisme entre médecins et pharmaciens légitimement affichée à l'Assemblée nationale.

Des amendements adoptés à l'article 37 unvicies n'ont en effet pas été repris au présent article au profit des pharmaciens.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 37 tervicies (nouveau)
Interdiction de prendre en compte des résultats des études génétiques pour la décision d'attribuer une protection complémentaire

I - Le texte du projet de loi

Cet article additionnel adopté par l'Assemblée nationale résulte d'un amendement présenté par M. Jean-Claude Boulard, rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales.

Il prévoit que les organismes d'assurance maladie ou de protection sociale complémentaire (mutuelles, sociétés d'assurances, institutions de prévoyance) ne doivent pas tenir compte des résultats de l'étude génétique des caractéristiques d'une personne demandant à bénéficier d'une couverture complémentaire. Ces organismes ne peuvent poser aucune question relative aux tests génétiques et à leurs résultats, ni demander à une personne de se soumettre à des tests génétiques avant que ne soit conclu un contrat de protection complémentaire et pendant toute la durée de celui-ci.

Les infractions à ces dispositions sont punies des peines prévues aux articles 226-19 et 226-24 du code pénal.

L'article 226-19 prévoit que le fait, hors les cas prévus par la loi, de mettre ou de conserver en mémoire informatisée, sans l'accord exprès de l'intéressé, des données nominatives qui, directement ou indirectement, font apparaître les origines raciales ou les opinions politiques, philosophiques ou religieuses ou les appartenances syndicales ou les moeurs des personnes est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 2.000.000 F d'amende.

L'article 226-24 prévoit que les personnes morales peuvent être déclarées responsables pénalement, dans les conditions prévues par l'article 121-2, des infractions définies aux articles 226-16 à 226-21 et 226-23 ainsi qu'au premier alinéa de l'article 226-22. Il énumère les peines encourues dans ce cas par les personnes morales.

II - Les propositions de votre commission

Votre commission partage le souci exprimé par cet article de protéger les droits des personnes contre toute utilisation des tests génétiques par des organismes de protection sociale complémentaire.

Elle constate que les conditions de l'utilisation des tests génétiques ont été définies par la loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 dite " loi bioéthique " qui prévoit - article 226-26 du code pénal - que le fait de détourner de leurs finalités médicales ou de recherche scientifique - seules finalités rendues licites par l'article L. 145-15 du code de la santé publique - les informations recueillies sur une personne au moyen de l'étude de ses caractéristiques génétiques est puni d'un an d'emprisonnement et de 100.000 francs d'amende.

Votre commission constate cependant que ces dispositions ne lèvent pas toute incertitude juridique. En effet, si l'article 226-26 du code pénal punit l'utilisation (par l'assureur par exemple) des résultats des tests génétiques à d'autres fins que médicales ou scientifiques, l'article 225-3 du code pénal prévoit quant à lui une dérogation au principe de non-discrimination pour les " discriminations fondées sur l'état de santé, lorsqu'elles consistent en des opérations ayant pour objet la prévention et la couverture du risque décès, des risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou des risques d'incapacité de travail ou d'invalidité ".

Votre commission considère que l'inscription dans la loi de dispositions nouvelles et plus protectrices de la personne relatives à l'utilisation des tests génétiques ne présentait pourtant pas un caractère d'urgence.

Elle remarque, d'une part, que l'adoption du dispositif proposé par cet article additionnel reprend une partie du contenu du moratoire décidé en 1994 par les sociétés d'assurances et récemment prolongé jusqu'au début de l'année 2004.

Elle estime, d'autre part, que l'introduction de telles dispositions devrait logiquement trouver sa place dans le cadre de la démarche de révision des lois de juillet 1994.

Les travaux menés par votre rapporteur, M. Claude Huriet, et son collègue député M. Alain Claeys, en application de l'article 21 de la loi du 29 juillet 1994 et au nom de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, ont montré que l'effort de clarification, de rationalisation et d'encadrement entrepris en 1994 avait, sur de nombreux points, porté ses fruits. Cependant, dans les domaines plus sensibles qui touchent à la conciliation du respect de la vie et du développement de la recherche indispensable au progrès thérapeutique, de nouvelles solutions devront être recherchées.

Le rapport qui a été rédigé à cette occasion13(*) a ainsi confirmé le bien fondé de la demande du législateur de 1994 qui avait, par avance, perçu la nécessité d'une révision de la loi.

Votre commission formule par conséquent le souhait que le Gouvernement présente rapidement au Parlement un projet de loi lui permettant de débattre de ces questions et d'affirmer, pour les années à venir, les règles que se fixera la société pour tirer le meilleur profit des avancées scientifiques dans le respect de la personne humaine.

Dans l'attente de ce texte et comprenant l'inquiétude que peut susciter la question délicate de l'utilisation des tests génétiques, malgré le moratoire décidé par les sociétés d'assurance, votre commission vous propose d'adopter, par voie d'amendement, une nouvelle rédaction de cet article.

Cet amendement étend le champ de l'interdiction de l'utilisation des tests génétiques par les organismes d'assurance maladie ou de couverture complémentaire. Il interdit à ces organismes :

- de demander à des personnes de se soumettre à des tests génétiques,

- de poser des questions relatives à ces tests,

- de se faire communiquer les résultats de ces tests,

- d'utiliser les résultats de ces tests, s'ils venaient à en avoir communication.

Les peines prévues en cas d'infraction à ces dispositions sont celles prévues en cas de détournement de leurs finalités médicales ou de recherche scientifique des informations recueillies sur une personne au moyen de l'étude de ses caractéristiques génétiques, soit un an d'emprisonnement et 100.000 francs d'amende.

Il apparaît en effet que les articles 226-19 et 226-24 du code pénal auxquels cet article additionnel renvoyait initialement concernent les infractions aux règles relatives au traitement de données nominatives, ce qui, en l'espèce, n'est pas le motif d'incrimination que l'on souhaite viser. De plus, un tel renvoi pèche par l'absence de détermination précise de la pénalité encourue du fait de la pluralité d'infractions visées.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Retour Sommaire