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Avis sur le projet de décret approuvant les schémas de services collectifs prévus à l'article 10 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d'orientation pour l'aménagement et le développement durable du territoire

 

RAPPORT
PORTANT AVIS SUR LE PROJET DE SCHÉMA
DE SERVICES COLLECTIFS SANITAIRES

présenté par

M. Gérard LARCHER, Sénateur

AVANT PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Aux termes de l'article 15 de la loi n° 99-533 du 25 juin 1999, d'orientation pour l'aménagement et le développement durable du territoire, « le schéma de services collectifs sanitaires a pour but d'assurer un égal accès en tout point du territoire à des soins de qualité. Il vise à corriger les inégalités intra et interrégionales en matière d'offre de soins et à promouvoir la continuité et la qualité des prises en charge en tenant compte des besoins de santé de la population, des conditions d'accès aux soins et des exigences de sécurité et d'efficacité. Il veille au maintien des établissements et des services de proximité.

« Il favorise la mise en réseau des établissements de santé, assurant le service public hospitalier et le développement de la coopération entre les établissements publics et privés. Il vise également à améliorer la coordination des soins en développant la complémentarité entre la médecine préventive, la médecine hospitalière, la médecine de ville et la prise en charge médico-sociale.

« Il favorise l'usage des nouvelles technologies de l'information dans les structures hospitalières de façon à permettre le développement de la télémédecine et à assurer un égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire. »

« Le schéma de services collectifs sanitaires prend en compte les dispositions des schémas régionaux d'organisation sanitaire ainsi que des schémas nationaux et interrégionaux prévus aux articles L. 712-1 à L. 712-5 du code de la santé publique. »

Le schéma qui nous est soumis a été élaboré par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du ministère de l'emploi et de la solidarité, sur la base du rapport préparatoire établi par le comité stratégique que présidait Mme Dominique Polton.

La procédure de préparation de ce schéma s'est déroulée en trois temps :

 une phase initiale d'élaboration d'un document de cadrage par le comité stratégique national ;

 sur la base de ce document, une phase régionale de concertation et d'élaboration de propositions régionales ;

 enfin, une phase de synthèse des contributions régionales de laquelle est issu le rapport du comité stratégique ainsi que le schéma.

Pour alimenter sa réflexion sur ce schéma, votre rapporteur a procédé à l'audition des principaux acteurs du système de santé7(*). Il a pu constater à cette occasion qu'aucun n'avait été directement entendu ou consulté par les rédacteurs du projet de schéma, ni a fortiori associé à sa rédaction. Il n'est dès lors pas surprenant que ce schéma soit avant tout l'expression de la seule vision de l'Etat du système de santé.

A l'examen, la lecture du schéma de services collectifs sanitaires se révèle décevante. Le schéma apparaît en effet beaucoup moins riche et surtout beaucoup moins audacieux que le rapport préparatoire de Mme Polton.

Si le constat de la situation actuelle est naturellement intéressant, les propositions formulées apparaissent d'une grande timidité : le schéma se révèle très descriptif et peu prospectif.

Le document se limite en effet à l'énonciation de grands principes et s'efforce d'éviter soigneusement les sujets « sensibles ». Ce souci explique qu'un certain nombre de points, pourtant essentiels pour l'avenir du système de santé, sont à peine voire pas du tout évoqués.

En outre, le schéma témoigne d'une vision très « étatiste » du système de santé.

I. UN SCHÉMA TRÈS DESCRIPTIF ET PEU PROSPECTIF

Le schéma national des services collectifs sanitaires se présente en trois parties :

- la première partie présente les principaux constats qui peuvent être faits sur l'état de santé ou sur l'offre sanitaire et des éléments de prospective qui permettent d'analyser les principaux enjeux auxquels le système de santé est et sera confronté ;

- la deuxième partie énonce les orientations et les choix stratégiques de l'Etat de nature à conforter un système de santé permettant d'assurer, notamment, un égal accès sur le territoire à des soins de qualité. Elle est censée exprimer les orientations que l'Etat se fixe en matière d'organisation institutionnelle, de régulation du système de santé, d'orientation et de mobilisation de ses partenaires et en vue d'éclairer les politiques contractuelles qu'il est possible de mener pour adapter le système et améliorer sa performance.

- la troisième partie porte sur le suivi et l'évaluation des objectifs du schéma.

Votre rapporteur observe que d'une manière générale le schéma met davantage l'accent sur le constat, voire les enjeux que sur les pistes d'évolution possibles.

A. UN CONSTAT ESSENTIELLEMENT DESCRIPTIF

1. Une synthèse réductrice du rapport préparatoire

Le schéma commence par une première partie intitulée « Enjeux et prospectives », qui comporte, en cinquante pages, un constat au caractère essentiellement descriptif du système de santé français et de ses principaux enjeux.

Ces éléments sont naturellement intéressants mais, pour l'essentiel, déjà connus. Ils constituent en quelque sorte une synthèse un peu réductrice du rapport préparatoire, dont les analyses étaient souvent plus fines et plus pertinentes.

* 7 Cf. en annexe la liste des personnes auditionnées.