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Avis sur le projet de décret approuvant les schémas de services collectifs prévus à l'article 10 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d'orientation pour l'aménagement et le développement durable du territoire

 

B. DES ORIENTATIONS ET DES CHOIX STRATÉGIQUES PEU NORMATIFS

A cette identification des enjeux, répond une deuxième partie intitulée « orientations et choix stratégiques » censée comporter les orientations et les choix stratégiques qui conduisent l'action de l'Etat.

Cette partie, qui comprend 25 pages, soit la moitié du volume réservé au constat, est relativement décevante : si les orientations et choix stratégiques sont susceptibles, en eux-mêmes, d'être approuvés, le schéma ne donne que peu d'indications sur la façon dont ils sont supposés être mis en oeuvre.

1. Des principes généraux

Le schéma de services collectifs sanitaires retient trois orientations majeures :

a) un système de protection sociale solidaire qui doit :

- assurer une meilleure prise en charge des actions de prévention afin de réduire la mortalité évitable ;

- garantir l'accès aux nouvelles techniques de soins dont l'efficacité est démontrée ;

- aider au développement des politiques de réadaptation et de prise en charge des dépendances, notamment pour les personnes âgées et les handicapés ;

- éviter toute exclusion du système de soins.

b) la région comme cadre territorial d'une action stratégique de l'Etat.

Le schéma considère qu'une déconcentration accrue de l'action de l'Etat en matière de santé au niveau régional est indispensable pour fédérer les initiatives des différents acteurs autour de projets sanitaires clairement affichés, inscrits à la fois dans des démarches contractuelles internes aux services de l'Etat -administration centrale, services déconcentrés, agences- et externes avec l'ensemble des partenaires -assurance maladie, professionnels de santé, collectivités territoriales- et en donnant une place accrue aux usagers.

c) passer d'une logique d'institutions à une logique de services de santé.

Le schéma formule ainsi le souhait de services mieux coordonnés, évalués, y compris par les usagers, évolutifs en fonction de besoins, intégrant mieux la prévention et la promotion de la santé. Il fait valoir que la tendance à une participation plus grande des individus en tant que malade, usager, citoyen, aux décisions et à la gestion des prises en charge, mais aussi au fonctionnement global du système de santé apparaît comme un mouvement de fond qui appelle une organisation nouvelle, appuyée sur un droit rénové.

Six choix stratégiques, censées constituer le schéma d'organisation des services de santé pour les vingt ans à venir, découlent de ces orientations.

a) une organisation graduée et coordonnée de l'offre de soins :

Le schéma souligne que l'enjeu est de dépasser l'organisation actuelle du système de santé, qui juxtapose des professionnels de santé isolés, pour aller vers des organisations plus coordonnées, permettant d'apporter au patient une prise en charge plus globale, une continuité du service, une orientation facilitée dans le système, l'accessibilité aux différents services dont il a besoin, leur regroupement éventuel au même endroit en favorisant le décloisonnement sanitaire et social. Il reconnaît que, dans cette perspective, l'ensemble des acteurs des secteurs ambulatoires et hospitaliers est amené à opérer une véritable mutation.

b) des politiques de santé inscrites dans des territoires.

Le schéma souhaite ainsi développer :

- l'observation des problèmes sanitaires sur des territoires pertinents ;

- la coopération interrégionale en matière sanitaire ;

- Une attention particulière pour certains territoires au niveau local (zones rurales et périurbaines, notamment).

c) le développement des réseaux de soins et des réseaux de santé.

Le schéma fait valoir que l'enjeu est l'évolution des pratiques médicales vers une médecine plus organisée, plus coordonnée autour du patient, permettant de simplifier et d'optimiser son parcours dans le système de soins. Là encore, le schéma reconnaît qu'il s'agit d'une transformation assez profonde des modes de travail qui demande un changement de culture professionnelle, de pratique et de formation.

Si le schéma souligne que vingt ans seront sans doute nécessaires à cette évolution, il est à craindre que les moyens préconisés (alléger les procédures administratives, développer une culture de coordination et l'évolution de la formation initiale vers plus de pluridisciplinarité entre les professionnels sanitaires et sociaux), ne soient pas à mesure des enjeux pour y parvenir.

d) le développement des nouvelles technologies de l'information et de la communication (NTIC)

Le schéma fixe à cet égard quatre objectifs :

- soutenir l'implantation des NTIC permettant le fonctionnement en réseau des professionnels sanitaires et sociaux ;

- assurer la continuité des services entre les secteurs sanitaire et médico-social pour la prise en charge des handicapés et le maintien à domicile des personnes âgées par exemple ;

- organiser, dans un cadre déontologique sûr, l'accès aux services télématiques de santé, notamment l'accès direct par le patient ;

- mettre en ligne le savoir et les compétences au service de la formation initiale et continue des professionnelles.

e) le développement de la prévention et de la promotion de la santé

Le schéma fixe à nouveau quatre objectifs :

- coordonner les actions autour de politiques régionales et nationales bien structurées à l'exemple du plan national de lutte contre le cancer ;

- professionnaliser les interventions en santé publique, conforter et favoriser l'émergence des nouveaux acteurs et le décloisonnement des intervenants des champs sanitaires et sociaux ;

- développer les moyens alloués à ces activités ;

- inscrire l'action de l'Etat dans une politique planifiée de santé publique.

Le schéma précise que, si les choix stratégiques sont effectués au niveau national, leur mise en oeuvre fait l'objet d'une délégation afin de mieux prendre en compte les différences d'état de santé de la population au niveau territorial pertinent.

Enfin, compte tenu des perspectives démographiques et épidémiologiques à vingt ans, le schéma fixe à l'Etat fixe six objectifs majeurs de santé publique :

- réduire la mortalité évitable par cancers ;

- développer la prévention des suicides ;

- favoriser la prévention des pratiques addictives (alcool, tabac, drogues) ;

- soutenir la politique de prévention en faveur de l'enfance, de l'adolescence et de la famille ;

- réduire la mortalité et les handicaps chez les jeunes liés aux accidents de la voie publique ;

- prévenir l'apparition de la dépendance chez les personnes âgées.

f) favoriser une nouvelle étape de la sécurité sanitaire

Le schéma précise qu'il s'agit de mettre en place les organisations institutionnelles adaptées, de développer une réflexion comparative sur les risques, d'intégrer l'approche de la sécurité sanitaire dans les démarches de soins et de mettre en oeuvre une politique de suivi et de contrôle renforcée.

Cette dimension pourtant essentielle était, de manière assez surprenante, absente du projet de schéma tel qu'il avait été transmis à votre délégation. Il est heureux que cet oubli ait été réparé dans le document final.