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Avis sur le projet de décret approuvant les schémas de services collectifs prévus à l'article 10 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d'orientation pour l'aménagement et le développement durable du territoire

 

2. Une mise en oeuvre incertaine

Si ces orientations apparaissent, en elles-mêmes, pertinentes, le schéma ne précise pas cependant comment l'Etat compte les mettre en oeuvre et notamment avec quels moyens. Il n'indique pas davantage quel pourrait être le rôle des différents acteurs dans ce processus.

Le schéma s'interroge ainsi sur les évolutions qualitatives et quantitatives de l'offre de soins, mais ne s'attache aucunement à analyser les causes des déficits, des inégalités, voire des difficultés de faire évoluer le système vers des réseaux et des soins gradués, toutes formes d'organisation des soins appelées, dans l'esprit du schéma, à résoudre les problèmes d'aujourd'hui et de demain.

Le modèle d'organisation des services de santé inscrit dans le schéma ne traduit guère de volonté affirmée de l'Etat de mettre en oeuvre les réformes nécessaires à la réalisation des objectifs stratégiques qu'il s'assigne pourtant.

Ainsi, les freins à de nouveaux modes d'organisation et surtout les actions nécessaires à leur évolution mériteraient d'être plus clairement explicités. Le schéma ne définit pas nettement, par exemple, comment agir sur le mode d'exercice libéral, ses conditions économiques et professionnelles, l'isolement de l'exercice ou l'existence de zones sous dotées. L'accent mis sur les réseaux pourrait laisser croire que ceux-ci ont la capacité de répondre à toutes les exigences d'organisation décloisonnée et globale : en réalité, dans les territoires en voie de dépeuplement, souffrant de carence en spécialistes, la mise en réseau risque de se traduire par des réseaux accentuant encore les disparités territoriales.

De même, il ne suffit pas de dire que des mutations culturelles seront nécessaires ; encore faudrait-il en proposer les termes et pour ce faire envisager les « difficultés culturelles » que l'on va ainsi bousculer.

Le soutien du développement des technologies de l'information et de la communication est donné comme devant jouer un rôle clé dans ces évolutions de développement de réseaux. On ne peut qu'y souscrire. Cependant, il est étonnant que le schéma n'évoque pas les enjeux de l'informatisation des professionnels et leurs relations avec les organismes payeurs. De même, peut-on considérer comme une évidence que ces techniques permettront la tenue de « dossiers médicaux communs » sans faire état des débats actuels autour de l'accès au dossier médical ?

En définitive, mais cette remarque est sans doute valable pour d'autres schémas, on mesure mal la portée normative de ce document. A-t-il véritablement pour objet d'orienter l'action future de l'Etat, de donner un cadre d'ensemble aux travaux de planification sanitaire ? Cette interrogation reste sans réponse.

De même, l'articulation n'apparaît pas clairement entre le schéma de services collectifs et les schémas existants (SROS et SNOS), les travaux menés par les ARH, la Conférence nationale de santé, les conférences régionales de santé et le rapport annexé chaque année au projet de loi de financement de la sécurité sociale.