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Avis sur le projet de décret approuvant les schémas de services collectifs prévus à l'article 10 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d'orientation pour l'aménagement et le développement durable du territoire

 

II. DES LACUNES ESSENTIELLES

Le schéma de services collectifs sanitaires souffre de lacunes fondamentales qui réduisent à néant l'intérêt de l'exercice. Un certain nombre de points, pourtant essentiels pour l'avenir du système de santé, sont à peine, voire pas du tout évoqués. En réalité, le schéma évite soigneusement d'évoquer les sujets qui conditionnent l'avenir même de notre système de santé.

A. LA RÉGULATION ET LE FINANCEMENT OUBLIÉS

D'une manière générale, le levier financier est absent du schéma, qui n'évoque que timidement la notion même de régulation du système de santé.

1. L'évolution du financement du système de santé

La question essentielle du financement du système de santé n'est ainsi pas abordée : le schéma de services collectifs sanitaires parvient à ne pas dire un mot des dépenses de santé !

Si le document est muet sur ce point, c'est sans doute qu'il part du principe que les modalités de financement du système de santé resteront inchangées et que les contraintes que ce financement génère auront bientôt disparu...

Or, chacun sait pertinemment que les modalités du financement de l'offre de soins constituent probablement l'élément déterminant et structurant de l'évolution future du système de santé.

La question de la péréquation des moyens et des principes et critères devant présider à l'allocation des ressources au sein du système est fondamentale pour l'avenir du système de santé. Qui doit payer ? Pour quels biens et services de santé ? Quelle doit être le niveau de solvabilisation par la collectivité des services de santé ?

Ainsi, les notions pourtant fondamentales de panier de biens et services et de ticket modérateur ne sont pas évoquées. Les modalités de financement de l'activité hospitalière ne sont pas davantage traitées. La notion de tarification à la pathologie est, par exemple, mentionnée simplement pour mémoire.

Le schéma ne comporte pas davantage de réflexion sur le mode de financement de l'activité libérale alors que les limites du paiement à l'acte apparaissent nettement.

Pourtant, des changements importants dans les équilibres financiers entre les différents intervenants de la protection sociale ne sont pas sans conséquences sur l'accès aux soins et sur l'organisation de l'offre ; si des financeurs privés développent des relations contractuelles avec les offreurs, leur marge de manoeuvre pour agir sur la composition interne de l'offre pourrait s'en trouver accrue. Ces points évoqués dans le rapport préparatoire ont disparu du schéma national, et ne structurent donc pas les hypothèses d'évolutions du système ou d'actions publiques.