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Avis sur le projet de décret approuvant les schémas de services collectifs prévus à l'article 10 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d'orientation pour l'aménagement et le développement durable du territoire

 

B. L'ADAPTATION DE L'OFFRE DE SOINS PASSÉE SOUS SILENCE

1. La démographie des professions de santé et l'évolution de l'offre libérale

L'évolution de la démographie des professions de santé est un facteur structurant de l'évolution de notre système de santé.

Le projet de schéma qui avait été transmis à votre Délégation ne comportait à cet égard qu'une analyse très succincte de l'évolution de la seule démographie médicale. Il n'abordait pas le cas des autres professions de santé (infirmières, sages-femmes, chirurgiens-dentistes...), ce qui était pour le moins regrettable lorsque l'on connaît la place déterminante qu'elles occupent dans le fonctionnement d'un système de santé de qualité.

Le schéma, dans sa version finale, remédie partiellement à ces lacunes et analyse de manière un peu plus détaillée l'évolution de la démographie des différentes professions de santé. S'agissant du corps médical, l'analyse aurait gagné cependant à être décomposée en fonction des différentes spécialités, ce qui aurait fait ressortir l'extrême diversité des situations : seules certaines spécialités sont en effet « sinistrées ». Aucune mention n'est davantage faite de l'évolution des besoins hospitaliers en personnel médical.

Toutefois, le schéma se garde bien de formuler des recommandations précises quant aux mesures correctrices à adopter. Il ne répond pas, par exemple, à la question de l'évolution future du numerus clausus ou de l'éventuelle limitation de la liberté d'installation des médecins.

Votre rapporteur juge pour sa part que l'encadrement de la liberté d'installation des professionnels de santé doit devenir un des éléments de la politique de régulation du système de santé, tant au niveau de l'équilibre de l'offre de soins que de la maîtrise des dépenses. Des incitations positives doivent, dans un premier temps, être privilégiées, avec une information claire aux étudiants en première année de médecine afin qu'ils connaissent les règles qui les attendent.

2. L'évolution des établissements de santé

L'évolution de tissu hospitalier n'est pas davantage évoquée. La notion de restructuration de l'offre de soins est soigneusement évitée, ce qui apparaît assez paradoxal dans un schéma de services collectifs.

Rien n'est dit de l'articulation entre établissements privés et hôpitaux publics. Pourtant, d'étonnantes mutations se font jour : certaines cliniques privées deviennent ainsi, souvent au prix d'une réorganisation lourde, des éléments clés du paysage sanitaire.

Pour votre rapporteur, le découpage sanitaire du territoire national et son organisation autour des bassins de vie, de population ou d'emplois doit être véritablement envisagé afin d'assurer la cohérence de l'offre en évitant les concurrences et surenchères coûteuses entre les offreurs de soins.

A ce titre et au-delà de la mise en réseaux et des coopérations ponctuelles, mériteraient d'être explorées l'opportunité et les modalités de rapprochement voire de regroupements de plusieurs entités physiques de soins, y compris de statuts au départ différents et qui peuvent le demeurer.

De même, il est regrettable qu'il soit très peu question dans le schéma de l'hospitalisation à domicile qui répond à une forte demande sociale et suppose une approche territoriale garantissant une véritable égalité d'accès.

Enfin, le document est muet sur l'évolution à l'horizon 2020 du statut de l'hôpital et des ses personnels. Pourtant, chacun est aujourd'hui conscient de la nécessité d'une redéfinition des modes de gestion de l'hôpital public.