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Maltraitance envers les personnes handicapées : briser la loi du silence (tome 1, rapport)

 

B. AMÉLIORER LA GOUVERNANCE DES ÉTABLISSEMENTS

Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a exprimé en ces termes une conviction partagée par la commission d'enquête « C'est dans la démarche qualité des établissements et services et dans une meilleure prise en compte des usagers, de leur bien-être, du fait de la volonté des équipes, qu'est en jeu la diminution des maltraitances. Aucune institution n'est spontanément bien traitante. La bientraitance institutionnelle constitue une orientation active de l'institution pour éviter les carences et les maltraitances de toutes sortes ».

Le dispositif mis en place par la loi du 2 janvier 2002 vise, en particulier, à favoriser cette « orientation active de l'institution » vers la bientraitance.

Il convient de souligner une fois encore que cette loi, votée à l'unanimité, doit beaucoup aux travaux du Sénat et de sa commission des affaires sociales. Naturellement, il est trop tôt pour juger globalement de son efficacité, ses décrets d'application n'étant d'ailleurs toujours pas publiés.

D'ores et déjà, M. Patrick Gohet, délégué interministériel aux personnes handicapées, met en garde contre la production d'une réglementation trop étriquée : « Cette loi doit être accompagnée de textes à la fois précis et souples. Les textes ne peuvent avoir la prétention de prévoir et de régler tous les problèmes. Un cadre précis et contraignant doit évidemment être mis en place, mais nous devons également laisser à l'action individuelle la possibilité d'être active et innovante. La dimension humaine est parfois oubliée dans l'élaboration des actes publics ». C'est dire qu'au-delà de la stricte application de la loi du 2 janvier 2002, comme la commission d'enquête l'a souligné (supra), c'est toute une culture du respect de la personne handicapée qui doit être diffusée, afin d'être certain de respecter l'esprit des textes, qui importe autant que la lettre.

1. Mettre en place une gestion du personnel propice à la bientraitance

M. Pascal Chevit, directeur de l'Ecole nationale de la santé publique (ENSP), l'a souligné à la commission d'enquête : « La maltraitance peut être un acte isolé, mais [...] elle est souvent le symptôme de dysfonctionnements ou d'impasses relationnelles, culturelles ou managériales ».

Il faut en effet éviter, par-dessus tout, une gestion des ressources humaines qui serait opaque ou conflictuelle. En revanche, menée avec discernement, la gestion du personnel peut être propice à la bientraitance.

a) Embaucher avec circonspection

 Le personnel médical et paramédical

Il s'agit de s'assurer que la personne embauchée possède les qualités humaines et relationnelles requises pour travailler au service de personnes handicapées.

Toutefois, il convient de rappeler que si la sensibilité au handicap est importante, elle n'est certainement pas suffisante.

C'est ainsi que M. René Bonneau, directeur d'un CAT (réseau de la Mutualité sociale agricole) analyse la situation dans certains établissements : « Je pense qu'un certain nombre d'institutions recrutent du personnel non qualifié et tiennent compte de la sensibilité de la personne, de sa capacité à comprendre la psychologie des personnes handicapées dont il aura à s'occuper. A mon avis, c'est loin d'être suffisant. Nous devons d'abord recruter des personnes qui possèdent une formation solide. Si nous voulons régler une partie du problème de la maltraitance, il faut d'abord obtenir des garanties très fortes sur la qualité du personnel au niveau du recrutement. »

Il ne s'agirait pas, naturellement, de tomber dans l'excès inverse. M. Hubert Allier, directeur général de l'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (UNIOPSS) a ainsi déclaré à la commission d'enquête :  « Nous n'avons sans doute pas assez réfléchi collectivement sur la définition d'un métier qui nécessite le contact avec des personnes fragiles. Les motifs de rejet des candidatures m'ont souvent étonné : il ne fallait pas être trop sensible ou trop proche des personnes ».

Malgré les propos rassurants66(*) des formateurs sur la personnalité des diplômés, il semble particulièrement recommandable, dans la période actuelle de pénurie de personnel qualifié, de mener les entretiens de recrutement avec le plus grand soin afin de cerner les compétences personnelles et la valeur humaine des individus. M. Roland Broca, président de la Fédération française de santé mentale (FFSM) a livré à la commission d'enquête ce point de vue sans concession : « Je pense que le changement passe également par un meilleur contrôle au moment du recrutement des personnels des institutions, notamment les plus à risque. Le critère du diplôme ne me paraît pas suffire. Un examen de personnalité par un praticien qualifié ne serait pas superflu et permettrait d'éliminer des professionnels présentant des traits de personnalité pervers ou des tendances pédophiles. Il conviendrait également de vérifier si le candidat n'a pas eu maille à partir avec la Justice, même si cela n'a pas donné lieu à une condamnation inscrite au casier judiciaire numéro deux. ».

Pour commencer, il convient d'appliquer rigoureusement la loi de modernisation sociale, qui prévoit la production du casier judiciaire.

 L'encadrement

Le recrutement des directeurs semble lourd d'hypothèques quant à leur personnalité - bien que la commission d'enquête n'ait été amenée à connaître, au cours de ses investigations, que des personnalités paraissant profondément animées par le souci de procurer le plus grand confort à leurs usagers.

D'abord, il convient de rapporter les propos que M. Pascal Chevit, directeur de l'Ecole nationale de la santé publique (ENSP), a tenu à la commission d'enquête quant au manque de garanties concernant la personnalité des titulaires du CAFDES67(*), qu'elle appelle donc à combler dans les meilleurs délais : « Je souhaiterais mentionner un dernier point découlant de notre double expérience d'institution de formation des cadres de service public et du secteur privé. Les cadres de service public suivant notre enseignement ont préalablement été recrutés par concours et seront titularisés et prendront leur fonction une fois leur formation achevée et validée. Nous disposons donc d'une double expérience dans le secteur public et dans le secteur privé à travers le dispositif CAFDES, par le biais duquel nous assurons l'accompagnement et la certification des centres de formation -qui sont au nombre de 16 en France- d'une part et l'organisation des épreuves de validation d'autre part. Nous avons le sentiment que les dispositifs de recrutement, tant dans le public que dans le privé, ne sont pas toujours à même d'accorder la place qu'il conviendrait à la personnalité des candidats et à leur aptitude relationnelle, voire au repérage de sujets ayant un comportement à risque vis-à-vis des usagers. Par ailleurs, lorsque les personnes sont engagées dans le circuit, il n'est pas avéré que les inquiétudes et signaux d'alarme que nous pouvons parfois être conduits à émettre -le temps de formation constituant un temps d'observation privilégié- soient systématiquement entendus et débouchent sur des décisions difficiles, parfois douloureuses, mais indispensables. Un champ de progrès possible s'ouvre probablement à nous dans ce domaine. [...] Le temps de stage est, par ailleurs, extrêmement important. Nous avons énormément travaillé sur ce sujet au cours des dernières années. Nous disposons désormais d'un cahier des charges pour chaque stage, non seulement pour le stagiaire mais également pour le maître de stage. Nous commençons à développer des formations pour les maîtres de stage. Il est une évidence que la période de stage est un moment privilégié pour évaluer l'aptitude, les handicaps, voire les inaptitudes d'un individu à tel ou tel aspect décisif de la fonction. Nous nous efforçons, dans l'évaluation des stages, d'être aussi rigoureux que possible à travers un recueil d'évaluation très formalisé, une incitation explicite au maître de stage de s'exprimer et une procédure aussi respectueuse que possible envers le maître de stage et le stagiaire. En effet, le rapport de stage doit être cosigné par le stagiaire et son maître de stage. Il est envoyé à l'école et une note lui sera attribuée par une commission. Il convient de noter que cette note compte de manière significative dans la validation de la formation. Il serait certainement présomptueux et erroné d'affirmer que nous sommes en mesure de repérer l'ensemble des inaptitudes. Nous sommes probablement capables de détecter la majorité des inaptitudes, ces phénomènes étant, au demeurant, assez rares. Cela étant, comme je vous l'indiquais précédemment, nous n'avons malheureusement pas toujours la possibilité qu'il soit pleinement tenu compte de nos observations. Ceci constitue, à nos yeux, une réelle préoccupation. [...] Des formations ne sont parfois pas validées et des titularisations sont de temps en temps refusées. Nous proposons occasionnellement une prolongation de stage, pour donner une deuxième chance au candidat ou lorsque nous avons le sentiment que des circonstances particulières sont susceptibles d'expliquer les difficultés rencontrées par l'intéressé. Il arrive de temps à autre que la personne soit licenciée. La décision revient au ministère étant à l'origine du recrutement. ».

Par ailleurs, il est avéré que tous les candidats ne sont pas diplômés (supra).

Le danger est alors celui d'un recrutement par les conseils d'administration qui ne s'effectuerait que sur des critères de gestion.

Certaines fédérations d'associations prennent des précautions qui pourraient inspirer l'ensemble des établissements. Ainsi, Mme Camille Blossier, de l'Association Perce-Neige, a déclaré à la commission d'enquête qu' « en ce qui concerne le recrutement des cadres, en particulier des directeurs, nous évaluons leur intérêt pour la personne handicapée. Nous ne leur demandons pas d'assurer la vie quotidienne, mais, par leur attitude, d'apporter aux équipes qui seront sous leur autorité un exemple de respect, de considération et de souci de qualité, et ce jusque dans le détail. [...] un des critères fondamentaux du recrutement des cadres est que, aussi gestionnaire soit-il -les directeurs sont, bien entendu, aussi des gestionnaires-, le cadre ne doit pas négliger l'intérêt à la personne. Si le cadre ne possède pas un sens clinique et un intérêt réel pour la personne, il ne sera pas un bon directeur d'établissement aux yeux de l'association. [...leur sensibilité...] apparaît dans [leur] discours [...]. Nous ne recrutons jamais une personne après un seul entretien. Nous en menons plusieurs de manière croisée et en présence de différents interlocuteurs. D'une manière générale, nous parvenons à construire une synthèse nous permettant de mieux cerner la personne à qui nous avons affaire. »

L'adhésion aux valeurs associatives constitue également un ressort intéressant, ainsi que M. Serge Lefèbvre, vice-président de l'Association pour adultes et jeunes handicapés (APAJH), l'a indiqué à la commission d'enquête : « Lors du recrutement et sur les fiches de poste, singulièrement celles de l'encadrement, il nous faut stipuler que nos personnels travaillent pour une fédération qui défend un certain nombre d'idéaux. Par conséquent, travailler dans un de nos établissements signifie respecter un contrat conclu avec nous. Ce contrat ne se résume pas au nombre d'heures effectuées chaque semaine, à la gestion de telle structure ou à la tenue du budget : il doit faire passer nos valeurs. Je crois très sincèrement qu'il s'agit de l'angle d'attaque du problème et qu'il faut jouer là-dessus. »


Proposition

Donner les instructions propres à garantir que les conséquences d'une inadéquation avérée de la personnalité de candidats au certificat d'aptitude aux fonctions de directeur d'établissement social (CAFDES) soient systématiquement tirées

b) Dynamiser la vie professionnelle

Il a été évoqué à plusieurs reprise devant la commission d'enquête le caractère excessivement rigide de la convention collective du 15 mars 1966 régissant les établissements et services privés pour personnes handicapées et inadaptées à but non lucratif, dont l'application implique des évolutions de carrière linéaires, ne tenant pas suffisamment compte du mérite personnel. Outre qu'une révision de la convention collective conforme à cette logique se heurterait à de nombreuses résistances, il semble à la commission d'enquête que cette voie doit être explorée avec beaucoup de circonspection, car les professionnels concernés nécessitent aussi d'être sécurisés dans leurs fonctions, qui sont particulièrement exigeantes.

D'autres moyens semblent susceptibles de donner aux professionnels le souffle nécessaire à une recherche active et continue de la bientraitance des usagers.

Comme cela a été évoqué précédemment, la généralisation de la validation des acquis de l'expérience serait de nature à satisfaire, au moins en partie, à la nécessité de proposer des carrières moins statiques et le développement de la mobilité sous toutes ses formes pourrait relancer un intérêt professionnel vacillant ; de même, l'utilité d'une formation continue consistante et adéquate a déjà été soulignée.

Par ailleurs, une généralisation de l'évaluation du personnel serait propre à aiguiser la réflexion des salariés sur leurs pratiques et leurs objectifs. M. Claude Meunier, directeur général adjoint de l'Association des Paralysés de France, a indiqué à la commission d'enquête la direction à suivre : « ...un nouveau dispositif est apparu depuis quelques années, qui ne s'adresse pour l'instant qu'aux cadres : l'évaluation. Nous avons ainsi mis en place à leur intention une évaluation au moins annuelle des pratiques. Ces mêmes cadres sont invités à faire de même avec les chefs de service. Nous souhaitons que ces entretiens d'évaluation, que nous appelons entretiens « d'évolution » pour leur donner un aspect positif et non pas évoquer une sanction, soient étendus à tout le monde pour faire un point et ne pas laisser l'usure s'installer

Enfin, le développement de lieux de « parole » et « d'échanges » est susceptible de maintenir l'attention des professionnels sur la pertinence de leurs pratiques.

Ainsi, M. Gérard Soumet, directeur de l'action sanitaire et sociale et des services aux personnes de la Mutualité sociale agricole (MSA), a déclaré à la commission d'enquête : « Il faut constamment renouveler les idées et ne pas hésiter, à partir d'un événement qui s'est produit dans l'établissement, à impliquer chacun dans une réflexion qui sera positive et constructive et qui ne sera pas forcément stigmatisante. »

Pour sa part, M. Christophe Lasserre-Ventura, président de l'Association Perce-Neige, estime que cette méthode s'est avérée fructueuse dans les établissements de son ressort : « au sein même des maisons, est mise en place une analyse des pratiques selon différentes formes. Elle habitue le personnel à une mise à distance des situations relationnelles difficiles. Ces échanges constituent un contrôle en douceur du groupe par le groupe. Ils ont pour fonction de réguler les dérives ou les excès. Ils engendrent une solidarité permettant ensuite l'exercice d'un relais entre collègues lorsque la prise en charge d'un résident se révèle particulièrement pénible, notamment dans le cas de troubles du comportement. Ces regroupements participent au perfectionnement constant des personnels. »

Toutefois, il ne faudrait pas sous-évaluer les difficultés inhérentes à ce type d'exercice. M. Serge Lefèbvre, vice-président de l'Association pour adultes et jeunes handicapés (APAJH) a tenu ces propos à la commission d'enquête : « Cela étant, la tâche n'est pas simple. En effet, même si la pratique est de plus en plus courante, certains professionnels répugnent à exposer devant leurs collègues ou devant un tiers leurs difficultés. Tout se passe comme si être en proie à des difficultés signait leur incompétence. Cela signifie qu'il faut instaurer un climat de confiance au sein de l'établissement et que l'encadrement puisse lui-même exposer ses difficultés et en parler de manière sincère pour que nous recherchions ensemble des réponses. Il faut également faire en sorte que tous ces lieux de parole et d'échange soient des lieux authentiques qui fonctionnent réellement, et non des structures froides à l'intérieur desquelles sont organisées des réunions parce qu'un papier le prévoit. Certains comptes rendus de réunion mentionnent ainsi que l'ordre du jour ne comprenait qu'un point et qu'aucune question n'a été posée en séance. »

2. Faire prévaloir l'intérêt des personnes handicapées sur la logique institutionnelle

Cet objectif primordial n'a de chance d'être atteint, en particulier, pour les personnes handicapées mentales, que si leurs intérêts sont susceptibles d'être correctement représentés et défendus. D'autant plus que la loi du 2 janvier 2002 érige le représentant légal, lorsqu'il existe, en un interlocuteur privilégié de l'institution, s'agissant tant de l'élaboration du projet individuel que de la participation à l'élaboration du contrat de séjour.

Or, la représentation juridique des personnes handicapées pose aujourd'hui de nombreux problèmes, qu'il s'agisse de la tutelle68(*) ou de la curatelle. Cette question a déjà été traitée au chapitre 2.

a) Promouvoir la logique de projet

 Les personnes handicapées

L'article 769(*) de la loi du 2 janvier 2002 garantit à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux « une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant son développement, son autonomie et son insertion, adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. A défaut, le consentement de son représentant légal doit être recherché ».

L'article 870(*) de la même loi indique plus loin : « Un contrat de séjour est conclu ou un document individuel de prise en charge est élaboré avec la participation de la personne accueillie ou de son représentant légal. Ce contrat ou document définit les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l'accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet d'établissement. Il détaille la liste et la nature des prestations offertes ainsi que leur coût prévisionnel ».

Ainsi, il résulte de la loi que la personne handicapée doit faire l'objet, au sein de l'établissement qui l'accueille, d'un projet dont elle doit être, dans toute la mesure du possible, actrice. Cette perspective, que renforcerait une réforme des COTOREP visant à réserver aux personnes handicapées un choix quant à leur orientation future, est susceptible d'inférer un surcroît de considération pour la personne handicapée.

Si les fédérations associatives se sont déjà, pour les plus dynamiques d'entre elles, inscrites dans cette logique de projet en dehors de toute obligation juridique -les contrats de séjour sont aujourd'hui pratique courante-, la commission d'enquête se réjouit de la perspective d'une publication rapide des règlements d'application de la loi du 2 janvier 2002, afin que ces contrats deviennent une réalité pour toutes les personnes handicapées, et une source de réflexion pour l'ensemble des personnels.

 L'établissement

L'article 12 de la loi du 2 janvier 2002 exige que, pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il soit élaboré un projet71(*) d'établissement ou de service, qui définisse ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d'évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d'organisation et de fonctionnement.

Cette exigence est de nature à remédier à la perte de vigueur de certains projets associatifs, et elle donne l'occasion de convier l'ensemble des acteurs de l'établissement à une réflexion qui ne peut qu'être porteuse sur le plan de la bientraitance.

b) Promouvoir la logique participative

M. Claude Meunier, directeur général adjoint de l'Association des Paralysés de France, a déclaré à la commission d'enquête : « Si les personnes handicapées [...] ont déjà l'habitude de prendre la parole et d'exprimer ce qu'elles vivent en commun, nous pouvons espérer, sans toutefois être sûrs de rien, que tout acte de maltraitance sera révélé. ». Ces pratiques s'inscrivent en faux contre les dérives dictatoriales ou paternalistes.

 Les personnes handicapées

La commission d'enquête estime que le propos de M. Dominique Dusigne, chargé du droit des structures de l'Association des Paralysés de France, est éclairant : « En donnant la parole, au travers du conseil de la vie sociale, de groupes de parole ou d'activités d'expression, à des personnes dont on n'attendait pas grand-chose de plus que leur présence, car elles n'exprimaient ni envie ni désir, en se montrant prêt à déceler leurs attentes et/ou en leur donnant la possibilité de les exprimer, il se produit un déclic et il devient possible de passer d'une situation de dépendance à une dynamique qui permettra à la personne de mieux vivre. Si nous prenons au sérieux la loi du 2 janvier 2002, en ne nous limitant pas à la mise en place d'un projet et à l'élaboration d'un livret d'accueil, mais en initiant cette dynamique, quelque chose de très important peut se produire. »

Rappelons que l'article L. 311-6 du code de l'action sociale et des familles (issu de l'article 10 de la loi du 2 janvier 2002), afin d'associer les personnes bénéficiaires des prestations au fonctionnement de l'établissement ou du service, institue un conseil de la vie sociale (un décret en préparation doit en déterminer la composition et les compétences), normalement consulté, par ailleurs, en vue de l'élaboration du projet d'établissement.

D'ores et déjà, de nombreuses associations ont soit devancé ces obligations, soit initié des formes originales de participation des personnes handicapées.

Une difficulté particulière a été signalée dans les CAT : les personnes handicapées n'y ayant pas le statut de salarié, ils ne peuvent accéder à aucune forme de représentation syndicale. Une participation plus poussée à la vie de l'établissement que celle résultant de la présence des travailleurs handicapés au conseil de la vie sociale semblerait cependant opportune.


Proposition

Explorer les voies d'un renforcement de la participation des travailleurs handicapés des CAT à la vie de leur établissement.

 Les familles

 Une participation souhaitable à la vie de l'établissement

La loi du 2 janvier 2002 ne traite pas précisément ce point, mais les associations plaident, avec une belle unanimité, pour la participation des familles, directement, ou en relais de la personne handicapée.

Ainsi l'Union nationale des associations familiales (UNAF) s'est toujours prononcée pour la participation des familles aux conseils d'établissements. Dans une charte de l'UNAPEI, il est inventorié, sous le label « bonnes pratiques », la « présence majoritaire des parents au sein des instances élues ». Il convient également de rappeler (supra) la structuration exemplaire de l'APF, qui a organisé la représentation des parents de l'établissement jusqu'au niveau national.

Pour sa part, M. Jean-Pierre Picaud, Président de la confédération des personnes handicapées libres, suggère d'attribuer des congés de représentation aux représentants des familles afin d'assurer leur indemnisation en cas d'absence causée par la réunion des conseils d'établissement.

 Une participation parfois problématique à la gestion de l'établissement

Les problèmes causés par les « associations à double casquette », qui assurent à la fois la défense des personnes handicapées et la gestion des structures qui les accueillent, ont été souvent signalés à la commission d'enquête. La défense des personnes handicapées serait souvent oubliée au profit de la gestion de l'établissement, et la logique institutionnelle l'emporterait sur la défense des personnes. Ainsi, M. Pascal Vivet, éducateur spécialisé, ancien collaborateur à l'INSERM, auteur de « La maltraitance institutionnelle », a livré cette constatation à la commission d'enquête : « dans une minorité de cas, les associations de parents d'enfants handicapés, après avoir rendu des services magnifiques, oubliaient les raisons pour lesquelles elles s'étaient créées. Les parents y deviennent en quelque sorte des super-gestionnaires. ». Bachir Kerroumi membre du Collectif des démocrates handicapés (CDH), a relevé cette anomalie : « Lorsqu'un parent occupe un rôle actif au sein d'une association gestionnaire, il a naturellement tendance à favoriser sa propre famille. Au final, les parents qui ne font pas partie de ladite association sont délaissés. Cela n'est guère démocratique. ». Enfin, Mme Dominique Gillot, ancienne secrétaire d'Etat aux personnes âgées et aux personnes handicapées, a déclaré à la commission d'enquête : « les gestionnaires politiques sont souvent des parents dont les enfants se trouvent dans l'établissement. Lorsque survient un conflit avec un agent résultant du constat d'un manquement professionnel, il est difficile pour un parent de changer de rôle et d'assumer pleinement sa responsabilité de gestionnaire : des craintes pèsent sur les conséquences que cela pourrait entraîner sur son enfant. Cela peut même aller jusqu'à la peur que cet enfant perde son lieu d'accueil, soit rejeté. »

Afin de porter remède à cette situation, il est indispensable, non pas de revenir sur le principe d'une gestion associative (qui a permis aux parents de faire fonctionner de très nombreux établissements qui, sans eux, n'existeraient pas), mais d'établir, ainsi qu'il a déjà été noté, une délégation plus claire des prérogatives de gestion de nature à préserver l'authenticité des projets associatifs.

Dans l'attente d'une telle évolution, il n'est sans doute pas fortuit que l'Association française des myopathies (AFM) ait réitéré, en octobre 2001, son refus de rentrer dans le système gestionnaire.

En tout état de cause, cette question délicate mérite d'engager une réflexion.


Proposition

Engager une réflexion sur les conditions dans lesquelles une association de défense des personnes handicapées peut assurer la gestion d'établissements sociaux et médico-sociaux.

c) Promouvoir les droits de la personne

La loi du 2 janvier 2002 est particulièrement riche de dispositions visant, directement ou indirectement, à assurer le respect des droits fondamentaux de la personne handicapée :

 « Une charte nationale est établie conjointement par les fédérations et organismes représentatifs des personnes morales publiques et privées gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux. Cette charte porte sur les principes éthiques et déontologiques afférents aux modes de fonctionnement et d'intervention, aux pratiques de l'action sociale et médico-sociale et aux garanties de bon fonctionnement statutaire que les adhérents des fédérations et organismes précités sont invités à respecter par un engagement écrit » (article 672(*));

 « L'exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Dans le respect des dispositions législatives et réglementaires », lui sont notamment assurés « le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité », « la confidentialité des informations la concernant », « l'accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, sauf dispositions législatives contraires », ainsi qu'« une information sur ses droits fondamentaux et les protections particulières légales et contractuelles dont elle bénéficie, ainsi que sur les voies de recours à sa disposition » (article 773(*));

 « Afin de garantir l'exercice effectif des droits [...] et notamment de prévenir tout risque de maltraitance, lors de son accueil dans un établissement ou dans un service social ou médico-social, il est remis à la personne ou à son représentant légal un livret d'accueil » auquel est notamment annexée « une charte des droits et libertés de la personne accueillie, arrêtée par les ministres compétents » (article 874(*)).

Le milieu associatif s'est déjà largement investi de la réflexion en matière de définition des droits fondamentaux de la personne handicapée, et sur les moyens d'en assurer le respect.

Ainsi, Philippe Calmette, directeur général du Syndicat national des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales gestionnaires d'établissements et de services spécialisés (SNAPEI), a indiqué à la commission d'enquête que son organisme travaillait à l'élaboration d'un code déontologique et d'un guide de bonnes pratique, où les chapitres consacrés à la maltraitance bénéficieront d'un espace relativement important, considérant que sur un tel sujet, il est très important de ne pas laisser les professionnels démunis et livrés à eux-mêmes.

Cependant, il semblerait naturel à la commission d'enquête que le rôle de l'Etat demeurât central sur ces questions de définition et de respect des droits fondamentaux - ce qui doit normalement découler de l'application la loi du 2 janvier 2002.

Dans cette perspective, les propos tenus par M. Roland Broca, président de la Fédération française de santé mentale (FFSM) à la commission d'enquête méritent d'être rapportés : « Il me semble qu'il conviendrait d'élaborer une charte rigoureuse des droits et devoirs des professionnels s'occupant de personnes vulnérables qui traduise en termes clairs, pratiques et compréhensibles une éthique des bonnes pratiques. Il ne faut pas laisser des questions aussi importantes à l'appréciation individuelle de tel directeur d'établissement ou de tel président d'association, en fonction de sa morale personnelle. Il ne faut, par conséquent, pas confondre éthique et morale ou même déontologie car il s'agit de points de vue différents. En effet, ces critères ne sont pas des outils assez fins, assez aiguisés pour orienter les pratiques dans le sens souhaité.

L'éthique est, à nos yeux, la notion qui découle du respect des droits fondamentaux et des libertés de la personne, et peut se décliner en une « éthique des bonnes pratiques ». Il devrait y avoir un enseignement, une véritable catéchèse des critères éthiques appliqués à la relation d'aide concernant ces personnes particulièrement vulnérables. »

Pour sa part, M. Pierre Marécaus, administrateur de l'Association des Paralysés de France, estime qu'« il est dommage que l'article 12 de la loi du 2 janvier 2002, qui précise le contenu du projet d'établissement, ne soit pas plus explicite sur la référence aux droits fondamentaux, au sens et aux valeurs du projet associatif ». Il est exact qu'aux termes de cet article, le contenu impératif du projet d'établissement est limité à la définition des objectifs de l'établissement « en matière de coordination, de coopération et d'évaluation des activités et de la qualité des prestations », et à « ses modalités d'organisation et de fonctionnement », et il paraîtrait judicieux de combler cette lacune.

Par ailleurs, la protection de certains des droits de la personne requiert une attention particulière :

 Vie affective et sexuelle

Concernant, en particulier, les personnes handicapées mentales, il est probable qu'une gestion libérale de la vie affective et sexuelle dans les établissements se heurtera longtemps à une incompréhension fondamentale. Mme Hélène Strohl, inspectrice générale des affaires sociales (IGAS), a ainsi déclaré à la commission d'enquête : « Sans doute faut-il se garder de tout jugement rapide, d'autant que - comme nous l'avons signalé dans notre rapport - la sexualité des personnes handicapées fait toujours peur, notamment aux biens portants. Les femmes ayant plusieurs partenaires nous ont toujours été décrites comme des femmes violées ou prostituées, mais jamais comme des femmes auxquelles il plaisait d'avoir plusieurs partenaires. Etant considéré que l'on peut difficilement demander aux malades mentaux d'avoir une sexualité « normale », de couple et de famille - car aucune incitation ne va dans ce sens - il est difficile de juger anormales des pratiques différentes. »

Il convient au moins d'accepter que les personnes handicapées puissent accéder à cette sexualité « normale », ce qui suppose de surmonter encore bien des préjugés. M. Roland Broca, président de la Fédération française de santé mentale (FFSM), en a donné une explication à la commission d'enquête : « Par voie de conséquence, cette question prête à un grand nombre de malentendus. Le plus important de ces malentendus résultant, à mon sens, de la difficulté de dissocier l'exercice habituel de la sexualité de sa dimension reproductive, appréhendée comme un risque pour les personnes handicapées et pour leur descendance ».

Pour les personnes handicapées physiques se pose parfois le problème de l'accès à une sexualité qui pourrait être qualifiée de « minimale », susceptible de requérir un certain degré de compréhension de la part d'un personnel parfois insuffisamment averti.

Ainsi, il faut insister prosaïquement sur le fait que les personnels sont souvent démunis, faute d'instructions, de précédents, de dispositions figurant dans le règlement intérieur, et plus généralement, de références à des bonnes pratiques qui leur seraient accessibles. Or, il semble à la fois aléatoire pour les personnes handicapées, et pénible pour les personnels, que ces questions soient laissées à l'appréciation morale de ces derniers. M. Roland Broca a bien insisté sur cet aspect des choses : « Laisser les éducateurs en proie à leurs interrogations et à leurs doutes, fermer les yeux sur un problème aussi important n'est pas tolérable, deux siècles après celui des Lumières. L'inscription de règles de conduite dans un règlement intérieur constituerait une garantie contre l'arbitraire et les comportements des personnes en la matière ne dépendraient plus de leur appréciation morale individuelle mais de principes clairement énoncés. »

Ainsi, il est impératif que les règlements intérieurs ou les chartes posent des prescriptions ou des lignes de conduite dans le domaine de la vie affective et sexuelle des personnes handicapées, que les personnels soient en mesure d'appliquer.

 Nourriture

Le sujet, déjà évoqué, est moins anodin qu'il n'y paraît. Mme Gloria Laxer, directeur de recherches à l'Université de Lyon, maître de conférences, chargée de mission « Public à besoins éducatifs spécifiques » à l'Académie de Clermont-Ferrand, a ainsi déclaré à la commission d'enquête  : « Pour bon nombre de personnes handicapées, le seul plaisir est la nourriture. Ce plaisir ne peut plus exister dans la mesure où il n'est même pas permis de laisser un morceau de fromage dans un réfrigérateur entre le déjeuner et le dîner. Les personnes vivant en institution n'ont même plus le droit d'avoir une petite faim dans l'après-midi et d'aller chercher un aliment dans le réfrigérateur car ceci est interdit par le règlement sanitaire. »

Par ailleurs, la nourriture peut encore être l'objet d'un chantage, ne pas correspondre à la culture des individus, ou être administrée en quantité insuffisante, faute de temps. La réglementation, les règlements intérieurs et les chartes doivent s'appliquer à introduire les éléments de souplesse et de respect nécessaires à une véritable bientraitance alimentaire des personnes handicapées.

 Droit à l'éducation et à la formation

La personne handicapée faisant désormais l'objet d'un projet, il semblerait naturel, comme cela a déjà été évoqué, de relancer le chantier l'éducation et de la formation à leur attention.

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La commission d'enquête, sans s'estimer tenue de la commenter, retransmet la réflexion que M. Pierre Matt, président du Syndicat national des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales gestionnaires d'établissements et de services spécialisés (SNAPEI), lui a livrée : « La personne handicapée, autant que les autres, a le droit de se trouver confrontée au tabac ou à l'alcool. Sommes-nous prêts à accepter cela ? Nous avons déjà parlé de sexualité. Il s'agit encore d'un autre domaine. ».

En tout état de cause, les textes à élaborer concernant la garantie des droits devront également s'attacher à fixer des règles et des lignes de conduite en matière de contention, de médicalisation et de pratiques religieuses.


Proposition

Veiller à la précision et à l'exhaustivité de la charte des droits et libertés de la personne accueillie, qui doit être arrêtée par les ministres compétents, y compris dans le domaine de la vie affective et sexuelle, afin d'en favoriser une application facilitée et généralisée par les professionnels concernés.

Dans la même perspective, veiller à la bonne articulation de cette charte avec la charte nationale à établir conjointement par les fédérations et organismes représentatifs des personnes morales publiques et privées gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux.  

3. Pérenniser la « bientraitance » grâce à une évaluation appropriée de l'établissement

a) L'évaluation interne

L'article 2275(*) de la loi du 2 janvier 2002 organise l'auto évaluation des établissements : « Les établissements [...] procèdent à l'évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou, en cas de carence, élaborées, selon les catégories d'établissements ou de services, par un Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, placé auprès du ministre chargé de l'action sociale. Les résultats de l'évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l'autorité ayant délivré l'autorisation. »

En termes plus concrets, « il s'agit de mettre tout le personnel autour de la table, sans oublier la cuisinière ou la femme de ménage. Tout agent a un rôle essentiel et une position stratégique. Chacun doit décrire son action, ses interrogations et pouvoir redonner un sens à des actes qui sont peut-être devenus trop quotidiens. Il s'agit aussi de décider ensemble des priorités de l'établissement. » (Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'état aux personnes handicapées, devant la commission d'enquête).

Mme Sylviane Léger, directrice générale de l'action sociale au ministère des Affaires sociales, du travail et de la solidarité (DGAS) a assuré à la commission d'enquête que le conseil national de l'évaluation validerait prochainement les référentiels de bonne pratique.

M. Serge Lefèbvre, vice-président de l'Association pour adultes et jeunes handicapés (APAJH), a souligné devant la commission d'enquête, l'utilité de la méthode : « il est nécessaire de donner aux établissements les moyens d'analyser leurs pratiques. Nous considérons que l'analyse des pratiques est essentielle car elle soulève des questions concrètes. Frappez-vous à la porte avant d'entrer dans la chambre d'un résident ? Certaines portes sont-elles fermées, quand et pourquoi ? Tutoyez-vous ou vouvoyez-vous les résidents ? ... ». M. Laurent Coquebert, directeur général par intérim de l'Union nationale des parents et amis de personnes handicapées mentales (UNAPEI), a précisé : « Tout l'intérêt de ces outils est de faire une « opération vérité » non seulement sur les besoins d'accompagnement des personnes mais également sur les moyens à mobiliser pour que ces personnes reçoivent la prestation la plus adaptée à leur cas. ». 

Beaucoup d'associations sont en pointe sur ces méthodes. Ainsi, l'Association pour adultes et jeunes handicapés (APAJH) a élaboré deux référentiels, en collaborateur avec les directeurs d'établissement, propres à faire ressortir les « comportements de qualité que l'on peut par la suite modifier » (M. Serge Lefèbvre, vice-président de l'APAJH). L'Union nationale des parents et amis de personnes handicapées mentales (UNAPEI) a déjà mis certains outils en place : le modèle d'accompagnement personnalisé (MAP), qui permet de présenter la situation et les besoins de la personne, et l'outil « PROMAP », qui permet une analyse plus approfondie, évaluant le taux de satisfaction de la personne et de l'établissement. Le syndicat national des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales gestionnaires d'établissements et de services spécialisés (SNAPEI) a réalisé un « référentiel qualité », qui doit permettre d'évaluer la qualité du service rendu à la personne handicapée.

Il reste à généraliser l'évaluation interne par la pleine application de loi du 2 janvier 2002, et, sans doute, à réfléchir aux moyens de garantir le recours à cette méthode avec une fréquence adéquate.

b) L'évaluation externe

Pour que l'analyse des pratiques ne puisse en aucun cas dériver vers une autosatisfaction béate ou une hypocrisie partagée, il est nécessaire de requérir périodiquement un oeil extérieur. M. Roland Broca, président de la Fédération française de santé mentale (FFSM) est catégorique : « Un regard extérieur sur les établissements est indispensable dans la mesure où ces institutions ont l'habitude de fonctionner en vase clos. Cela suppose d'élaborer une grille de critères généraux de respect des droits fondamentaux des usagers et de critères spécifiques en fonction de la spécificité de l'établissement et de la particulière vulnérabilité de la population accueillie. Cette grille ne pourra être efficace que si s'opère une véritable révolution des mentalités, du regard des professionnels et de la société sur les personnes handicapées. »

L'article 2276(*) de la loi du 2 janvier 2002 organise ainsi l'évaluation externe des établissements : « Les établissements et services font procéder à l'évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent par un organisme extérieur. Les organismes habilités à y procéder doivent respecter un cahier des charges fixé par décret. La liste de ces organismes est établie par arrêté du ministre chargé de l'action sociale, après avis du Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale. Les résultats de cette évaluation sont également communiqués à l'autorité ayant délivré l'autorisation. Elle doit être effectuée au cours des sept années suivant l'autorisation ou son renouvellement et au moins deux ans avant la date de celui-ci. ».

En conséquence, le Conseil national de l'évaluation aura un rôle déterminant à jouer pour valider les outils utilisés et labelliser les experts.

Mme Sylviane Léger, directrice générale de l'action sociale au ministère des Affaires sociales, du travail et de la solidarité (DGAS) a également assuré à la commission d'enquête que le conseil national de l'évaluation serait rapidement en mesure de valider les listes d'opérateurs susceptibles d'intervenir de façon externe.

En effet, la mise en oeuvre de ces dispositions est subordonnée à la publication de plusieurs textes de nature réglementaire.

Un important travail de communication sera requis afin que cette évaluation soit perçue comme une aubaine, et non comme une fatalité. Ainsi, M. Roland Broca a déclaré à la commission d'enquête : « ...il faut ensuite pouvoir évaluer l'adéquation des institutions à ces critères. Ces évaluations devraient s'effectuer non pas dans une optique répressive qui ne pourrait que déclencher des réflexes défensifs et d'occultation des problèmes, mais dans une perspective d'aider ces institutions à corriger certains dysfonctionnements, et, si cela est possible, de provoquer une émulation des établissements pour satisfaire à des critères de qualité éthique des soins. Cette dimension devrait s'inscrire, à mon sens, dans le cadre d'une politique d'accréditation des établissements. ». 

Certaines préventions ont été formulées à la commission d'enquête contre le système mis en place. Ainsi, Mme Gloria Laxer, directeur de recherches à l'Université de Lyon, maître de conférences, chargée de mission « Public à besoins éducatifs spécifiques » à l'Académie de Clermont-Ferrand, désapprouve que l'évaluation soit commissionnée par l'établissement lui-même. Pour sa part, Mme Céline Kerbel, secrétaire nationale adjointe du Collectif des démocrates handicapés (CDH), a formulé le voeu suivant : « En ce qui concerne l'article 22, qui se réfère à l'évaluation par un organisme extérieur, nous aurions souhaité que des enquêtes inopinées et ponctuelles, effectuées par des organismes extérieurs, puissent se dérouler sur demande des personnes handicapées ou de leurs représentants, le tout dans un cadre défini. Nous pensons que cela constituerait une avancée. Nous souhaiterions par ailleurs que le résultat de cette évaluation soit communiqué aux personnes handicapées ou à leurs représentants. ».

La commission d'enquête estime que ces propositions sont intéressantes, mais finalement peu conformes à la démarche d'évaluation constructive et participative que le législateur a voulu instiller dans les établissements, et qu'elles ressortissent davantage à l'esprit du contrôle.

En tout état de cause, la mise en oeuvre effective de ces nouvelles dispositions permettra de savoir si elles sont, en définitive, à la hauteur des enjeux.

Il doit être mentionné que des formes d'évaluation externe sont déjà pratiquées dans le milieu associatif. Ainsi, l'Association Perce-Neige a déjà mis en place une commission d'audit interne, dénommée « commission médico-sociale », qui visite régulièrement les établissements, et présente ensuite ses conclusions au bureau du conseil d'administration.

* 66 M. Christian Chasseriaud, président de l'Association française des organismes de formation et de recherche en travail social (AFORTS) a ainsi déclaré à la commission d'enquête : « une sélection s'opère à l'entrée de tout dispositif de formation de travailleur social. Cette sélection est, me semble-t-il, suffisamment exigeante pour éviter que n'entrent dans ces formations des personnes dont les caractéristiques de personnalité pourraient nous faire craindre de faire face à des situations de pouvoirs arbitraires ou de violences. Nous portons une attention particulière, dans le processus de sélection, outre le niveau de culture générale ou des exigences objectives, aux aspects de personnalité pouvant se révéler incompatibles avec la fonction que les candidats seront conduits à exercer. Nous ne pouvons, bien évidemment, pas nous prémunir de tout risque dès la sélection des candidats. Des situations apparaissent en cours de formation. En effet, nos formations s'effectuent en alternance. La formation d'un éducateur spécialisé se décompose ainsi en différents stages durant une période d'un an et demi d'une part et en cours théoriques, en institut, durant un an et demi d'autre part. Des moniteurs accompagnent les stagiaires. Si nous constatons, avec les équipes accueillant les stagiaires, que des problèmes particuliers se posent, le stage n'est pas validé. Deux options s'offrent alors à nous : soit l'étudiant effectue un nouveau stage, soit il ne continue pas sa formation et, en tout état de cause, ne peut présenter le diplôme d'État. Je considère par conséquent que nous disposons de moyens d'intervention dans le cadre des formations, sur la base de notre perception durant le processus de sélection ou durant les stages. »

* 67 Certificat d'aptitude aux fonctions de directeur d'établissement social.

* 68 La mise sous tutelle concerne essentiellement trois types de public vulnérable : les personnes handicapées mentales, les personnes âgées et les personnes âgées de 25 à 35 ans en situation de précarité psychique et économique.

* 69 Paragraphe constituant le quatrième alinéa de l'article L. 311-3 du code de l'action sociale et des familles.

* 70 Paragraphe constituant le deuxième alinéa de l'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles.

* 71 Ce projet doit être établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale.

* 72 Paragraphe constituant le premier alinéa de l'article L. 311-2 du code de l'action sociale et des familles.

* 73 Extraits de paragraphes transposés dans l'article L. 311-3 du code de l'action sociale et des familles

* 74 Extraits de paragraphes transposés dans l'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles.

* 75 Paragraphe constituant le premier alinéa de l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles.

* 76 Paragraphes constituant les second et troisième alinéas de l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles.