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Maltraitance envers les personnes handicapées : briser la loi du silence (tome 1, rapport)

 

ANNEXE II - ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX ACCUEILLANT DES PERSONNES HANDICAPÉES : RÉGIME JURIDIQUE ET FINANCIER

L'expression « établissements sociaux et médico-sociaux » est entrée dans le code de l'action sociale et des familles avec la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale. Celle-ci distingue donc désormais :

- les institutions sociales et médico-sociales : « Sont des institutions sociales et médico-sociales au sens du présent code les personnes morales de droit public ou privé gestionnaires d'une manière permanente d'établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1. » (article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles) ;

- les établissements et services sociaux et médico-sociaux : leur définition est, en fait, « empirique ». Ils sont définis par référence à une liste, arrêtée par l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

I - LES DIFFÉRENTS TYPES D'ÉTABLISSEMENTS ACCUEILLANT DES PERSONNES HANDICAPÉES

Seules trois des catégories énumérées par l'article L. 312-1 concernent directement les personnes handicapées78(*) :

- le 2° qui désigne les établissements d'éducation spéciale accueillant les enfants et adolescents handicapés ;

- le 5° qui désigne les établissements d'aide par le travail et de rééducation professionnelle ;

- le 7° qui regroupe l'ensemble des autres établissements pour adultes handicapés.

1. Les établissements et services pour enfants handicapés

 les établissements médico-sociaux d'éducation spéciale

Financés par l'assurance maladie (Objectif national de dépenses d'assurance maladie : ONDAM), ils accueillent des enfants et adolescents handicapés sur orientation de la commission départementale de l'éducation spéciale (CDES).

Lorsque l'intégration scolaire en milieu ordinaire n'est pas envisageable, ce sont ces établissements, qui ont pour mission de dispenser une éducation spéciale, c'est-à-dire une prise en charge éducative, pédagogique et thérapeutique adaptée à l'ensemble des besoins de chaque jeune, qui assurent la scolarisation des jeunes handicapés.

Organisés en sections composées selon l'âge et les enseignements dispensés, (Instituts médico-pédagogiques ou IMP pour les enseignements de base ou Instituts médico-professionnels ou IMPro pour les formations d'initiation professionnelle), les établissements médico-sociaux d'éducation spéciale proposent des modalités d'accueil variées : internat, semi-internat, externat, placement familial. Ils sont tenus d'élaborer un projet d'établissement et un projet individuel pour chaque jeune accueilli, qui bénéficie ainsi d'une prise en charge par des équipes pluridisciplinaires, comprenant notamment des enseignants de l'éducation nationale.

Les établissements médico-sociaux d'éducation spéciale sont régis par deux décrets79(*), dits « annexes XXIV », qui en définissent cinq catégories, spécialisées par type de déficience :

 les établissements accueillant des enfants et adolescents présentant une déficience intellectuelle, quel qu'en soit le degré, et des jeunes « non déficients intellectuels » dont les manifestations et les troubles du comportement rendent nécessaire, malgré des capacités intellectuelles normales ou approchant la normale, la mise en oeuvre de moyens médico-éducatifs pour le déroulement de leur scolarité (annexe XXIV) ;

 les instituts de rééducation (IR) bénéficient parallèlement, assez souvent, d'une habilitation justice ou aide sociale. Leur triple dimension (pédagogique, éducative et thérapeutique) les place au coeur d'une prise en charge forcément diversifiée. Le public accueilli se situe, en effet, aux marges du retard des acquisitions, des troubles cognitifs, de la pédopsychiatrie, de la délinquance et de problématiques d'ordre social, sans pouvoir toutefois être classé clairement sur le plan psychopathologique ou sur le plan des déficiences ;

 les établissements accueillant des enfants et adolescents présentant une déficience motrice, quelle qu'en soit l'origine (annexe XXIV bis) ;

 les établissements accueillant des enfants polyhandicapés, c'est-à-dire présentant un « handicap grave à expression multiple associant déficience motrice et déficience mentale sévère profonde entraînant une restriction extrême de l'autonomie et des possibilités de perception, d'expression et de relations » (annexe XXIV ter) ;

 les établissements accueillant des enfants et adolescents présentant une déficience sensorielle auditive (annexe XXIV quater) ;

 les établissements accueillant des enfants et adolescents présentant une déficience visuelle (annexe XXIV quinquies).

 les services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD)

Ils constituent un cas particulier. Ils apportent au jeune, en association avec les parents, une aide à l'autonomie, par un soutien éducatif, pédagogique et thérapeutique individualisé. Ils interviennent ainsi dans le cadre d'une intégration scolaire, comme auprès des enfants et adolescents non scolarisés, dans leurs différents lieux de vie : crèche, halte-garderie, centre de vacances et de loisirs, domicile... Les prises en charge par un établissement ou par un service médico-social sont exclusives l'une de l'autre.

2. Les établissements d'aide par le travail et de rééducation professionnelle

 les centres d'aide par le travail (CAT)

Ce sont des établissements sociaux et médico-sociaux offrant des activités productives et un soutien médico-social à des adultes handicapés dont la capacité de travail est inférieure au tiers de celle d'un travailleur valide.

Les personnes handicapées sont orientées en CAT par la COTOREP. Elles n'ont pas le statut de salarié et ne peuvent donc pas faire l'objet d'un licenciement. L'admission en CAT ouvre droit à la garantie de ressources des travailleurs handicapés (GRTH) : la personne handicapée voit le salaire direct versé par l'établissement complété par l'Etat, dans la limite totale de 90% du SMIC.

Les centres d'aide par le travail sont financés par l'aide sociale à la charge de l'Etat, par le biais d'une dotation globale de fonctionnement arrêtée par le préfet du département.

 les établissements de rééducation professionnelle (ERP)

Leur mission consiste à aider la personne devenue inapte à exercer sa profession, du fait de la maladie ou d'un accident professionnel ou non, à se réinsérer. Ces établissements sont également financés par l'aide sociale de l'Etat.

3. Les établissements d'hébergement pour adultes handicapés

 les foyers d'hébergement pour travailleurs handicapés

Ils assurent l'hébergement et l'entretien des travailleurs handicapés exerçant une activité pendant la journée en centres d'aide par le travail, en ateliers protégés ou en milieu ordinaire. Ils peuvent être publics ou privés.

Une équipe composée de travailleurs sociaux assure l'encadrement du soir et du week-end, des travailleurs hébergés au foyer. Les prestations médicales sont assurées par des médecins libéraux rémunérés à l'acte.

Les dépenses d'exploitation du foyer d'hébergement sont prises en charge par l'aide sociale départementale sous forme de prix de journée. Les travailleurs handicapés sont appelés à contribuer à leurs frais d'hébergement et d'entretien.

 les foyers occupationnels ou foyers de vie

Ce sont des établissements médico-sociaux accueillant toute la journée des personnes qui ne sont pas en mesure de travailler mais qui, disposant d'une certaine autonomie physique ou intellectuelle, ne relèvent pas des maisons d'accueil spécialisé (MAS). En général, les foyers de « vie » sont ouverts toute l'année et peuvent offrir un accueil à la journée ou à temps complet.

Une équipe composée, en majorité, de travailleurs sociaux et éventuellement de personnel médical et paramédical assure le fonctionnement de la structure.

Les dépenses d'exploitation des foyers de vie sont prises en charge par l'aide sociale départementale sous forme de prix de journée.

 les foyers d'accueil médicalisé (FAM)

Anciennement dénommés foyers à double tarification (FDT), ils sont destinés à accueillir des personnes lourdement handicapées dont la dépendance totale ou partielle, constatée par la COTOREP, les rend inaptes à toute activité à caractère professionnel, leur fait obligation de recourir à l'aide d'une tierce personne pour la plupart des actes essentiels de l'existence, et nécessite une surveillance médicale et des soins constants.

Les FAM sont financés par :

- les régimes d'assurance maladie, qui prennent en charge, de manière forfaitaire, l'ensemble des dépenses afférentes aux soins, personnels et matériels médicaux et paramédicaux ;

- l'aide sociale départementale, qui assume le coût de l'hébergement et l'animation des établissements.

 les maisons d'accueil spécialisé (MAS)

Ce sont des établissements médico-sociaux recevant des adultes handicapés qui ne peuvent effectuer seuls les actes essentiels de la vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale et des soins constants.

Les soins constants, dont la personne admise dans une maison d'accueil spécialisé a besoin, ne sont pas des thérapeutiques actives ni des soins intensifs qui ne pourraient être dispensés que dans un établissement de soins.

Il s'agit essentiellement d'une surveillance médicale régulière avec recours au médecin, en cas d'urgence, et de la poursuite des traitements et des rééducations d'entretien, des soins de maternage et de « nursing » requis par l'état des personnes accueillies.

Compte tenu de la lourdeur du handicap, le taux d'encadrement dans ce type d'établissement est de un pour un. Il comprend du personnel médical et paramédical permettant d'assurer la surveillance médicale, du personnel nécessaire pour les aides et les soins quotidiens d'entretien et de rééducation ainsi que du personnel d'animation pour les activités occupationnelles et d'éveil.

Les MAS sont financées à 100 % par les organismes de sécurité sociale, et par le biais d'un prix de journée.

II - AUTORISATION, FINANCEMENT, TARIFICATION ET CONTRÔLE

La loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a sensiblement clarifié le système d'autorisation et de contrôle des établissements, en instaurant un mécanisme de parallélisme des compétences :

- la création, la transformation et l'extension d'un établissement social ou médico-social sont soumises à une autorisation délivrée par (article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles) :

le préfet si les prestations délivrées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale de l'Etat ou par l'assurance maladie ;

le président du conseil général si les prestations délivrées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ;

conjointement par le préfet et le président du conseil général lorsque les prestations sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat et/ou l'assurance maladie et pour partie par le département.

- le contrôle de l'activité des établissements sociaux et médico sociaux (ESMS) est exercé par l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation (article L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles) ;

- la tarification des prestations délivrées par les ESMS est fixée par l'autorité qui a délivré l'autorisation (article. L. 314-1 du code de l'action sociale et des familles).

Type d'établissement

Financement

Tarification

Autorisation

Contrôle

Etablissements pour enfants handicapés

Assurance maladie

Préfet

Préfet

Préfet

CAT et ERP

Etat

Préfet

Préfet

Préfet

Foyers d'hébergement et foyers occupationnels

Département

Département

Président du conseil général

Président du conseil général

FAM

Département pour l'hébergement

Département pour l'hébergement

Conjointe du préfet et du président du conseil général

Conjointe du préfet et du président du conseil général

 

Assurance maladie pour les soins

Assurance maladie pour les soins

MASS

Assurance maladie

Préfet

Préfet

Préfet

* 78 D'autres catégories d'établissements mentionnés à l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles sont indirectement susceptibles d'accueillir des personnes handicapées : il s'agit des maisons de retraite mentionnées au 6° et des centres d'action médico-sociale précoce mentionnés au 2°.

* 79 Décrets n° 88-423 du 22 avril 1988 et n° 89-798 du 27 octobre 1989.