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II. UNE RÉPONSE DÉCALÉE DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE ET DES POUVOIRS PUBLICS À LA CATASTROPHE SANITAIRE

Avant d'analyser les raisons pour lesquelles les pouvoirs publics ont été pris de court par la canicule, du fait notamment d'un manque de coordination des différents acteurs et de la défaillance du système d'alerte, la mission se doit de rappeler la chronologie de la crise, qui a fait l'objet de multiples commentaires.


REPÈRES CHRONOLOGIQUES DE LA CRISE DU 1ER AU 14 AOÛT 2003

· Vendredi 1er août

Météo France annonce par communiqué de presse l'arrivée d'une nouvelle vague de chaleur.

FORTE CHALEUR

Une nouvelle vague de chaleur s'installe aujourd'hui par le sud. Elle enveloppera l'ensemble de la France ce week-end et se maintiendra plusieurs jours sur la majeure partie du pays. Il n'est pas prévu d'épisodes pluvieux significatifs au cours de la semaine prochaine ; en conséquence, l'état de sécheresse persistera sur les régions déjà concernées. [...]

(Source : Météo France)

· Lundi 4 août

 Certains hôpitaux parisiens connaissent une augmentation des passages et des hospitalisations des consultants dans les services d'urgence. Les sapeurs-pompiers de Paris observent le même phénomène, sans notion de décès.

· Mardi 5 août

 Comme chaque année, une réunion de la cellule de veille de l'AP-HP se tient pour faire le point sur la situation des capacités d'accueil hospitalières dans la capitale en période estivale. L'impact sanitaire de la canicule n'est pas évoqué à cette occasion.

· Mercredi 6 août

 Certains spécialistes de la médecine d'urgence (Samu, services hospitaliers, sapeurs-pompiers) commencent à identifier le caractère anormal de la situation.

 Un médecin inspecteur de santé publique de la DDASS du Morbihan informe la DGS et l'InVS de la survenue le mardi 5 août de 3 décès par hyperthermie de personnes jeunes sur leur lieu de travail.

 Point de la DGS avec un conseiller technique du cabinet sur les dossiers santé-environnement. La DGS évoque les problèmes de pollution en cours et indique qu'elle prépare un communiqué de presse à ce sujet. Le cabinet demande d'étendre le communiqué à l'impact sanitaire de la chaleur.

EXTRAIT DU MAIL ADRESSÉ PAR LE CABINET À LA DGS

« L'épidémiologie nous permet d'anticiper un excès de mortalité lié à la canicule. Il serait utile que la DGS prépare un communiqué rappelant quelques précautions élémentaires notamment chez les plus jeunes et les plus vieux. Il existe de nombreuses études sur l'impact sanitaire des vagues de chaleur. L'InVS pourrait les signaler (je crois que les CDC les ont synthétisées) et cela pourrait faire l'objet d'un message DGS-URGENT » [...] (Source : DGS)

 Diffusion de messages préventifs sur les panneaux lumineux de la Ville de Paris.

· Jeudi 7 août

 Le service d'accueil des urgences de l'hôpital Saint Joseph prévient la DDASS 75 de la survenue d'un cas de décès par « coup de chaleur » d'un homme d'âge moyen au retour de son travail. La DDASS le signale au bureau des alertes de la DGS.

 Le président de l'association des médecins urgentistes hospitaliers de France, le Dr Patrick Pelloux, signale par téléphone, à un conseiller technique de la DHOS, un encombrement des urgences et le manque de disponibilité en lits à Saint Antoine et dans d'autres hôpitaux de l'AP-HP. Ces informations sont transmises au cabinet. La DHOS active une cellule de veille.

 La DHOS demande à l'ARHIF un point général de la situation des établissements publics et privés d'Ile-de-France (hors AP-HP). L'ARHIF ne signale pas de difficulté dans les services d'urgence d'Ile-de-France (hors AP-HP).

 Un communiqué de Météo France annonce à nouveau des températures élevées :

POURSUITE DE LA CANICULE SUR LA FRANCE

L'air très chaud qui s'est installé sur la France se maintiendra durant sept prochains jours (jusqu'au jeudi 14 août).

[...] des températures très élevées continueront à régner sur le pays. Les températures minimales seront, sur de nombreuses régions, voisines ou supérieures à 20 degrés, atteignant localement 24 ou 25 degrés. Les températures maximales s'élèveront elles jusqu'à 36 à 40 degrés ».

La persistance de cette situation, qui conjugue températures minimales et maximales élevées, est exceptionnelle et constitue un risque sanitaire pour les personnes sensibles (personnes âgées, personnes malades et nourrissons). [...] (Source: Météo France)

 Le service de presse de l'INPES (Institut national de prévention et d'éducation pour la santé) contacte celui de la DGS afin de lui faire part des inquiétudes du Professeur San-Marco sur les conséquences sanitaires de la canicule. La DGS indique que le problème est identifié et qu'elle s'apprête à émettre un communiqué de presse sur ce sujet.

· Vendredi 8 août

 Dans la matinée, la DDASS 92 signale à la DGS l'apparition de décès en institutions.

 A la suite de cet appel, la DGS contacte le Samu de Paris, la brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) et l'AP-HP. Selon la DGS, les services d'urgence et de secours indiquent qu'ils sont fortement sollicités, qu'ils ne peuvent évaluer la part liée à la chaleur et qu'ils font face à la situation. Les représentants des sapeurs-pompiers auditionnés indiquent n'avoir pas connaissance de ce contact.

 La DGS informe l'InVS de remontées « éparses mais alarmantes » des DDASS sur des cas de décès liés à la chaleur. Elle demande à l'InVS de mettre en place une surveillance des décès liés à la chaleur.

 Le chef du service de gériatrie de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière tente de joindre, sans succès, le bureau des alertes de la DGS pour signaler deux décès, du fait de la chaleur, de malades hospitalisés dans son établissement. Il alerte alors le chef du service « prévention, programmes de santé et gestion des risques » de la DGS.

 Le responsable du pôle urgences/réanimation de l'hôpital Saint-Joseph (Paris) signale à l'InVS des « cas de coups de chaleur graves, pas nécessairement chez les personnes âgées, dont un avec décès ». L'InVS en informe la DGS.

 Dans l'après-midi, la DGS diffuse un communiqué de presse mettant en garde contre les risques sanitaires inhérents à la canicule et fournissant une série de conseils de prévention. Ce communiqué précise notamment que :

FORTES CHALEURS EN FRANCE: RECOMMANDATIONS SANITAIRES

« [...] la vague de chaleur est susceptible d'entraîner des répercussions graves sur la santé des personnes ».

« La chaleur expose aux risques de déshydratation, de coup de chaleur et d'aggravation de maladies chroniques. Ces risques sont particulièrement importants et d'évolution plus rapide chez les nourrissons et les personnes âgées [...] car ils n'expriment pas la soif ou ne peuvent accéder, sans aide extérieure, à des apports hydriques adaptés. »

« [...] il convient de leur proposer régulièrement des boissons fraîches, même en l'absence de demande et au besoin les aider à boire. »

« [...] les bains et des brumisations peuvent être utiles pour les personnes âgées. »

« La conduite à tenir et les consignes, tout particulièrement pour les responsables de collectivités [...], sont détaillées dans l'avis du 18 avril 2000 du Conseil supérieur d'hygiène publique de France ci-joint. » (Source: DGS)

(Ce communiqué, diffusé aux agences sanitaires, à la DHOS, aux DDASS et DRASS, ainsi qu'à la presse nationale, régionale et médicale, ne sera que faiblement relayé par les médias.)

 Par requête informatique, le responsable du Samu de Paris compare le nombre d'appels adressés au 15 depuis le début du mois à celui des deux années précédentes. Il constate que ces appels sont moins nombreux, mais qu'ils émanent dans une proportion importante de personnes très âgées et beaucoup plus malades qu'habituellement. Il alerte la direction générale de l'AP-HP dans la matinée.

 Le secrétaire général de l'AP-HP réunit alors une cellule de crise et diffuse immédiatement une note demandant aux directeurs de tous les établissements hospitaliers de libérer un maximum de lits (report de l'activité programmée, réouverture de lits de médecine et de réanimation).

EXTRAIT DE LA NOTE

[...] La situation est globalement très préoccupante. Je vous demande instamment de prendre toutes initiatives nécessaires dès réception de cette note. [...] (mention manuscrite sur la note)
(Source : direction générale AP-HP)

 L'un des responsables de la BSPP annonce, par l'intermédiaire de l'AFP, que les sapeurs-pompiers de Paris ont effectué dans la première semaine d'août de nombreuses interventions pour des malaises dus à la chaleur, affectant essentiellement des personnes âgées.

EXTRAIT DU COMMUNIQUÉ

[...]

« Sur les sept premiers jours d'août, les pompiers, qui couvrent Paris et la petite couronne, ont effectué 1 798 interventions pour des malaises liés à la chaleur (déshydratation, coup de chaleur...), contre 1 180 interventions en 2002. » (Source : AFP)

? Samedi 9 août

 Très fort taux de mortalité chez les personnes âgées, constatés par la BSPP, le Samu, et les services de police de Paris.

 Les collègues des services d'accueil des urgences d'Ile-de-France et de province (Bourges, Orléans, La Rochelle) du Dr Pelloux lui signalent de nombreux décès dans leurs établissements.

 Le responsable du Samu de Paris appelle le médecin-chef adjoint du service de santé de la BSPP. Ensemble, ils établissent un protocole de refroidissement précoce des victimes, mis en oeuvre le jour même.

· Dimanche 10 août

 Le Docteur Pelloux explique dans Le Parisien que les médecins sont confrontés à « une véritable hécatombe ». Le chef du service de la DGS y indique « qu'il faut s'attendre à plusieurs centaines de décès ». Sur TF1, le Docteur Pelloux annonce une cinquantaine de décès dus à la chaleur en 4 jours en région parisienne.

 Le chef de service de la DGS demande à l'administratrice de garde de la DHOS si elle dispose d'un plan canicule. Celle-ci répond par la négative.

 Le responsable du Samu de Paris alerte la DDASS de Paris sur le fait qu'il constate un afflux inhabituel de personnes âgées dans les services d'urgence. A sa demande, la DDASS de Paris, assistée des services de la Ville de Paris, transmet par téléphone à l'ensemble des responsables des maisons de retraite des informations pour que l'on organise des gestes préventifs.

 La directrice de l'AP-HP interrompt ses vacances et visite trois hôpitaux parisiens avec le responsable du Samu de Paris.

 Le service d'accueil des urgences de l'hôpital Saint-Joseph « déleste ».

 La maison de retraite « Les jardins d'Arcadie » à Suresnes signale à la DGAS des difficultés liées à l'absence de place en funérarium (décès de deux résidents). Cette information est transmise au cabinet du secrétaire d'Etat aux personnes âgées.

· Lundi 11 août (pic de surmortalité, cette notion n'étant pas connue à cette date)

 Le chef de service de la DGS rend compte par mail (10 h) à la directrice adjointe du cabinet des faits de la semaine précédente et du week-end :

EXTRAIT DU MAIL

« La DGS a reçu vendredi dernier -pour la première fois depuis le début de la vague de chaleur- des appels de DDASS signalant des décès par coup de chaleur chez des personnes hospitalisées, ou en institution. Nous avons essayé de faire le point rapidement avec le Samu de Paris, les pompiers, ... ce qui nous a confirmé que les 48 dernières heures avaient constitué un tournant, mais que la situation était maîtrisée. » (...]

Source: DGS

 Une cellule nationale de crise est constituée au sein de la DHOS, avec mise en place d'un dispositif de remontée d'informations.

 Réunion interne à l'AP-HP, avec la participation de la DHOS, de l'ARHIF, de la préfecture d'IIe de France, du SAMU de Paris et du Dr Pelloux. Le responsable du SAMU de Paris fait le point sur les caractéristiques de l'hyperthermie maligne.

 Élaboration en urgence et déclenchement par la direction de l'AP-HP du plan « chaleur extrême » (Plan PACE). Ce plan prévoit la réouverture de lits fermés durant l'été, le report des hospitalisations programmées, la mobilisation des établissements gériatriques pour l'aval des urgences, le rappel de 400 élèves infirmières, l'appel aux volontaires de la Croix-rouge.

 Dans une conférence de presse, la directrice générale de l'AP-HP explique que les hôpitaux parisiens sont confrontés à une « situation exceptionnelle ». Le responsable du Samu de Paris alerte la presse sur l'état critique de nombreuses personnes âgées dans les maisons de retraite. Il demande aux médias de faire passer des conseils de prévention aux proches des personnes âgées et aux maisons de retraite. (Ces messages seront, selon lui, peu relayés par les médias, au profit du débat sur le nombre de décès).

 Le directeur du CHIC de Créteil déclenche le plan blanc.

 Communiqué de presse du cabinet :

Extrait du communiqué

FORTES CHALEURS EN FRANCE: ASPECTS SANITAIRES ET RECOMMANDATIONS

La situation de fortes chaleurs que connaît actuellement la France est susceptible d'entraîner des répercussions graves sur la santé des personnes. Plusieurs actions ont été mises en oeuvre par le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées pour mieux prévenir et prendre en charge les risques de déshydratation et les conséquences de la situation de forte chaleur. Cette vague de chaleur appelle notamment une attention renouvelée de la population vis-à-vis des personnes les plus fragiles (personnes âgées, nourrissons).

[...]

Il faut savoir reconnaître les premiers signes du coup de chaleur, caractérisés par un malaise, des maux de tête, une sensation de faiblesse ou de vertige, une impression de fièvre... Toute apparition de ces signes, surtout chez des personnes fragiles, nécessite une mise au repos et de donner immédiatement à boire.

[...]

Dans l'ensemble des services hospitaliers, une augmentation des passages de personnes âgées est perceptible, mais il n'existe pas d'engorgement massif des urgences. Les difficultés rencontrées sont comparables aux années antérieures, en dehors de cas ponctuels de certains établissements, et d'un ou deux départements d'Ile-de-France.

[...]

(Source : DGS)

 Vers 17 h, premières remontées d'informations à la DHOS, faisant apparaître une affluence modérée dans les services d'urgence de la plupart des grandes villes le 11 août, mais une situation particulièrement aiguë en Ile-de-France et en Bourgogne. La DHOS en informe le cabinet du ministre.

 Panne prolongée de l'informatique et de la messagerie du ministère de la santé.

 Le secrétaire d'Etat aux personnes âgées adresse à l'AFP un communiqué rappelant les recommandations contenues dans les circulaires des 12 juillet 2002 et 27 mai 2003.

 Mise en place par le Centre d'action sociale de la Ville de Paris de mesures en direction des personnes âgées vivant à domicile.

 En soirée, la DGS transmet par mail au cabinet un projet de communiqué de presse relatif à la saturation des chambres funéraires en Ile-de-France.

Extrait du projet de communiqué

SATURATION DES CHAMBRES FUNÉRAIRES OU MORTUAIRES EN ILE-DE-FRANCE

Plusieurs facteurs concourent actuellement à la saturation des chambres funéraires ou mortuaires en Ile-de-France :

- augmentation des décès dus à la canicule,

- recours plus fréquent aux chambres funéraires en raison de fortes chaleurs qui rendent difficile la conservation des corps à domicile,

- réduction des effectifs de personnel en période de vacances.

(Source : DGS)

 Intervention télévisée du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées.

· Mardi 12 août (aggravation du pic de surmortalité, cette notion n'étant pas connue à cette date)

 Le plan blanc est déclenché dans le Val de Marne.

 Le chef du service « prévention » de la DGS et un conseiller technique de la DHOS participent au « téléphone sonne » sur France Inter à la demande du cabinet.

 Ouverture du numéro vert.

 Le secrétaire d'Etat aux personnes âgées adresse à l'AFP un communiqué de presse complétant les recommandations déjà adressées aux professionnels, et faisant appel à la mobilisation et à la vigilance des bénévoles et de chaque citoyen.

· Mercredi 13 août (persistance du pic de surmortalité, cette notion n'étant pas connue à cette date)

 Fin des très fortes chaleurs en région parisienne.

 Arrivée de 20 secouristes de la Croix Rouge, répartis dans différents hôpitaux de Paris et de la petite couronne.

 Par instruction de la DHOS, levée du dispositif des ententes préalables pour l'admission directe des urgences en soins de suite et de réadaptation jusqu'au 20 août.

 La DHOS pilote les problèmes de saturation des morgues et de transport des corps.

 Réunion inter-directions au cabinet (cabinet, DGS, DHOS, InVS, AP-HP). Le chiffre de 3 000 morts est avancé.

 Le responsable du pôle urgences/réanimation de l'hôpital Saint-Joseph (Paris) signale à l'lnVS 7 décès par hyperthermie maligne dans la nuit précédente dans son service.

 L'InVS appelle le cabinet du ministre de l'intérieur, qui demande à tous les préfets, pour le lendemain, le dénombrement des décès jour par jour par département depuis le 25 juillet et les mêmes données pour 2002. Les données doivent être adressées aux ministères de l'intérieur et de la santé, et à l'InVS.

 La DGS obtient de l'AP-HP, de la DHOS et des entreprises de pompes funèbres les premières informations chiffrées sur les décès.

 Le responsable du Samu de Paris réunit les responsables des services d'urgence de l'AP-HP. Ceux-ci font état de la persistance d'une situation très préoccupante dans leur service.

 Le Premier ministre demande aux préfets des départements d'Ile-de-France, par l'intermédiaire du ministre de l'intérieur, d'activer le « plan blanc ». Ce plan visant à adapter « l'organisation du système hospitalier en cas d'afflux de victimes », prévoit la mobilisation de tous les moyens humains et matériels, y compris le rappel des personnels de santé en congés.

· Jeudi 14 août

 Réunion interministérielle à Matignon. Le Premier ministre demande l'extension du « plan blanc » à l'ensemble du territoire, sous réserve de l'appréciation des préfets dans leur département. Mobilisation générale et déblocage de la situation dans les hôpitaux.

 Selon la DHOS, situation maîtrisée dans les hôpitaux, notamment en Ile-de-France à partir de jeudi soir (plus de 1 000 lits disponibles en vue du week-end suivant).

 Communiqué de presse DGS/lnVS intitulé « première estimation des décès dus à la canicule ».

 Le responsable du Samu de Paris constate que le nombre de personnes âgées en attente dans les services d'urgence qu'il contacte est en forte baisse. Il estime que « l'effet Plan blanc a été spectaculaire ».

Source : Rapport du docteur Françoise Lalande - « Mission d'expertise et d'évaluation du système de santé pendant la canicule 2003 ».

A. LES POUVOIRS PUBLICS IMPRÉPARÉS ET PRIS DE COURT PAR LE PHÉNOMÈNE CANICULAIRE

1. Des précédents climatiques ignorés

a) Des données pourtant existantes

Ainsi que la mission d'information l'a précédemment relevé, d'autres pays, mais aussi une grande ville française comme Marseille, avaient déjà connu une période de canicule entraînant une augmentation de la surmortalité. Ces expériences passées avaient conduit de nombreux scientifiques étrangers à étudier l'impact sanitaire des vagues de chaleur sur la santé. L'annexe 3 du rapport de septembre 2003 du Docteur Françoise Lalande, inspecteur général des affaires sociales, recense ainsi 47 références bibliographiques principales, très majoritairement anglophones, traitant de ce sujet.

LES CONNAISSANCES ÉPIDÉMIOLOGIQUES DISPONIBLES AU MOMENT DE LA CRISE

L'impact possible de la chaleur sur la santé a été reconnu depuis longtemps, avec une étude publiée dès 1938 décrivant la surmortalité associée aux vagues de chaleur au début du 20ème siècle aux USA, et d'autres études descriptives dans les années 1940 et 1950.

La littérature épidémiologique documentant la mortalité et la morbidité entraînée par les vagues de chaleur estivales, ainsi que les facteurs de risque, les méthodes de prévention individuelles et de santé publique et les systèmes d'alerte, est abondante, bien que le sujet ne bénéficie sans aucun doute que de financements faibles par rapport aux études, par exemple, sur les effets de la pollution atmosphérique. Cette littérature est publiée non seulement dans des revues de spécialités prestigieuses de l'épidémiologie et de l'environnement mais aussi dans des revues à grande diffusion dans la communauté médicale, tels le New England Journal of Medicine, le JAMA, le Lancet... Des livres entiers ont également été consacrés au sujet. Cette activité de publications provient bien entendu majoritairement des Etats-Unis, à la fois pour les raisons habituelles de productivité scientifique et parce qu'ils sont géographiquement particulièrement touchés par le problème mais aussi de pays européens à climat tempéré (par exemple : Grande-Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Italie, Espagne). La place de la France dans ce champ de connaissance apparaît très faible : le journal « Epidemiologic Reviews » publie des revues générales d'excellente qualité sur les grands sujets de l'épidémiologie et a en particulier publié en 2002 un article sur le sujet (Basu and Samet 2002) ; celui-ci comprend 88 références, dont un certain nombre européennes mais aucune française. La même année un chercheur de l'Université de Dijon (Jean-Pierre Besancenot) a également publié une synthèse (Besancenot 2002) qui comprend 60 références. Cette revue, bien que française, permet d'identifier seulement deux travaux originaux français (publiés en 1978 sur la vague de chaleur 1976 et en 1992 sur la vague de chaleur de juillet 1983 à Marseille) et une thèse de médecine.

Ceci exprime donc de façon objective que l'épidémiologie française, qui est active et concurrentielle dans la plupart des domaines, ne l'était pas dans celui-ci pour un ensemble de raisons qui pourraient être analysées. En tout cas, il s'agit sans doute d'un phénomène important car pour que la veille sanitaire sur un risque émergent soit efficace il faut évidemment qu'elle s'appuie sur la recherche scientifique et donc sur des chercheurs compétitifs censés être les mieux à même d'accomplir une veille technologique et scientifique. (...)

Un autre indicateur de l'absence d'investissement scientifique français sur cette thématique est fourni par l'examen des 190 demandes déposées à l'action thématique concernée « environnement et santé » organisée par l'INSERM en 2002 et à laquelle participent des personnalités du CNRS, INRA, CNES, Ifremer, Pasteur, InVS, AFSSE : aucune des demandes ne s'intéressait à la chaleur et à ses conséquences sanitaires.

Source : Docteur Françoise Lalande, Professeur Sylvie Legrain, Professeur Alain-Jacques Valleron, Docteur Dominique Meyniel, Mission d'information et d'évaluation du système de santé pendant la canicule 2003, septembre 2003

Les études montrant une relation directe entre la chaleur et la surmortalité existaient donc, même si leur contenu n'avait semble-t-il pas attiré l'attention des responsables de la santé publique. Si les travaux français n'étaient guère nombreux, des travaux récents avaient toutefois été menés par le docteur Espinoza, responsable des urgences de l'hôpital de l'Hôtel-Dieu, à l'occasion des journées mondiales de la jeunesse tenues à Paris en 1997, comme l'a rappelé le Docteur Patrick Pelloux devant la mission, et par le Professeur Jean-Pierre Besancenot, directeur de recherche au CNRS, en septembre 200247(*). La mission d'information ne peut donc que s'étonner que les précédents climatiques et ces travaux n'aient pas davantage été pris en compte.

Elle remarque par ailleurs que ces données n'étaient pas totalement inconnues des autorités compétentes. Ainsi, M. William Dab, alors membre du cabinet de M. Jean-François Mattei et aujourd'hui directeur général de la santé, se réfère aux études épidémiologiques dans son mail adressé à la DGS daté du 6 août : « L'épidémiologie nous permet d'anticiper un excès de mortalité lié à la canicule. Il serait utile que la DGS prépare un communiqué rappelant quelques précautions élémentaires notamment chez les plus jeunes et les plus vieux. Il existe de nombreuses études sur l'impact sanitaire des vagues de chaleur. L'InVS pourrait les signaler (je crois que les CDC les ont synthétisées) et cela pourrait faire l'objet d'un message DGS-URGENT ».

Indiquant devant la mission qu'il s'agissait à sa connaissance de la première alerte officielle, M. William Dab a expliqué qu'il s'était adressé à la DGS sur la base de connaissances théoriques et qu'il n'avait ce jour-là « aucun signal émanant d'où que ce soit (médecins, hôpitaux, préfectures, DDASS, DRASS, urgentistes, etc) qui [lui] aurait permis de penser que quelque chose d'anormal était en train de se passer. Il en est de même jusqu'au vendredi 8 août, quand la DGS sort son communiqué de presse qui fait suite à cette saisine du 6 août. Nous étions encore persuadés, les uns et les autres, d'être en attitude proactive et de gérer un risque potentiel ».

La mission -elle y reviendra- regrette que ce mail, basé sur des connaissances théoriques, n'ait pas débouché sur des mesures plus significatives ni suscité une réactivité plus grande.

En revanche, elle observe que le Professeur Carli, directeur du Samu de Paris, dans la nuit du jeudi 7 au vendredi 8 août, a consulté sur Internet les précédents médicaux, en particulier celui de Chicago en 1995, pour comprendre ce que recouvrait ce phénomène d'hyperthermie, identifier les personnes à risques et préparer les protocoles de prise en charge adaptés.

b) Un phénomène considéré comme « exotique »

Le caractère « exotique » des vagues de chaleur dans un pays tempéré comme la France explique, en partie, l'absence de prise en compte des expériences antérieures et de la littérature existante par les autorités compétentes.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a insisté sur ce point devant la mission d'information et relevé que, « en 2003, en préparant le projet de loi de santé publique (...), la direction générale de la santé a sollicité 140 experts français, européens et internationaux pour retenir 100 objectifs de santé publique. Aucun n'a mentionné les problèmes climatiques. Les spécialistes d'Atlanta nous l'ont dit : aucun pays, aucune région, aucune ville confrontée pour la première fois à cette crise ne sait apporter les réponses nécessaires ».

Le climat tempéré de la France, s'il peut expliquer le faible intérêt des scientifiques pour cette question de la relation entre chaleur et mortalité, n'est donc pas seul en cause. La première vague de chaleur semble toujours prendre au dépourvu les autorités, ainsi que l'a également noté le Professeur Jean-Louis San-Marco : « On s'étonne toujours que l'expérience des uns ne puisse pas être donnée aux autres. L'été 1995 à Chicago est toujours cité en exemple, la vague de chaleur ayant été particulièrement dangereuse, avec plus de 700 morts en quatre jours. En 1999, la surmortalité attendue à Chicago a été réduite de moitié grâce à une très bonne organisation. Mais il faut savoir que Chicago a pris la vague de chaleur de 1995 comme si elle était la première vague de chaleur aux Etats-Unis. Or, Saint-Louis, dans le Missouri, à la frontière de l'Illinois, à 450 kilomètres de Chicago, avait connu en 1980 une vague de chaleur qui a été fatale à plusieurs centaines de personnes. Mais cela ne concernait pas les personnes de Chicago, mais les personnes de l'Illinois ! Lorsque nous avons présenté dans un certain nombre de sociétés savantes notre vague de chaleur de 1983, elles ont été intéressées par nos actions, mais les ont trouvées plutôt exotiques. Nous avions le sentiment que notre expérience ne pouvait pas être exportable ».

2. Une absence de conscience du danger

A ce caractère exotique du phénomène climatique s'ajoute le fait que la chaleur jouit d'une image positive. Le Professeur San-Marco y voit l'une des raisons importantes pour comprendre le défaut de réaction observé : « l'agent en cause n'est considéré ni par notre société ni par nos responsables, comme quelque chose de dangereux. Une canicule n'a rien à voir avec les autres accidents climatiques y compris les grands froids. Un incendie, une inondation ou un tremblement de terre sont par définition dangereux. En revanche, la chaleur, synonyme de vacances, est attendue et véhicule une bonne image ».

Cette donnée rend difficile toute opération de prévention ou de communication, en l'absence de culture du danger, et plus encore lorsqu'il s'agit de faire passer des messages simples, comme la nécessité de s'hydrater.

M. Hubert Falco, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, avait ainsi adressé aux préfets et aux DDASS, le 12 juillet 2002, soit un an avant le drame de la canicule, une circulaire de recommandations écrites sur la prise en charge des personnes âgées pendant la période d'été. Cette circulaire insistait très précisément, dans son paragraphe 4, sur la prévention de la déshydratation, sur la nécessité de rafraîchir les locaux et de donner tout simplement à boire plusieurs fois par jour aux personnes âgées et concluait sur la nécessité de diffuser ces quelques préconisations d'application simple à tous les directeurs d'établissement pour personnes âgées de chaque département.

Cette instruction a ensuite été renouvelée le 27 mai 2003, la nouvelle circulaire attirant l'attention sur les difficultés liées à l'isolement des personnes âgées durant la période d'été et sur la vigilance à maintenir à domicile grâce aux services d'aide ou de soins à domicile.

Ces mesures de prévention n'ont toutefois pas suscité un intérêt excessif, ainsi que l'a noté, devant la mission, le secrétaire d'Etat aux personnes âgées : « Dans un grand nombre d'établissements pour personnes âgées et au moment de leur parution, il faut reconnaître qu'elles ont plutôt suscité des remarques ironiques de la part de certains médias -et pas les moindres- et même de certains gériatres -et pas les moindres non plus- ! On se demandait si le ministre n'avait rien d'autre à faire, aux responsabilités qui étaient les siennes, que d'envoyer une circulaire à tous les préfets pour faire boire les personnes âgées ! »

3. La canicule : des conséquences sanitaires qui imposent une réaction rapide

L'absence de prise en compte des précédents et l'absence de conscience du danger représenté par la chaleur, avec ses implications, notamment la difficulté de faire passer des messages de prévention, ont rendu, dès le départ, la catastrophe inévitable.

La gestion de la canicule impose en effet une réaction rapide. Ainsi que l'a relevé le Professeur San-Marco, « lorsque des morts commencent à apparaître, cela signifie qu'une cohorte de personnes sont entrées dans un processus irréversible, dont elles ne sortiront plus, et qu'elles vont mourir. Si l'on attend l'accumulation des morts ou des malades, nous serons toujours en retard. Il est indispensable de gérer ce problème très en amont de manière à proposer des solutions efficaces ».

Tous les acteurs auditionnés par la mission d'information ont affirmé que les prévisions météorologiques étaient fiables de façon quasi-certaine à deux ou trois jours, et avec une forte probabilité à sept jours. Ce délai rapproché requiert donc une grande réactivité des autorités sanitaires.

* 47 Jean-Pierre Besancenot, « Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes agglomérations urbaines », Environnement, risques et santé, 2002.

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