b) Le « cahier des charges » des contrats responsables
La loi détermine l'architecture du contenu des contrats responsables autour de cinq points :
- l'exclusion de la prise en charge de la participation forfaitaire prévue par l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (forfait de un euro) ;
- l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la participation imposée aux assurés qui n'ont pas accepté l'inscription du soin dans leur dossier médical ;
- l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations applicables aux patients qui consultent un spécialiste sans passer par leur médecin traitant ;
- la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention ;
- la prise en charge totale ou partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant.
Dans sa note sur les couvertures complémentaires maladie (février 2005), le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie considère que cette liste constitue à la fois un plancher et un plafond. Il estime que le Conseil d'État ne pourra pas maintenir les avantages fiscaux et sociaux pour des contrats qui ne prendraient pas en considération les cinq exigences énumérées par la loi. Il ne pourra pas non plus rajouter d'autres conditions : la loi a établi le cahier des charges des « contrats responsables ».
En revanche, le décret définit les prestations liées à la prévention visées par la loi, le niveau de prise en charge de celles-ci, des consultations et prescriptions de médecin traitant, ainsi que la prise en charge des dépassements d'honoraires appliqués aux assurés qui ne respecteront pas le parcours de soins.
Ce dernier point est au coeur de la problématique du parcours de soins. En effet, si le régime obligatoire d'assurance maladie participe à la prise en charge des dépenses de santé sur la base des tarifs opposables fixés par la convention, les assureurs complémentaires disposent de toute latitude pour la prise en charge de ces dépassements.
Le législateur ayant exprimé sa volonté de responsabiliser les assurés, notamment financièrement, il convient donc que les contrats responsables ne prennent pas en charge la totalité de ces dépassements, ce qui aurait pour effet de neutraliser les pénalités prévues en cas de non-respect du parcours de soins .
C'est pour cette raison que, outre la participation de un euro due par chaque assuré lors d'une consultation, les contrats responsables ne couvriront pas la totalité des dépassements d'honoraires versés par les assurés n'ayant pas respecté le parcours de soins.
A contrario , les assurés « vertueux » bénéficieront d'une couverture de qualité avec une prise en charge supplémentaire des frais résultant de la consultation du médecin traitant, du médecin correspondant et des prescriptions (médicaments et examens biologiques) afférentes.
Ce dispositif ambitieux pourrait faire l'objet de détournements si une interprétation extensive de la loi accordait les avantages fiscaux liés aux contrats responsables à des contrats constitués d'une formule de base qui respecte le « cahier des charges » desdits contrats et que ces contrats soient complétés, par des avenants ou par des contrats connexes, qui couvriraient les prestations exclues par la couverture de base.
L'ensemble des acteurs concernés, l'UNOCAM, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, l'administration fiscale et les commissions compétentes des deux assemblées devront faire preuve de vigilance afin de conserver la valeur dissuasive des « contrats responsables ».
On observera que les organismes complémentaires conservent par ailleurs la possibilité d'offrir à leurs clients des contrats qui prennent en charge ces dépassements. Toutefois, ces contrats ne bénéficieront plus des exonérations fiscales attachées aux contrats responsables : leur coût d'acquisition s'en trouvera donc majoré.