b) Des plans d'action qui souffrent d'un manque de coordination et d'évaluation
Cette multiplicité d'organismes se traduit par des chevauchements de compétences et entraîne une confusion dans les responsabilités respectives de chacun des acteurs.
Là encore, un tableau récapitulatif dressé par la Cour des comptes illustre la complexité de cette répartition des compétences.
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Programmes régionaux de santé (PRS) : déterminés par le préfet de région parmi les priorités de la conférence régionale de santé, ils comportent des actions de promotion de la santé, de prévention, de soins, de rééducation, et de réinsertion ; ils sont élaborés et mis en oeuvre en coordination notamment avec les collectivités territoriales, les organismes de protection sociale, les institutions et établissements de santé, les professionnels et les associations qui y participent. Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) : voisins des PRS, ils sont prévus par la loi dans l'objectif de lutter contre les inégalités sociales de santé. De ce fait, ils ne portent pas sur une pathologie mais sur les difficultés d'accès à la prévention et aux soins, s'adressent à des publics en situation de précarité, présentent un caractère obligatoire et doivent être déclinés en plans départementaux. Schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) : arrêtés par le directeur de l'ARH, ils ont pour objet de prévoir et de susciter les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins ainsi que les coopérations, notamment entre établissements de santé, en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé. Schémas régionaux d'éducation pour la santé (SREPS) : prévus par le plan nationale d'éducation pour la santé de février 2001 et élaborés à partir de 2002, ils sont destinés à renforcer les compétences en éducation à la santé et à améliorer les méthodes d'évaluation de projets. Ils complètent l'organisation régionale puisque les PRS, PRAPS et SROS comportent tous un volet prévention et éducation pour la santé. Programmes territoriaux de santé : prévus par une circulaire DGS-DATAR du 16 avril 2003 relative à l'expérimentation des démarches locales partagées de santé et d'action sociale et médico-sociale dans le cadre des projets territoriaux de développement, ils intègrent la déclinaison locale des PRS, le volet santé des contrats de ville et d'autres actions de santé promues par l'État (éducation nationale), les collectivités territoriales et l'ensemble des acteurs de santé, dans un ensemble cohérent et intégré d'activités articulées avec les besoins recensés et les ressources disponibles. Ces instruments de programmation plus précis que les PRS ont valeur contractuelle entre les acteurs. Programmes régionaux de l'assurance maladie (PRAM) : conçus par les URCAM avec les CPAM, ils sont l'expression des priorités de l'assurance maladie au niveau régional. Ils intègrent les priorités des caisses nationales telles que notamment définies par le plan national interrégimes de gestion du risque (PNIR) et portant sur la gestion du risque, la prévention et l'observation. Programmes régionaux hospitaliers (PRH) : élaborés principalement par les CRAM et le service du contrôle médical, ils expriment les priorités de l'assurance maladie sur l'hôpital. Ils sont souvent annexés aux PRAM. Cour des comptes, La sécurité sociale, septembre 2004 |
Cette rapide énumération des compétences de programmation propres à différentes institutions suffit pour mesurer les risques de dysfonctionnements existant au niveau régional.
Le foisonnement institutionnel limite la portée des actions menées par les uns et les autres et pose de façon criante, ainsi que le souligne la Cour des comptes, la question de l'indispensable clarification des compétences entre l'État et l'assurance maladie.