2. L'apparition de nouvelles structures destinées à palier des insuffisances et entamer une première rationalisation
C'est dans ce paysage institutionnel devenu opaque que la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique puis celle du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ont prévu la création de deux nouvelles structures . La première, le groupement régional de santé publique, a pour objectif d'assurer la mise en oeuvre des plans régionaux de santé publics, la seconde, la mission régionale de santé, a pour ambition de décloisonner les relations entre les soins de ville et l'hôpital.
a) Les groupements régionaux de santé publique
Avec la création du groupement régional de santé publique (GRSP), l'objectif des pouvoirs publics est de créer un véritable pôle de santé publique au niveau régional, de regrouper les acteurs et de coordonner leurs actions.
Le GRSP doit favoriser l'optimisation des moyens disponibles dans les régions. Il a pour mission de mettre en oeuvre les programmes de santé contenus dans le plan régional défini par le préfet.
Pour ce faire, il rassemble les acteurs régionaux intervenant dans le domaine de la santé publique (État, l'assurance maladie, l'Institut national de veille sanitaire, l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé, les agences régionales d'hospitalisation) sous l'autorité du Préfet de région. Les collectivités locales peuvent participer aux actions du GRSP lorsqu'elles le souhaitent.
La volonté de coordination affichée par les pouvoirs publics est visible à travers le moyen d'action principal du GRSP : le plan régional de santé publique. Ce plan régional est une déclinaison des orientations sanitaires fixées par l'État au niveau national puis déclinées et adaptées au niveau local en tenant compte des spécificités sanitaires propres à chaque région.
Les collectivités locales demeurent libres de participer ou non aux travaux du GRSP. Les conseils régionaux bénéficient de la possibilité de mettre en oeuvre des objectifs particulier en matière de santé.
La grande originalité du GRSP ne réside pas dans sa composition ou dans ses compétences en matière sanitaire mais bien dans le rôle qui lui est confié. En effet, il ne s'agit pas d'une structure opérationnelle mais plutôt d'un promoteur qui procède à des appels à projets et a recours à des opérateurs extérieurs.
b) Les missions régionales de santé
Avec la création des missions régionales de santé, le législateur a fait le choix de renforcer, de façon progressive, les liens entre les agences régionales d'hospitalisation et les unions régionales d'assurance maladie. Votre commission a soutenu ce choix pragmatique qui s'attache à créer les conditions d'une meilleure collaboration entre les secteurs hospitalier et ambulatoire.
Les organismes concernés qui partagent déjà des compétences en matière de politique régionale de santé, notamment à travers la gestion de la dotation régionale de développement des réseaux, vont devoir créer de nouvelles synergies.
Instituées dès le mois de janvier 2005, les missions régionales de santé se sont mises au travail très rapidement, notamment dans le cadre de leur mission relative à l'organisation du dispositif de permanence des soins. Leur objectif est de faciliter la coopération entre, d'une part, les médecins libéraux ou les maisons médicales de garde, d'autre part, les services d'urgence des établissements de santé.
Elles assument ainsi un de leurs rôles principaux qui est de travailler au rapprochement du secteur ambulatoire et du secteur hospitalier.
Au-delà de leurs missions obligatoires, certaines MRS, comme en Rhône-Alpes, ont considéré que la loi ne leur interdisait pas d'engager des missions complémentaires. Elles ont ainsi décidé de se pencher sur le problème de la formation initiale des médecins (en liaison avec les questions de démographie médicale et d'installation) et la mise en oeuvre du dossier médical partagé, puisque les informations qu'il rassemblera proviennent des champs hospitaliers et ambulatoires.