B. DES OBJECTIFS DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE EN CONTREPARTIE DE NOUVEAUX TARIFS DE CONSULTATION
La réforme de 2004 confirme le choix déjà énoncé par le Gouvernement de développer des outils de maîtrise médicalisée en lieu et place de la maîtrise comptable dont le système des lettres clés flottantes était le symbole.
Pour ce faire, on l'a vu, la loi organise un parcours de soins, met en place des outils de liquidation médicalisée et prévoit des sanctions en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale.
C'est toutefois au travers des conventions régissant les rapports entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, et plus particulièrement celle, disposant de la charge symbolique la plus forte, négociée avec les médecins, que les principes de la maîtrise médicalisée prennent toute leur signification.
Une déclaration de principe est incluse dans la convention pour rappeler que : « le caractère universel, obligatoire et solidaire de l'assurance maladie ne pourra perdurer qu'au prix d'une action volontariste et résolue impliquant l'ensemble du corps médical dans un effort collectif visant à favoriser le bon usage des soins et le respect des règles de la prise en charge collective. »
Ces principes sont ensuite déclinés sous une forme opérationnelle autour d'objectifs chiffrés d'économies et de contreparties financières dont le versement est lié à l'obtention des résultats.
1. Les objectifs de la maîtrise médicalisée fixés par la convention
La maîtrise médicalisée étant fondée sur le développement de la qualité, sur le principe d'une optimisation de la dépense obtenue à la fois par le développement de la qualité des soins et par le respect des règles de prise en charge, la convention organise des objectifs autour de trois axes principaux :
« - étendre le champ des recommandations de bonne pratique à l'ensemble des soins faisant l'objet d'une prise en charge collective ;
« - développer l'information des médecins et des patients sur les règles de prise en charge collective dès lors qu'elles touchent au taux de remboursement de certaines prestations ;
« - parvenir à une inflexion significative des dépenses de remboursement de certains produits de santé dès lors que, en comparaison avec des pays comparables sur le plan sanitaire, les évolutions constatées apparaissent manifestement sans rapport avec les besoins de santé. Cette optimisation des pratiques peut alors prendre la forme d'accords de bon usage de soins au sens de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale . »
a) Le principe : la fixation d'objectifs annuels
Une fois déterminés les moyens nécessaires au déploiement de la maîtrise médicalisée, ces derniers sont énumérés sous la forme d'une liste annuelle d'objectifs quantifiés et régionalisés et font l'objet d'un engagement de la part des partenaires conventionnels.
La convention prévoit que chaque année, avant le 15 décembre, les syndicats signataires de la convention et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) définissent les nouveaux objectifs en matière de maîtrise médicalisée. Ces dispositions font l'objet d'un avenant qui « pourra également prévoir les modalités selon lesquelles une partie des dépenses effectivement évitées pourra être utilisée pour valoriser la rémunération des actes médicaux. »
Pour l'année 2005, la convention retient un objectif de 998 millions d'euros d'économies qui se décompose ainsi :
- un infléchissement de 10 % de la prescription des antibiotiques (91 millions d'euros) ;
- un infléchissement de 10 % de la prescription des anxiolytiques et des hypnotiques (33 millions d'euros) ;
- une baisse de 1,6 % de la prescription d'arrêts de travail (150 millions d'euros);
- un infléchissement de 12,5 % du montant des remboursements de statines (161 millions d'euros) ;
- un meilleur respect de la réglementation relative à l'ordonnancier bizone et des feuilles de soins permettant une juste attribution des dépenses sans rapport avec une affection de longue durée (455 millions d'euros).
Les premiers bilans de la maîtrise conventionnelle ont été tirés à l'occasion de la préparation du PLFSS pour 2006.
Ainsi, le directeur général de l'UNCAM a appelé les médecins à redoubler d'efforts pour atteindre les objectifs d'économies fixés pour 2005. Parmi les thèmes retenus, seul le poste « arrêts de travail » semble être en mesure d'atteindre, voire de dépasser, l'objectif assigné pour 2005. Les autres objectifs, malgré une bonne acceptation des priorités retenues, présentent pour l'instant des résultats plutôt décevants. Toutefois, l'objectif fixé en matière de réduction des prescriptions de statines a provoqué des incompréhensions entre les médecins et la CNAMTS, ceux-là s'interrogeant sur la pertinence scientifique de cette réduction. Il convient donc de souligner que l'intention des partenaires conventionnels n'est pas de restreindre la liberté de prescription des médecins mais bien de leur demander de s'assurer que les posologies utilisées soient conformes aux recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS).
L'issue de ce débat est déterminante pour le développement de la liquidation médicalisée des dépenses prévue par la loi du 13 août 2004.