2. Le développement du contrôle médicalisé
La promotion de la maîtrise médicalisée est fondée sur l'évolution des comportements et la coopération entre les différents acteurs du système de soins. Toutefois, la réforme ne néglige pas le développement de contrôles destinés à prévenir les gaspillages, les abus et les fraudes. Ce contrôle vient compléter l'ensemble du dispositif mis en oeuvre pour faire évoluer les comportements.
Cette mission de contrôle confiée à l'assurance maladie sera développée en collaboration avec les professions de santé, dans le cadre des négociations conventionnelles, elle fera également l'objet de priorités définies par l'assurance maladie.
En cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale des sanctions seront appliquées.
a) Un nouveau plan de contrôle de la CNAMTS
Le programme de contrôle et de lutte contre les fraudes annoncé par l'assurance maladie respecte l'esprit de la réforme et tient compte des priorités établies par les partenaires conventionnels.
Dans le cadre de la lutte contre les abus, quatre thèmes prioritaires ont été retenus en raison de leur poids financier dans les dépenses de santé.
Les dépenses de soins prises en charge indûment à 100 % au titre des affections de longue durée
Les études menées par la CNAMTS montrent qu'une partie des dépenses de soins sans lien avec l'affection de longue durée sont facturées à l'assurance maladie pour un remboursement à 100 % alors qu'elles devraient l'être au taux normal de 35 % ou 70 % selon les cas. Pour le seul poste médicament, ce non respect de l'ordonnancier représente une dépense supplémentaire de 500 millions d'euros par an. L'assurance maladie sera donc amenée à contrôler les prescripteurs ou les assurés dont la prise en charge indue à 100 % est avérée.
Les arrêts de travail
Les contrôles menés jusqu'à présent par l'assurance maladie permettent d'évaluer à 6 % les arrêts de travail non justifiés médicalement. A partir de 2005, les indemnités journalières maladie de moyenne durée seront systématiquement contrôlées et le nombre de contrôle des arrêts de courte durée sera porté à 120.000 contre 100.000 en 2004.
Les conditions de prise en charge
Les études réalisées par la CNAMTS font apparaître que la prescription de ces médicaments, utilisés dans la lutte contre le cholestérol, va au-delà des recommandations médicales émises par les autorités sanitaires puisque près de deux tiers des patients ne répondent pas à ces critères. La justification médicale de ces prescriptions sera donc contrôlée par les médecins conseil.
Les transports en ambulance
L'objectif est de contrôler la justification médicale des prescriptions de transports en ambulance.
Pour atteindre ces objectifs, l'assurance maladie mène à bien une réorganisation de ses moyens d'intervention et prévoit la création d'une cellule nationale de lutte contre les fraudes. Elle dispose par ailleurs de nouveaux outils de sanction prévus par la loi du 13 août 2004.