b) La liquidation médicalisée des prestations
La réforme de l'assurance maladie a ouvert aux caisses la possibilité « de vérifier le respect des règles médicales et administratives avant le remboursement d'une prestation » et de s'assurer du respect des recommandations de bonne pratique cliniques et des référentiels médicaux.
Cette liquidation médicalisée vise :
- les indemnités journalières ;
- les conditions dans lesquelles les personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD) peuvent continuer à bénéficier de ce statut ;
- les actes et prestations réalisés par un professionnel de santé et pris en charge par l'assurance maladie (nomenclature générale des actes professionnels et classification commune des actes médicaux) ;
- les médicaments ;
- les dispositifs médicaux.
L'inscription sur ces listes peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient, ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.
Les actes et prestations doivent également respecter le contenu des recommandations de bonne pratique cliniques et de références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15 du code de la sécurité sociale.
Enfin, les caisses et le service médical peuvent vérifier le respect des contrats de bonnes pratiques, des contrats de santé publique, des contrats conclus entre les URCAM et les groupements de professionnels de santé exerçant à titre libéral et des accords de bon usage des soins.
Ces dispositions s'inscrivent dans le prolongement des travaux menés en 2004 par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dont le rapport indiquait que : « l'admission au remboursement peut être médicalisée, c'est-à-dire dépendante d'un certain contexte de soins. Ce principe de médicalisation du périmètre des biens et services remboursables signifie que les priorités collectives ne doivent pas seulement s'exprimer au moment de l'inscription de l'acte ou du produit mais aussi sur la manière dont le soin sera exécuté, la notion même de médicalisation impliquant une participation active des professionnels de santé. »
c) Le recours à des sanctions financières en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale
L'application de sanctions en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale répond à une double nécessité : tout d'abord compléter les moyens mis en oeuvre pour modifier les comportements des assurés et des professionnels de santé, ensuite répondre à une demande de la CNAMTS qui souhaitait depuis plusieurs années un aménagement de l'arsenal de sanctions à sa disposition.
La loi du 13 août 2004 a répondu à cette demande. Elle a accordé au directeur d'un organisme local le pouvoir de prononcer une sanction financière à l'encontre des professionnels de santé, des assurés et des établissements de santé.
Cette sanction est applicable lorsque la violation des dispositions du code de la sécurité sociale conduit à un remboursement ou à une prise en charge indus, même lorsqu'ils ne sont pas effectifs mais simplement transmis pour liquidation à l'assurance maladie.
Le directeur prononce la sanction après avis d'une commission spécialisée, constituée au sein de chaque caisse primaire. Lorsqu'une pénalité est envisagée à l'encontre d'un des leurs, les professionnels de santé participent aux travaux de la commission.
Le montant de la sanction est proportionnel à la gravité des faits. Il ne peut excéder deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 5.032 euros en 2005. Ce montant est doublé en cas de récidive.
Afin de respecter les droits de la défense, le montant de la pénalité et les faits reprochés sont communiqués à la personne, ou à l'établissement en cause, afin que puissent être présentées des observations dans un délai d'un mois, au terme duquel la sanction peut être rendue exécutoire.
La mesure prononcée est motivée. L'organisme de sécurité sociale est en droit de mettre en oeuvre des procédures d'avertissement, de mise en demeure et de contrainte, assorties de pénalités de retard.
Le décret n° 2005-1016 du 23 août 2005 précise la liste des inobservations du code du travail qui peuvent être sanctionnées et fixe le montant des pénalités. Sont ainsi visés :
- pour les assurés, de fausses déclarations relatives à leur état-civil, la résidence, la qualité d'assuré ou leurs ressources dans le but d'obtenir ou de faire obtenir une prestation d'assurance maladie ou d'accident du travail ;
- pour les employeurs, de fausses attestations ayant pour conséquence la majoration du montant des indemnités journalières servies ;
- pour les professionnels de santé libéraux et les médecins hospitaliers dans le cadre de leur activité libérale, le détournement de l'usage de la carte Vitale, le non-respect de l'obligation de justifier les arrêts de travail et les transports qu'ils prescrivent, le non-respect de l'obligation de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent, le non-respect des conditions de prise en charge ou de prescription prévue lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes produits ou prestations, le manquement aux règles de facturation, erreur de cotation ou absence de réalisation d'une prestation facturée.
Les sanctions financières afférentes sont fixées en fonction de la gravité des faits reprochés :
- de 75 à 500 euros lorsque le montant présenté indûment au remboursement ou indûment mis à la charge de l'assurance maladie est compris entre 0 et 500 euros ;
- de 125 à 1.000 euros lorsque le montant présenté indûment au remboursement ou indûment mis à la charge de l'assurance maladie est compris entre 500 et 2.000 euros ;
- de 500 euros à deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (5.032 euros en 2005) lorsque le montant présenté indûment au remboursement ou indûment mis à la charge de l'assurance maladie est supérieur à 2.000 euros.
Dans son rapport 2005 précité, la Cour des comptes fait état des résultats de la politique de contrôle développée par la CNAMTS entre le dernier trimestre 2003 et la fin 2004. Sur 4.023 contrôles opérés , « 923 (23,9 %) ont donné lieu à un contentieux (ordinal, conventionnel ou pénal), 1.438 (35,7 %) ont fait l'objet d'un recouvrement d'indus (29 millions d'euros récupérés) et 29,6 % ont [fait l'objet d'] un retour d'information (visites confraternelles, courriers). Les autres dossiers ont été classés sans suite. Ainsi sur quinze mois, 1,5 % des professionnels de santé libéraux ont été contrôlés et 0,9 % sanctionnés. »