Les travaux de la délégation française à l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe - 3ème partie de la session ordinaire de 2005

2. Pour une meilleure réponse aux besoins de santé mentale en Europe

L'Assemblée a examiné, lors de sa séance du vendredi 24 juin, le rapport de la commission des questions sociales, de la santé et de la famille sur la réponse à apporter aux besoins de santé mentale en Europe présenté par M. Claude Evin (Rapport : Doc. 10544).

M. Claude Evin a introduit les débats avec la déclaration suivante :

« Il est important que notre Assemblée parlementaire se prononce aujourd'hui afin de renforcer l'attention du Conseil et de chacun des États en faveur d'une meilleure prise en charge de la santé mentale. Par bien des aspects, il s'agit, en effet, profondément des droits de l'homme.

Au nom de la commission des questions sociales, je voudrais insister sur quatre points.

Tout d'abord, nous devons être conscients de la réalité de la santé mentale dans nos sociétés, car une population en mauvais état de santé mentale représente un lourd fardeau pour les organismes chargés de financer la santé publique.

Par ailleurs, la santé mentale concerne l'équilibre général d'une société. Or, souvent, elle n'occupe qu'une place modeste dans les réflexions d'ensemble des autorités publiques.

Les nouvelles problématiques de la santé mentale sont en grande partie liées à la structure des sociétés modernes. Il en est ainsi de la dépression ou du suicide, qui posent des questions extrêmement préoccupantes à nos sociétés développées. Dans de nombreux cas, par exemple, la dépression n'est pas toujours traitée.

Autre sujet de préoccupation : le nombre des suicides et des tentatives de suicides, particulièrement inquiétant. N'oublions pas que c'est l'une des principales causes de mortalité chez les adolescents et chez les jeunes adultes.

L'OMS estime en effet que, dans une famille sur quatre, une personne au moins est atteinte d'un trouble du comportement et que chaque année près de trente millions de personnes souffrent de dépression grave en Europe. Pourtant, seule une petite minorité des personnes actuellement touchées peuvent bénéficier d'une prise en charge adaptée.

Ce constat nous conduit à souhaiter que des campagnes d'éducation et de sensibilisation du grand public soient menées, afin de réduire les obstacles aux traitements et aux soins, en informant sur les troubles mentaux, sur les possibilités de traitement, sur les chances de guérison et sur les droits des malades.

Lors du Conseil des ministres de septembre a été adoptée une recommandation tendant à affirmer les droits des personnes malades. Elle obligera certainement un certain nombre d'États à revoir leurs législations afin de se conformer à ses principes. Cependant l'introduction de ces règles dans la législation nationale ne saurait être suffisante si elle n'était pas accompagnée d'une volonté nouvelle concernant les modalités de prise en charge de la santé mentale. Pour élaborer une telle politique, il est d'ailleurs de l'intérêt de tous que le point de vue des usagers et de leurs proches soit pris en compte. Leur point de vue est en effet aussi important que celui des professionnels.

Ma troisième préoccupation concerne l'organisation institutionnelle de la prise en charge de la santé mentale.

La prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux doit être faite par des services adaptés, afin de fournir des traitements adéquats, correspondant aux besoins thérapeutiques de ces personnes. Dans un certain nombre de pays, notamment en Europe centrale et orientale, des inadéquations dans la prise en charge peuvent conduire à des situations qui s'apparentent parfois à des traitements inhumains et dégradants. C'est ainsi que des institutions parallèles aux systèmes de santé accueillent des personnes atteintes de troubles mentaux dans des conditions de vie discriminatoires et déplorables, sans leur offrir des garanties de qualité dans la prise en charge.

L'organisation de la prise en charge de la santé mentale doit de plus en plus intégrer la notion de réseau associant la psychiatrie publique avec la médecine générale et les autres disciplines médicales, l'ensemble des dispositifs de santé privés, les institutions médico-sociales et de très nombreux partenaires appartenant à divers services sociaux ou administrations, ainsi qu'aux organisations non gouvernementales. Quels que soient les schémas culturels, constitutionnels et administratifs, les dispositifs de prise en charge de la santé mentale doivent s'insérer dans le dispositif d'ensemble des systèmes de santé publique.

Quatrième préoccupation : les législations nationales de santé mentale doivent à la fois garantir les droits des personnes atteintes de troubles mentaux et une bonne prise en charge sanitaire. La recommandation (2004) 10 du Comité des ministres aux États membres relative à la protection des droits de l'homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux a défini récemment un certain nombre de règles qui doivent maintenant faire l'objet d'élaboration dans les législations nationales en garantissant le respect du droit des personnes atteintes de troubles mentaux et une bonne qualité de leur prise en charge.

Beaucoup de pays d'Europe centrale et orientale n'ont pas encore, à ce jour, de législations de santé mentale. Lorsqu'elles existent, ces législations ne sont pas compatibles avec les principes de la Convention européenne des droits de l'homme ou la jurisprudence de la Cour. Même dans certains pays où les lois sont compatibles avec la Convention européenne, les contrôles juridictionnels ne sont trop souvent encore qu'une formalité sans aide effective d'avocats et sans moyens.

Au titre des situations dans lesquelles les questions relatives aux droits de l'homme peuvent être plus particulièrement posées, on trouve naturellement la question des décisions de placement ou de traitement non volontaire. Ces placements sous contrainte doivent être entourés du maximum de garanties pour la protection des droits de ces personnes malades.

La recommandation du Comité des ministres, dans son article 20, laisse la possibilité à chaque État de choisir dans sa législation l'autorité chargée de décider une hospitalisation non volontaire. L'autorité concernée doit toutefois, offrir le maximum de garanties concernant son indépendance, et les contestations éventuelles de ses décisions doivent se faire dans le cadre de procédures qui garantissent aussi bien le droit des personnes concernées que la sérénité nécessaire pour une décision relative à ce type d'hospitalisation.

Les placements et traitements non volontaires doivent, en tout état de cause, rester exceptionnels et n'être justifiés que pour des motifs précis.

La prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux doit répondre en effet à des critères éthiques et déontologiques. Si, sur ce point, des règles doivent être édictées - et la recommandation du Comité des ministres édicte un certain nombre de règles - c'est essentiellement grâce à la formation initiale et continue des professionnels qu'évolueront les pratiques. Les traitements psychiatriques doivent en effet se fonder sur une approche individualisée qui implique l'élaboration d'un protocole de traitement pour chaque patient.

Enfin, la prévention des abus et la sauvegarde des droits de l'homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux doit rester une priorité des autorités publiques.

Voilà, mes chers collègues, quelques appréciations sur l'état de la prise en charge de la santé mentale en Europe, les recommandations, venant en appui de celles qui ont déjà été formulées par l'Organisation mondiale de la santé, au début de cette année, et par le Comité des ministres, en septembre 2004, permettront d'assurer une meilleure qualité de vie à nos concitoyens. Ces propositions amélioreront sensiblement la santé publique de nos pays mais aussi, la productivité de nos sociétés et la qualité de la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux. »

M. Bernard Schreiner a insisté sur la nécessité de développer des réseaux réunissant les acteurs médicaux, hospitaliers et sociaux :

« Si la psychiatrie traditionnelle se donnait pour objectif de soigner les maladies mentales dans un cadre spécialisé et clos, la politique de santé mentale, aujourd'hui préconisée par les pouvoirs publics, entend prévenir et traiter toutes les formes de souffrance psychologique, le mal-être, la dépression, les addictions, le stress ..., entre autres, dans un cadre d'intervention élargi mettant en relation des acteurs aussi variés que les professionnels de la psychiatrie, les travailleurs sociaux ou les usagers.

Alors que les missions de l'institution psychiatrique se transforment, les demandes de soins et de soutien psychologique se modifient, augmentent et se généralisent, sous l'effet conjugué de la détresse sociale, de la consommation de drogues, de l'impératif contemporain d'affirmation individuelle et de la banalisation du discours «psy».

Si le vocabulaire de la santé mentale tend à être employé partout, quelle est la place de la santé mentale dans le système formé par les hôpitaux, les cliniques et les dispensaires, les structures de jour, bref, dans la réalité de la psychiatrie publique française ?

En France, la politique de santé mentale publique est centrée sur un secteur, une entité géographique et territoriale au sein de laquelle interviennent des équipes de médecins, d'infirmiers, de psychologues, d'assistantes sociales, tant à l'hôpital même que dans les nombreuses structures extra-hospitalières. La grande majorité des équipes suivent les malades mentaux adultes, d'autres sont spécialisées pour soigner les enfants et adolescents, enfin, d'autres encore sont implantées dans les prisons.

La sectorisation a permis de réduire considérablement le nombre des lits d'hospitalisation complète et de suivre les malades au plus près de chez eux, dans leur environnement naturel d'origine, afin de ne pas les exclure de la société mais, au contraire, de favoriser leur réintégration aussi bien familiale que professionnelle.

À mesure que la psychiatrie se déplace en dehors des murs de l'hôpital, d'autres services gagnent peu à peu en lisibilité. En effet, les soins de santé mentale nécessitent la coordination du secteur psychiatrique avec d'autres secteurs - médicaux, hospitaliers, sociaux - pour constituer de véritables réseaux. Ainsi, les équipes de secteur interviennent même dans les services d'accueil d'urgence de l'hôpital général.

Aujourd'hui, l'armature législative et administrative indispensable à la mise en place d'une véritable politique de santé mentale existe en France, tant pour éviter toute tentative d'internement abusif en milieu psychiatrique que pour réintégrer les malades dans la société.

Le développement de cette politique de santé mentale a donné d'excellents résultats et peut être considéré comme le signe d'une véritable démocratisation et surtout de la reconnaissance des droits des malades.

Les textes internationaux sur la santé mentale, ceux de l'OMS, de l'ONU, de l'Union européenne, du Conseil de l'Europe, font de la santé un droit et mettent en garde contre la stigmatisation et la discrimination liées à la maladie mentale. Pourtant, comme le rappelait un article récent paru dans le quotidien français Le Monde, la maladie mentale interroge nos représentations. Qui est donc ce malade mental ? Est-il notre semblable, notre prochain, nous-mêmes, ou bien est-il l'étranger, l'exclu, le criminel ?

Les auteurs de cet article invitaient à garder en mémoire l'image du psychiatre français Pinel, désenchaînant les aliénés de Bicêtre, geste symbolique de naissance qui, séparant le fou du criminel, inaugurait une discipline particulière baptisée ensuite «psychiatrie». Le débat de ce matin montre bien que, dans ce domaine, rien n'est simple et qu'il faut procéder avec prudence en tenant compte de toutes les expériences.

Le rapport de notre collègue Claude Evin sera, j'en suis sûr, un élément utile à une meilleure compréhension des questions liées à la santé mentale sur notre continent et je lui apporte un soutien entier. »

L'Assemblée a conclu ses travaux en adoptant la Recommandation n° 1715 et la Résolution n° 1460.

Recommandation n° 1715 : Pour une meilleure réponse
aux besoins de santé mentale en Europe

1. L'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe se réfère à sa Résolution 1460 (2005) relative à une meilleure réponse aux besoins en matière de santé mentale en Europe.

2. Elle recommande au Comité des Ministres :

i. de transmettre cette résolution aux gouvernements des États membres et de leur demander d'en tenir compte lors de la définition et de la mise en oeuvre de leur politique en matière de santé mentale et de respect des droits des personnes atteintes de troubles mentaux ;

ii. en coopération avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et l'Union européenne, d'aider les États membres dans la conception et la mise en oeuvre de leur réforme en matière de santé mentale afin que les restructurations des divers services publics de santé mentale soient menées sans pertes de moyens financiers ;

iii. d'assurer l'échange d'expériences et de bonnes pratiques entre les États membres.

Résolution n° 1460 sur le même thème

1. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que, dans une famille sur quatre, une personne au moins est atteinte d'un trouble du comportement et que chaque année plus de 30 millions de personnes souffrent de dépression grave en Europe. Pourtant, seule une petite minorité de personnes atteintes de troubles mentaux bénéficient d'une prise en charge adaptée. Les observations scientifiques réalisées par la médecine du comportement prouvent que la santé mentale et la santé physique sont fondamentalement associées.

2. La mise en valeur de la dimension politique des législations se rapportant à la santé mentale et la réaffirmation de leur ancrage dans la sphère des législations humanistes constituent un impératif pour les États membres du Conseil de l'Europe, eu égard aux principes humanistes qui constituent la référence habituelle de leurs législations. Cependant, l'Assemblée parlementaire constate que les législations nationales n'affirment pas toujours avec la force souhaitable la dimension politique de la santé mentale. Or, les politiques de santé mentale sont indispensables pour la qualité de la vie de l'ensemble des citoyens, la santé publique en général et la productivité des sociétés.

3. Le volume des crédits budgétaires accordés à la santé mentale est un indicateur de la conception de l'homme qui prévaut dans une société donnée.

4. De nombreux États de l'Europe centrale et orientale n'ont pas encore de législation en matière de santé mentale qui soit en conformité avec les principes des droits de l'homme, tels que définis dans la Convention européenne des Droits de l'Homme ou la jurisprudence de la Cour européenne des Droits de l'Homme. De plus, lorsqu'elle existe, la législation reste trop souvent privée de mise en oeuvre ou de suivi.

5. Outre une réforme de la législation là où elle est nécessaire, l'Assemblée préconise une action efficace et prolongée dans le domaine de la santé mentale, qui passe par l'adoption d'une politique permettant d'augmenter les budgets que les États y consacrent afin d'établir des programmes et de former des personnels compétents. Elle considère que, pour l'élaboration d'une telle politique, le point de vue des usagers et de leurs proches doit être pris en compte autant que celui des professionnels et que, dans sa mise en oeuvre, l'administration gérant la santé mentale doit s'ouvrir également à la représentation des usagers.

6. Les dispositifs de prise en charge de la santé mentale dans les différents pays doivent s'insérer dans l'ensemble des systèmes de santé publique. Les législateurs nationaux doivent avoir conscience de l'importance du point de vue des médecins généralistes, de la nécessité de les associer à l'élaboration de la législation en matière de santé mentale et de l'impératif urgent que représente une formation solide des généralistes en ce domaine. Une prise en charge et un traitement des troubles mentaux au niveau des soins de santé primaires pourraient permettre à la grande majorité des intéressés d'accéder plus facilement et plus rapidement aux services.

7. La prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux doit être faite par des services adaptés afin de fournir des traitements adéquats, correspondant aux besoins thérapeutiques spécifiques de ces personnes. Un mouvement de désinstitutionnalisation de la prise en charge des malades mentaux s'est mis en place depuis plusieurs années dans de nombreux États au profit de soins dispensés au sein de la communauté. L'Assemblée donne son appui à un tel mouvement et rappelle que ce processus doit être accompagné de moyens financiers permettant de prendre en charge les malades hors des institutions. Les soins dispensés dans la communauté ont souvent une influence plus favorable sur l'issue de troubles mentaux chroniques ainsi que sur la qualité de vie des patients.

8. La notion de «secteur», terme utilisé pour définir l'organisation des services de santé mentale, mériterait d'être modernisée afin d'y intégrer la notion de «réseau». Tant l'intérêt des usagers que les progrès de la recherche clinique passent en effet inévitablement par une association institutionnelle étroite de la psychiatrie publique avec la médecine générale, les autres disciplines médicales, l'ensemble des dispositifs de santé publics et privés, les institutions médico-sociales et de très nombreux partenaires appartenant à divers services sociaux et administrations, ainsi qu'au monde associatif.

9. L'Assemblée estime que les traitements psychiatriques doivent se fonder sur une approche individualisée qui implique l'élaboration d'un protocole de traitement pour chaque patient. Les traitements doivent comprendre un large éventail d'activités de réhabilitation et de thérapeutiques. Les textes de droit international ainsi que les législations concernant la santé mentale n'affirment pas encore assez explicitement que la nature de la thérapeutique psychiatrique est individuelle et profondément personnelle, et qu'elle implique un projet individualisé se situant dans une continuité des soins, et fondé sur une relation entre le patient et le praticien. Trop souvent encore, le traitement prodigué à un patient consiste principalement en pharmacothérapie, soit à cause d'un manque de personnel dûment qualifié et d'infrastructures appropriées, soit parce que persistent des philosophies fondées sur le contrôle et la surveillance des patients. La formation initiale et continue des divers professionnels devrait faire partie des politiques nationales en matière de santé mentale afin de mieux répondre aux besoins variés et individualisés de chaque patient.

10. En outre, l'Assemblée insiste sur l'organisation de campagnes d'éducation et de sensibilisation du grand public afin de réduire les obstacles au traitement et aux soins par une information sur la nature des troubles mentaux, les possibilités de traitement, les chances de guérison et les droits des malades. De telles campagnes contribueraient à faire reculer la stigmatisation et la discrimination, et à réduire l'écart entre santé mentale et santé physique.

11. L'Assemblée a rappelé à plusieurs reprises que la protection des droits de l'homme devrait faire partie intégrante d'une politique de santé, particulièrement dans le domaine de la santé mentale. Par conséquent, elle se félicite des avancées récemment accomplies par le Comité des Ministres, notamment par l'adoption de la Recommandation Rec(2004)10 relative à la protection des droits de l'homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux, ainsi que de la Recommandation n ^o R (1999) 4 sur les principes concernant la protection juridique des majeurs incapables.

12. Outre la nécessité de disposer de lois garantissant les droits des personnes particulièrement fragiles, l'Assemblée souligne celle pour les États de veiller, par des moyens de contrôle indépendants, à ce que les pratiques concernant notamment les malades hospitalisés sans leur consentement respectent la dignité de ces personnes.

13. Si, comme la Recommandation Rec (2004)10 du Comité des Ministres en laisse la possibilité en son article 20, chaque État peut choisir dans sa législation l'autorité chargée de décider une hospitalisation non volontaire («un tribunal ou une autre instance compétente»), l'Assemblée estime nécessaire d'insister sur l'intérêt d'offrir le maximum de garanties concernant l'indépendance de l'autorité concernée et de pouvoir éventuellement contester les décisions de celles-ci dans le cadre de procédures qui garantissent aussi bien les droits des intéressés que la bonne conduite du processus décisionnel lié à ce type d'hospitalisation. La tendance qui consiste à faire intervenir le juge civil dans de telles décisions semble de ce point de vue offrir le maximum de garanties.

14. L'Assemblée insiste également pour que les recours des personnes faisant l'objet d'un traitement ou d'un placement involontaire soient régulièrement examinés par des tribunaux qui garantissent réellement la défense de ces personnes, y compris l'assistance juridique.

15. Afin de faire face à des situations de négligence, d'abandon ou d'abus des personnes souffrant de troubles mentaux graves, que ce soit au sein des familles ou des institutions, l'Assemblée propose une prise en considération sur le plan législatif de ce problème : les États européens devraient adapter les mesures civiles de protection des adultes à de tels cas de figure. L'Assemblée estime que des sanctions pénales efficaces doivent être instaurées à l'égard des responsables institutionnels, et dans certaines circonstances des responsables familiaux, qui sont directement à l'origine de ces situations problématiques.

16. A la lumière des éléments qui précèdent, l'Assemblée appelle les gouvernements des États membres :

i. à procéder à la réforme de la législation, là où c'est nécessaire, afin d'assurer le respect des droits des personnes atteintes de troubles mentaux en conformité avec les principes de la Convention européenne des Droits de l'Homme, la jurisprudence de la Cour européenne des Droits de l'Homme et les recommandations du Comité des Ministres, notamment la Recommandation Rec (2004)10 ;

ii. en coopération avec les associations de professionnels, d'usagers et de leurs proches, à élaborer, adopter et mettre en oeuvre une politique de santé mentale selon les lignes directrices énoncées auparavant et les principes définis par l'OMS en particulier dans la Déclaration sur la santé mentale en Europe et le Plan d'action adoptés à Helsinki en janvier 2005 ;

iii. à accorder une attention particulière à l'amélioration de la santé mentale des enfants et des adolescents ;

iv. à octroyer le budget adéquat pour assurer la mise en oeuvre d'une telle politique en dégageant dans l'ensemble des dépenses générales de santé une part identifiable au bénéfice de la santé mentale, notamment des soins et services dispensés au sein de la communauté ;

v. à porter une attention particulière aux conditions d'hospitalisation et de prise en charge des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux, et à prévenir tout abus et tout non-respect des droits de l'homme ou de la dignité de ces personnes ;

vi. à assurer la mise en place d'un suivi indépendant et l'évaluation des programmes de santé mentale en étroite collaboration avec les professionnels, les usagers et leurs proches ;

vii. dans le cadre du Conseil de l'Europe et en coopération avec l'OMS, à participer à l'échange d'expériences et de bonnes pratiques en matière de santé mentale.