2. Les pistes répertoriées par la Cour des comptes
La Cour énumère un certain nombre de pistes pour effectuer le redressement qu'elle appelle de ses voeux. Elle considère que l'objectif doit être un retour à l'équilibre du régime général en 2013 car un horizon plus éloigné aurait l'inconvénient de laisser s'accumuler les déficits, et donc la dette sociale avec une charge d'intérêt croissante.
Au nombre des mesures à effet rapide proposées par la Cour figurent :
- le prix des médicaments : les prix des médicaments vendus en officine pourraient être baissés et la prescription des médicaments en utilisant le nom de la molécule, au lieu du nom commercial, pourrait être rendue obligatoire pour favoriser la vente de génériques, comme c'est déjà le cas dans les appels d'offres des hôpitaux. En Allemagne, une économie de 2 milliards par an sur le prix des médicaments vient d'être décidée ;
- la baisse de certains tarifs : des marges d'économies existent sur les dépenses de radiologie et de biologie ainsi que sur les transports sanitaires ;
- la réduction du volume des prescriptions : une accélération de la mise au point des référentiels de bon usage par la Haute Autorité de santé et leur contrôle sont nécessaires pour réduire le volume des prescriptions ;
- la révision des critères d'entrée en affection de longue durée : l'effort pourrait aussi combiner une plus forte sélectivité des admissions au régime des ALD ;
- une hausse des tickets modérateurs ;
- un déremboursement de certains médicaments ;
- la non-revalorisation de la consultation au-delà de ce qui a été décidé.
Les montants laissés à la charge des assurés sociaux devront toutefois rester compatibles avec leurs ressources, pour ne pas remettre en cause l'accès aux soins des plus démunis, ce qui suppose de mieux connaître ces montants et de mettre en place des dispositifs adéquats pour les limiter.
Sur les réformes structurelles à plus long terme , la Cour rappelle la nécessité de remédier :
- aux défauts d'organisation de la médecine de ville, à l'inadaptation du parcours de soins à une médecine atomisée ;
- au trop fort accroissement du champ d'intervention des conventions négociées entre l'assurance maladie et les syndicats de praticiens depuis la réforme de 2004. Tout ce qui concerne directement (nomenclature d'actes, tarifs) ou indirectement (prise en charge des cotisations) les revenus des médecins et l'organisation des soins sur le territoire (incitations à l'installation en zone de faible densité et permanence des soins) est désormais l'objet de négociations à forte incidence financière : il en résulte que tout effort demandé, même s'il n'est que l'application d'obligations déontologiques, a pour contrepartie un complément de rémunération ;
- l'organisation des soins infirmiers, notamment la répartition des soins techniques et de nursing entre les divers intervenants ;
- l'insuffisante détermination dans la conduite des politiques hospitalières, qu'il s'agisse des restructurations ou de la politique d'investissement. Les gains pouvant être tirés d'une meilleure organisation interne aux établissements, dans les différents services ou pôles, sont importants. Les efforts déployés par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) devront donc être amplifiés par les agences régionales de santé (ARS), qu'il s'agisse de l'optimisation de l'offre, de la responsabilisation des gestionnaires, de l'organisation des établissements ou du pilotage des investissements. Les ARS devront être particulièrement attentives à la mise en oeuvre des nouveaux outils prévus par la loi de 2009, notamment les possibilités offertes aux établissements de développer leur coopération