Audition de MM. Christophe LANNELONGUE,
inspecteur général des
affaires sociales,
auteur d'un rapport de l'IGAS sur la
rémunération des médecins
et des chirurgiens
hospitaliers,
et Etienne DUSEHU, ancien conseiller
général
des établissements de santé,
ancien
conseiller national de l'Ordre des médecins
(mercredi 7 avril
2010)
M. François Autain, président - Mes chers collègues, nous accueillons M. Christophe Lannelongue, inspecteur général des affaires sociales, auteur d'un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la rémunération des médecins et des chirurgiens hospitaliers, et le docteur Etienne Dusehu, ancien conseiller général des établissements de santé, ancien conseiller national de l'Ordre des médecins, qui a apporté son concours à l'élaboration de ce rapport.
Conformément aux termes de l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, MM. Christophe Lannelongue et Etienne Dusehu prêtent serment.
M. François Autain, président - Je vous remercie.
Je vous propose de commencer votre audition par un bref exposé liminaire puis de répondre aux questions de notre rapporteur, M. Alain Milon, et des membres de la commission.
Monsieur Lannelongue, vous avez la parole.
M. Christophe Lannelongue - A l' occasion de notre rapport sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers, en 2008, nous avons établi de fortes disparités dans les rémunérations des médecins libéraux ambulatoires ou hospitaliers et hospitaliers publics.
Pour les premiers, ces disparités traduisaient d'abord les différences de rémunérations entre spécialités et l'impact du développement des dépassements sur les rémunérations.
Pour les hospitaliers publics et PSPH (participant au service public hospitalier), les disparités traduisaient d'abord l'impact des rémunérations indemnitaires, notamment liées à la permanence des soins, l'impact des activités libérales à l'hôpital public et l'impact de rémunérations complémentaires apportées à ces médecins par des entreprises, entre autres au titre de leurs travaux de formation et recherche.
Compte tenu des travaux de cette commission, c'est cet aspect du rapport que nous évoquerons plus précisément.
Nous avons donc essayé d'analyser ce qu'étaient les rémunérations apportées à des médecins, en dehors de leur rémunération principale et accessoire versée par leur employeur - hôpital public ou PSPH.
Nous allons donc vous présenter les conditions dans lesquelles nous avons travaillé, notre analyse à partir des dossiers de l'Ordre des médecins, les conclusions que nous en avons tirées, notamment sur la manière dont sont mis en oeuvre les essais cliniques, et les propositions que nous avions faites pour améliorer ce système de rémunération.
Je passe la parole au docteur Etienne Dusehu pour qu'il vous donne un aperçu de ce qu'ont été la méthode d'enquête de la mission et nos principaux constats.
M. Etienne Dusehu - La partie du rapport sur le volet des rémunérations qui vous concerne n'était pas au coeur de la problématique originale de la mission puisqu'il ne s'agit pas de la rémunération principale et que le contenu de cette activité est diversifié, tout autant que les modalités de rémunération et le contenu de celle-ci. Nous cherchions malgré tout à avoir une appréhension indirecte, aussi grossière fut-elle, du financement des rémunérations versées.
En fait, nous étions dans notre champ de mission, puisque la lettre de mission de la ministre stipulait bien que l'on devait embrasser l'ensemble des rémunérations des médecins.
L'expertise en milieu hospitalier est essentiellement publique et encadrée par les règles reprises principalement par le code de la santé publique ; elle donne lieu à des extensions d'activité, essentiellement en termes de conseils aux industriels, et fournit un ensemble diversifié dont les rémunérations ne sont pas, elles, encadrées.
C'est au terme de l'audition du Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) que nous avons obtenu de celui-ci le fichier de l'enregistrement des contrats qui lui parviennent ; il s'agit d'un fichier récapitulatif mais qui n'a pour but que d'enregistrer leur arrivée et qui ne comporte d'informations sur chacun des contrats que de façon littérale. Cela dépend donc manifestement beaucoup de celui ou de celle qui l'enregistre sur le tableur. En revanche, la somme prévue au contrat y figure ; c'est aussi ce qui nous intéressait.
Ce fichier est constitué, d'une part, des contrats que les médecins adressent directement au CNOM quand ceux-ci concernent plusieurs départements ou l'ensemble du territoire national, d'autre part, des fichiers que les conseils départementaux adressent au CNOM lorsqu'ils ont besoin d'une expertise technique dont ils ne disposent pas. Ils ne sont toutefois pas identifiés. Ce fichier est donc très hétérogène et l'interprétation doit être faite avec prudence.
Ce fichier a été abandonné puis repris ; nous avons obtenu environ deux années de déclarations au CNOM. J'ai exploité 6 675 lignes du tableur dont la synthèse est reprise dans les tableaux 31 et 32 du rapport (page 73), la dispersion des honoraires faisant l'objet du graphique 7 (page 74).
L'analyse que l'on peut en faire doit être prudente compte tenu du caractère restreint des informations et de la typologie. Après avoir étudié le contenu des lignes, j'ai essayé de dresser une typologie aussi systématique que possible en scindant les activités de formation et de conseils aux entreprises, les contributions scientifiques et les expertises.
Le profil de distribution des courbes de rémunération de l'activité d'expertise et celle de contributeur scientifique se superposent grossièrement et la rémunération est significativement plus élevée que celle des activités d'enseignement.
Toutefois, on ne sait ce qu'elles comportent. On ne connaît pas non plus la durée ni la valeur ajoutée en termes de production personnelle que cela implique. On n'a donc pas moyen de rattacher la somme versée à une somme de travail.
La dispersion est d'ailleurs beaucoup plus grande pour ce pic de rémunération, même si elle concerne beaucoup plus de monde. La rémunération par dossier, en moyenne et en médiane, est beaucoup moins élevée.
La moyenne et la médiane de la rémunération sont significativement différentes pour les quatre thèmes et j'avoue n'avoir pas les compétences statistiques pour exploiter cette différence.
Selon l'analyse du président de la Commission des relations médecins-industrie, « certains confrères hospitaliers cumulent les contrats en tant que coordinateurs d'études, experts ou conseillers scientifiques consultants auprès de plusieurs industriels. Ces cumuls de contrats peuvent représenter une masse d'honoraires dépassant leur rémunération hospitalière ou hospitalo-universitaire et occuper une part de leur temps de travail très supérieure à ce qui est raisonnable et autorisé ».
L'organisation actuelle du recueil ne permet donc pas d'identifier le complément de rémunération, ni la somme de travail à laquelle il correspond, pas plus que de voir si l'un et l'autre sont bien compatibles. Seule la déclaration fiscale individuelle de chaque praticien pourrait l'autoriser. Cette pratique de conseil et d'expertise recouvre manifestement des situations dont le contenu est aussi hétérogène que la rémunération qui y est attachée. Le contenu n'est actuellement connu que des intéressés et par ceux qui les emploient.
M. Christophe Lannelongue - Nous avons tenté de mieux comprendre les mécanismes qui permettent le versement de ces rémunérations et plus particulièrement étudié les fonctions qu'exercent les médecins dans le cadre des essais de recherche clinique, notamment les fonctions des « médecins investigateurs » qui recrutent les patients, les informent, recueillent leur consentement, suivent, dirigent et contrôlent la réalisation des essais en respectant une réglementation protectrice des droits et des intérêts des personnes.
Nous avons constaté que ces essais cliniques s'organisent à travers deux types de conventions. L'une d'elles est une convention de droit privé passée entre l'industrie et le médecin investigateur qui fixe la rémunération de ce dernier. Cette rémunération est calculée à partir d'une somme fixe pour chacun des patients, incluse dans l'essai ; cette convention doit être communiquée à l'Ordre départemental des médecins du lieu d'exercice du praticien s'il s'agit d'un essai monocentrique ou au CNOM si l'essai associe des investigateurs de centres différents.
Cette convention doit être également communiquée aux directeurs d'établissement, ce qui nous a semblé inégalement respecté. Pour prendre l'exemple des hospices civils de Lyon, seuls 10 % des conventions concernées étaient adressés à la direction de l'hôpital.
Ces conventions prévoient des rémunérations de l'ordre de 1 500 à 2 500 euros par patient et peuvent aller jusqu'à 5 000 euros en cardiologie ou en réanimation. Ce sont donc des sources de revenus conséquents pour les professionnels.
La rémunération du médecin investigateur est personnelle. Elle peut donc lui être versée directement, sans transiter par la direction de l'hôpital, qui est l'employeur ; elle est souvent versée en tout ou partie sur le compte d'associations de loi de 1901 constituées pour améliorer le fonctionnement des services dans lesquels exerce le médecin investigateur.
Il existe une très forte opacité des conditions de partage des sommes versées directement aux médecins et à l'association. De même, on constate une très forte opacité quant à l'emploi des fonds tel qu'il est effectué par les associations. Celles-ci étant régies par la loi de 1901, elles sont donc soumises à des contrôles des commissaires aux comptes et à des contrôles fiscaux mais on ne dispose que de peu d'informations, d'autant que ces associations sont nombreuses et spécialisées sur un service, des praticiens ou des essais.
La mission a ainsi relevé qu'au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nice, pour 500 protocoles de recherche, 128 associations étaient domiciliées au sein de ce même établissement ; parmi elles, 70 avaient pour objet explicite le financement de la recherche.
Un rapport assez ancien de l'IGAS - mais qui reste malheureusement toujours d'actualité - avait constaté que ces associations devaient permettre le financement de dépenses jugées difficiles à réaliser dans le cadre de la gestion classique de l'hôpital mais que la très forte opacité qui règne sur leur fonctionnement pouvait donner lieu à des dérives et notamment à l'utilisation par certains praticiens de ce support associatif pour des dépenses personnelles de quasi-rémunération.
Autre point mis en exergue : ce système offre un risque que l'établissement qui accueille le médecin investigateur et les patients intéressés à cet essai soit défavorisé. En effet, une convention hospitalière est passée entre le laboratoire et l'établissement, visant à compenser les surcoûts engendrés par l'essai clinique pour l'établissement. Ces surcoûts tiennent aux soins supplémentaires, au temps passé, à la logistique mise en oeuvre ou aux examens biologiques nécessaires au suivi des patients concernés.
Le système est assez critiquable en ce qu'il organise un conflit d'intérêts entre la rémunération du médecin investigateur et le financement des surcoûts de l'établissement. Dans la pratique, le montant consacré par le laboratoire au financement de l'essai clinique est une donnée exogène, la répartition entre ce qui va à la rémunération du médecin et ce qui va à la compensation des surcoûts de l'établissement étant décidée au cas par cas, de fait avec une forte influence du médecin investigateur.
Mme Marie-Thérèse Hermange - Par qui cette répartition est-elle décidée ? Par l'hôpital ?
M. Christophe Lannelongue - Elle est décidée dans une négociation entre le laboratoire et l'hôpital mais celle-ci résulte d'une certaine manière d'une négociation entre le laboratoire et le médecin pour sa propre rémunération.
La part de la rémunération consacrée à la compensation des surcoûts de l'hôpital est davantage un solde qu'une véritable appréciation objective des surcoûts de l'hôpital, d'autant qu'il est malaisé de les établir. Ceci est lié à l'absence de comptabilité analytique dans beaucoup d'hôpitaux mais aussi à la difficulté même d'appréhender les surcoûts ; en effet, il faut pouvoir isoler ce que serait des soins « normaux » et ce qui constitue le supplément de coût logistique lié à l'intégration du patient dans l'essai clinique.
Ces constats ont été à nouveau validés par un rapport récent de l'IGAS dont je me permets de vous suggérer de prendre connaissance. Il s'agit d'un rapport public concernant le financement de la recherche, de l'enseignement et des missions d'intérêt général dans les établissements de santé. Ce rapport a été établi par M. Pierre-Louis Bras et le docteur Gilles Duhamel ; il date de novembre 2009.
La mission a validé les constats majeurs que nous avions faits et en a conclu que ce système n'est pas favorable à un financement transparent et dynamique de la recherche. Outre le fait qu'il induit un conflit d'intérêts entre le médecin investigateur et l'hôpital, il peut aussi induire un biais en faveur de la recherche clinique aux dépens de la recherche fondamentale parce qu'il induit une sur-rémunération pour des activités de recherche clinique alors que les activités de recherche fondamentale sont considérées comme rémunérées à l'intérieur de la rémunération principale du praticien hospitalo-universitaire.
Je passe sur les questions qui se posent pour d'autres expertises. Aux termes de ces constats, nous avions établi un certain nombre de préconisations sur l'ensemble de la politique de rémunération des médecins, dont une partie concernait directement les constats faits sur le financement de la recherche et notamment des essais cliniques.
Il était proposé - recommandation n° 15 - de mettre l'Ordre des médecins en situation de connaître toutes les rémunérations versées aux médecins inscrits à l'Ordre. Comme cela a été dit par le docteur Etienne Dusehu, il n'existe pas actuellement de fichier national, ce qui rend impossible une visibilité réelle des rémunérations versées aux praticiens dans le cadre qui a été rappelé, que ce soit celui de la formation, de l'enseignement, de la consultation ou de l'expertise.
On ne peut repérer d'éventuels « cumuls » de rémunération, ce qui est embarrassant à la fois du point de vue de l'employeur - car cela interdit, pour l'hôpital concerné, de connaître la rémunération des collaborateurs de cet hôpital et les activités qu'ils mettent en oeuvre - mais constitue également un problème en matière d'orientation de la politique de recherche et d'allocation des ressources publiques.
La mission avait préconisé une modification des dispositions législatives sur la transmission d'informations à l'Ordre. Il s'agissait de lui permettre de constituer un fichier national et d'obliger les échelons locaux à transmettre au niveau national les données qu'il recueille, ces informations ayant vocation à être transmises à l'établissement employeur du médecin et à donner lieu à des études permettant une meilleure gestion de la politique de recherche et de rémunération des médecins, non seulement dans l'intérêt général mais également dans celui de l'industrie pharmaceutique.
En effet, en matière d'essais cliniques, la France est fortement concurrencée par de nombreux pays, notamment les pays de l'Est. Le coût des essais cliniques est un des facteurs qui oriente les choix géographiques de mise en oeuvre.
C'est dans ce cadre qu'a été constitué, à l'initiative des pouvoirs publics et de l'industrie, un groupement d'intérêts, le CENGEPS (Centre national de gestion des essais de produits de santé) qui doit permettre de rationaliser et de standardiser les coûts de ces essais cliniques afin de garantir leur compétitivité en France.
La seconde préconisation était d'organiser l'information systématique des établissements publics employeurs sur les rémunérations de leurs collaborateurs. Il s'agissait d'un des points majeurs de notre rapport visant à plus de transparence sur l'activité et les rémunérations des médecins dans le cadre de l'hôpital public afin d'aboutir à plus d'équité et de reconnaissance de la contribution réelle de ces médecins à la performance de l'hôpital.
Dans un contexte de financement à l'activité, il convient que les hôpitaux publics soient en mesure de gérer l'activité des praticiens au mieux des missions qu'ils mettent en oeuvre, qui sont des missions de soins, d'enseignement et de recherche. Ceci suppose que chaque équipe, chaque pôle, ait la capacité d'équilibrer et d'organiser l'activité des médecins de façon à assurer toutes les missions et que chaque praticien contribue du mieux possible à l'ensemble de ces missions.
Le statut des praticiens hospitaliers leur interdit de recevoir quelque émolument que ce soit au titre d'activités exercées en dehors de l'établissement d'affectation ; cette disposition ne s'applique toutefois pas aux consultations et aux expertises demandées par une autorité administrative ou judiciaire ou des organismes privés. Cette règle doit s'appliquer dans des conditions fixées par un arrêté ministériel mais ce dernier n'est jamais paru.
Les praticiens hospitaliers sont tenus de déclarer à leur directeur d'établissement leurs activités de recherche mais il n'est pas précisé si cette déclaration doit concerner également les conventions financières.
Face au flou de la situation, la mission préconisait l'élaboration d'un arrêté ministériel prévoyant qu'en dehors de toute activité libérale, les activités rémunérées effectuées par un médecin à temps plein fassent l'objet d'une déclaration à la direction de l'établissement. Nous avions également proposé que cette obligation d'information s'applique aussi aux organismes publics de recherche employant des médecins qui seraient amenés à en informer la direction de l'hôpital concerné.
La troisième préconisation consistait à mettre en place dans chaque CHU une fondation hospitalo-universitaire de recherche pour mieux organiser les flux financiers entre l'industrie, les établissements et les praticiens. L'idée était d'améliorer la transparence, la fondation étant cogérée par l'hôpital et les médecins et faisant en sorte de rendre transparentes les conditions de financement des médecins par les laboratoires. Elle permettrait aussi de bien partager ce que doit être la rémunération additionnelle d'un médecin et ce que doit être le financement de l'équipe dans laquelle il travaille, ce financement devant autoriser de développer la recherche, la formation ou l'évaluation des médecins concernés.
Nous avions proposé que cette fondation soit mise en place dans le cadre de la loi relative aux libertés et responsabilités des universités du 10 août 2007 qui a prévu la possibilité de créer des fondations universitaires.
Une mission a été confiée au professeur Jacques Marescaux qui a suggéré la mise en place d'instituts hospitalo-universitaires. Le professeur Jacques Marescaux a proposé hier à la ministre la création de cinq fondations hospitalo-universitaires dans le cadre du grand emprunt.
Ce cadre pourrait permettre d'organiser la transparence des relations entre les laboratoires et les médecins. On pourrait en effet confier à ces instituts le soin de passer les conventions avec les laboratoires et les structures hospitalières concernées.
Il ne s'agit que d'une partie des propositions de la mission de l'IGAS. Notre objectif principal était d'améliorer le lien entre management des services, management des médecins et rémunération afin d'aboutir, dans chaque service, à un plan d'activité permettant de fixer pour six mois ou un an la répartition des activités d'un médecin entre les soins, l'enseignement et la recherche. Il s'agit de garantir que chaque médecin contribue de manière équilibrée aux missions de son service et de déclencher des rémunérations additionnelles, le dispositif étant encadré par ce que l'IGAS a appelé des « valences », c'est-à-dire des choix de spécialisation sur une période de trois à cinq ans, visant à permettre aux médecins hospitaliers de se spécialiser dans la recherche et de voir reconnaître leur spécialisation dans leur parcours de carrière et dans leur rémunération.
M. François Autain, président - Je vous remercie d'avoir centré votre propos sur le sujet qui concerne directement notre commission. Certaines de vos recommandations, dont certaines sont très intéressantes, pourront être éventuellement reprises dans notre rapport.
Je pense en particulier au fichier national. La question est de savoir si ce fichier peut ou doit être rendu public.
M. Christophe Lannelongue - Nous avons accédé à un fichier anonymisé mais on a manqué de temps et peut-être de données pour réaliser des analyses par spécialité qui auraient été extrêmement intéressantes. On aurait pu les faire avec un fichier anonymisé. Il suffisait que l'on connaisse la spécialité du médecin concerné. Il me semble que l'on pourrait avoir un fichier national qui respecte l'anonymat des praticiens mais qui permette un certain nombre d'études. Il faut cependant, comme je l'ai dit, prévoir une transmission à l'autorité d'emploi du médecin.
M. François Autain, président - Je me plaçais dans la perspective du contrôle de l'application d'une disposition de la loi de 2002 sur le droit des malades, qui indique qu'un médecin qui a des liens d'intérêts avec un laboratoire doit les faire connaître lorsqu'il s'exprime en public ou qu'il écrit un article. Or, cette disposition, qui a reçu son décret de façon tardive, cinq ans après, n'est ni connue, ni appliquée !
Il me semble que l'existence d'un fichier national public faisant figurer les liens d'intérêts de l'expert avec l'entreprise faciliterait grandement l'application de ce texte et peut-être aussi son contrôle. C'est pourquoi je me permettais de vous poser cette question.
La parole est au rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur - Vous avez répondu par avance, dans votre exposé, à un certain nombre de questions que je désirais vous poser ; je me bornerai donc à certaines d'entre elles que vous n'avez pas abordées.
Tout d'abord, la création d'une instance spécifique chargée du contrôle des liens d'intérêts et des procédures de gestion des conflits d'intérêts vous semblerait-elle une bonne solution ?
Toutes les catégories de conventions soumises au dispositif de la loi de 2002 - conventions « d'hospitalité », activités de conseil, activités de formation, collaboration scientifique, expertises et études - comportent-elles les mêmes risques vis-à-vis de l'indépendance des experts ?
M. Etienne Dusehu - L'ensemble des rapports d'un médecin avec l'industrie pharmaceutique pose problème quelle que soit la nature de cette collaboration. Qu'il s'agisse d'une collaboration reposant sur l'enseignement ou sur un exercice clinique, il existe un lien de dépendance directe ou indirecte qui se traduit par une rémunération.
Je ne vois pas de différence fondamentale - mais c'est une impression qui peut ne pas être partagée.
M. Alain Milon, rapporteur - Vous paraît-il souhaitable d'obliger les entreprises industrielles à publier la liste des experts qu'elles rémunèrent, au moins pour certaines fonctions, en particulier les fonctions de conseil ?
Faut-il interdire aux personnes qui conseillent une entreprise privée de siéger dans une instance d'expertise publique et de jouer un rôle, à quelque titre que ce soit, auprès des autorités politiques et administratives ?
Il est parfois avancé que le fait que tant les entreprises privées que les autorités administratives consultent les mêmes experts tient à la qualité de ces derniers. Or, la préparation de la pandémie annoncée a donné l'impression d'être dominée par une « pensée scientifique unique » privilégiant une vision plutôt catastrophiste et qui s'est révélée erronée. Doit-on en conclure que le recours à un « vivier » unique et commun d'experts n'est pas, comme on le pense, une garantie de la qualité de l'expertise ?
M. Christophe Lannelongue - Nous avions travaillé sur la base d'un rapport qu'avait commandé la DGS à Mme Marie-Dominique Furet sur les conditions dans lesquelles les pouvoirs publics au sens large - administrations centrales, grandes agences - faisaient appel à l'expertise médicale.
Ce rapport, que nous avons pris comme tel, n'ayant pas travaillé sur le fond, montrait l'apport considérable des praticiens à la qualité de la décision publique.
A partir de là, nous avions travaillé sur les conditions dans lesquelles ces praticiens étaient rémunérés et sur le fait de savoir comment s'articulaient leurs responsabilités en tant qu'experts pour les pouvoirs publics et leurs activités au sein de l'hôpital public.
Nous avions constaté que les conditions de rémunération étaient assez peu définies et homogènes, au sens où un même travail pouvait être apprécié et valorisé très différemment.
Nous n'avons pas, par ailleurs, constaté de rémunérations excessives mais plutôt que les rémunérations de ce type d'expertises par les pouvoirs publics, en France, étaient comparables voire inférieures à celles pratiquées dans les autres pays européens ou par la Commission.
Nous avions, en revanche, remarqué l'absence d'échange d'informations entre les autorités publiques recourant aux expertises et les hôpitaux publics employant ces praticiens. Ceci posait un problème pour les hôpitaux publics dont une partie de l'activité des médecins était consacrée à d'autres employeurs, sans valorisation pour les hôpitaux publics.
Nous avions travaillé avec la direction générale de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris qui avait attiré l'attention de la Direction générale de la santé (DGS) sur le fait que beaucoup de praticiens étaient chargés d'expertises pour le compte des pouvoirs publics. Les vérifications ont été fort peu concluantes ; nous n'avons trouvé que quelques équivalents temps plein, ce qui ne correspondait pas à l'appréhension que chacun peut avoir
Ce point n'a donc pas été approfondi et le rapport suggérait simplement une rationalisation des rémunérations et un meilleur partage de l'information entre le ministère, les agences et les hôpitaux publics. Je ne peux donc pas en dire davantage.
En ce qui concerne votre première question, le plus important pour nous était de pouvoir disposer d'un endroit unique pour avoir une vision globale de l'emploi des ressources de l'hôpital et de son engagement dans la recherche, une approche du financement de la recherche par projet et une vision précise de la répartition de l'activité des praticiens entre soins, enseignement et recherche mais aussi formation permanente, évaluation des pratiques, etc.
Notre souci était plutôt de mettre les hôpitaux universitaires en situation de bien piloter l'effort de recherche, de le développer le mieux possible et de bien gérer la ressource précieuse que représentent ces médecins universitaires en essayant de trouver un équilibre entre le fait que les hôpitaux universitaires sont aussi des lieux de production de soins et d'excellence, de formation et de recherche. C'est cet équilibre qui est très important à trouver. Sans celui-ci, les hôpitaux universitaires sont en déficit parce qu'ils ne font pas assez de soins tarifés comme tels ou n'ont d'universitaires que le nom, ne faisant ni recherche, ni enseignement.
Ce sont ces questions-là qui nous ont animés et l'idée d'avoir une politique de relations qui permette cet équilibre et cette motivation sur de bonnes bases plutôt que d'établir la transparence sur le lien global entre les laboratoires et les médecins.
M. Alain Milon, rapporteur - Vous n'avez pas répondu à ma question sur la création d'une instance spécifique chargée du contrôle des liens d'intérêts.
M. Christophe Lannelongue - Nous pensons qu'il faut redonner au CNOM la capacité de faire son travail.
M. Alain Milon, rapporteur - On a reçu le CNOM qui prétend, en l'état de la loi de 2002, qu'il ne peut faire son travail, les choses ne suivant pas au niveau départemental.
M. Christophe Lannelongue - Les 5 000 conventions paraissent un volume d'informations relativement maîtrisable. Avec un système d'information permettant de travailler sur la base des coûts standardisés établis grâce au CENGEPS, on peut selon nous repérer les comportements anormaux.
Notre conviction était que, comme pour les activités libérales dans le cadre de l'hôpital public, les comportements anormaux sont peu nombreux. Les comportements que nous jugions critiquables sont ceux de praticiens cumulant un très haut volume de rémunérations en provenance de l'industrie, pour lesquels on peut se demander s'ils sont à même d'assurer complètement les missions pour lesquelles ils sont par ailleurs rémunérés par l'hôpital public.
Nous avons enquêté dans un petit nombre de CHU dont certains, très prestigieux, comme le CHU Pitié-Salpêtrière, concentrent des équipes de renommée internationale. Les comportements « extrêmes » y sont très peu nombreux. Sil existait un système d'information et que l'on puisse utiliser les standards mis au point par l'industrie, on pourrait tout à fait détecter ces comportements aberrants et intervenir.
M. François Autain, président - Merci.
La parole est aux commissaires.
M. Jean-Jacques Jégou - Pourriez-vous nous en dire plus du lien que vous faites avec les MIGAC (missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation) - bien que cette question ne soit pas directement liée avec notre sujet ?
M. Christophe Lannelongue - Il ne s'agit pas de nos travaux mais d'un rapport établi par M. Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel dont l'intitulé est « Financement de la recherche, de l'enseignement et des missions d'intérêt général dans les établissements de santé » .
Ce rapport établit un constat critique sur les modes de financement de la recherche et autres missions d'intérêt général.
S'agissant de la recherche, selon le rapport, le mode de financement actuel introduit une forme de concurrence entre les activités de soins et de recherche. Cela signifie que les médecins sont intéressés à certaines formes de recherche et non à d'autres, à certains actes de soins et non à d'autres. La répartition de leurs activités peut donc être biaisée par des modes de rémunération qui ne sont pas conformes à un bon équilibre entre le soin et la recherche.
Dans ce contexte, on a toutes les raisons de penser que le financement apporté à l'hôpital en tant que structure porteuse du projet, n'est pas adapté aux charges de celui-ci. La conclusion est qu'il faut sortir du mode de gestion et de financement de la recherche par les missions d'intérêt général, trop forfaitaire et trop déconnecté de la réalité des projets, en l'accompagnant d'une forme d'intégration de tous les coûts des projets de recherche, y compris la rémunération additionnelle des médecins pour la conduite de ces recherches.
Cela rejoint un des points que nous avions soulevés à propos de la transparence et d'une meilleure prise en compte de la réalité des activités de recherche, qui doivent être rémunérées en plus de la rémunération principale des médecins.
Je n'en dis pas plus s'agissant d'un travail que nous n'avons pas conduit et qu'il est par ailleurs malaisé d'expliquer en quelques mots.
Le point important réside dans le fait que ce rapport a conforté les interrogations et les critiques que nous soulevions à propos des impacts défavorables des modes de rémunération et de financement des essais cliniques dans la mise en oeuvre des missions d'intérêt général à l'hôpital.
Mme Marie-Thérèse Hermange - Votre travail concerne-t-il certaines spécialités en particulier ?
En second lieu, dans le fichier national que vous proposez - idée à laquelle j'adhère totalement - ne faut-il pas prévoir les publications de référence ?
Par ailleurs, votre étude porte-t-elle également sur les équipes de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) qui ne sont pas hospitalières mais qui sont quelquefois installées dans l'hôpital ? Des comparaisons ont-elles pu être établies avec d'autres pays européens afin de savoir notamment si la mise en place d'un système ne pénaliserait pas les équipes françaises ?
Enfin, avez-vous le sentiment que tous les directeurs d'hôpitaux ont connaissance des activités associatives à l'intérieur de leur hôpital ?
M. Christophe Lannelongue - Non, sûrement pas ! D'ailleurs, les directeurs d'hôpitaux que nous avons rencontrés ont été les premiers surpris par le nombre d'associations et par leurs activités, dont ils ne pouvaient connaître que le volume financier. Certaines se sont même « délocalisées » et se sont domiciliées hors de l'hôpital pour échapper aux contrôles fiscaux ou à l'intérêt du directeur.
Nous n'avons pas mené de travail sur les autres pays européens et c'est fort dommage. L'enquête a été accompagnée de travaux de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) sur les rémunérations des médecins dans l'ensemble des pays de l'OCDE mais celle-ci n'a pas travaillé cet aspect de la rémunération des médecins. On a donc publié des chiffres de rémunérations globales par spécialité dans les différents pays de l'OCDE, sans isoler ce qui était lié aux activités de recherche.
C'est d'autant plus crucial que l'on a toutes les raisons de penser que ces activités sont correctement rémunérées dans les pays directement en compétition avec les équipes de recherche françaises. On a ainsi pu noter une forte pression de centres de recherche étrangers pour débaucher des praticiens, notamment à l'AP-HP (Assistance publique - Hôpitaux de Paris). En Angleterre, les conditions financières offertes par l'Imperial College de Londres étaient incroyablement plus favorables que les conditions financières dont bénéficiait un praticien qui exerçait à Henri Mondor.
En ce qui concerne les équipes INSERM, la participation des médecins universitaires à ces équipes n'entraîne pas de supplément de rémunération. On a considéré que le temps passé s'inscrit dans le fait que le statut hospitalo-universitaire vaut rémunération pour les activités d'enseignement et de recherche. Le problème est que ce statut ne constitue pas un vrai cadre d'emploi pour le développement des activités de recherche. De fait, il ne permet pas de rémunérer l'activité des jeunes chercheurs, ni d'isoler la recherche d'autres activités - enseignement ou gestion.
Par ailleurs, des publications de référence seraient en effet très importantes.
S'agissant du fichier national, nous n'avons pu travailler par spécialité ; or, chacun sait qu'il existe une très forte différenciation entre spécialités. Pour dire franchement les choses, nous étions fort heureux d'avoir accès au fichier du CNOM. C'est un début mais il faut sûrement approfondir ces travaux en distinguant les spécialités, point majeur du système de rémunération des médecins en France.
Mme Marie-Thérèse Hermange - Pouvez-vous revenir sur la proposition des fondations ? Car il existe actuellement une mode dans les CHU qui consiste à faire en sorte, lorsqu'un médecin part à la retraite, de mettre en place un système d'institut à l'intérieur même de l'hôpital, avec des fonds publics et privés.
Je crains que cette idée de fondation ne parvienne un jour à créer des instituts plus lourds et plus complexes.
M. François Autain, président - Nous avons quand même voté cette idée de fondation dans la loi HPST !
M. Christophe Lannelongue - L'idée était d'avoir, au lieu des 128 associations du CHU de Nice, une structure unique qui serait l'interface obligatoire entre l'industrie et les médecins, une structure dont la vocation serait d'organiser les flux financiers entre l'industrie, l'hôpital et les praticiens.
Cela ne signifie pas qu'il faut supprimer tout intéressement des équipes ni toute rémunération des médecins mais cela doit être fait dans la transparence et avec un minimum de contrôles conjoints par l'hôpital et les médecins sur la répartition des rémunérations.
Ce qui est critiquable dans le système actuel, c'est que les choses se fassent dans un contexte d'opacité qui peut laisser penser qu'une des parties prenantes va être défavorisée ou qu'on organise des financements sans contrepartie réelle d'activités ou de résultats.
M. Jean-Jacques Jégou - Pouvez-vous nous apporter quelques précisions sur la proposition de créer cinq instituts hospitalo-universitaires dans le contexte du grand emprunt ?
M. Christophe Lannelongue - Cela sort du cadre de notre mission. Je ne peux donc pas vous répondre.
M. Jean-Jacques Jégou - C'est vous qui avez abordé le sujet !
M. Christophe Lannelongue - Il nous semble que l'on pourrait appliquer le dispositif des fondations dans le cadre des instituts hospitalo-universitaires qui vont être mis en place suite aux propositions de la commission Marescaux et du grand emprunt. On disposera au fond dans ces cinq instituts hospitalo-universitaires d'une structure destinée à organiser le travail de recherche de nombreux praticiens en associant l'hôpital, l'université et l'industrie.
On pourrait donc avoir, par le biais de ces structures, une forme de transparence des flux financiers qui vont de l'industrie vers les praticiens.
M. Jean-Jacques Jégou - Le grand emprunt porte sur des projets bien identifiés et dûment connus.
M. Christophe Lannelongue - C'est aussi un facteur de transparence. Dans une logique de financement de projets de recherche, il est possible d'identifier des coûts complets qui permettront d'établir des comparaisons et de rationaliser la rémunération des intervenants.
Il nous semble donc possible d'inscrire une partie de nos propositions dans la démarche de constitution des pôles hospitalo-universitaires mais nous n'avons pas travaillé sur ce sujet.
M. Marc Laménie - Avez-vous une idée du nombre d'associations loi 1901 qui existent dans les hôpitaux et de leur budget moyen ?
M. Christophe Lannelongue - Il n'existe pas de recensement ; le seul travail que l'on ait fait portait sur le CHU de Nice, où on les a recensées une à une. C'était très impressionnant car on a trouvé là 500 protocoles de recherche et 128 associations structurées de manière extrêmement différente. Certaines recouvraient un domaine, d'autres l'action d'un praticien, d'autres encore celle d'un groupe de praticiens, mais il était impossible d'identifier une correspondance entre le champ de la recherche et ce groupe.
Les montants financiers allaient de quelques milliers ou quelques dizaines de milliers d'euros à quelques centaines de milliers, voire de millions d'euros, sans que l'on puisse comprendre la logique de dépense de l'association.
En réalité, la plupart du temps, selon les chefs de service que l'on a rencontrés, ces structures sont utilisées pour faciliter la gestion des congrès, de la formation, de l'équipement - déplacements, micro-ordinateurs, accès à des bases de données, etc.
M. Alain Milon, rapporteur - Vous avez cité le CHU de Nice. Lors d'un stage que j'y ai fait, j'y ai rencontré des praticiens assez exemplaires, d'autant qu'ils exercent leur métier à côté de Monaco, sachant que les hôpitaux monégasques qui offrent des rémunérations supérieures vont rechercher les talents à Nice.
M. Christophe Lannelongue - Je regrette d'avoir donné l'impression de me focaliser sur le CHU de Nice mais l'enquête a porté sur sept CHU, dont deux de l'AP - La Pitié-Salpêtrière et Henri Mondor - Amiens, Poitiers, etc. Il s'agissait d'un échantillon jugé représentatif des quelques dizaines de CHU. Les données du rapport traduisent donc la réalité commune à tous ces CHU. Le CHU de Nice n'est donc pas une exception !
M. Alain Milon, rapporteur - Par contre, c'en est une par rapport à son voisinage !
M. Christophe Lannelongue - C'est sûrement une contrainte très importante pour le CHU de Nice que d'avoir à proximité un hôpital - celui de Monaco - où les rémunérations des praticiens sont sensiblement plus élevées.
Mme Marie-Thérèse Hermange - Une observation à propos des instituts : ce n'est pas parce qu'un institut est fondé sur un projet que le projet est pérenne. Quelquefois, le projet est élaboré à partir de la carrière d'un médecin ; lorsque le médecin part, parfois à l'étranger, il n'y a plus d'institut et on reste avec l'établissement à l'intérieur de l'hôpital ! Vous avez des exemples à La Salpêtrière.
M. François Autain, président - Le professeur émérite ne peut il créer une association pour gérer cet institut ?
Mme Marie-Thérèse Hermange - C'est ce qu'ils font !
M. François Autain, président - Merci pour la qualité de vos interventions.