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La RGPP : un défi pour les collectivités territoriales et les territoires (rapport)

22 juin 2011 : La RGPP : un défi pour les collectivités territoriales et les territoires (rapport) ( rapport d'information )
2. Les restructurations hospitalières

Les restructurations hospitalières sont pilotées au niveau régional par les Agences Régionales de santé (ARS). Créées par la loi HPST114(*) du 21 juillet 2009 et dotées du statut d'établissements publics régionaux de l'État, les ARS sont placées sous la tutelle conjointe des ministres chargés de la santé, de l'assurance-maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Leur création est entrée en vigueur le 1er avril 2010 dans l'ensemble des régions métropolitaines et des départements d'outre-mer115(*).

Les ARS disposent de délégations territoriales départementales qui leur permettent de développer l'animation de proximité de leur politique de santé et d'être l'interlocuteur local des partenaires des ARS, notamment les élus locaux.

Si les restructurations hospitalières précèdent la mise en place de la RGPP, les ARS sont une création labellisée RGPP. Leurs missions en matière de réorganisation hospitalière ont été renforcées, en comparaison des missions dévolues en la matière aux anciennes agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

Les missions des Agences Régionales de Santé (ARS)

Les ARS se substituent à sept organismes préexistants de l'État et de l'Assurance-maladie, en reprenant leurs missions :

- les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), créée en 1996 ;

- les directions départementales et régionales de l'action sanitaire et sociale (DDASS et DRASS) et, en Guadeloupe, Guyane et Martinique, les directions de la santé et du développement social (DSDS) ;

- les groupements régionaux de santé publique (GRSP), créés en 2004 ;

- les unions régionales des caisses d'assurance-maladie (URCAM), créées en 1996 ;

- les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM)116(*) ;

- les missions régionales de santé (MRS), créées en 2004 pour exercer les compétences communes aux ARH et aux URCAM.

Ainsi, les ARS sont dotées d'un large champ de compétences, couvrant la prévention, l'hôpital, les soins de ville, le secteur médico-social, la veille et la sécurité sanitaire, auparavant assumées par les organismes aujourd'hui fusionnés117(*). Pour l'ensemble de ces secteurs, les ARS sont investies d'une double mission :

- le pilotage et l'organisation de la politique régionale de santé, déclinaison régionale des orientations nationales de la politique de santé ;

- la régulation, l'orientation et l'organisation de l'offre des services de santé et la garantie de l'efficience du service de santé. Cette deuxième mission a pour objectif de mieux répondre aux besoins et garantir l'efficacité du système de santé. Cette mission comporte une dimension territoriale : la recherche d'une meilleure répartition des médecins, d'une part, et de l'offre de soins sur un territoire, d'autre part.

Pour mettre en oeuvre cette double mission, chaque ARS définit sa stratégie d'action dans un projet régional de santé (PRS)118(*), dont l'objectif est d'assurer la transversalité de la politique conduite par chaque ARS et de définir les priorités des secteurs de la prévention, de la sécurité sanitaire, des soins et de la prise en charge médico-sociale. Chacun de ces secteurs (prévention, organisation des soins, organisation médico-sociale) fait l'objet d'un schéma intersectoriel définissant les priorités pour chacun d'entre eux.

a) Les restructurations et les coordinations hospitalières

Chaque ARS est chargée de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins pour répondre aux besoins de la population mais également « aux exigences d'efficience », c'est-à-dire la qualité des soins, dans le cadre des schémas régionaux d'organisation des soins (SROS), une des composantes de leur projet régional de santé119(*).

Pour mettre en oeuvre les objectifs définis dans le SROS, le directeur général de l'ARS dispose de pouvoirs étendus, notamment en matière de restructuration et de coordination hospitalières. Il peut, par exemple, inciter les établissements hospitaliers à conclure des conventions de coopération ou de communautés hospitalières de territoire120(*) lorsque la qualité ou la sécurité des soins le justifient, qu'un déséquilibre financier important est constaté, qu'une évolution des besoins est apparue ou qu'un établissement perd de son attractivité au profit d'autres établissements réputés plus performants par les patients. Les regroupements ont alors pour objectif de permettre une meilleure répartition d'activités ou de construire des filières de soins plus complètes et pérennes.

Le directeur de l'ARS peut également diminuer les dotations de financement des établissements hospitaliers lorsque ses injonctions ne sont pas suivies d'effets ou prononcer la fusion d'établissements publics de santé. Il peut enfin demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la suppression d'emplois et la révision de son contrat d'objectifs et de moyens.

Entre 1996 et 2010, selon les données communiquées à votre mission par Mme Annie Podeur, directrice générale de l'offre de soins, 660 opérations de restructurations ont été conduites, sous l'égide des ARH puis des ARS. Tout projet de restructuration, de retrait ou de non-renouvellement d'autorisation donne lieu à consultation de la commission spéciale de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), créée par la loi HPST, dans laquelle siègent quatre élus (un conseiller régional, le président du conseil général, un représentant d'établissement public de coopération intercommunale, un représentant d'une commune). Selon les termes utilisés par Mme Annie Podeur, « il est impensable qu'un directeur général d'ARS s'exonère d'une concertation préalable avec les élus concernés ».

Toutefois, les élus estiment que les principes d'action sur lesquels repose la politique de restructuration des établissements de santé sont davantage motivés par des considérations comptables et budgétaires que par le souci d'une politique adaptée d'offre publique de soins. Dans les territoires à faible densité de population, la fermeture d'un établissement hospitalier ou d'un service médical comporte des risques potentiels pour la santé publique, en raison de l'allongement de la durée de trajet. Ainsi, Mme Chantal Robin Rodrigo, secrétaire générale de l'ANEM, a déclaré devant votre mission, qu'« on accouche de plus en plus souvent dans les ambulances » dans les territoires de montagne.

De nombreux élus s'inquiètent des risques liés à une politique de restructurations hospitalières déconnectée des politiques d'aménagement du territoire, qui aboutirait à une situation de déséquilibre sanitaire, social et territorial de l'offre publique de soins.

Cependant, se pose la question de la sécurité sanitaire : chacun aspire légitimement à des services de qualité, ce qui n'est pas toujours compatible avec la recherche de la proximité.


* 114 Article 118 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 115 L'article 129 de la loi HPST avait fixé au 1er juillet 2010 la création des ARS, avancée au 1er avril 2010 par le décret n° 2010-336 du 31 mars 2010 portant création des Agences Régionales de Santé.

* 116 Les CRAM deviennent les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) et conservent leurs attributions en matière d'assurance vieillesse et de risques professionnels.

* 117 Article L. 1431-1 et L. 1431-2 du code de la santé publique.

* 118 Selon l'article L. 1434-1 du code de santé publique, le projet régional de santé est constitué d'un plan stratégique régional, de schémas régionaux de mise en oeuvre en matière de prévention, d'organisation des soins et d'organisation médico-sociale ainsi que de programmes déclinant les modalités spécifiques d'application.

* 119 Article L. 1434-6 du code de santé publique.

* 120 Elles ne concernent que les hôpitaux publics et visent à améliorer leur coopération : gestion commune d'activités, délégations et transferts de compétences grâce notamment à la télémédecine.