Audition de M. Claude EVIN, directeur général de l'Agence régionale de santé d'Ile de France (mercredi 30 janvier 2013)
M. Alain Milon , président. - Mes chers collègues, nous procédons aujourd'hui à l'audition de M. Claude Evin, directeur général de l'Agence régionale de santé d'Ile-de-France (ARS). M. Evin est accompagné du Docteur Karine Galaup, conseiller médical auprès du directeur de la démocratie sanitaire, de la communication et des affaires publiques.
Cette réunion est ouverte au public et à la presse ; son compte rendu sera publié avec le rapport.
J'attire l'attention du public ici présent qu'il est tenu d'assister à cette audition en silence. Toute personne qui troublerait les débats, par exemple en donnant des marques d'approbation ou d'improbation, sera exclue sur le champ.
Je précise à l'attention des personnes auditionnées que M. Jacques Mézard, président du groupe RDSE, a pris l'initiative de la constitution de cette commission, qui a tout naturellement souhaité qu'il en soit le rapporteur.
Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment.
Je rappelle - pour la forme, bien sûr - qu'un faux témoignage devant notre commission serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.
Monsieur Claude Evin et Docteur Karine Galaup, veuillez successivement prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, levez la main droite et dites : « Je le jure ».
Les deux personnes se lèvent et prêtent serment.
M. Alain Milon , président. - Monsieur le directeur général, je vous donne la parole pour un exposé introductif. Puis mes collègues vous poseront ensuite quelques questions...
M. Claude Evin, directeur général de l'ARS d'Ile-de-France. - Mesdames et messieurs les sénateurs, je serai attentif aux questions que vous souhaiterez me poser mais, au regard du sujet de votre commission d'enquête, je me suis interrogé pour cibler les messages qui pourraient, a priori , vous intéresser pour identifier les responsabilités des ARS en ce qui concerne la question des dérives sectaires dans le domaine de la santé, et formuler éventuellement des propositions.
Sous réserve des questions que vous serez amenés à me poser, je voudrais indiquer que nous sommes relativement peu interpellés sur les questions de dérives sectaires. Je vous dirai tout à l'heure comment nous nous organisons pour traiter ces affaires qui sont, pour ce qui concerne cette ARS, relativement peu nombreuses.
Quelles peuvent être ces sollicitations, au regard des quelques situations qui nous sont remontées à travers notre service de suivi des réclamations des patients ? Il s'agit de situations portant sur des pratiques individuelles pouvant relever d'une dérive sectaire.
La question est à apprécier au regard de la personne qui peut faire l'objet d'une suspicion de dérive sectaire. Si cette personne relève d'un exercice individuel, alors qu'elle pratique l'une des sept professions de santé réglementées au regard du code de la santé, j'ai la possibilité - dans l'hypothèse d'un manquement touchant à la sécurité des patients ou mettant en danger leur sécurité - de suspendre immédiatement l'exercice professionnel. Cette disposition, offerte par le code de la santé, est laissée à la responsabilité du directeur général de l'ARS, quelle que soit la cause de la situation.
La procédure à respecter est relativement légère ; elle consiste à convoquer la personne, dans un délai défini réglementairement. Nous sommes là dans une décision faisant grief, avec possibilité de recours. Dans ce cas, l'Ordre professionnel concerné peut être éventuellement saisi, ainsi que le procureur de la République, au titre de l'article 40 du code de procédure pénale.
Les quelques cas auxquels nous avons pu être confrontés ne relevant pas d'ordres professionnels, je n'ai alors pas la possibilité d'interrompre un exercice qui n'est pas réglementé, mais seulement celle de saisir le procureur de la République au titre de l'article 40 du code de procédure pénale, afin qu'il puisse engager une procédure susceptible de permettre l'identification d'un exercice illégal d'une profession réglementée.
Les prérogatives d'un directeur général d'agence régionale de santé, sur le plan strictement réglementaire, concernant le comportement des personnes qui pourraient commettre des actes pouvant relever d'une dérive sectaire, sont donc relativement limitées.
Il existe une responsabilité particulière du directeur de l'ARS concernant l'usage du titre de psychothérapeute. Il lui appartient en effet, à l'issue d'une procédure de commission, de donner l'autorisation d'usage du titre, avec inscription sur le registre.
J'attire toutefois votre attention sur le fait que la législation n'a pas prévu la possibilité que je puisse retirer ce titre. Je ne puis que saisir le procureur de la République, au titre de l'article 40, en cas de danger. C'est là un élément qui pourrait vous intéresser...
La question de la présence des associations de bénévoles dans les établissements de santé est laissée à l'appréciation des chefs d'établissement. Des conventions avec les associations de bénévoles sont prévues sous réserve d'une investigation plus approfondie. Je n'ai pas le souvenir d'une réglementation comparable pour les établissements médico-sociaux, alors que la situation pourrait le mériter. Nous n'avons pas là de remontées de problèmes particuliers.
Enfin, pour information, il nous est arrivé d'être sollicités par les Directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (Direccte), pour donner un avis s'agissant des organismes de formation. Cette responsabilité ne relève pas de l'ARS mais de la direction du travail et de la formation professionnelle.
Je ne puis vous éclairer sur l'organisation de l'ensemble des vingt-six agences concernant le suivi des dérives sectaires mais je puis vous indiquer que l'ARS Ile-de-France dispose d'un référent identifié, le docteur Karine Galaup ici présente qui, au sein de la direction Démocratie sanitaire, traite notamment de l'ensemble des relations avec les associations et, par ailleurs, de la question des réclamations. Elle fait ainsi le lien avec l'ensemble des partenaires directement concernés. Cette organisation a été mise en place en coordination avec la Miviludes, avec laquelle nous travaillons.
Dans le cadre du dispositif de gestion des signaux d'alerte, nous avons commencé à engager une sensibilisation des collaborateurs de l'agence à propos de faits ou de situations qui peuvent laisser penser à des dérives sectaires et qui nous sont parfois signalés.
Par ailleurs, la rédaction de fiches méthodologiques a été entreprise pour décliner de façon exhaustive les éléments pouvant laisser penser à des problématiques sectaires spécifiques - médecine chinoise, ostéopathie ou autres. Nous examinons ces sujets avec les parquets généraux et les procureurs généraux des cours d'appel d'Ile-de-France.
M. Alain Milon , président. - Mme Printz souhaite vous poser des questions...
Mme Gisèle Printz . - Quel contrôle l'agence est-elle en mesure d'exercer sur les pratiques non conventionnelles, qu'elles soient complémentaires ou alternatives ?
M. Claude Evin. - Ainsi que je l'ai déjà dit, le contrôle ne peut s'exercer qu'à partir du moment où l'on en a connaissance. Nous avons un pouvoir d'inspection sur les établissements de santé ou médico-sociaux bénéficiant d'autorisations.
Si nous étions informés, il est évident que je désignerais une mission d'inspection. Cette situation ne s'est jamais produite depuis que j'assure la direction générale de l'ARS. Nous avons plutôt été confrontés à des informations concernant des professions non médicales. Dans le cas d'un médecin, je pourrais, face à un danger, suspendre immédiatement l'exercice de ce praticien. Une inspection pourrait alors être menée, mais je ne puis réagir qu'à partir du moment où je suis informé, et seulement à propos de professions réglementées.
Mme Gisèle Printz . - Parmi les projets des professionnels de santé et des associations de patients que finance l'ARS, existe-t-il un contrôle des pratiques proposées ? Quelle est l'approche de l'ARS face à des prises en charge complémentaires ou alternatives ?
M. Claude Evin. - Nous finançons deux types d'activités. Les activités strictement réglementées des établissements de santé ou médico-sociaux font l'objet de procédures définies dans le code. Les établissements médico-sociaux étant soumis à des appels à projets, les contrôles s'opèrent naturellement. Les associations ne faisant pas l'objet d'une procédure d'autorisation sont des structures qui réalisent de la prévention ; elles recourent elles aussi de plus en plus aux appels à projets. Nous sensibilisons à ce sujet l'ensemble de nos collaborateurs travaillant dans le secteur de la prévention et de la promotion de la santé. Je n'ai pas connaissance de problèmes.
M. Alain Milon , président. - A quel moment le contrôle des appels à projets s'exerce-t-il ?
M. Claude Evin. - Une évaluation des actions est conduite après coup. C'est une procédure que j'ai souhaité mettre en place lors de la création de l'ARS.
M. Alain Milon , président. - Nous savons qu'il existe, à Paris, un organisme de formation en « ondobiologie ».
M. Claude Evin. - Je ne sais pas ce que c'est...
M. Alain Milon , président. - Il s'agit de chirurgie à mains nues. Nous savons que parmi les stagiaires figurent des professionnels de santé. Le risque est évidemment grand que ces personnes utilisent leur nouveau « savoir » dans le cadre de l'exercice de leur profession... Qu'en pensez-vous ?
M. Claude Evin. - Je ne peux réagir si je n'ai pas cette information ! Nous avons récemment été indirectement informés du cas d'un ostéopathe qui aurait conseillé à un malade atteint d'un cancer d'arrêter ses séances de chimiothérapie. Nous sommes en train de nous pencher sur cette affaire. On ne connaît pas bien le statut de l'ostéopathe en question... Je ne demande pas mieux que d'être saisi de telles situations ! Si j'apprends qu'il existe des comportements de ce type, par exemple dans une maison de retraite, j'y enverrai un inspecteur - sous réserve d'en avoir suffisamment, ce qui est un autre sujet !
Votre question portait sur les actions de prévention. Les opérateurs de prévention ont des statuts juridiques divers. Il peut s'agir de collectivités locales ou d'organismes privés associatifs, qui peuvent présenter des risques de ce type. Mes services n'ont toutefois pas eu connaissance de telles situations. Si tel était le cas, les financements seraient arrêtés...
M. Yannick Vaugrenard . - Les médecins radiés par l'Ordre ne peuvent plus exercer, mais ont tout loisir de continuer à utiliser leur titre dans un autre cadre que celui de la médecine légale. Si l'ARS en est informée, peut-elle intervenir ?
Par ailleurs, il existe de plus en plus de « salons du bien-être ». Le prochain doit se tenir à la porte de Versailles en février. On y parlera de naturopathie holistique et de bien d'autres choses... L'ARS ou un autre organisme ont-ils la possibilité, comme la gendarmerie, de surveiller ce qui s'y passe, notamment en matière de formation ?
Les dérives sectaires touchent de plus en plus le domaine de la santé, et ce pour différentes raisons - société, isolement, déficit affectif, maladies. Avez-vous le sentiment que les passerelles entre les structures soient suffisamment opérantes ?
La puissance publique ne semble pas aujourd'hui assez efficace pour lutter contre l'augmentation des dérives sectaires, que l'on retrouve partout, notamment sur Internet. Comment, selon vous, faire face à un phénomène devant lequel on paraît impuissant ?
M. Claude Evin. - Je vous avoue qu'il me faudrait relire le code pour répondre à la question sur l'usage du titre de médecin après radiation. S'il existe de telles situations, cela signifie que le code pourrait être corrigé...
M. Alain Milon , président. - Elles existent...
M. Claude Evin. - Le code parle de l'exercice illégal de la médecine, mais l'interdiction de l'usage du titre ne doit pas faire l'objet d'une législation. Si la législation ne le permet pas, je ne puis intervenir... Il y a peut-être là une modification législative à envisager. Je ne peux intervenir que dans un cadre réglementaire et légal, avec les outils que me donne la loi.
Mme Gisèle Printz . - Contrôlez-vous les hôpitaux pour savoir s'il y existe des problèmes ?
M. Claude Evin. - Si on me le signale, c'est évident. Un établissement de santé qui emploierait un médecin n'ayant plus le droit d'exercer serait en infraction, cette structure devant vérifier son inscription à l'Ordre et ses diplômes. S'il s'avère qu'un établissement compte dans son personnel un médecin qui n'est pas inscrit à l'Ordre, je dispose de plusieurs moyens d'intervention, entre autres concernant le directeur. Je n'ai toutefois jamais connu cette situation.
Par ailleurs, nous n'exerçons pas de surveillance sur les salons de bien-être. Je n'en ai pas les moyens qui sont, réglementairement, très limités. Cela ne signifie pas qu'il n'y a pas de problèmes de ce point de vue...
Quant aux passerelles entre les différentes structures, il existe un interphasage placé sous la dépendance des préfets, comportant des comités locaux dans les départements. C'est en général le directeur de cabinet du préfet qui gère cet aspect des choses. Je n'ai aucun moyen de savoir si ces groupes de travail sont bien organisés dans chaque département, les situations étant très différentes d'un département à l'autre.
Mme Muguette Dini . - Je suis allée à l'une de ces réunions dans le Rhône. C'était sans intérêt, mais ce n'est pas le cas partout. Dans d'autres départements, les réunions sont organisées de manière plus régulière...
M. Claude Evin. - C'est en effet très différent selon les départements.
Mme Muguette Dini . - Il faut qu'il existe une véritable volonté. Il y avait à cette réunion à Lyon un représentant de l'ARS...
Mme Catherine Génisson . - Avez-vous reçu des signaux d'alerte de la part de l'AP-HP ?
M. Claude Evin. - Indirectement. Le cas que j'évoquais tout à l'heure nous était remonté de l'AP-HP en décembre dernier mais, à ma connaissance, c'est le seul signalement que nous ayons eu. Avez-vous des informations selon lesquelles il existerait des problèmes ?
Mme Catherine Génisson . - Nous avons reçu de nombreux témoignages surprenants. A l'AP-HP, la directrice générale et le président de la Commission médicale d'établissement (CME) étaient d'ailleurs en totale opposition avec les pratiques qui ont cours dans quelques services. N'avez-vous pas été alerté ?
M. Claude Evin. - Si des situations suspectes remontent jusqu'à la direction, il faut m'en informer.
M. Claude Evin. - Une médecine complémentaire est bien pratiquée à l'AP-HP. Ce fait est connu, notamment du président de la CME, mais je n'ai pas eu d'informations selon lesquelles ces travaux pouvaient s'apparenter à des pratiques sectaires. S'il existe des éléments factuels en la matière, je mènerai naturellement des investigations.
Mme Catherine Génisson . - Cela pose quand même question !
M. Claude Evin. - Le fait que l'AP-HP ait, de manière totalement marginale, engagé des travaux sur des médecines complémentaires, chinoises ou autres, est très connu.
Mme Catherine Génisson . - Ce n'était pas tout à fait cela...
M. Alain Milon , président. - L'iridologie figure dans ce programme.
M. Claude Evin. - Donnez-moi ces informations afin que je les étudie...
M. Alain Milon , président. - Je vous invite à consulter le rapport...
M. Claude Evin. - De quand date-t-il ?
M. Alain Milon , président. - Il remonte à mai 2012. L'AP-HP utilise aussi le Qi gong, la sophrologie, l'aromathérapie, la réflexologie et le toucher thérapeutique. Cela nous inquiète. Le CHU d'Angers, que nous avons auditionné, recourt à la fasciathérapie. Quand nous avons demandé de quoi il s'agissait, on nous a répondu qu'il s'agissait du massage des aponévroses du cerveau ! On pratique également le toucher thérapeutique en gériatrie...
M. Claude Evin. - Je n'ai aucune compétence pour apprécier l'effet thérapeutique de ces techniques. Il y a des choses très différentes dans la liste que vous citez...
M. Alain Milon , président. - Nous-mêmes avons du mal à nous y retrouver !
M. Claude Evin. - Je me procurerai ce rapport, que je ne connais pas.
M. Alain Milon , président. - Ce n'est peut-être pas le rôle de l'ARS, mais il faut quand même qu'elle suive ces cas !
M. Claude Evin. - J'ai énormément de sujets à voir avec l'AP-HP !
Mme Catherine Génisson . - Cela démontre la difficulté à définir des circuits d'alerte !
M. Alain Milon , président. - La difficulté est de définir la médecine complémentaire et les autres médecines parallèles avant de mettre en place un réseau d'alerte. Jusqu'où peut-on utiliser certaines médecines complémentaires, comme l'hypnose - et comment ? Jusqu'à quand ces médecines resteront-elles complémentaires ? Qui doit-on alerter ?
Certes, les ordres professionnels doivent être saisis, mais il me semble que l'ARS doit l'être également...
M. Claude Evin. - Les ARS sont faites pour bien des choses, mais n'ont pas nécessairement les outils nécessaires pour remplir l'ensemble des missions que le législateur leur a confiées ou souhaite leur confier ! J'assume totalement l'ensemble de ces responsabilités, avec les moyens dont je dispose !
Mme Catherine Génisson . - On a parfois l'impression, d'un établissement à un autre, que les décisions sont prises à la petite semaine !
M. Claude Evin. - Il n'y a pas de procédure de décision en la matière...
Mme Catherine Génisson . - La naturopathie, l'hypnose ou la sophrologie connaissent une certaine vogue, mais les propositions que vient de rappeler M. le président sont surprenantes !
M. Claude Evin. - Dans le code de la santé publique, les autorisations d'activité relevant de l'ARS répondent à des critères figurant dans les schémas régionaux d'organisation des soins et dans les projets régionaux de santé. Un établissement qui décide de pratiquer telle ou telle activité n'a besoin d'aucune autorisation !
Je vais demander qu'on me communique le rapport en question, mais je ne sais ce que je vais pouvoir en faire. Je n'ai pas les moyens de vérifier. Ce type de situation échappe à tout cadre réglementaire, et je n'ai aucun élément me permettant d'intervenir. Rien ne me permet d'apprécier que telle ou telle pratique constitue un danger pour les personnes.
M. Yannick Vaugrenard . - On a le sentiment que la politique de santé, dans certains domaines, est beaucoup trop décentralisée et que les décisions sont prises en fonction des opportunités. Or, les dépenses sont centralisées et des autorisations doivent être données pour que la sécurité sociale rembourse ces médecines complémentaires, lorsqu'elles ne sont pas alternatives. Cela pose donc un problème de fond ! Il faut réfléchir à une forme de centralisation des décisions, afin que la politique de santé publique soit partout identique !
M. Claude Evin. - Ces pratiques, dispensées dans des établissements de santé, émargent d'une certaine manière au budget de ces établissements. Les établissements sont soit rémunérés par une tarification à l'activité, soit financés par des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac). Leur encadrement ne relève pas de l'ARS, mais de la loi et du règlement. L'ARS est là pour appliquer une réglementation nationale...
Mme Catherine Génisson . - Pensez-vous que l'ARS soit la bonne structure pour vérifier ces pratiques ?
M. Claude Evin. - Oui. La difficulté vient du fait que l'ARS n'en a pas les moyens, car il n'existe pas de texte réglementaire permettant de les apprécier. L'ARS a plusieurs missions en matière d'organisation et de régulation du système de santé. J'ai dernièrement organisé une inspection au sujet du décès d'une personne âgée dans le jardin de l'hôpital Sainte-Périne... On a toujours la possibilité de faire une mission d'inspection. On pourrait également imaginer de solliciter l'avis d'une société savante. Mais je ne sais pas lesquelles seraient en mesure de nous éclairer sur ces sujets.
M. Alain Milon , président. - Le problème vient du fait que l'on fait entrer à l'AP-HP - dont les hôpitaux sont prestigieux - des médecines qui, pour l'instant, sont considérées comme parallèles. La directrice générale nous a assurés que les médecins contrôlaient tout à l'intérieur des services. Toutefois, dans le cadre de l'AP-HP, le Qi gong est pratiqué tantôt par un kinésithérapeute, tantôt par un psychologue, selon les services !
M. Claude Evin. - Ce sont des informations que je n'ai pas...
M. Alain Milon , président. - Certaines personnes peuvent se servir de cette publicité pour utiliser ces techniques à l'extérieur. C'est ce qui nous inquiète le plus. Les ARS n'ont pas encore suffisamment de pouvoirs...
Mme Gisèle Printz . - A Strasbourg, des médecins ont prescrit la culture physique pour remplacer certains traitements médicamenteux. Le danger peut venir des coachs...
Mme Muguette Dini . - L'activité physique est effectivement recommandée en matière de prévention du cancer...
Mme Catherine Génisson . - Ces pratiques sont bien payées par le budget de la sécurité sociale !
M. Claude Evin. - Les praticiens perçoivent un salaire de l'hôpital, mais je rappelle que le financement des Migac est réglementé. Aucun crédit n'est fléché en direction de ce type d'activités. La seule possibilité pourrait concerner l'éducation thérapeutique du patient, mais elle est maintenant contrôlée depuis la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST), qui a introduit une procédure d'autorisation. En Ile-de-France, nous avons délivré une autorisation à environ 620 programmes sur 700 demandes.
Mme Catherine Génisson . - C'est difficile à détecter dans l'analyse d'un budget.
M. Alain Milon , président. - Il s'agit quand même d'argent public !
M. Claude Evin. - La question est surtout de savoir si cela présente un danger ou non pour les patients, et quelle légitimité cela peut conférer à ce type de pratiques. Ce sont des questions qui mériteraient d'être posées, mais j'ai peu de moyens pour les apprécier.
Mme Catherine Génisson . - Cela peut dans certains cas détourner le patient de sa prise en charge thérapeutique classique. C'est là le vrai danger.
M. Claude Evin. - Si c'est le cas, ces techniques doivent être suspendues ! Cela ne peut, selon moi, s'inscrire que dans un protocole de soins clairement identifié par un médecin. Ces pratiques doivent être évaluées. Vous m'avez en tout cas alerté sur un sujet sur lequel je vais me pencher.
M. Alain Milon , président. - C'était également notre but !