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Une adolescence entre les murs : l'enfermement dans les limites de l'éducatif, du thérapeutique et du répressif (Rapport)

25 septembre 2018 : Une adolescence entre les murs : l'enfermement dans les limites de l'éducatif, du thérapeutique et du répressif (Rapport) ( rapport d'information )

C. LES STRUCTURES HOSPITALIÈRES : ÉVITER LA RUPTURE DE L'ENFERMEMENT THÉRAPEUTIQUE

En complément des développements figurant dans la première partie du rapport relatifs au phénomène de l'enfermement thérapeutique des mineurs et à ces incidences juridiques, un éclaircissement doit maintenant être apporté sur le cadre institutionnel de cet enfermement.

Pour éviter l'effet de désinsertion qu'une hospitalisation complète prolongée pourrait entraîner, les professionnels de santé privilégient les soins ambulatoires, qui permettent au jeune de poursuivre sa scolarité ou sa formation, ou les hospitalisations de jour, qui maintiennent un lien étroit avec le milieu familial168(*).

Un éclairage sera également apporté sur le cas particulier des mineurs détenus nécessitant des soins psychiatriques, pour lesquels enfermement carcéral et enfermement thérapeutique se superposent.

1. L'isolement thérapeutique des mineurs : un remède historique qui connaît des variations multiples
a) Isolement thérapeutique et enfermement pénal

La question du soin thérapeutique pouvant recourir à certaines mesures privatives de liberté est historiquement très liée à celle de l'incarcération répressive des mineurs. Dès le début des années 1940, dans un mouvement de réforme du système judiciaire des mineurs, on observe une volonté de dégager les actes délictuels commis par des mineurs du champ de la répression pénale pour les faire relever d'une autre forme de prise en charge169(*). Il s'agissait alors de regrouper les délinquants mineurs et les enfants atteints de troubles physiques ou mentaux au sein d'une catégorie plus large des « enfants inadaptés ».

Cette volonté de dépénaliser la délinquance juvénile, au profit d'une réponse davantage tournée vers l'accueil thérapeutique, a néanmoins posé deux grandes séries de problèmes, dont la pratique actuelle ne s'est pas tout à fait dégagée :

- la dissolution de la catégorie des mineurs délinquants dans la catégorie des mineurs requérant des soins psychiatriques suppose que la délinquance juvénile revêt une nature nécessairement pathologique170(*). Bien que ce postulat ait été depuis largement contesté, il paraît néanmoins à votre rapporteur que certains de ses effets soient toujours d'actualité. En effet, la confusion, même partielle, de la population juvénile délinquante et de la population juvénile atteinte de troubles mentaux a indéniablement contribué à la justification et à la diffusion des mesures privatives de liberté dans le cadre thérapeutique ;

- elle a durablement installé le soin apporté au mineur atteint de troubles mentaux comme un soin doublement contraint : en effet, l'incapacité juridique du mineur dispensait déjà largement le praticien médical de recueillir son consentement, mais l'assimilation initiale de l'enfermement thérapeutique à un enfermement préventif de l'acte délinquant a par ailleurs fortement diminué sa possibilité de refuser les modalités du soin dispensé.

Aux termes mêmes des spécialistes, « il est difficile pour les patients de distinguer l'aspect thérapeutique de l'isolement de son aspect punitif. [...] Le principal risque de l'utilisation de l'isolement est qu'il devienne une modalité de maltraitance institutionnelle, le problème n'étant pas alors l'isolement en lui-même mais l'usage qui en est fait »171(*).

b) La privation de liberté dans le cadre thérapeutique est encadrée

Les deux modalités principales de privation de liberté dans le cadre thérapeutique sont l'isolement et la contention. Elles ont été consacrées au niveau législatif par la loi du 26 janvier 2016172(*), créant un article L. 3222-5-1 du CSP. L'introduction de cet article, issue d'une initiative parlementaire de notre ancien collègue député Denys Robiliard, était particulièrement nécessaire en l'absence d'encadrement juridique précis de ces pratiques.

Article L. 3222-5-1 alinéas 1 et 2 du CSP

L'isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d'un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en oeuvre doit faire l'objet d'une surveillance stricte confiée par l'établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin.

Un registre est tenu dans chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie et désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement. Pour chaque mesure d'isolement ou de contention, ce registre mentionne le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé l'ayant surveillée. Le registre, qui peut être établi sous forme numérique, doit être présenté, sur leur demande, à la commission départementale des soins psychiatriques, au contrôleur général des lieux de privation de liberté ou à ses délégués et aux parlementaires.

En conséquence de cette consécration législative, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié en février 2017 une série de recommandations de bonne pratique détaillant les mesures de contention et d'isolement :

- pour la contention : elle peut prendre deux formes principales, la contention physique, qui consiste dans « le maintien ou l'immobilisation du patient en ayant recours à la force physique », et la contention mécanique, qui consiste dans l'utilisation de tous moyens « empêchant ou limitant les capacités de mobilisation volontaire ». Il est indiqué que la contention ne doit intervenir qu'exceptionnellement et en dernier recours, et uniquement dans le cadre d'une mesure d'isolement. Il ne peut y avoir recours à des moyens de « contention mécanique ambulatoire » (la fameuse camisole) qu'en cas de « troubles psychiatriques gravissimes de longue évolution avec des conduites auto-agressives ou de mutilations répétées » ;

- pour l'isolement : il s'agit du « placement à visée de protection dans un espace dont le patient ne peut sortir librement et qui est séparé des autres patients ». Cette mesure, qui ne doit jamais aller à l'encontre de la dignité de l'intéressé, ne peut être mise en oeuvre que dans des cas très circonscrits et pour des durées très restreintes.

L'article L. 3222-5-1 du CSP n'interdit nullement la pratique de la contention et de l'isolement sur les mineurs admis pour des soins psychiatriques et ne prévoit aucune disposition spécifique les concernant. En revanche, l'inscription de l'article L. 3222-5-1 au chapitre du CSP relatif aux soins sans consentement ainsi que les recommandations de bonne pratique de la HAS prescrivent explicitement que la contention et l'isolement ne peuvent être pratiquées que dans des cas d'hospitalisation sans consentement, et jamais dans des cas d'hospitalisation libre.

Par conséquent, aucune pratique d'isolement thérapeutique ne peut être légalement admise dans le cas d'un mineur admis en hospitalisation libre (c'est-à-dire sur demande des titulaires de l'autorité parentale).

c) L' « enfermement chimique »

Alors que les formes physiques de l'isolement thérapeutique ne peuvent logiquement advenir que dans un cadre institutionnel contraint, votre rapporteur souhaite évoquer le sujet de l'enfermement médicamenteux, ce que l'on appelle parfois la « camisole chimique ». Il peut concerner des patients mineurs atteints de troubles psychiatriques, mais aussi de jeunes délinquants dont on souhaite canaliser la violence et les réactions incontrôlées par l'administration massive de psychotropes.

Les médicaments psychotropes

Aux termes de la HAS173(*), il s'agit de médicaments qui ont la propriété de modifier l'activité du cerveau en y réduisant ou en y stimulant certains processus biochimiques. Leur effet peut être soit stimulant, soit sédatif. On distingue six grandes catégories de médicaments psychotropes :

- les hypnotiques, souvent des benzodiazépines, qui luttent contre certains troubles du sommeil ;

- les anxiolytiques, qui réduisent les symptômes anxieux ;

- les neuroleptiques ou antipsychotiques, qui réduisent les symptômes psychotiques dans certains troubles du comportement liés à des maladies comme la schizophrénie ;

- les thymorégulateurs, qui traitent les épisodes maniaques et dépressifs du trouble bipolaire ;

- les antidépresseurs, qui traitent les épisodes dépressifs avérés et sont indiqués dans certains troubles anxieux ;

- les psychostimulants, qui soignent les troubles déficitaires de l'attention.

La prescription de médicaments psychotropes est l'un des actes les plus sensibles prescrits par le pédopsychiatre. Le corps médical est traversé de débats sur le recours à la prescription médicamenteuse dans le cadre d'une prise en charge devant nécessairement prendre en compte des facteurs sociaux ou affectifs : pour certains médecins, la prescription médicamenteuse peut tout à fait participer d'une prise en charge globale, pour d'autres elle court-circuiterait mécaniquement la réflexion psychodynamique propre à chaque patient. De part et d'autre de cette controverse, qu'il n'est nullement ici question de trancher, des reproches de « sur-prescription » et a contrario de « réticence à prescrire » peuvent être formulés.

La réticence à prescrire de certains pédopsychiatres a trois explications principales :

- elle peut résulter du caractère lacunaire de leur formation, qui « comporte peu d'enseignements spécifiques de psychopharmacologie pédiatrique »174(*) ;

- elle peut s'expliquer également par le cadre particulier des prescriptions de psychotropes à des enfants ou adolescents, qui ne peuvent, pour certaines d'entre elles, être faites qu'en dehors du cadre réglementaire de l'autorisation de mise sur le marché (AMM)175(*), ce qui engage la responsabilité personnelle du prescripteur et ne garantit pas le remboursement des soins par la sécurité sociale ;

- elle est aussi le fruit de préoccupations strictement éthiques. Les structures cérébrales de l'enfant étant encore en formation et les effets à long terme des psychotropes prescrits dans l'enfance n'ayant fait l'objet d'aucune étude étayée, de nombreux praticiens préfèrent appliquer le principe de précaution en s'abstenant de prescrire.

À l'inverse, la pratique de la sur-prescription médicamenteuse chez l'enfant présente des risques importants qu'il est impératif de contrôler. Le problème est particulièrement prégnant aux États-Unis où il n'est pas rare qu'un enfant se voit administrer un psychostimulant, à la demande de parents soucieux de leur réussite scolaire et sur simple consultation d'un généraliste176(*). Bien que la France se soit toujours montrée plus méfiante que les États-Unis à l'égard de la prescription de psychotropes chez l'enfant, une étude de l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) publiée en 2012 faisait état d'une augmentation de ces prescriptions et, par conséquent, de leur risque de mésusage177(*).

Par ailleurs, l'acte de prescrire un psychotrope chez l'enfant ou l'adolescent n'est pas seulement délicat en raison des spécificités du patient, mais également du contexte familial dans lequel il intervient. La méfiance initiale des parents à l'égard de ces traitements médicamenteux place parfois le prescripteur dans une position inconfortable où il doit veiller au strict respect du traitement. Néanmoins, lorsque le traitement rencontre le succès, il arrive que ces mêmes parents se montrent favorables à sa poursuite, négligeant ainsi les causes psychosociales du trouble psychiatrique du mineur.

Au-delà des remarques sur l'étayage nécessaire de la pédopsychiatrie qu'il a formulées dans son précédent rapport178(*), votre rapporteur rappelle son attachement au respect des conditions de prescription des psychotropes recommandées par la HAS179(*) :

- précaution : toute prescription doit être prudente, raisonnée et basée sur des données objectives permettant au prescripteur d'évaluer régulièrement le rapport bénéfice/risque pour chaque patient ;

- spécialité du prescripteur : hors situations d'urgence, les psychotropes doivent être prescrits par un spécialiste en neurologie de l'enfant ou en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ou par un médecin très familier du traitement des troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent ;

- subsidiarité du traitement, une fois qu'un examen clinique aura éliminé toute cause somatique ;

- surveillance des effets par le prescripteur.

2. Un objectif encore imparfaitement réalisé : abattre les murs autour du patient mineur
a) Un enfermement psychiatrique de plus en plus régulé : la persistance de l'esprit de 1960

Les modalités de la prise en charge psychiatrique des patients ont fait l'objet d'une réforme profonde instrumentée par deux circulaires du 15 mars 1960180(*).

Ces circulaires, considérées comme l'acte de naissance du secteur psychiatrique, marquent un renouvellement important de l'encadrement administratif de l'établissement psychiatrique, qui doit « de plus en plus [devenir] un hôpital spécialisé pour maladies mentales et non plus un asile où [sont] placées les personnes considérées comme dangereuses pour la société ». Le traitement de la personne atteinte de troubles psychiatriques se tourne résolument, à compter de cette date, vers une prise en charge ambulatoire, soucieuse d'une thérapie structurée autour de plusieurs espaces et « séparant le moins possible le malade de sa famille et de son milieu », au détriment d'une prise en charge strictement institutionnelle.

La circulaire relative au programme d'organisation et d'équipement de 1960, dont les principes irriguent encore la prise en charge actuelle181(*), isole le cas particulier des besoins des enfants en matière d'hospitalisation. Elle distingue deux catégories d'enfants ayant leur place à l'hôpital psychiatrique, en raison « soit du fait qu'il s'agit de sujets nécessitant la mise en oeuvre de traitements psychiatriques, soit du fait qu'ils relèvent de techniques de rééducation analogues à celles qui sont requises pour le traitement des malades mentaux proprement dits ». Il s'agit en fait de distinguer les mineurs atteints de troubles psychopathologiques et les mineurs atteints d'un handicap mental ou psychique susceptibles de recevoir des traitements similaires :

- pour la première catégorie, la circulaire recommande de créer des services de neuropsychiatrie infantile de petite taille. Le principal objectif de ces services est d'assurer une rotation rapide de la file active en pratiquant des hospitalisations de courte durée ;

- pour la seconde catégorie, la circulaire pose les bases d'un accueil en instituts médico-pédagogiques (IMP), aujourd'hui instituts médico-éducatifs (IME), dont elle recommande qu'ils soient le plus possibles créés à l'extérieur de l'établissement psychiatrique.

La circulaire relative au plan directeur des hôpitaux psychiatriques anciens pose quant à elle le principe d'une architecture en « pavillons séparés ». Les pavillons réservés aux enfants devaient veiller à séparer les enfants de chaque sexe en groupes de huit à douze « suivant leur âge mental, leur âge physique et leur capacité d'adaptation ». Outre la séparation des pavillons, la circulaire ne donne pas d'autres précisions sur l'étanchéité du secteur des enfants et du secteur des adultes. Rien n'est pas ailleurs dit des modalités éventuelles d'isolement.

Malgré leurs lacunes, le principe posé par les circulaires de 1960 est bien celui d'une prise en charge psychiatrique du mineur soucieuse de prioriser le milieu extrahospitalier et, par conséquent, de diminuer le recours aux pratiques d'isolement.

Pour autant, les évolutions successives du cadre légal de la prise en charge psychiatrique n'ont pas particulièrement fait diminuer le recours aux pratiques d'enfermement thérapeutique des mineurs. La loi du 27 juin 1990182(*) a explicitement introduit la distinction entre hospitalisation libre et hospitalisation sous contrainte, sans prévoir de droit spécifique pour les mineurs dont l'hospitalisation est réputée libre lorsqu'elle est demandée par les titulaires de l'autorité parentale.

Bien que la loi ait récemment réaffirmé l'interdiction totale de recourir à l'isolement thérapeutique dans le cas des hospitalisations libres, il demeure tout à fait possible, surtout dans le cadre d'une hospitalisation permanente, d'opérer des transformations d'hospitalisations libres en hospitalisations sous contrainte sur simple décision du directeur d'établissement lorsque ce dernier estime un isolement nécessaire183(*). Cette possibilité était d'ailleurs explicitement prévue par la circulaire dite Veil de 1993, aux termes de laquelle « si l'évolution de l'état de santé d'un patient jusque-là consentant aux soins exige qu'on transforme son mode d'hospitalisation, [la loi] oblige le directeur de l'établissement à prendre, dans les 48 heures, les mesures nécessaires »184(*).

Ainsi, malgré une prise en charge majoritairement centrée sur l'ambulatoire, la loi conserve une souplesse importante aux modalités d'hospitalisation complète, de sorte à ne pas entraver le recours à l'isolement thérapeutique lorsque le directeur d'établissement l'estime indispensable.

b) Les structures spécifiques de la prise en charge des mineurs

Bien qu'elles les aient expressément visés, les circulaires de 1960 n'avaient envisagé la prise en charge psychiatrique des mineurs que de façon incidente, sans spécificité particulière au sein de la prise en charge psychiatrique générale. La nécessité de préciser le cadre de cette prise en charge et de définir les jalons administratifs et techniques de la pédopsychiatrie a donné lieu à plusieurs circulaires en 1972185(*), en 1974186(*), en 1990187(*) et en 1992188(*), qui se sont attachées à appliquer une continuité du parcours du patient mineur.

(1) Continuité dans l'espace

Ces circulaires ont détaillé les structures de la prise en charge psychiatrique des mineurs, réparties entre soins ambulatoires et soins hospitaliers. Votre rapporteur souhaite toutefois noter qu'aucune ne mentionne le recours à l'isolement, laissant ce dernier au cadre légal.

Les structures de la prise en charge psychiatrique des mineurs

1) Les soins ambulatoires

a) La structure spécialisée prépondérante est le centre médico-psychologique (CMP), qui réunit une équipe pluridisciplinaire composée de personnels médicaux et sociaux. Il doit être le premier point d'accueil de la famille et le lieu de la construction et de la coordination du parcours de l'enfant. Le rapport du Sénat de 2017 notait que les CMP spécialisés dans la psychiatrie infanto-juvénile étaient en 2016 au nombre de 1 545. Des délais très importants d'accès à une première consultation (pouvant aller jusqu'à 9 mois) ont également été relevés.

b) Le CMP peut être relayé par le centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), qui peut maintenir ou favoriser l'autonomie des patients par des actions de soutien et de thérapie de groupe. Au nombre de 695 en 2016, leur objectif est essentiellement de prévenir l'hospitalisation partielle, dite de jour.

c) L'hôpital de jour assure quant à lui des soins polyvalents et intensifs, mis en oeuvre par une équipe multidisciplinaire selon une périodicité déterminée pour chaque patient, dans la journée comme dans la semaine ; l'utilisation de l'hôpital de jour répond à des indications cliniques précises, pour une pathologie nécessitant des soins à moyen ou long terme, ou parfois pour un séjour d'observation. Elle doit impérativement tenir compte de la continuité du parcours de l'enfant entre le milieu hospitalier, où il ne fait que des séjours ponctuels, et le milieu extrahospitalier.

2) Les soins hospitaliers à temps complet

Ils sont les héritiers des « pavillons fermés » évoqués par la circulaire du 15 mars 1960, et ont été par la suite qualifiés par la désignation plus générale d'« internat », dont les unités d'hébergement sont désignées par des « lits ». Leur recours a connu une diminution importante « tant du fait de l'évolution générale des mentalités, notamment celle des familles qui, de plus en plus souvent, rejettent cette solution, que des critiques apportées à un système qui favorise la ségrégation et les changements continuels d'interlocuteur soignant lié à la rotation des équipes »189(*). En 2005, on notait que 70 % des lits de pédopsychiatrie avaient été supprimés depuis 1970.

D'après l'avis des spécialistes, les indications de l'hospitalisation à temps complet se limitent aux situations de crise dont les symptômes ne peuvent plus être gérés en famille190(*). Ce n'est que dans leur cadre que les situations d'isolement peuvent advenir.

(2) Continuité dans le temps

L'autre grand sujet abordé par ces circulaires concerne le partage entre pédopsychiatrie et psychiatrie générale. Progressivement, les textes ont aménagé une relative porosité de cette frontière :

- la circulaire de 1972 indiquait initialement que « le sujet déjà suivi par une équipe de psychiatrie infanto-juvénile pourra continuer de l'être s'il est besoin, jusqu'à l'entrée dans l'âge adulte, tout en retenant l'âge limite de 16 ans comme principe général » ;

- la circulaire de 1974 atténuait fortement cette indication, en recommandant que « l'âge limite des enfants pris en charge par les équipes de pédopsychiatrie [soit] apprécie avec souplesse. La limite réglementaire de seize ans ne doit pas constituer un obstacle à ce que des enfants plus jeunes soient reçus dans des structures dévolues aux adultes et surtout à ce qu'au-delà de l'âge de seize ans les adolescents soient encore traités par les équipes de psychiatrie infantile » ;

- la circulaire de 1990 réaffirmait cette porosité en confirmant qu'« il n'y a pas d'étanchéité entre les deux types de secteur : les équipes de psychiatrie générale et les équipes de psychiatrie infanto-juvénile dont les secteurs couvrent une même aire géographique servent une même population. [...] Se pose le problème de l'entrée dans l'âge adulte d'enfants pris en charge en psychiatrie infanto-juvénile qui nécessite d'aménager le passage d'une équipe à l'autre. Tout ceci nécessite une étroite collaboration entre secteurs de psychiatrie générale et de psychiatrie infanto-juvénile ».

Un décret du 14 mars 1986191(*), codifié à l'article R. 3221-1 du CSP, inverse partiellement ce mouvement en définissant le secteur de psychiatrie générale comme répondant « principalement aux besoins de santé mentale d'une population âgée de plus de seize ans », alors que les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile « répondent aux besoins de santé mentale des enfants et adolescents ». Votre rapporteur note que l'usage de l'adverbe « principalement » n'interdit pas l'intervention de la psychiatrie générale auprès des mineurs de moins de seize ans.

c) La prise en charge psychiatrique des mineurs : une spécificité insuffisamment reconnue
(1) Les constats

Le tableau ci-dessous retrace les structures de la prise en charge psychiatrique des mineurs en distinguant les soins complets des soins ambulatoires.

Structures de la prise en charge psychiatrique des mineurs

 

2014

2015

2016

Soins à temps complet (en lits)

3 000

3 160

3 250

Soins ambulatoires

     

Hospitalisation partielle (en lits)

9 750

9 800

9 590

CMP (en structures)

1 470

1 500

1 545

CATTP (en structures)

690

675

695

Source : Drees

Deux constats s'imposent à son examen :

- en valeur absolue, votre rapporteur déplore la faiblesse de la couverture nationale en soins pédopsychiatriques192(*). Les difficultés financières que subit globalement le secteur, amplifiées par un pilotage encore peu lisible ainsi qu'une délimitation encore imparfaite de la profession, sont connues depuis longtemps et ont conduit l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) à recommander l'élaboration d'un plan national de la pédopsychiatrie, qui n'est pour l'heure pas inscrit dans les stratégies les plus récentes ;

- en valeur relative, on remarque une augmentation continue des moyens consacrés à l'hospitalisation complète de la psychiatrie infanto-juvénile, mouvement inverse de celui que connaît la psychiatrie générale, ainsi qu'un ralentissement de l'ouverture de lits en hospitalisation partielle et une stagnation relative des structures de soins ambulatoires.

L'accent porté sur l'hospitalisation complète en psychiatrie infanto-juvénile résulte d'un arbitrage formulé par le plan quinquennal « psychiatrie et santé mentale » (2005-2010). Dans un rapport d'évaluation de décembre 2011, la Cour des comptes note ainsi que « le plan a indéniablement contribué au renforcement de l'offre [d'hospitalisation complète] en psychiatrie infanto-juvénile : selon la direction générale de l'offre de soins, 40 millions d'euros lui ont été consacrés »193(*).

Il n'est pas question pour votre rapporteur de discuter la pertinence de cette mesure, que commandait l'impératif d'assurer des hospitalisations complètes soucieuses de la séparation des adultes et des enfants. Il n'en demeure pas moins que le développement des soins complets s'est indéniablement traduit par un investissement moins dynamique porté sur les soins ambulatoires. Votre rapporteur appelle à un rattrapage urgent en la matière, qui peine pour l'heure à trouver une inscription concrète au sein des stratégies ministérielles les plus récentes194(*), bien que Mme Sylvie Escalon, adjointe au sous-directeur de la régulation de l'offre de soins à la DGOS, ait affirmé à votre mission d'information que « la ministre Agnès Buzyn a décidé de faire de la pédopsychiatrie une de ses priorités »195(*).

L'IGAS signale ainsi, dans un rapport de novembre 2017, qu'en psychiatrie infanto-juvénile, « les délais d'attente [en centre médico-psychologique] sont considérablement supérieurs à ceux observés en psychiatrie générale »196(*), mais également que « les patients hospitalisés sont beaucoup plus nombreux (le double par rapport à la situation constatée il y a trente ans) et les journées d'hospitalisation ont progressé de 20 % depuis 2003 ».

(2) Les avertissements

Ces constats conduisent votre rapporteur à formuler deux avertissements quant au recours abusif à l'isolement thérapeutique qui peut découler des caractères actuels de l'offre de soins psychiatriques à destination des mineurs :

- la préférence stratégique donnée à l'hospitalisation complète au détriment des autres formes de soins confère un primat excessif à la réponse thérapeutique institutionnelle. Les délais d'attente importants que l'on constate en soins ambulatoires peuvent inciter les parents à se tourner vers des solutions d'hospitalisation complète, avec un risque plus élevé de recours à l'isolement, qui ne se justifient pas toujours ;

- la faiblesse d'ensemble des moyens alloués à la pédopsychiatrie peut conduire à des prises en charge de mineurs au sein de services normalement consacrés aux soins pour adultes197(*), en contradiction avec les recommandations de la HAS, pour laquelle la prise en charge, mais aussi la circulation des enfants et des adolescents doit être « totalement distincte de celle des adultes, notamment en psychiatrie »198(*).

Dans ces cas de cohabitation de mineurs et d'adultes, la contrôleure générale des lieux de privation de liberté distingue deux éventualités : soit le mineur est accueilli en chambre individuelle, soit, faute d'une telle chambre, le mineur est directement hébergé en chambre d'isolement, en contradiction totale avec la vocation de cette dernière.

Par ailleurs, la contrôleure générale rappelle que « les équipes soignantes des unités pour adultes ne sont pas formées à la psychiatrie infanto-juvénile »199(*), cette absence de formation conduisant à un recours plus fréquent à l'isolement, faute de réponse thérapeutique adaptée.

3. D'un enfermement l'autre : quand le détenu devient patient

Après l'examen du cadre institutionnel de l'enfermement thérapeutique des mineurs atteints de troubles psychiatriques, il reste à votre rapporteur à évoquer le cas de la superposition des deux formes d'enfermement auxquels la mission s'est intéressée : qu'advient-il d'un mineur détenu atteint de troubles psychiatriques nécessitant son isolement ?

a) Les défis généraux du soin apporté aux mineurs détenus 
(1) La confidentialité des soins

Le cadre juridique du soin apporté aux mineurs détenus ne fait l'objet que de rares dispositions spécifiques. C'est donc le droit commun de l'accès à la santé en établissement pénitentiaire qui s'applique, décrit aux articles 45 à 56 de la loi pénitentiaire du 24 novembre 2009200(*).

Quelques caractères de l'accès à la santé en établissement pénitentiaire

Article 45 : L'administration pénitentiaire respecte le droit au secret médical des personnes détenues ainsi que le secret de la consultation ;

Article 46 : La prise en charge de la santé des personnes détenues est assurée par les établissements de santé dans les conditions prévues par le code de la santé publique. La qualité et la continuité des soins sont garanties aux personnes détenues dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie l'ensemble de la population. [...] L'état psychologique des personnes détenues est pris en compte lors de leur incarcération et pendant leur détention ;

Article 48 : Ne peuvent être demandés aux médecins et aux personnels soignants intervenant en milieu carcéral ni un acte dénué de lien avec les soins ou avec la préservation de la santé des personnes détenues, ni une expertise médicale ;

Article 51 : Au début de son incarcération, il est proposé à toute personne détenue un bilan de santé relatif à sa consommation de produits stupéfiants, de médicaments psychotropes, d'alcool et de tabac. Ce bilan, effectué à titre préventif, dans un but de santé publique et dans l'intérêt du patient, reste confidentiel.

Il est donc prévu que le mineur détenu, à l'instar des autres détenus, bénéficie d'une totale confidentialité des soins qui lui sont prodigués en milieu carcéral. Dans les faits, plusieurs auditions de votre mission d'information ont indiqué que ce principe connaissait de graves atteintes. Le Dr Damien Mauillon, de l'association des professionnels de santé exerçant en prison (APSEP), affirme ainsi que le secret médical en prison est « absolument inexistant pour les mineurs. Un mineur étant constamment accompagné d'un surveillant en tenue, nous avons de grandes peines à faire appliquer un semblant de confidentialité des soins. Le mineur peut même en venir à refuser certaines extractions en milieu hospitalier, en raison de cet accompagnement ininterrompu »201(*).

Parce qu'indispensable à la construction d'un lien de confiance entre le détenu mineur et le personnel médical de sa structure d'hébergement, la confidentialité des soins doit être rigoureusement respectée. Les cas d'extrême dangerosité peuvent certes donner lieu à des pratiques d'immobilisation mais rien ne justifie qu'un membre de l'administration pénitentiaire ou de la PJJ maintienne sa présence lors de la consultation.

(2) Le recueil du consentement

Aucune disposition du CSP ne prévoit de dérogation en cas d'incarcération d'un mineur au droit commun du recueil du consentement du titulaire de l'autorité parentale. La seule exception à ce principe est mentionnée au second alinéa de l'article L. 1111-5 du CSP et autorise le recueil du seul consentement du mineur détenu lorsque « les liens de famille sont rompus ». En dehors du cas de rupture des liens familiaux, tout acte soignant non urgent pratiqué sur un mineur détenu doit faire préalablement l'objet d'un consentement parental.

Outre l'inconvénient précédemment évoqué relatif au discernement et à l'autonomie du mineur, dont il n'est nullement tenu compte, le contexte particulier de la détention peut ajouter certaines difficultés pratiques à l'accomplissement du soin. Le Dr Valérie Kanoui, de l'APSEP, a indiqué à votre mission d'information que « l'essentiel des soins [prodigués] sont des soins non-urgents - radiologies dentaires, vaccinations, tests de dépistage - et qu'à ce titre les parents doivent systématiquement transmettre leur accord. Pour ce faire, l'administration pénitentiaire leur fait parvenir un premier courrier, suivi d'un second avec accusé de réception si le premier reste sans réponse. Les délais de traitement peuvent alors connaître un allongement conséquent »202(*).

Pour éviter le risque de traitements jamais dispensés faute d'un consentement parental, votre rapporteur suggère que soit étendue aux structures pénitentiaires pour mineurs ainsi qu'aux centres éducatifs la disposition figurant au deuxième alinéa de l'article 375-7 du code civil. Cette dernière prévoit que « le juge des enfants peut exceptionnellement, dans tous les cas où l'intérêt de l'enfant le justifie, autoriser la personne, le service ou l'établissement à qui est confié l'enfant à exercer un acte relevant de l'autorité parentale en cas de refus abusif ou injustifié ou en cas de négligence des détenteurs de l'autorité parentale, à charge pour le demandeur de rapporter la preuve de la nécessité de cette mesure ».

Cette compétence exceptionnelle du juge des enfants est actuellement limitée aux mesures d'assistance éducative qu'il prononce. Elle ne concerne donc pas les mesures de placement ou les décisions d'incarcération qu'il prononce au titre de sa compétence de juge pénal.

Votre rapporteur estimerait opportun que la loi opère cette extension, ce qui permettrait au personnel soignant de trouver une solution à des situations de blocage. Cette possibilité d'intervention du juge des enfants pourrait d'ailleurs trouver à s'appliquer, en dehors du champ des questions de santé, à d'autres situations où une décision des détenteurs de l'autorité parentale est requise.

Proposition : autoriser à titre exceptionnel le juge des enfants à autoriser un acte relevant normalement de l'exercice de l'autorité parentale en cas de refus abusif ou injustifié ou de négligence de l'autorité parentale.

b) Le mineur détenu atteint de troubles psychiatriques : trois niveaux de prise en charge

Le soin psychiatrique en milieu carcéral, de l'avis des spécialistes auditionnés, doit se montrer particulièrement attentif aux symptômes qui appellent son intervention. Votre rapporteur a déjà indiqué les risques croissants que courait une science psychiatrique de plus en plus sollicitée pour des troubles - neurologiques ou de souffrance psychique - qui débordent son champ premier de compétence. Ce phénomène est particulièrement susceptible d'amplification en milieu carcéral, où certains troubles psychiques sont aggravés par l'enfermement.

Ainsi, le Dr David Sechter, de l'association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire (ASPMP), a fait part à votre mission d'information de la difficulté d'un métier dont la mission première est de dépister « les prodromes schizophréniques, les troubles bipolaires ou d'autres troubles du comportement liés à l'enfermement », mais qui se trouve également chargé de traiter de « troubles psychiques plus classiques liés à l'adolescence, souvent compliqués par une carence affective et qui recouvrent des intolérances alimentaires, des frustrations, des tendances abandonniques ou narcissiques »203(*).

Un rapport de nos collègues Laurence Cohen, Colette Giudicelli et Brigitte Micouleau204(*) a décrit les différents niveaux de la prise en charge psychiatrique des détenus qui, dans la très grande majorité des cas, s'effectue sans transfert définitif de l'établissement pénitentiaire d'accueil :

- le premier niveau, de loin le plus répandu, est constitué par les unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) situées au sein de chaque établissement ;

- le deuxième niveau poursuit l'offre de traitements psychiatriques ambulatoires mais fournit la possibilité d'une hospitalisation partielle et permet donc une extraction temporaire du détenu. Ce deuxième niveau est assuré au niveau régional par un service médical psychologique régional (SMPR). Le Dr David Sechter a indiqué que, sur les effectifs de l'EPM d'Orvault, ces hospitalisations partielles ne dépassent pas la dizaine de jours par an205(*) ;

- le troisième niveau requiert l'hospitalisation complète et suppose un transfert permanent du détenu dans une unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA). Mme Sophie Terquem, de la DGOS, a rappelé à votre mission d'information que « ces unités, qui se trouvent dans un hôpital, accueillent exclusivement des détenus, sous la surveillance de l'administration pénitentiaire chargée d'assurer la sécurité. Une fois passé le sas de sécurité, le détenu se retrouve cependant dans un service hospitalier classique et ce sont les soignants qui détiennent les clefs des chambres, ce qui n'est pas le cas pour les détenus souffrant de troubles somatiques accueillis en unité hospitalière interrégionale sécurisée »206(*). En effet, de façon quelque peu paradoxale, le principe de confidentialité des soins, dont votre rapporteur a déploré la faible effectivité dans le milieu carcéral, est strictement respecté en UHSA puisque les « surveillants de l'administration pénitentiaire n'ont plus accès aux locaux internes de l'UHSA, qui sont des services hospitaliers placés sous l'autorité des médecins »207(*).

L'avenir des UHSA

On dénombre actuellement neuf UHSA, progressivement installées depuis l'arrêté du 20 juillet 2010208(*).

Mme Sylvie Escalon, de la DGOS, a indiqué à votre mission d'information que « l'unité la plus récente a ouvert à Marseille en 2018. Le ministère a missionné l'IGAS et l'inspection générale de la justice (IGJ) pour évaluer les résultats de cette première tranche de construction et réfléchir à l'implantation des futures unités. En 2011, un objectif de 705 places avait été fixé ; à ce jour, 440 places ont été ouvertes. [...]

Le ministère de la Santé demande le lancement d'une deuxième tranche de construction, mais c'est un sujet interministériel qui nous demandera encore un peu de temps avant d'aboutir. Il faudra ensuite tenir compte du temps de la construction de ces nouvelles unités. Je peux cependant vous indiquer que certains établissements psychiatriques nous ont fait part de leur intérêt pour l'accueil d'une UHSA. La mission IGAS-IGJ devra proposer une répartition géographique des nouvelles unités, en fonction des besoins et des candidatures reçues, et proposer des mesures pour harmoniser les pratiques en vigueur dans les UHSA »209(*).

Nos collègues avaient dans leur rapport pointé le caractère particulièrement coûteux des UHSA, dont la première tranche de construction avait requis un investissement de plus de 135 millions d'euros.

c) Le problème de la séparation des mineurs et des majeurs

Le principal problème soulevé par la prise en charge psychiatrique des détenus mineurs concerne le respect de leur séparation avec les adultes. Il est en effet très surprenant de constater que le principe, très rigoureusement appliqué, de la séparation constante des mineurs et des majeurs en cas de cohabitation des deux populations en milieu carcéral fasse l'objet d'une application beaucoup moins ferme en matière de soins psychiatriques, et ce aux trois niveaux de la prise en charge.

Ce constat se nourrit d'abord d'une disposition réglementaire explicite, au 3° de l'article R. 3221-1 du CSP, qui ignore la distinction entre psychiatrie infanto-juvénile et psychiatrie générale dès lors qu'elles s'exercent à l'intérieur du milieu pénitentiaire. Aux côtés des deux premières, la « psychiatrie en milieu pénitentiaire » fait ainsi étonnamment figure de spécialité indépendante.

Par ailleurs, en cas d'hospitalisation partielle en dehors de l'établissement pénitentiaire, le mineur détenu âgé de plus de seize ans pourra tout à fait relever des soins dispensés par le secteur de psychiatrie générale, où sont également soignés les adultes. L'interdiction rigoureuse du contact entre mineurs et majeurs détenus peut donc être transgressée dans le cadre d'une extraction pour hospitalisation partielle, du fait du décalage entre minorité psychiatrique et minorité juridique. Ce risque achève de convaincre votre rapporteur de la nécessité de relever le seuil de la psychiatrie infanto-juvénile à l'âge de 18 ans.

Enfin, lorsque l'état du détenu mineur requiert une hospitalisation complète, il n'est nullement fait expressément mention d'une séparation obligatoire des adultes en UHSA. En effet, l'article L. 3214-1 du CSP dispose que « lorsque leur intérêt le justifie, les personnes mineures peuvent être hospitalisées au sein d'un service adapté dans un établissement [de santé chargé de dispenser des soins psychiatriques sans consentement] en dehors des [UHSA] ». La rédaction de cet article est particulièrement surprenante : non seulement elle rend facultative la séparation des mineurs et des majeurs en cas d'hospitalisation psychiatrique complète, mais elle induit de plus que leur cohabitation ne pourrait pas suffire à justifier l'intérêt d'un mineur à faire l'objet d'une prise en charge à part.

Votre rapporteur souligne à quel point il lui paraît contradictoire que l'application du principe de séparation des détenus mineurs et majeurs soit stricte dans le milieu carcéral, mais souple dans le milieu psychiatrique. La raison en a été partiellement exposée par Mme Sylvie Escalon, de la DGOS, qui estime qu'une séparation au sein des UHSA de lits réservés à des mineurs « mobiliserait des moyens importants pour [ces derniers], alors que le nombre de jeunes hospitalisés est, heureusement, très faible, et cela risquerait de rendre indisponibles des lits pour des adultes qui pourraient en avoir davantage besoin »210(*).

*

Un trait commun à l'enfermement des mineurs, quel qu'en soient les modalités, est sa brièveté : il est finalement assez rare qu'un mineur soit enfermé plus de quelques mois. Dans ces conditions, le temps de l'enfermement ne peut suffire, en règle générale, à poser les bases de la réinsertion du jeune. Un travail en continu, inscrit dans la durée, précédant et suivant l'enfermement, se révèle indispensable.


* 168 Pour une approche sociologique de l'hôpital psychiatrique, cf. l'ouvrage d'Erving Goffman, Asiles. Études sur la condition sociale des malades mentaux et autres reclus (Les éditions de minuit, 1968), où il est question du rapport entre l'interprétation de l'hôpital comme institution totalitaire et celle des psychiatres comme établissement de santé.

* 169 Cette inflexion fait l'objet d'une étude approfondie dans l'ouvrage de S. FISCHMAN, La bataille de l'enfance. Délinquance juvénile et justice des mineurs en France pendant la Seconde Guerre mondiale, Rennes, Presses universitaires de Rennes, 2008, p. 190 et suiv.

* 170 L'étude précitée cité notamment R. GAUTIER, qui voyait l'acte délinquant comme « la manifestation extérieure d'une conscience pathologique » (p. 197).

* 171 B. WELNIARZ et H. MEDJDOUB, « L'utilisation de l'isolement thérapeutique », op. cit.

* 172 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, article 72.

* 173 HAS, Lettre d'information n° 10, janv.-fév. 2008.

* 174 B. WELNIARZ, « Utilisation des psychotropes en pédopsychiatrie », L'information psychiatrique, t. 94, 2018, p. 91-92.

* 175 En effet, dans la plupart des cas, les molécules intervenant dans la composition de ces médicaments n'ont pas fait l'objet d'une autorisation pour cette population en particulier. Seule la rispéridone bénéficie de l'AMM chez l'enfant.

* 176 Courrier international, « Pédopsychiatrie. La Ritaline prescrite à tout-va », 19 juillet 2006.

* 177 INSERM, Médicaments psychotropes : consommations et pharmacodépendances, Paris, Collection Expertise collective, 2012.

* 178 M. AMIEL, Situation de la psychiatrie des mineurs en France, op. cit.

* 179 HAS, Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l'enfant et l'adolescent, mars 2012.

* 180 Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales et circulaire du 15 mars 1960 relative au plan directeur des hôpitaux psychiatriques anciens.

* 181 Un récent rapport de l'IGAS (Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, novembre 2017) n'appelait d'ailleurs pas à son abrogation, estimant qu'elle était « loin d'être dépassée », mais considérait qu'elle « ne [suffisait] plus à guider notre trajectoire compte tenu des changements qu'a connus le dispositif psychiatrique et les demandes qui lui sont aujourd'hui adressées ».

* 182 Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation.

* 183 B. EYRAUD et D. MOREAU, « Formes et régulations de l'enfermement psychiatrique : de la création de l'asile aux nouvelles unités sécurisées, l'exemple de l'hôpital du Vinatier », Cultures & Conflits, t. 90, 2013, p. 132.

* 184 Circulaire n° 48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993 (Circulaire Veil) portant sur le rappel des principes relatifs à l'accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux.

* 185 Circulaire n° 72-443 du 16 mars 1972 portant programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales des enfants et des adolescents.

* 186 Circulaire DGS/892/MS 1 du 9 mai 1974 sur la mise en place de la sectorisation psychiatrique infanto-juvénile.

* 187 Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale.

* 188 Circulaire DGS/DH n° 70 du 11 décembre 1992 portant orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et adolescents.

* 189 J. HOCHMANN, P. BIZOUARD et Cl. BURSZTEJN, « Troubles envahissants du développement : les pratiques de soins en France », La psychiatrie de l'enfant, t. 54, 2011, p. 532-533.

* 190 Ibid.

* 191 Décret n° 86-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation psychiatrique.

* 192 Les comparer avec les chiffres précédemment exposés des patients mineurs pris en charge en soins psychiatriques.

* 193 Cour des comptes, L'organisation des soins psychiatriques : les effets du plan « psychiatrie et santé mentale » (2005-2010), rapport public thématique, décembre 2011.

* 194 Le 28 juin 2018, la feuille de route relative à la santé mentale et à la psychiatrie présentée par Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, ne mentionne que « l'augmentation du nombre des professionnels formés (notamment PU-PH et chefs de cliniques en pédopsychiatrie) ».

* 195 Audition de la mission d'information du 13 juin 2018.

* 196 IGAS, Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, novembre 2017.

* 197 Notre rapport relatif à la psychiatrie des mineurs (op. cit.) rappelle qu'en 2017 une dizaine de départements étaient totalement dépourvus de lits de pédopsychiatrie.

* 198 HAS, Enjeux et spécificités de la prise en charge des enfants et des adolescents en établissement de santé, décembre 2011.

* 199 CGLPL, Les droits fondamentaux des mineurs en établissement de santé mentale, 2017.

* 200 Loi n° 2009-1436 du 24 novembre 2009 pénitentiaire.

* 201 Audition du 12 juin 2018.

* 202 Audition du 12 juin 2018.

* 203 Audition du 12 juin 2018.

* 204 L. COHEN, C. GIUDICELLI et Br. MICOULEAU, UHSA : construire pour soigner, rapport d'information de la commission des affaires sociales du Sénat n° 612 (2016-2017).

* 205 Audition du 12 juin 2018.

* 206 Audition du 13 juin 2018.

* 207 L. COHEN, C. GIUDICELLI et Br. MICOULEAU, UHSA : construire pour soigner, op. cit.

* 208 Arrêté du 20 juillet 2010 relatif au ressort territorial des unités spécialement aménagées destinées à l'accueil des personnes incarcérées souffrant de troubles mentaux.

* 209 Audition du 13 juin 2018.

* 210 Audition du 13 juin 2018.