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Risques industriels : prévenir et prévoir pour ne plus subir - Rapport

2 juin 2020 : Conséquences de l'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen - Risques industriels : prévenir et prévoir pour ne plus subir - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

B. DÉFINIR UNE RÉPONSE SANITAIRE DE CRISE

Pour l'examen des conséquences sanitaires de l'incendie de l'usine Lubrizol, il était nécessaire de distinguer nettement ce qui relevait :

- de la « réponse » sanitaire de court terme, qui rassemble des éléments de nature essentiellement réactive et qui a été mise en oeuvre au cours des deux semaines qui ont suivi la survenue de l'accident. Plus de six mois après l'incendie, ceux-ci peuvent tout à fait être évalués précisément ;

- des « intentions » sanitaires de moyen et long terme. Ces dernières, que les pouvoirs publics ont pour tâche de définir très prochainement et de mettre en oeuvre, appellent un autre type d'examen : celui de leur opportunité. Il ne s'agira plus d'estimer le bien-fondé d'une mesure prise, mais la pertinence d'une mesure qui reste à prendre. L'enjeu est d'autant plus délicat que, contrairement à la réponse sanitaire de court terme, dont le bilan reste relativement objectivable, les projets annoncés pour le suivi des conséquences sanitaires de moyen et long terme sont largement débattus. Ils seront donc ultérieurement traités.

Une distinction fondamentale doit être d'emblée posée entre phase aiguë et phase chronique d'exposition : la première correspond aux effets sanitaires directement consécutifs à l'accident et attribuables à l'événement considéré comme tel ; la seconde correspond aux effets sanitaires observables à l'issue d'une exposition plus durable et imputables aux conséquences de l'accident. Ainsi, pour reprendre une distinction proposée par l'union régionale des médecins libéraux (URML) de Normandie, il conviendrait de distinguer un « deuxième accident Lubrizol qui à ce jour est confondu avec le premier alors qu'il est d'une autre nature et ne concerne pas le même territoire ni les mêmes populations [et produit par les] gaz émis depuis quatre mois »107(*).

1. Des premiers résultats a priori rassurants
a) Les premières analyses toxicologiques : des résultats a priori satisfaisants

Dès les premières heures suivant l'incendie de l'usine Lubrizol, la recherche de produits toxiques s'est activée dans les différents champs possibles de leur diffusion. Il s'agit bien sûr prioritairement de l'air mais, à la suite des retombées de substances sous forme de « suies » consécutives aux pluies, ces champs ont été étendus aux sols, à l'eau destinée à la consommation et aux productions agricoles directement ou indirectement exposées.

Les recherches de toxiques dans l'air, réalisées en urgence par les pompiers du SDIS 76, ont permis de rassurer les services de santé et la population concernant les risques sanitaires immédiats. En effet, la présence de substances toxiques dans le panache à des concentrations qui pourraient induire un risque sanitaire aigu majeur n'a pas été détectée.

Sans immédiatement détailler les enjeux liés à leur compétence et à la temporalité de leur action, les acteurs chargés de vérifier la présence immédiate de produits toxiques autour des points de captage d'eau ou dans les sols ont conclu à leur absence108(*).

b) Une absence apparente de victimes

Les retombées sanitaires immédiates de l'accident ont globalement fait l'objet d'un satisfecit des personnes entendues par la commission, justifié par l'absence apparente de victimes.

Les différents acteurs chargés de la prise en charge sanitaire immédiate post-crise

À l'échelon local, outre le préfet, acteur décisionnel de droit commun en cas de crise, le service déconcentré de l'État compétent en matière sanitaire est l'agence régionale de santé (ARS), qui dispose d'une direction de veille et de surveillance sanitaire.

L'ARS est l'interlocuteur privilégié du réseau des services pré-hospitaliers et des établissements de santé et médico-sociaux. Dans une situation de crise, l'ARS reçoit l'appui technique et logistique d'un établissement de santé de référence (ESR), en l'occurrence le CHU de Rouen. Elle ajuste par ailleurs la régulation des services d'aide médicale urgente (SAMU) et communique par « des outils de communication dédiés »109(*) avec les établissements de santé. Elle communique par ailleurs avec les professionnels de santé libéraux par le biais des unions régionales des professionnels de santé (URPS).

Au niveau national, l'autorité de tutelle de l'ARS est le ministère chargé de la santé. Ce dernier exerce également la tutelle, exclusive ou partagée, sur deux agences dont le rôle en cas de crise sanitaire se révèle déterminant :

- l'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), dont le rôle est d'évaluer les dangers des expositions et des risques sanitaires liés aux agents biologiques, chimiques ou physiques diffusés après un événement. L'agence assure, pour ce faire, la coordination des centres antipoison et de toxicovigilance (CAPTV), qui sont des services spécialisés des centres hospitaliers régionaux ;

- l'agence nationale de santé publique, dite « Santé publique France » (SPF), qui répond aux besoins en matière de connaissances de l'état de santé, de la protection et de la préservation de la santé de la population. Ses missions, qui s'exercent à plus long terme que celles de l'Anses, comprennent l'investigation épidémiologique post-crise.

Source : auditions de la commission d'enquête

La survenue de l'incendie a suscité l'activation immédiate de mesures d'organisation d'urgence. Il s'est agi, en premier lieu, de faire face à un afflux de victimes potentielles. L'ARS a, dès le matin du 26 septembre, « recensé en Normandie et dans les régions limitrophes les capacités d'hospitalisation en réanimation en cas de détresse respiratoire. Les capacités de renforcement du SAMU de la Seine-Maritime en équipe médicale et en matériel ont également été identifiées en urgence »110(*). Ces dispositions n'ont heureusement pas dû être mises en oeuvre, car il n'y a pas eu de victimes directes de l'accident.

Par la suite, les équipes de l'ARS se sont mobilisées pour la surveillance des indicateurs d'activité remontés par le SAMU et par les établissements de santé du secteur. Ces informations ont permis de constater l'absence de cas graves en lien avec l'incendie et un recours modéré auprès des services d'urgence hospitaliers. Cinquante et un passages aux urgences sans critère de gravité et en lien avec cet événement ont été enregistrés le 26 septembre.

Concernant la surveillance et le bilan de l'impact sanitaire immédiat, afin d'assurer une surveillance de la population dans les jours qui ont suivi l'incendie, la ministre des solidarités et de la santé a saisi Santé publique France pour obtenir en urgence une synthèse concernant l'impact sanitaire observé.

L'analyse des données de surveillance épidémiologique, réalisée par SPF, a montré un impact sanitaire réel, mais modéré : 259 passages aux urgences, surtout les premiers jours, deux à cinq passages par jour dans les jours qui ont suivi. Il s'agissait essentiellement de pathologies asthmatiformes, de nausées, de vomissements ou de céphalées. Dix personnes ont été hospitalisées et sont sorties après un court séjour. Aucun cas grave n'a été rapporté durant la phase aiguë. Le bulletin régional de surveillance des recours à la médecine d'urgence, daté du 28 octobre et mis en ligne par Santé publique France, indique que « l'activité des services d'urgences et SOS Médecins est similaire à celle habituellement observée à cette période de l'année ».

Ce bilan sanitaire de la phase aiguë a été confirmé par ailleurs par l'Anses. Les cas rapportés par les différents CAPTV n'ont pas présenté de caractère clinique de gravité qui pourrait constituer la signature d'une substance provoquant des risques sanitaires élevés à court terme. Toutefois, entre le 9 et le 27 octobre, plusieurs cas d'exposition ont été signalés, après presque deux semaines de signalement nul, dont 5 cas présentent des symptômes associés à l'incendie (l'un d'entre eux est un pompier professionnel qui présente une perturbation de son bilan hépatique)111(*).

Enfin, au vu de l'impact somatique limité de l'accident, la troisième étape de l'intervention sanitaire s'est rapidement concentrée sur la prise en charge psychologique des populations. Une première cellule d'urgence médico-psychologique (CUMP) a été mise en place à l'hôpital psychiatrique du Rouvray, qui n'a reçu aucune visite112(*). Arrêtée dès le lendemain, elle a été remplacée par une cellule d'appui psychologique installée à Rouen dans l'un des locaux de la mairie et animée avec l'aide de la Croix-Rouge. Du 2 au 11 octobre, elle a reçu au total 47 personnes, surtout les premiers jours113(*).

De l'avis général des acteurs sanitaires entendus par la commission, l'enjeu sanitaire de court terme n'a pas, compte tenu des chiffres avancés, présenté de difficulté particulière, contrairement aux enjeux sanitaires de moyen et long terme qui, outre l'inquiétude légitime qu'ils suscitent auprès des populations concernées, posent de nombreuses questions en termes de surveillance et de suivi (cf. ci-après).

En revanche, l'absence de victimes immédiates, dont il y a tout lieu de se réjouir, ne doit pas faire hâtivement conclure à l'efficacité de la réponse sanitaire de court terme. Alors que notre époque se montre de plus en plus attentive et consciente de l'impact sanitaire des catastrophes technologiques et industrielles, il n'est plus acceptable qu'un accident du type de celui de l'usine Lubrizol laisse apparaître d'importantes lacunes en termes de gestion sanitaire immédiate, dont la qualité n'est plus simplement mesurable au nombre de décès ou de blessés.

2. De la crise à la situation sanitaire exceptionnelle : préciser les conditions d'intervention des différents acteurs
a) Une gestion locale fragilisée par la reprise en main ministérielle

La gestion des conséquences sanitaires d'une crise du type de l'incendie de l'usine Lubrizol fait intervenir un nombre important d'acteurs publics et privés, tant au niveau national qu'au niveau local. Elle a fourni l'occasion d'éprouver, pour la première fois, la doctrine dégagée par la circulaire du 20 février 2012 relative à la gestion des impacts environnementaux et sanitaires d'événements d'origine technologique en situation post-accidentelle.

Trois grandes phases successives ont structuré la réponse sanitaire à l'événement, impliquant souvent des acteurs communs : la phase d'urgence, dite aussi « phase réflexe », la phase de suivi immédiat et la phase post-accidentelle.

- La phase d'urgence : l'activation classique d'une réponse locale et rapide sous l'égide du préfet

Aux termes de la circulaire précitée, il s'agit d'une « phase d'actions réflexes qui correspond aux premières heures qui suivent l'événement », au cours de laquelle montent en puissance les dispositifs de lutte contre les effets directs de l'événement. Elle correspond à l'activation, sur l'initiative du préfet, du centre opérationnel départemental (COD), structure décisionnelle centrale au sein de laquelle l'enjeu sanitaire reste, malgré la présence possible d'un agent de l'ARS, directement piloté par le préfet.

Dans le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol, les premières décisions sanitaires, visant l'opportunité d'une évacuation ou d'un confinement de la population rouennaise, ont été directement prises par le préfet de région, sur le fondement des recherches de produits toxiques dans l'air menées par les sapeurs-pompiers du service départemental incendie et secours (SDIS) au cours de leur intervention.

À ce stade, l'intervention des services de l'ARS, qui ont rejoint le COD dès 5 heures du matin, se limite à l'activation d'une cellule régionale d'appui et de pilotage sanitaire (CRAPS), essentiellement chargée de s'assurer de la déclinaison opérationnelle des décisions préfectorales (mobilisations des établissements de santé de référence en cas de crise, gestion des moyens sanitaires et suivi de la situation des services d'urgence) et d'assumer la communication sanitaire immédiate de l'événement.

Parallèlement, vers 6 h 20, le SDIS sollicite la cellule d'appui aux situations d'urgence (CASU) de l'institut national de l'environnement industriel et des risques (Ineris) « pour préciser les risques immédiats qui auraient pu résulter de la prise dans le feu d'un stockage de pentasulfure de phosphore »114(*). La sollicitation de cet organe national vise à fournir l'appui ponctuel nécessaire aux acteurs locaux pour la réalisation des prélèvements et des analyses à effectuer d'urgence en cas de dispersion de produits dangereux. Dans le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol, la CASU de l'Ineris a été en mesure de produire, le jour même de l'événement, une première simulation de panache permettant de guider les prélèvements dans l'environnement.

Le préfet recommande en outre, à 15 h 30, le placement sous consigne du lait, des oeufs, du miel, des poissons d'élevage ainsi que de l'ensemble des productions végétales destinées à l'alimentation humaine ou animale des communes où des suies ont été observées.

Ainsi, la gestion sanitaire de l'événement dans sa phase d'urgence demeure aux mains d'un décideur unique et échappe très largement aux acteurs ordinairement compétents.

La seule compétence propre directement exercée par l'ARS au cours de la phase d'urgence découle de la prérogative exclusive qu'elle détient en matière de contrôle de la qualité des eaux destinées à la consommation humaine (EDCH)115(*). Ainsi, dès 9 heures, l'ARS alerte les exploitants d'eau potable en les enjoignant de protéger les réservoirs des fumées et réalise des prélèvements sur cinq réservoirs116(*) afin de s'assurer de l'absence de substances chimiques (hydrocarbures aromatiques polycycliques, solvants chlorés, benzène toluène xylènes)117(*).

- La phase de suivi immédiat et la phase post-accidentelle : une captation par l'échelon national aux effets dommageables

Cette phase de suivi immédiat désigne une « phase réfléchie qui peut durer plusieurs jours » et qui « débute dès que le dispositif de lutte contre les effets directs se stabilise ». C'est au cours de cette phase que doit être initiée puis mise en place la démarche d'évaluation des conséquences de l'accident.

La phase de suivi immédiat constitue la principale innovation de la circulaire du 20 février 2012. Face au constat d'une élucidation trop tardive des conséquences environnementales et sanitaires d'une catastrophe technologique, la circulaire préconise qu'une fois passée la phase d'urgence, nécessairement assumée par un acteur décisionnel unique, une « cellule post-accident technologique » pluridisciplinaire intervienne, en complément ou en substitution du COD.

Dans l'esprit de la circulaire, cette cellule répond au besoin de coordination entre les différents services déconcentrés de l'État nécessairement concernés par les enjeux immédiats de l'accident. Elle se doit d'intégrer la Dreal, la DD(CS)PP, l'ARS et éventuellement la Draaf, avec la possibilité d'un « passage de relais au sein même des services du fait de compétences spécifiques ». Il est en tout cas explicitement précisé que cette instance doit prioritairement trouver son ancrage au niveau local et que, dans le cas unique des situations nécessitant une coordination au niveau national, un groupe de travail d'expertise nationale peut être mis en place pour organiser les réponses à apporter aux acteurs locaux.

Dans le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol, la phase de suivi immédiat a rapidement fait l'objet d'une captation directe par l'échelon ministériel, qu'expliquerait davantage l'ampleur médiatique du phénomène que la nécessité d'une coordination au niveau national d'un événement dont le périmètre a été rapidement circonscrit. Ainsi, bien qu'une cellule post-accident ait effectivement été mise en place à Rouen pour rassembler l'ensemble des services de l'État mobilisés, une cellule d'appui national s'est parallèlement organisée pour assurer la coordination interministérielle des réponses à apporter à la cellule post-accident.

Dès le 27 septembre, cette reprise en main ministérielle s'est matérialisée par la visite conjointe des ministres de l'agriculture, de la santé et de la transition écologique. Elle a fourni une illustration très concrète de l'écueil que la « cellule post-accident technologique » promue par la circulaire du 20 février 2012 entendait précisément éviter : selon les propres termes de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, « chacun gère effectivement la crise dans son champ de compétence »118(*). A l'inverse, la coordination des différents acteurs au niveau local aurait permis la diminution des risques de cloisonnement liés à leurs compétences distinctes, qui ne peuvent que se trouver amplifiés et difficilement contenus lorsque la tutelle ministérielle récupère la gestion de l'événement.

L'espace réduit laissé à la cellule post-accident a été explicitement déploré par ATMO Normandie lors de son audition par la commission d'enquête, à qui elle a indiqué « avoir regretté l'absence de lieu où [se] réunir entre spécialistes des mesures. On se réunissait au centre opérationnel départemental où la priorité était le sinistre. Il [manquait] un lieu d'échanges »119(*).

Ainsi, à la coopération horizontale qu'une gestion prioritairement locale des événements aurait permise s'est substituée l'organisation de « filières » verticales et distinctes sous l'égide des ministères respectifs. Comme le relève M. Arnaud Brennetot, professeur de géographie politique, « les différentes interventions autour du préfet ne m'ont pas semblé créer les mêmes interférences qu'avec les ministres, car chacun intervenait dans son domaine de compétences »120(*).

Dès le 27 septembre, le ministère de la santé recourt à l'organisation d'une « filière santé » regroupant l'Anses, Santé publique France et l'ARS Normandie, essentiellement préoccupée des « mesures de gestion à moyen terme à mettre en place ».

Parallèlement, une « filière environnement », animée par le ministère de la transition écologique et solidaire et regroupant essentiellement l'Ineris et la Dreal de Normandie ainsi que des agents de la direction régionale et interdépartementale de l'environnement et de l'énergie (DRIEE) d'Île-de-France et de la Dreal des Hauts-de-France121(*), s'est emparée de la question, pourtant transversale, des prélèvements d'échantillons et de leur analyse. C'est au cours d'échanges strictement bilatéraux, « sur la base des informations transmises par la Dreal concernant les produits présents en plus grande quantité sur le site »122(*) que la CASU de l'Ineris a produit trois avis, dont les conclusions n'ont été rendues qu'à la Dreal entre le 26 et le 29 septembre123(*). Pourtant, ces derniers comportaient des données cruciales en matière de santé, notamment l'avis CASU n° 3 relatif à la dispersion des particules d'amiante transportées par le panache à la suite de la ruine du toit en fibrociment, rendu le 29 septembre.

Recommandation : confier le suivi post-accident à une cellule locale, réunissant l'ensemble des services déconcentrés de l'État

b) Faire de l'ARS un acteur à part entière de la prévention des risques technologiques

- La place de l'ARS dans la gestion de crise : un positionnement en cours de renforcement

Les acteurs compétents en matière de santé, dans le cas d'une situation de crise, ne sont pas à proprement parler considérés comme co-gestionnaires de cette dernière, mais comme détenteurs d'une compétence d'appui. Ainsi, Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, a décrit devant la commission d'enquête la mobilisation de ses services, comprenant les services centraux de son ministère, les agences nationales spécialisées et les services déconcentrés, comme venant en appui des services de la préfecture de région dans la gestion de cette crise124(*).

Bien qu'il soit essentiel, au vu des circonstances qui entourent la crise, que la compétence décisionnelle soit détenue par un acteur unique, il est indispensable que la dimension sanitaire soit prise en compte au même titre que n'importe quel enjeu de sécurité immédiat.

Le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol illustre parfaitement l'ambiguïté de l'enjeu sanitaire en gestion de crise, en cas de prégnance de ce dernier. Bien que l'acteur compétent ne soit pas immédiatement chargé de la gestion de la crise, l'importance du sujet l'investit de facto d'une mission de première ligne, qu'il dispute potentiellement à l'autorité gestionnaire - le préfet. C'est ainsi que la cellule nationale d'appui du ministère de la santé, en raison de questionnements de la population portant essentiellement sur l'impact sanitaire de la combustion des produits stockés au sein du site, « dès J+2 ou J+3, s'est [retrouvée] en première ligne, sans avoir été [identifiée] au départ comme chef de file »125(*).

De façon générale, la prise en compte du facteur sanitaire, pourtant essentiel, s'insère difficilement dans un modèle d'intervention de crise avant tout pensé pour répondre aux impacts immédiats. De plus, elle ne semble appréhender l'urgence sanitaire que par le prisme strictement quantitatif du nombre de victimes immédiatement concernées par un phénomène pathologique, sans considération des risques diffus.

D'après la ministre des solidarités et de la santé, « les centres de gestion de crise sont attentifs à l'impact sanitaire immédiat par rapport au nombre de morts ou de blessés »126(*), et n'intègrent pas forcément la dimension moins visible (ou moins quantitative) de l'impact sanitaire, qui peut, en outre, ne se manifester qu'à moyen ou à long terme. Une réforme plus précise que celle décrite par la ministre, qui appelle à « réfléchir à des organisations à géométrie variable », doit être mise en oeuvre. Repenser en profondeur le modèle de la gestion de crise permettra que le volet sanitaire y soit considéré de façon plus qualitative.

La préoccupation des pouvoirs publics d'associer plus étroitement les acteurs sanitaires à la gestion de crise a pourtant connu une intensification prononcée, notamment à la suite de plusieurs catastrophes aux impacts sanitaires importants (explosion de l'usine AZF, pandémie grippale H1N1).

Précisant la circulaire précitée du 20 février 2012, une instruction du 27 juin 2013 de la direction générale de la santé (DGS) manifeste explicitement l'intention de « construire une organisation apte à répondre à l'ensemble des situations » et qui, tenant compte du principe selon lequel « la gestion de crise est par principe du ressort de l'autorité préfectorale », structure les « interactions des ARS et ARS de zone avec la chaîne préfectorale »127(*).

Cette instruction attribue, en cas de « situation sanitaire exceptionnelle », un rôle de pilotage à l'ARS, indépendant de celui endossé par la préfecture. En effet, la survenue d'une situation exceptionnelle appelle la mise en place, au sein des ARS, d'une structure dédiée, sans que cette dernière soit systématiquement conditionnée à l'activation d'un centre opérationnel départemental (COD). Le directeur général de l'ARS peut prendre seul la décision d'une activation d'un niveau opérationnel de gestion des situations exceptionnelles.

Tout en préservant le primat de gestion assumé par le préfet, l'instruction ouvre donc à l'ARS la possibilité d'un pilotage autonome du volet sanitaire de la crise.

Cette autonomie doit néanmoins être accompagnée d'un « principe d'information réciproque », dont le respect assure le maintien d'un seul acteur décisionnel.

En cas de situation sanitaire exceptionnelle, le directeur général de l'ARS exerce à la fois des fonctions métiers et des fonctions transverses. Au titre des premières, il assure la gestion des moyens sanitaires, l'organisation de la permanence des soins et, de façon plus stratégique, l'élaboration et la mise en oeuvre de mesures de santé publique. Au titre des secondes, il est également chargé du suivi et de l'analyse de la situation sanitaire ainsi que de l'interface avec les partenaires spécialisés.

- Lubrizol : une qualification tardive de l'urgence sanitaire

Malgré des critères d'identification manifestes, l'incendie de l'usine Lubrizol n'a été que tardivement qualifié de « situation sanitaire exceptionnelle ». Autrement dit, les premières actions de l'ARS Normandie n'ont été enclenchées qu'après instruction préfectorale, et non par saisine autonome, comme le prévoit l'instruction du 27 juin 2013.

En effet, au cours de son audition, la directrice générale de l'ARS Normandie a indiqué à la commission d'enquête que l'implication initiale de ses services a fait suite à la sollicitation du service interministériel régional des affaires civiles et économiques de défense et de protection civiles (SIRACEDPC) de la préfecture et que les différentes actions immédiatement mises en oeuvre durant la « phase réflexe » du 26 septembre (mise en place de renforts au niveau du SAMU, contact des centres de grands brûlés, rapatriement et recensement des capacités de réanimation, recommandations adressées aux établissements de santé et médico-sociaux, instructions adressées aux exploitants d'eau potable) n'obéissaient pas au protocole d'une situation sanitaire exceptionnelle, mais d'une gestion de crise exclusivement pilotée par le préfet.

C'est uniquement « après cette phase réflexe, [qu'est établi] très rapidement le constat qu'il s'agit d'une situation sanitaire particulière »128(*).

Pour autant, les dispositions de l'instruction de la DGS relatives aux situations sanitaires exceptionnelles ne semblent pas avoir été activées, en raison de la présence préalable d'une structure propre au département de la Seine-Maritime, la délégation inter-services de l'eau et de la nature (Disen), placée sous l'égide exclusive du préfet. Comme la directrice générale de l'ARS l'a indiqué à la commission, « l'habitude d'une collaboration en santé-environnement très structurée avec la Disen, [qui] regroupe tous les services de l'État sous la responsabilité du préfet »129(*), a naturellement fourni le cadre nécessaire à la gestion collective de la crise, au détriment néanmoins de la prégnance de l'enjeu sanitaire.

Ainsi, malgré la qualification explicitement reconnue à l'événement par l'ARS de situation sanitaire exceptionnelle, le protocole spécifiquement prévu, censé garantir l'autonomie et la réactivité de l'acteur sanitaire, n'a pas été activé, au profit d'un cadre plus « classique » de gestion de crise.

- Une information lacunaire de l'ARS

Au-delà du cadre de son intégration, il semble que l'ARS ait été, jusqu'à la survenue de l'accident, destinataire d'une information lacunaire sur les produits stockés au sein de l'usine Lubrizol, alors même que leur composition et les risques associés présentaient des impacts certains sur la santé humaine.

Confirmant les propos de la ministre, aux termes desquels « c'est au ministère de la transition écologique de connaître les contenus des sites Seveso et non au ministère de la santé »130(*), la directrice générale de l'ARS a ainsi indiqué que « les produits des entreprises Seveso [étaient] connus dans le cadre du PPI », auquel la participation spécifique de l'ARS n'est prévue par aucune disposition législative ou réglementaire131(*). C'est au cours des réunions de la Disen, organisées durant la phase réflexe, que l'ARS a été informée par la préfecture « qu'il n'y avait pas de produits létaux ni de risques graves pour la population »132(*).

L'ARS Normandie ignorait le détail des produits stockés au sein de l'usine Lubrizol et n'a pu disposer de la liste de ces produits qu'après l'incendie, sans que cette dernière n'en précise d'ailleurs les effets toxiques133(*). Elle a dû, à ce titre, solliciter l'appui du centre antipoison et de toxicovigilance d'Angers.

Outre le défaut de préparation entraîné par cette absence d'information, le nécessaire délai d'instruction de la liste par l'ARS après l'incendie laisse penser que l'ARS n'était pas en mesure d'assurer une gestion sanitaire adéquate de la crise.

Cette absence d'information, reconnue par la ministre des solidarités et de la santé et présentée comme une conséquence de la compétence exclusive du ministère chargé de l'écologie, se justifie fort mal au vu de certaines dispositions du code de la santé publique : en effet, l'article L. 1341-1 fait obligation à tout fabricant, importateur ou utilisateur en aval de toute substance ou tout mélange potentiellement toxique de communiquer, « dès qu'ils en reçoivent la demande », aux organismes chargés de la toxicovigilance, aux rangs desquels figure l'ARS134(*), les « informations nécessaires à la prescription des mesures préventives et curatives ».

La condition préalable d'une demande de l'ARS, qui dépourvoit la communication de l'information de toute effectivité, n'est donc pas justifiée.

- Pour une responsabilisation croissante de l'ARS

L'incapacité relative dans laquelle s'est trouvée l'ARS Normandie de prendre la pleine mesure de son rôle dans une crise dont les enjeux sanitaires étaient manifestes tient, de façon générale, au cloisonnement des missions des acteurs déconcentrés de l'État.

À l'heure actuelle, et bien que l'instruction du 27 juin 2013 privilégie une acception fort large de la « situation sanitaire exceptionnelle », l'autosaisie de l'ARS semble se limiter aux seuls cas pour lesquels elle détient une compétence « métier » quasi-exclusive, à savoir la propagation des maladies transmissibles.

Ainsi que la directrice générale de l'ARS de Normandie l'a indiqué en réponse au questionnaire de la commission, l'ARS contribue certes à la prévention de l'exposition de la population aux substances chimiques, mais par le seul biais des avis sanitaires qu'elle émet à l'occasion de l'implantation d'installations classées. Elle n'exerce en la matière aucune compétence propre. Par ailleurs, elle rappelle qu'elle n'est pas directement compétente en matière de prévention des risques technologiques (dont les conséquences sanitaires sont pourtant patentes), qui relève exclusivement de la Dreal.

Indépendamment de la difficulté générale à connaître précisément la nature des produits stockés chez Lubrizol et Normandie Logistique ainsi que des substances nées de leur combustion, c'est à ce cloisonnement que semblent largement imputables le défaut d'information préalable et la préparation insuffisante de l'ARS à la gestion des suites sanitaires de l'incendie de l'usine Lubrizol.

La prévention des risques technologiques doit donc intégrer pleinement la compétence de l'ARS, afin que cette dernière puisse se saisir des prérogatives qui lui sont ouvertes en cas de situation sanitaire exceptionnelle liée à ces risques.

En pratique, associer pleinement l'ARS à la prévention des risques technologiques suppose de la rendre effectivement destinataire des informations contenues dans les plans particuliers d'intervention et de spécialiser sa veille sanitaire à cet égard. Pour ce faire, il convient de supprimer la condition de demande préalable de l'ARS pour la communication de ces informations, figurant à l'article L. 1341-1 du code de la santé publique.

Recommandation : assurer une meilleure coordination entre les ARS et les préfets, afin, notamment, qu'elles disposent en temps réel de la nature des produits stockés sur les sites Seveso.

3. Clarifier le rôle de l'expert sanitaire
a) La mission de l'expert sanitaire : livrer un avis en temps réel sur un nombre limité de prélèvements

La mission d'information conduite par l'Assemblée nationale135(*) a présenté de façon didactique les missions respectives des acteurs chargés de l'expertise sanitaire.

ATMO Normandie, association agréée de surveillance de la qualité de l'air (AASQA), « a notamment pour vocation de suivre au quotidien l'évolution de la pollution chronique ». Comme le rappelait l'instruction du 12 août 2014136(*), son personnel « n'est pas formé au risque accidentel », d'où la nécessité pour l'autorité préfectorale de « déterminer les modalités pratiques retenues localement quant à sa participation éventuelle à votre dispositif de gestion de crise ».

C'est pourtant à cet acteur qu'a été dévolue, conjointement avec le SDIS et Bureau Veritas (organisme privé spécialisé dans la certification et disposant d'un réseau étoffé de laboratoires), la mission d'effectuer des prélèvements d'air et de suies, afin d'en mesurer la qualité immédiate mais aussi de les transmettre à l'agence publique chargée de leur analyse : l'Ineris.

L'intervention de l'Ineris s'est faite selon deux modalités distinctes : la première liée au risque immédiat, la seconde au risque chronique. Dans un premier temps, il a été sollicité par le SDIS pour « préciser les risques immédiats qui auraient pu résulter de la prise dans le feu d'un stockage de pentasulfure de phosphore »137(*), qui a heureusement été éloigné du foyer de l'incendie. Son expertise a ensuite été sollicitée pour l'évaluation du risque lié à la dispersion de fibres d'amiante consécutive à l'explosion du toit en fibro-ciment d'un des bâtiments de l'usine Lubrizol. Il a dû également, à la demande de la Dreal, dresser un panorama des produits susceptibles de se trouver dans l'incendie.

Dans un second temps, l'Ineris s'est prononcé sur les prélèvements d'air et de suies transmis par le SDIS et par ATMO Normandie afin d'analyser les risques à plus long terme. Rapidement, dès le 2 octobre, l'institut a fait l'objet, conjointement avec l'Anses, d'une saisine interministérielle pour l'analyse plus fine des « substances larguées dans l'environnement et [la formulation] de recommandations en matière de surveillance »138(*). Cette analyse a pu être précisée dès le 4 octobre grâce à la communication par l'exploitant des fiches de données de sécurité (FDS) détaillant l'ensemble des produits stockés.

L'Anses, seul intervenant placé sous la tutelle du ministère de la santé, n'est intervenue qu'ultérieurement. Comme l'a rappelé son directeur général lors de son audition par la commission, son intervention relative aux risques aigus s'est limitée à la mobilisation du réseau des centres antipoison, qui lui ont fait part d'une cinquantaine de cas suivis. Ce n'est qu'à partir de sa saisine conjointe avec l'Ineris le 2 octobre qu'elle joue un rôle direct de co-analyse des prélèvements dont elle est destinataire et pour lesquels elle rend un avis spécifique : les prélèvements de fourrage, d'herbage et de végétaux, mais également les prélèvements d'eaux destinées à la consommation humaine (EDCH) transmis par l'ARS. Au même titre que l'Ineris, l'Anses est tributaire pour ses analyses de prélèvements effectués par des acteurs tiers : laboratoires spécialisés pour les prélèvements de sols (laboratoire d'étude des résidus et contaminants dans les aliments - Laberca) et ARS pour les prélèvements d'eau.

C'est sur cette spécificité du rôle de l'expert sanitaire qu'il convient d'insister : l'avis de l'expert, acteur éloigné du terrain, est rendu sur des prélèvements dont il ne contrôle qu'imparfaitement l'élaboration. Ce n'est qu'en partie vrai pour l'Ineris, qui a dépêché un expert spécifique pour l'examen de la dispersion de fibres d'amiante. Cela l'est totalement pour l'Anses, qui ne dispose d'aucun relais de terrain pour ses analyses.

Le tableau suivant s'efforce de synthétiser le fractionnement des étapes préalables à l'expertise sanitaire.

Le cheminement de l'expertise sanitaire

 

Préleveur

Expert analyste

Air et suies

SDIS

ATMO

Bureau Veritas

Lubrizol (pour la transmission de la liste des produits stockés)

SDIS (pour la recherche immédiate de toxiques)

ATMO (pour le suivi de la qualité de l'air)

Ineris (pour la détermination des toxiques présents et des risques à venir qui leur sont liés)

Eaux destinées à la consommation humaine (EDCH)

ARS

Laboratoires spécialisés

Anses

Sols et produits agricoles

Dreal

Laberca

Anses

Source : commission d'enquête (d'après audition)

Sans remettre en cause la qualité et l'impartialité des expertises rendues, cette dichotomie dommageable entre acteur chargé du prélèvement et acteur chargé de son analyse pose d'importants problèmes d'organisation mais aussi des questions d'ordre méthodologique. Pour ce qui regarde tout particulièrement les prélèvements d'air et de suies, les analyses fournies par les différents experts (notamment l'Ineris) se sont fondées sur les prélèvements fournis par des acteurs qui ne sont pas formés au risque accidentel (notamment ATMO Normandie)139(*).

Conséquence directe de cette dichotomie entre acteur préleveur et acteur chargé de l'analyse, comme l'Ineris l'a indiqué à la commission140(*), plusieurs difficultés sont apparues au cours de la phase de prélèvement d'air et de dépôts de suies, essentiellement liées à la pluralité et la non-spécialité de certains acteurs locaux qui en ont été chargés (SDIS, ATMO Normandie, Bureau Veritas). Ont essentiellement fait défaut :

- la connaissance des méthodes de prélèvement les plus pertinentes par les intervenants ;

- la disponibilité de matériels adaptés (lingettes et canisters en bon état de fonctionnement) ;

- la caractérisation à la source des suies ;

- la capacité d'évaluation des milieux au moment de la transition entre phase d'urgence et phase post-accidentelle.

Par la suite, le cheminement des données issues de l'analyse des prélèvements montrerait quelques défauts. En effet, les données produites par l'Ineris sont transmises aux services de l'État concernés (dont on rappellera qu'ils n'incluent pas à ce stade l'ARS, mais essentiellement la Dreal et la Draaf), qui les diffusent eux-mêmes, à des rythmes et selon des modalités différenciés, à l'Anses. Pour reprendre les propos de son directeur général, l'Anses préconiserait au contraire, pour une meilleure réactivité de ses services, que ces données lui « parviennent en une seule fois et par un canal unique »141(*).

À son instar, il serait utile que soit mis en place, autour de la cellule opérationnelle de gestion de crise (que cette dernière soit le COD ou la cellule post-accident), un dispositif de mutualisation des données recueillies par les différents organismes mobilisés, afin qu'elles puissent être rapidement exploitées par les experts sanitaires.

Recommandation : organiser le partage des données recueillies par les différents experts sanitaires.

b) La prise en compte de l'avis de l'expert par le gestionnaire de crise : interrogations autour de la levée de la consigne du lait

Le caractère spécifique de l'Anses, agence nationale placée sous la tutelle de cinq ministères et associée à partir du 30 septembre à la cellule nationale d'appui, a pu partiellement rétablir l'interministérialité nécessaire à la réponse sanitaire à la crise. En effet, l'Anses a été saisie, le 2 octobre et conjointement avec l'Ineris, par les ministères chargés de la santé, de l'écologie et de l'alimentation, pour l'identification des substances qui seraient les contributeurs majoritaires aux risques sanitaires.

Néanmoins, cette première saisine est apparue d'emblée incomplète, compte tenu de la saisine concurrente et simultanée de l'Anses par la direction générale de l'alimentation (DGAL) pour l'évaluation des risques alimentaires et l'opportunité du maintien de la consigne décidée par le préfet, recommandée dès le 26 septembre, et mise en oeuvre le 28 septembre.

Les deux saisines n'étaient en effet pas animées du même motif : la saisine « alimentaire », dont la commande était limitée aux risques strictement post-accidentels, visait la « vérification de l'adéquation des premières dispositions prises en matière de surveillance et de prélèvement sur les productions agricoles et alimentaires », alors que la saisine conjointe, plus prospective, enjoignait à l'Anses « d'identifier les principales substances susceptibles d'avoir des effets sanitaires »142(*) et de tracer les grandes lignes d'un programme de surveillance.

Le cheminement de la saisine de l'Anses par la DGAL sur les prélèvements agricoles et alimentaires mérite que l'on s'y attarde, notamment en raison du traitement spécifique de la consigne du lait.

La saisine de l'Anses par le ministère de l'agriculture
au titre des prélèvements agricoles et alimentaires et de l'opportunité
du maintien des consignes décidées par le préfet

Dès le 2 octobre, l'Anses est saisie par la DGAL, indépendamment de la saisine conjointe dont elle fait l'objet le même jour, en vue de « répondre rapidement aux questions et inquiétudes de la profession et des consommateurs ».

1) Remise du premier avis relatif au lait

Du 4 au 10 octobre, 130 prélèvements de lait sont effectués.

Le 11 octobre, le cabinet du Premier ministre officialise sa demande à « disposer en urgence d'un avis sur l'opportunité de libérer les stocks de lait ».

Le même jour, M. Didier Guillaume, ministre de l'agriculture et de l'alimentation, annonce sur les réseaux sociaux que « les analyses sur les dioxines sur le lait sont normales [et que], par conséquent, la DGAL et le préfet vont lever les séquestres et autoriser la commercialisation du lait ».

Le 14 octobre, soit trois jours après l'annonce de la décision ministérielle, l'Anses publie son premier avis consécutif à la saisine143(*). Elle y confirme que les résultats des prélèvements montrent que, pour une période comprise entre J+3 et J+11 par rapport à l'événement, la teneur du lait en substances nocives ne présente pas de dépassement des teneurs maximales réglementaires.

Elle y signale cependant qu'il est important de « considérer les éléments d'incertitudes qui pèsent sur ces observations, par rapport au risque de transfert d'une pollution accidentelle vers l'alimentation puis vers l'Homme ». Elle rappelle également que l'alimentation des animaux est une source particulièrement importante de contamination pour les dioxines.

Surtout, outre d'importantes incertitudes relevées sur les paramètres qui influenceront une éventuelle exposition par voie alimentaire associée au lait, elle précise que « les prélèvements effectués couvrent une période entre J+3 et J+11 après passage de la contamination potentielle (concentrée dans le temps), qui semble inférieure au délai nécessaire pour qu'une contamination environnementale atteigne son maximum de transfert vers le lait. Dans le cas d'une exposition continue (par exemple via des surfaces fourragères contaminées), ce maximum pourrait être atteint entre 30 et 45 jours après le début de la contamination ».

Elle conclut donc à une incertitude forte de ses résultats, inhérente aux données disponibles, provenant « d'une méconnaissance de la variabilité spatiale de la dispersion (taches de contamination), ainsi que de la cinétique de transfert des contaminants dans le lait ». Dans l'hypothèse d'une levée des restrictions sur le lait, elle recommande la mise en place d'un « dispositif de surveillance adaptée ».

2) Remise du second avis relatif aux autres denrées

Parallèlement aux prélèvements effectués sur le lait, 502 résultats d'analyses sur diverses denrées ont été reçus par l'Anses entre le 4 et le 15 octobre.

Le 18 octobre, l'Anses publie le second avis consécutif à sa saisine par la DGAL144(*). Ce dernier, avant d'énoncer ses conclusions, réitère les incertitudes dont l'Anses avait fait état quatre jours auparavant lors de la publication de son avis sur le lait.

Elle signale que les denrées alimentaires d'origine animale (DAOA) - oeufs et lait - sont conformes aux teneurs maximales de substances nocives (malgré le constat d'une augmentation de la concentration en dioxines, furanes et polychlorobiphényles dans les oeufs après l'incendie), mais que quelques échantillons de légumes ainsi que de matières premières pour l'alimentation animales montrent des concentrations en plomb supérieures aux teneurs maximales.

Elle en conclut que, malgré la conformité actuelle des denrées d'origine animale, une accumulation des contaminants dans ces mêmes denrées issues d'animaux ingérant de la terre ou des aliments contaminés pourrait induire à terme des fortes teneurs dans les DAOA.

Il est surprenant, voire troublant, que, du fait de la double saisine de l'Anses, les produits alimentaires se soient retrouvés retranchés du champ de la saisine conjointe, alors même que leur impact sanitaire l'aurait pleinement justifié. En raison du traitement indépendant de la question alimentaire par le ministère de l'agriculture, le champ de la saisine conjointe s'est trouvé réduit aux bilans toxicologiques ainsi qu'à la surveillance des eaux destinées à la consommation humaine. Sur la question de la surveillance des produits alimentaires, l'Anses n'émettra un avis séparé que le 19 novembre 2019145(*).

La séparation des champs des deux saisines était sans doute motivée par la volonté politique de lever rapidement la consigne alimentaire. Pour le gestionnaire de crise, elle a inopportunément disjoint, l'avis scientifique de l'expert sur l'intégration à plus long terme des produits alimentaires dans le programme de surveillance sanitaire. Comme l'a précisé le directeur général de l'Anses lors de son audition, « notre avis sur l'exposition du lait ne repose que sur un délai d'examen de dix à douze jours. [...] Ce délai était suffisant pour isoler le pic d'exposition d'une vache ayant absorbé des dioxines, mais il ne l'est plus si l'on se fonde sur une analyse bénéfices/risques globale, avec une prise en compte de l'imprégnation des sols où ces vaches continueront de paître. Il ne m'appartient évidemment pas de discuter la décision ministérielle de levée de la restriction »146(*).

À ce titre, il est particulièrement étonnant que la ministre des solidarités et de la santé, au cours de son audition par la commission, ait cru bon de distinguer, au sein du travail mené par l'Anses, une « première étape [d'identification des] contaminants susceptibles de s'être formés à l'occasion de l'incendie et qui représenteraient un enjeu sanitaire [dont les résultats ont] permis de lever les mesures de gestion mises en place à titre préventif [...] notamment [le] séquestre du lait » et une « deuxième étape [de] campagne ciblée de prélèvements, notamment dans les sols et dans les végétaux, pour rechercher des contaminants dans ces milieux »147(*). Rien ne paraît justifier, surtout au vu du second avis de l'Anses publié le 18 octobre qui renouvelle ses avertissements quant à la contamination des sols à moyen terme, que ces deux étapes aient dû être considérées séparément.

La décision ministérielle de levée de la consigne sur le lait, prise dans l'urgence, le 11 octobre, trois jours avant la publication du premier avis de l'Anses, paraît donc doublement prématurée : anticipant la mise à la disposition du public des conclusions de l'expert, elle n'a pas pu tenir compte des fortes réserves émises par ce dernier, confirmées dans les avis subséquents.

Recommandation : simplifier les conditions de saisine de l'Anses en cas de crise sanitaire.

c) L'accessibilité des résultats de l'expertise

Enfin, il a été fréquemment fait mention du problème de l'accessibilité de l'expertise sanitaire auprès du citoyen, qui en demeure le principal destinataire.

Ainsi que le signale l'Ineris dans sa communication précitée, « le volume de données générées et diffusées dans le cadre de la gestion de cet incendie et de sa phase post-accidentelle est très significatif. [...] Il y a eu deux impératifs : l'exigence de transparence et de rapidité de mise en ligne d'une part et le besoin de fournir des données intelligibles et interprétables d'autre part. Ces deux impératifs sont en partie contradictoires [...]. L'affichage d'une doctrine claire, en fonction de l'accident, pour arbitrer entre ces deux impératifs serait souhaitable »148(*).

En résumé, l'accident de l'usine Lubrizol a révélé de graves insuffisances dans notre politique de prévention des risques industriels. Son application privilégie les aspects formels au détriment de la dimension opérationnelle. Il est fondamental d'abandonner cette attitude attentiste en exigeant des exploitants qu'ils communiquent régulièrement et autant que de besoin à l'administration la liste précise et à jour des produits dangereux qu'ils utilisent ou entreposent. En outre, celle-ci doit s'assurer que ces exploitants mettent véritablement en oeuvre les mesures préconisées ou exigées lors des contrôles. Pour favoriser cette nouvelle dynamique, la priorité n'est pas d'alourdir les systèmes en vigueur en créant de nouvelles structures administratives, mais de renforcer les moyens existants de l'inspection des ICPE et de hiérarchiser de manière optimale leurs priorités.

Sortir de la passivité actuelle suppose également de définir une véritable réponse sanitaire de crise. L'accident de Rouen montre que si les multiples intervenants ont chacun rempli leur mission, cette dispersion a nui à l'efficacité de la réponse apportée à une population légitimement inquiète de ses conséquences sur sa santé, à court comme à long terme. Il faut donc à la fois organiser un meilleur partage des données recueillies, y compris entre Dreal et ARS, et clarifier le rôle de l'expert sanitaire, en simplifiant les conditions de saisine de l'ANSES en cas de crise.


* 107 Réponse des URPS au questionnaire de la commission.

* 108 Audition du 12 novembre 2019 de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé : « ma préoccupation a été de savoir si, en brûlant, les produits toxiques se trouvant dans le panache, l'air, l'eau, les suies, puis dans les sols et les végétaux, exposaient la population ou si, en brûlant, ils se transformaient en atomes de carbone et de suie standard. C'est ce que mes services se sont attachés à rechercher ».

* 109 Audition du 27 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc7

* 110 Audition du 12 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191111/ce_lubrizol.html#toc4

* 111 La question spécifique, soulevée par Mme Céline Brulin au cours de l'audition de la ministre des solidarités et de la santé le 12 novembre 2019, de certaines analyses de lait maternel prescrites par des médecins traitants et réalisés par le CHU de Rouen, concluant à la présence d'hydrocarbures polycycliques, a été qualifiée par la ministre comme sans lien avec l'événement.

* 112  Audition du 27 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc6

* 113 Audition du 27 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc7

* 114 Audition du 26 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc3

* 115 Article L. 1321-5 du code de la santé publique.

* 116 Rouen, Mont-Saint-Aignan, Bihorel, Quincampoix, Morgny-la-Pommeraye.

* 117 La difficulté que présente, au moment de la phase d'urgence, cette dualité de compétence sur un sujet aussi sensible que la contamination des eaux potables, sera évoquée plus avant.

* 118 Audition du 12 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191111/ce_lubrizol.html#toc4

* 119 Audition du 29 octobre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191028/ce_lubrizol.html#toc2

* 120 Audition du 29 octobre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191028/ce_lubrizol.html#toc3

* 121 Audition du 21 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191118/ce_lubrizol.html#toc10

* 122 Audition du 26 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc3

* 123 Réponse de l'Ineris au questionnaire de la commission.

* 124 Audition du 12 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191111/ce_lubrizol.html#toc4

* 125 Audition du 12 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191111/ce_lubrizol.html#toc4

* 126 Audition du 12 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191111/ce_lubrizol.html#toc4

* 127 Instruction n° DGS/DUS/CORRUSS2013/274 du 27 juin 2013 relative à l'organisation territoriale de la gestion des situations sanitaires exceptionnelles.

* 128 Audition du 27 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc7

* 129 Audition du 27 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc7

* 130 Audition du 12 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191111/ce_lubrizol.html#toc4

* 131 Articles R. 741-24 à R. 741-32 du code de la sécurité intérieure.

* 132 Audition du 27 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc7

* 133 Audition du 27 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc7

* 134 Article R. 1340-1 du code de la santé publique.

* 135 Chr. Bouillon et D. Adam, Rapport d'information sur l'incendie d'un site industriel à Rouen, n° 2689, 12 février 2020.

* 136 Instruction du Gouvernement du 12 août 2014 relative à la gestion des situations incidentelles ou accidentelles impliquant des installations classées pour la protection de l'environnement.

* 137 Audition du 26 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc3

* 138 Audition du 26 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc3

* 139 Comme on le verra plus loin, cet état de fait a d'importantes incidences sur le lien entre suivi épidémiologique des populations exposées et surveillance environnementale.

* 140 Réponse de l'Ineris au questionnaire de la commission.

* 141 Audition du 26 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc5

* 142 Réponse de l'Anses au questionnaire de la commission.

* 143 Anses, Avis expertise hors évaluation de risques sur les analyses de lait des prélèvements post-accidentels liés à l'incendie de l'usine Lubrizol en Seine-Maritime, 14 octobre 2019.

* 144 Anses, Avis relatif aux évaluations de risques post-accidentelles liées à l'incendie de l'usine Lubrizol en Seine-Maritime, 18 octobre 2019.

* 145 Anses, Avis relatif aux évolutions de risques post-accidentelles liées à l'incendie de l'usine Lubrizol en Seine-Maritime, 19 novembre 2019.

* 146 Audition du 26 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/ce_lubrizol.html#toc5

* 147 Audition du 12 novembre 2019, http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191111/ce_lubrizol.html#toc4

* 148 Ineris, Note Ineris-1896811-1, 13 janvier 2020.