III. UNE POLITIQUE TARIFAIRE ET UN MODE DE RÉGULATION DES DÉPENSES HOSPITALIÈRES QUI ONT MIS LES ÉTABLISSEMENTS EN DIFFICULTÉ
Le niveau plutôt favorable, comparé à d'autres pays, des indicateurs globaux de capacités et de moyens des hôpitaux français masque une situation de pression financière qui s'est accentuée au milieu des années 2010 . Celle-ci s'est répercutée sur leur principal poste de dépenses - la masse salariale - avec des effets très sensibles sur les conditions de travail des équipes de soins, dans un contexte d'augmentation continue de l'activité.
Cette pression n'est pas tant due, comme on l'entend souvent, à l'introduction de la tarification à l'activité comme mode principal de financement des établissements, qu'à la façon dont celle-ci a été réduite à une simple clef de répartition d'une enveloppe prédéfinie, arrêtée trop indépendamment des tendances lourdes des besoins en soins hospitaliers .
La tarification à l'activité présente l'avantage d'attribuer aux hôpitaux des ressources en rapport avec leur activité, pour peu que le tarif corresponde autant que possible à une juste estimation du coût de chaque activité considérée. Or certaines activités hospitalières se prêtent peu ou ne se prêtent pas à cette approche par coût moyen et, surtout, les tarifs ont constamment baissé entre 2013 et 2018 , non en raison d'une diminution des coûts, mais pour s'ajuster à une compression de l'enveloppe allouée aux hôpitaux - l'Ondam hospitalier - dont la progression a atteint son point historiquement le plus bas en 2016 .
A. LES LIMITES DE LA TARIFICATION À L'ACTIVITÉ
1. Une réforme du financement nécessaire au début des années 2000
Décidée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 et mise en oeuvre dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », la tarification à l'activité (T2A) , procédait d'une bonne idée. Aspirant à lier l'évolution des ressources des établissements de santé non lucratifs à leur dynamique d'activité, la T2A ambitionnait de casser les rentes de situation générées par un pilotage déficient de la dotation globale , mais aussi à faire converger les modes de financement des établissements de santé , alors que les établissements à but lucratif recevaient déjà des financements sur la base de l'activité, suivant des tarifs régionaux.
La T2A constitue désormais le mode quasi unique de financement pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO) des établissements de santé aussi bien publics que privés.
Le prix de chaque activité en MCOO est fixé chaque année par le ministre chargé de la santé via le mécanisme des groupes homogènes de séjour et groupes homogènes de malades : GHS/GHM .
La mesure de l'activité d'un établissement est faite à partir du recueil systématique d'un certain nombre d'informations administratives et médicales auprès des patients hospitalisés en soins de courte durée (en MCOO uniquement, pour l'instant). Cette collecte d'informations se fait au travers du programme médicalisé des systèmes d'information (PMSI) . À partir de ces informations sont déterminés des groupes homogènes de malades (GHM) associés à un (ou plusieurs) groupe(s) homogène(s) de séjour (GHS) au(x)quel(s) est appliqué un tarif fixé chaque année par le ministre en charge de la santé.
Comme le précisait le rapporteur général de la commission des affaires sociales lors de la mise en place de la T2A, « l'esprit de la réforme, dictée par le pragmatisme , est bien d'établir un financement mixte qui distingue, d'un côté les missions de soins qui ont vocation à être financées directement à l'activité et, de l'autre, les missions d'intérêt général , ou missions de service public, qui recouvrent, d'une manière générale, toutes les missions et activités couvertes par le PMSI et qui seront financées par dotation ; il en sera ainsi pour les dépenses liées à la recherche ou à l'enseignement » 34 ( * ) .
Une dotation globale très inadaptée
De l'après-guerre jusqu'au début des années 1980, l'hôpital était financé par un système de prix de journée, à la nature particulièrement inflationniste.
Le financement par la dotation globale est intervenu à partir de 1983 35 ( * ) pour mettre fin à cette dynamique.
Les établissements de santé sous ce régime (DG) recevaient ainsi une dotation annuelle, sans lien direct avec l'activité ou le coût de celle-ci. Cette dotation fixée initialement au regard des crédits de l'année antérieure, suivait une augmentation annuelle par un taux directeur fixé au niveau national.
Si la dynamique de dépense a pu être contenue, ce système comportait des lacunes substantielles. En figeant les dotations initiales, la dotation globale a maintenu les écarts entre établissements, et ce sans prendre en compte les évolutions que ceux-ci pouvaient connaître dans leur bassin de vie, dans leur activité et sans valoriser aucunement les transformations éventuellement menées. Ainsi, certains établissements faisaient face à des dotations insuffisantes au regard de la dynamique d'activité quand d'autres jouissaient de rentes de situation. De même, ce financement ne permettait pas d'inciter à la modernisation des établissements.
Durant cette période, les établissements privés demeuraient sur un financement de prix de journée.
Certaines activités des établissements demeurent cependant hors champ de la T2A, avec particulièrement le financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), qui englobent les missions d'enseignement, de recherche , de référence et d'innovation (Merri) et d'autres missions, parmi lesquelles : les missions de vigilance et de veille épidémiologique ; la veille sanitaire ; la prévention et la gestion des risques ; la coordination pour certaines pathologies spécifiques ; la participation aux dépenses correspondant aux activités de soins dispensés à des populations spécifiques.
La liste exhaustive des missions d'intérêt général est fixée annuellement par arrêté. Les crédits finançant les missions d'intérêt général représentent, en 2021, un montant de 5,4 milliards d'euros, auxquels s'ajoute 1,3 milliard d'euros transféré au sein du Fonds d'intervention régional (FIR) depuis 2012.
Par ailleurs, à titre dérogatoire, certains médicaments onéreux ou innovants et dispositifs médicaux sont pris en charge en sus des tarifs de prestations. Ils figurent sur la « liste en sus », arrêtée par le ministre en charge de la santé.
En outre, un système de financement particulier a été introduit pour valoriser la qualité des soins.
Les récentes réformes du financement des établissements de santé ont engagé la prise en compte d'une part de tarification à l'activité désormais également pour les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la psychiatrie.
Des changements de structure de financement se sont opérés depuis la mise en place de la tarification à l'activité afin de s'adapter et de corriger certains biais identifiés. Les changements majeurs déjà opérés concernent notamment la mise en place :
- du modèle transitoire du SSR en 2017 combinant les anciennes et de nouvelles modalités de financement dont la principale est la DMA (part à l'activité de la dotation modulée à l'activité) ;
- du financement à la qualité (IFAQ) visant à introduire une part de financement à la qualité dans les modèles de financement des établissements de santé. Cette réforme a été profondément remaniée dans le cadre du plan Ma Santé 2022 ;
- de la réforme des hôpitaux de proximité visant à proposer une nouvelle structuration de l'offre de soins de proximité ;
- de la réforme des urgences en 2021 via la création d'une dotation populationnelle et d'une dotation qualité qui ont pour objectifs d'intégrer aux financements une dimension territoriale basée sur les besoins en santé afin de réduire les inégalités en santé et de renforcer le financement à la qualité.
Source : Réponses du ministère
2. Une part aujourd'hui prépondérante du financement, pourtant inadaptée
L'un des reproches fait à la T2A aujourd'hui est la part qu'elle occupe dans le financement des établissements de santé. Celle-ci occupe depuis une dizaine d'années autour de 70 % des ressources des établissements.
Si cette part reflue sensiblement en 2021, à 67,3 %, elle demeure toujours supérieure au niveau de 2012.
Répartition des deux principaux financements par l'assurance maladie
Source : Commission d'enquête sur l'hôpital, d'après les données du ministère des solidarités et de la santé
L'analyse de la place occupée par la T2A doit cependant se faire suivant les catégories d'établissements.
Ainsi, le graphique suivant s'intéresse à la part représentée par la tarification à l'activité dans les produits de titre 1 versés par l'assurance maladie, et ce par catégorie d'établissements.
Structures des produits versés par l'assurance maladie
(en milliards d'euros)
Source : Commission d'enquête sur l'hôpital, d'après les données du ministère des solidarités et de la santé
Il est aisé de constater que les centres hospitaliers sont bien ceux pour lesquels la T2A occupe proportionnellement une place prépondérante et les dotations la part la plus faible, quand les centres hospitaliers universitaires conservent en proportion un financement relativement moins assis sur la T2A et avec une part minoritaire mais importante de dotations.
Au-delà de la part occupée dans les ressources, les différents acteurs hospitaliers entendus par la commission d'enquête ont pour la plupart décrit un outil particulièrement inadapté à de nombreux profils de patients ou à des pans de l'activité des établissements de santé.
Ainsi, le Dr Véronique Hentgen, représentante du collectif Inter-hôpitaux 36 ( * ) considérait par exemple que « cette tarification n'est pas adaptée pour prendre en charge les patients atteints de maladies chroniques ou de polypathologies . Ainsi, la prise en charge des patients vieillissants est délaissée par le secteur privé lucratif. De même, la quasi-totalité de la pédiatrie hospitalière est assurée par le secteur public, parce qu'elle n'est pas rémunératrice. »
Le constat d'une inadéquation majeure à certains secteurs est aussi fait. Le Dr François Escat 37 ( * ) expliquait par exemple que « concernant la tarification, la nomenclature CCAM avait totalement oublié la médecine d'urgence. C'était une cote mal taillée, mais nous nous y étions habitués, avec quelques aberrations : l'extraction d'un corps étranger dans l'oeil était mieux rémunérée qu'un infarctus du myocarde... ». En outre, dans une note de janvier 2022 38 ( * ) , plusieurs médecins et responsables du centre hospitalier de Valenciennes (CHV) ont analysé les marges de tous les séjours des patients en réanimation sur l'année 2019, constatant un déficit structurel . Ils mettent ainsi en avant une discordance entre les tarifs et les coûts . Parmi les problèmes identifiés, certains soins ne peuvent selon eux pas être intégrés dans des forfaits et devraient être facturés au coût réel. La question de la répartition des recettes dans les séjours multi-unités est également soulevée, soulignant des problèmes dans la construction des règles du PMSI . Concernant les soins critiques, Denis Morin 39 ( * ) soulignait que la Cour des comptes avait, dans son rapport produit à la demande de la commission des affaires sociales, constaté une « baisse de tarifs régulière inexplicable ».
Si l'impact est important d'un point de vue financier, les médecins du CHV alertaient : selon eux, « le déficit chronique induit des comportements qui pourraient aboutir à des pertes de chance pour les patients ».
3. Une mise en oeuvre en tant qu'outil de répartition et non comme mode de juste financement des établissements
Système réputé vertueux et proche des réalités des établissements, inspiré de nouveaux modes de financement pratiqués à l'étranger, force est de constater que la T2A a été en réalité utilisée non pas comme une modalité de juste financement mais comme clé de répartition d'une dotation nationale définie .
• Comme le précise le ministère des solidarités et de la santé, « la construction tarifaire N est réalisée en tenant compte, notamment, de l'exécution de l'année N-1 et de la croissance attendue de l'activité hospitalière pour l'année N. L'évolution des tarifs des établissements de santé est par conséquent fortement liée à celle de l'activité tout en ayant pour objectif de permettre le respect du sous-objectif établissement de santé. »
Ainsi, « outre le taux d'évolution de l'Ondam ES [établissements de santé] déterminé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, les données du suivi d'activité et leur régulation sont l'un des paramètres les plus structurants pour fixer l'évolution des tarifs. Les simulations tarifaires qui s'appliquent à compter du 1 er mars font ainsi l'objet de modifications potentiellement importantes entre fin août (premières prévisions d'atterrissage) et fin février (dernières prévisions d'atterrissage). »
Si ces tarifs sont bien déterminés par l'État de manière unilatérale, une concertation avec les fédérations hospitalières est menée et, depuis plusieurs années, des efforts sont engagés dans le sens d' engagements pluriannuels . Pour la période 2020-2022, un protocole d'accord a ainsi été signé à cette fin, l'État s'étant engagé sur un taux d'augmentation minimal des financements aux établissements pour les activités MCO notamment, mais aussi pour la psychiatrie et les SSR.
• Aux termes du protocole 2020-2022 , l'évolution des financements, par la tarification et le financement à la qualité, devait suivre un taux annuel minimal de 0,2 %. L'État s'est en outre notamment engagé sur des modalités de reversement en cas de sous-exécution.
De manière empirique, on constate une baisse régulière des tarifs depuis une dizaine d'années, quasi systématique . Une maigre stabilisation a été amorcée en 2019 et la crise sanitaire a conduit à une augmentation sensible en 2021. Pour 2022, le ministre des solidarités et de la santé a annoncé en mars une augmentation de 0,7 % des tarifs hospitaliers en MCO.
Cependant, il apparaît délicat de justifier cette baisse continue, particulièrement entre 2013 et 2018 . On ne peut présumer d'un sensible et déterminant progrès dans les protocoles de soins qui aurait généré des économies pour les établissements dans la prise en charge des patients. Aucune évaluation réelle des coûts pour les établissements ne permet davantage d'étayer cette baisse, qui se trouve ainsi révélatrice d'une contrainte particulièrement forte sur les crédits hospitaliers.
Évolution des tarifs, après mouvements de périmètres
(en pourcentage)
Source : Commission d'enquête, d'après les données transmises par le ministère des solidarités et de la santé
Pour l'exercice 2012, les évolutions intègrent l'effet lié à la convergence tarifaire.
De 2013 à 2017, les taux d'évolution des tarifs MCO ex OQN et OQN (PSY/SSR) intègrent l'effet lié aux reprises des exonérations de charge au titre du CICE et du pacte de responsabilité. À compter de 2018, un coefficient ad hoc permettant de gérer ces reprises indépendamment des tarifs publiés, le taux d'évolution n'intègre plus cet effet.
En 2021, les tarifs portent une part des revalorisations actée dans le cadre du Ségur de la santé.
Évolution des prix de journées, après mouvements de périmètres
(en pourcentage)
Source : Commission d'enquête, d'après les données transmises par le ministère des solidarités et de la santé
Sur l'OQN, le taux intègre également la minoration liée à la mise en oeuvre de la dotation prudentielle OQN (mécanisme de mise en réserve sur l'OQN introduit par la LFSS pour 2015).
Sans réussir à être un mode de rémunération neutre et proportionné aux charges des établissements réalisant les soins, les tarifs n'ont ainsi pas suivi l'évolution réelle des coûts pour les établissements. Ils se sont ainsi limités à être l'instrument d'une régulation prix-volume , se réduisant quand l'activité dépassait la prévision.
La T2A s'est, dans les faits, révélée une enveloppe fermée allouée avec un mécanisme de « point flottant » selon l'expression de l'économiste Brigitte Dormont 40 ( * ) .
De là, plusieurs effets pervers sont régulièrement mis en avant. En effet, « tels qu'ils sont actuellement fixés, les tarifs peuvent être inférieurs aux coûts, même aux coûts de production efficace », indiquait Brigitte Dormont. Surtout, selon l'économiste, « dans ce système les hôpitaux peuvent avoir intérêt à accroître le nombre et l'intensité des séjours plutôt qu'à réduire leurs coûts ».
La T2A a ainsi parfois concrètement mené à un jeu dangereux pour les hôpitaux : une course à l'activité visant à maintenir leur niveau de recettes dans un contexte de baisse des tarifs. Augmentation qui, appréciée globalement, conduisait le Gouvernement à baisser les tarifs l'année suivante. De fait, les hôpitaux subissent une externalité négative sur leurs ressources du fait d'une dynamique d'activité dans les autres établissements .
Pire, certaines années, la baisse des tarifs assise sur une anticipation de l'augmentation de l'activité a parfois coïncidé avec une baisse de l'activité et donc une baisse des crédits : une logique « perdant-perdant » symptomatique d'un outil mal employé .
Concernant le phénomène de course à l'activité, si le Pr Stéphane Velut, neurochirurgien au centre hospitalier universitaire de Tours 41 ( * ) considère que « l'on s'est aperçu progressivement que la T2A entraînait l'augmentation des actes des séjours, et ce sans aucune évaluation de la pertinence des soins », ce constat n'est pas unanimement partagé. Denis Morin, président de chambre à la Cour des comptes 42 ( * ) , estime lui que si la T2A « comporte sans doute des effets pervers », « il n'est tout de même pas documenté ... qu'elle ait entraîné inflation des actes ».
En définitive, c'est moins le procès de la T2A elle-même qui doit être fait que celui de son utilisation, comme l'expliquait Jean-Yves Grall, président du collège des directeurs généraux d'agences régionales de santé 43 ( * ) : « C'est moins le principe de la tarification à l'activité que ses modalités de régulation dans le temps qui ont pu déstabiliser. »
Ainsi, Marie-Noëlle Gerain-Breuzard, présidente de la conférence des directeurs de CHU 44 ( * ) , soulignait que les CHU n'étaient « pas nostalgiques du budget global » et que « la tarification à l'activité, qui ne finance que 50 % du budget d'un CHU, était considérée comme une opportunité quand elle constituait un outil de développement des moyens par le développement de l'activité et donc des recettes ». De même, Jacques Léglise, président de la conférence des directeurs d'établissements privés non lucratifs 45 ( * ) , estimait ne pas faire « partie de ceux qui prétendront que la faute en revient à la tarification à l'activité, car au contraire, après des décennies de pression portée par le budget global, l'arrivée de la tarification à l'activité a été vécue dans un premier temps comme une libération ». S'il ne dénonce pas l'outil, Jacques Léglise décrit cependant le problème qui a résulté de son emploi : « les pouvoirs publics ont rapidement imposé des évolutions de tarifs qui ne couvraient pas les évolutions de charges . Dans un premier temps, pendant quelques années, nous avons réussi, de concert avec les équipes médicales et avec les cadres des services, à résister à l'érosion des moyens que ces décisions auraient dû susciter, en compensant les baisses de tarifs par des augmentations de volumes acceptables ».
« Opportunité », « libération », la tarification à l'activité avait pu ainsi susciter des espoirs mais a trouvé une réalisation bien hasardeuse. Les conséquences se résument souvent suivant des termes comparables à ceux du Dr Thierry Godeau, président de la conférence des CME des centres hospitaliers 46 ( * ) : « La tarification à l'activité (T2A) a été un peu pervertie par le “travaillez plus pour gagner moins”. Des fermetures de lits ont été imposées, le personnel étant la principale dépense de l'hôpital, et donc la variable d'ajustement. »
À la racine de cet échec de la T2A en pratique, Brigitte Dormont identifie un mal originel : ce mode de financement poursuit des objectifs incompatibles , visant à intégrer dans la définition des ressources, par un même vecteur, des préoccupations relatives à l'efficience des soins, aux priorités de santé et, in fine peut-être surtout, le respect d'une contrainte budgétaire.
* 34 Rapport n° 59 (2003-2004) de M. Alain Vasselle, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 12 novembre 2003.
* 35 Loi n° 83-25 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale. Loi dite loi Bérégovoy.
* 36 Audition du 9 décembre 2021.
* 37 Audition du 16 décembre 2021.
* 38 « 6 points de la réforme du financement des services de réanimation », Finances hospitalières , n° 164, janvier 2022.
* 39 Audition du 3 février 2022.
* 40 Contribution adressée à la commission d'enquête.
* 41 Audition du 4 janvier 2022.
* 42 Audition du 3 février 2022.
* 43 Audition du 3 février 2022.
* 44 Audition du 18 janvier 2022.
* 45 Ibid .
* 46 Audition du 4 janvier 2022.