2. Un système fondé sur la gratuité des soins de base
La plupart des services de santé sont assurés gratuitement par les comtés et les municipalités. Tous les services hospitaliers et les services de santé municipaux sont gratuits, comme le sont les soins dispensés par les généralistes et les spécialistes exerçant en clientèle privée. Les patients ne participent aux coûts que pour certaines prestations relevant du régime de remboursement des soins médicaux, comme les médicaments, services dentaires et services de kinésithérapie destinés à des malades non hospitalisés. Tous les résidents permanents au Danemark ont droit à ces services et à ces remboursements.
a) Le rôle central du généraliste
Près de 98 % des Danois sont inscrits chez un
généraliste, praticien libéral qui joue le rôle du
" portier " du système de santé
(" gatekeeper ").
Cette inscription est obligatoire pour bénéficier de la
gratuité des soins. La consultation de ce généraliste est
un préalable nécessaire pour consulter un spécialiste.
C'est également le généraliste qui adresse les patients
à l'hôpital.
Les 3.800 généralistes danois représentent une
densité par habitant inférieure à la plupart des pays
européens. Cet écart est encore plus net, compte tenu du filtrage
opéré par le généraliste, pour les 900
spécialistes exerçant en cabinet.
Pour mémoire, on rappellera que 9.200 médecins, salariés,
exercent dans les hôpitaux publics.
Généralistes en activité (densité pour 10.000 habitants)
|
Pays |
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
1996 |
|
Allemagne |
8.4 |
10.4 |
11.0 |
11.2 |
nd. |
|
Autriche |
7.1 |
8.2 |
11.5 |
12.4 |
nd. |
|
Belgique |
nd. |
11.7 |
14.8 |
nd. |
nd. |
|
Danemark |
4.4 |
5.6 |
6.3 |
6.3 |
nd. |
|
Espagne |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Finlande |
nd. |
nd. |
11.1 |
12.0 |
nd. |
|
France |
nd. |
12.5 |
14.0 |
14.9 |
nd. |
|
Grèce |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Irlande |
nd. |
nd. |
4.6 |
4.7 |
nd. |
|
Italie |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Luxembourg |
nd. |
nd. |
7.7 |
7.9 |
nd. |
|
Pays-Bas |
3.4 |
4.4 |
4.3 |
nd. |
nd. |
|
Portugal |
nd. |
nd. |
6.2 |
6.0 |
nd. |
|
Royaume-Uni |
4.4 |
5.4 |
5.8 |
nd. |
nd. |
|
Suède |
nd. |
3.4 |
5.0 |
5.5 |
5.6 |
Source : OCDE Santé 1997
Spécialistes en activité (densité pour 10.000 habitants)
|
Pays |
1972 |
1982 |
1992 |
1995 |
1996 |
|
Allemagne |
7.4 |
11.1 |
18.1 |
20.1 |
nd. |
|
Autriche |
nd. |
nd. |
12.1 |
14.2 |
nd. |
|
Belgique |
nd. |
10.7 |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Danemark |
0.8 |
1.6 |
1.5 |
1.5 |
nd. |
|
Espagne |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Finlande |
nd. |
nd. |
14.5 |
15.7 |
nd. |
|
France |
4.9 |
8.5 |
13.5 |
14.5 |
nd. |
|
Grèce |
nd. |
nd. |
20.9 |
nd. |
nd. |
|
Irlande |
nd. |
nd. |
2.9 |
3.0 |
nd. |
|
Italie |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Luxembourg |
nd. |
nd. |
13.1 |
nd. |
nd. |
|
Pays-Bas |
4.4 |
6.5 |
8.7 |
nd. |
nd. |
|
Portugal |
4.8 |
6.8 |
11.9 |
19.8 |
nd. |
|
Royaume-Uni |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
nd. |
|
Suède |
nd. |
nd. |
19.9 |
21.9 |
22.0 |
Source : OCDE Santé 1997
Un généraliste a, en moyenne, 1.600 patients sur sa liste. Il
peut la clore quand elle a atteint un volume minimum (1.300 patients).
A
contrario,
les autorités (la municipalité qui gère les
listes) doivent faire cesser les inscriptions lorsqu'une liste enregistre plus
de 2.000 patients.
Les consultations étant gratuites, le généraliste est
rémunéré directement par le comté, en partie
suivant la formule de la capitation (forfait par patient inscrit), en partie en
fonction du nombre d'actes
3(
*
)
. La
part respective de la capitation et du paiement à l'acte dans les
revenus du généraliste est environ de 35 % pour la
première et de 65 % pour le second. Selon les interlocuteurs de la
délégation, ce dosage est un équilibre entre une
" fonctionnarisation " du praticien en cas de
rémunération uniquement en fonction du nombre de patients
inscrits et
a contrario
, la multiplication d'actes inutiles (le
" rinçage d'oreille " a été ainsi cité)
en cas de rémunération uniquement à l'acte.
Toutefois, cet équilibre est également assorti, dans les
conventions
4(
*
)
passées
entre les comtés et les médecins, de règles relatives aux
" horaires d'ouverture " et aux contraintes de garde (deux
fois par
mois environ).
La question de la liberté d'installation des médecins a
été posée à plusieurs reprises par la
délégation. Bien que le principe d'une telle liberté ait
été affirmé, il est évident que l'exercice en
cabinet dépend de l'accord du comté.
Sans un tel accord, le praticien ne pourrait pas être
rémunéré pour les consultations gratuites ou ses patients
remboursés en cas de prise en charge partielle.
Il semble toutefois que, pour des spécialités très
étroites (notamment chirurgie plastique), une telle situation existe, en
marge donc du système. Dans la pratique, l'installation des
médecins se fait essentiellement par la reprise ou le rachat de cabinets
existants.
Dans une zone donnée, (10 km autour du domicile du patient), le choix
initial par le patient de son généraliste est donc libre sous la
double réserve mentionnée précédemment (listes
closes par décision du généraliste ou des
autorités).
Les patients peuvent changer périodiquement de
généraliste, tous les ans ou tous les six mois selon les sources.
La délégation n'a pas eu toutefois d'information statistique sur
la fréquence des changements d'inscription.
Les Danois insistent davantage sur la relation de confiance établie avec
le généraliste. Selon le ministre de la santé,
" les familles ont souvent le même médecin de famille
pendant des années ce qui permet au médecin d'obtenir une
connaissance approfondie des conditions sociales et de l'état de
santé de la famille
5(
*
)
".
En outre, le consultation gratuite d'un autre généraliste est
autorisée en cas de séjour temporaire en dehors de la
circonscription du généraliste sur la liste duquel le patient est
inscrit et en cas, naturellement, d'accident ou de maladie soudaine.