Mercredi 17 mai 2006
- Présidence de M. Nicolas About, président -Santé - Politique vaccinale - Présentation de l'étude de faisabilité
M. Nicolas About, président, a rappelé que, lors de sa précédente réunion, l'Opeps a proposé de confier au Sénat la conduite d'une étude sur la politique vaccinale. Il a donc chargé Mme Claudine Blum-Boisgard, membre du Comité d'experts, d'étudier la pertinence de ce sujet au regard des missions de l'Opeps.
Mme Claudine Blum-Boisgard, membre du comité d'experts, a indiqué que, par le passé, l'espoir de faire disparaître les maladies infectieuses résidait dans le développement des vaccinations et des antibiotiques. Or, les pathologies infectieuses persistent et se renouvellent aujourd'hui de manière inquiétante : le retour de la tuberculose, les épidémies persistantes de sida et d'hépatites, la menace de grippe aviaire, l'épidémie de chikungunya n'en sont que les exemples les plus emblématiques. Les programmes de vaccination gardent donc encore une place de choix dans la politique de santé publique, ainsi que le dispose la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
Pourtant, on constate que les usagers, très exigeants sur la sécurité des vaccins et par ailleurs très inquiets des risques émergeants, manifestent une certaine désaffection et un manque de confiance vis-à-vis des vaccinations prévues par le calendrier vaccinal.
Mme Claudine Blum-Boisgard a précisé que le vaccin est une préparation antagonique dont l'inoculation est capable d'apporter une protection immunitaire active contre l'agression des virus ou des bactéries responsables de la maladie. Les plus récents sont désormais issus des biotechnologies.
La vaccination poursuit habituellement un double objectif : protéger l'individu pour lequel elle constitue un médicament préventif individuel et, dans un second temps, faire de l'individu vacciné l'un des éléments de l'immunité générale en limitant le nombre de personnes susceptibles de transmettre une maladie.
La politique vaccinale est, par nature, évolutive, dans la mesure où elle doit tenir compte de l'épidémiologie des maladies infectieuses en France et à l'étranger, des avancées de la recherche, des recommandations internationales, de l'évaluation du rapport bénéfices-risques des vaccins et des études coût-efficacité de la vaccination et de l'organisation du système de soins et de prévention.
La politique de vaccination s'appuie, en conséquence, sur les recommandations du comité technique des vaccinations placé auprès du ministre de la santé, qui fixe chaque année le calendrier vaccinal applicable aux personnes résidant en France en fonction de leur âge ou de certaines circonstances (professions, voyages). Une fois approuvé par le Conseil supérieur de l'hygiène publique, le calendrier est publié au Journal Officiel. Douze maladies bénéficient, à ce titre, d'une vaccination obligatoire ou recommandée.
Mme Claudine Blum-Boisgard a ensuite expliqué les trois phases du développement et de la production des vaccins.
La première phase est industrielle. Elle correspond à la recherche et à la mise au point de vaccins sûrs et efficaces par les firmes pharmaceutiques et se termine par les expertises permettant d'obtenir les autorisations de mise sur le marché (AMM) auprès des agences nationales ou européennes. Au cours de la deuxième phase s'élabore la stratégie vaccinale à partir des travaux menés par les industriels et des décisions des autorités sanitaires. Enfin, pendant la troisième phase, les vaccins sont fabriqués massivement. En France, six laboratoires pharmaceutiques en sont producteurs, Sanofi-Pasteur et GSK en tête.
Depuis 1998, les vaccins peuvent relever d'une AMM centralisée au niveau de l'agence européenne du médicament (EMEA) - cette procédure est obligatoire si le vaccin est issu des biotechnologies - ou d'une procédure de reconnaissance mutuelle.
Dans le cadre de la politique vaccinale, l'Etat est chargé des décisions concernant le prix du vaccin et son remboursement par l'assurance maladie obligatoire, ainsi que de la diffusion des recommandations et de la promotion des vaccinations au travers de l'Institut national pour la prévention et l'éducation pour la santé (Inpes) et des différents opérateurs concernés (caisses d'assurance maladie, éducation nationale, conseils généraux, etc.).
Il a également la charge d'organiser l'accessibilité aux vaccins pour l'ensemble de la population. En France, le choix a été fait de confier la pratique de la vaccination aux médecins libéraux, généralistes et spécialistes, essentiellement les pédiatres. La protection maternelle et infantile (PMI) des départements, les services de promotion de la santé en milieu scolaire et les médecins du travail concourent aussi à sa réalisation.
L'Etat doit enfin superviser les réalisations pratiques, suivre les résultats en termes de couverture (certificats de santé), d'efficacité (données épidémiologiques) et d'effets secondaires (surveillance par la vaccino-vigilance). Il délègue toutefois ces missions aux agences sanitaires : l'Institut de veille sanitaire (InVS) pour la surveillance épidémiologique et l'Agence française de la sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) pour le suivi des incidents et des accidents.
Après avoir dressé l'état des lieux de la politique vaccinale, Mme Claudine Blum-Boisgard a considéré que son évaluation relève naturellement du champ de l'Opeps, dans la mesure où la politique vaccinale constitue l'archétype de la politique de santé qui, au delà du programme et des stratégies, met en cohérence législation, services et institutions.
Deux champs d'investigation s'offrent à l'Opeps pour cette étude, correspondant chacun à des objectifs, des méthodes et des interlocuteurs très différents :
- l'évaluation du processus d'élaboration du calendrier vaccinal, de la mise en oeuvre de la politique et de son suivi. Ce type d'évaluation ne pose pas de problème conceptuel, ni méthodologique ; il s'agit d'une démarche classique d'évaluation d'un programme de santé (description des processus, des moyens, des résultats, des coûts, etc.) en vue de son amélioration ;
- l'évaluation de la politique de production de vaccins contre les risques sanitaires émergeants. Il s'agit d'un sujet plus délicat en raison du contexte de crise qui résulte de l'épidémie de chikungunya à la Réunion et de la menace de la grippe aviaire. Ce domaine concerne la gestion des crises sanitaires et l'adéquation de la politique industrielle aux besoins. L'Opeps pourrait ainsi évaluer les processus de décision en situation de crise et la politique de recherche et de développement industriel au regard de l'intérêt de la santé publique, mais aussi s'intéresser aux capacités de veille et d'innovation des firmes et à leur capacité de production.
Mme Claudine Blum-Boisgard a estimé que, plus globalement, l'étude de l'Opeps ne pourra faire l'économie d'un certain nombre de questions : l'intérêt de l'obligation vaccinale, la réactivité du processus à l'introduction d'un nouveau vaccin dans le calendrier (par exemple, l'anticipation à l'arrivée du vaccin contre les rota-virus), les raisons de la désaffection des patients, le développement nécessaire des études post AMM qui éviteraient les impasses méthodologiques lorsque surviennent des incidents (exemple de la vaccination contre l'hépatite B), le problème des évaluations séro-épidémiologiques entravées par la décision de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) d'interdire l'utilisation des sérums restants sans l'accord explicite de son propriétaire, la qualité de la formation des médecins libéraux dans le domaine de la vaccination, la concertation Etat-Industrie et le soutien à la recherche.
M. Nicolas About, sénateur, président, a estimé que l'étude de l'Opeps pourra également utilement faire état de l'impact, sur la survenance d'infections nosocomiales, du refus de certains professionnels de santé de se faire vacciner.
Mme Claudine Blum-Boisgard a reconnu que le taux de couverture des professionnels de santé en matière de vaccination est très insuffisant.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a souhaité que la politique des industries pharmaceutiques dans le domaine du vaccin soit également abordée.
Mme Claudine Blum-Boisgard a estimé qu'il existe effectivement aujourd'hui un problème de production et de commercialisation des produits non rentables économiquement, mais essentiels du point de vue de la santé publique. Se pose également, à cet égard, la question de l'aide publique à l'innovation pour ce type de vaccins.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a rappelé que les laboratoires ont fait l'objet de critiques virulentes durant l'épidémie de chikungunya, contre lequel aucun vaccin n'avait été développé.
Mme Claudine Blum-Boisgard a fait valoir que, en cas de pandémie grippale due au virus H5N1, l'industrie s'est engagée à assurer la production de vaccins correspondant à la couverture de 70 % de la population.
M. Claude Le Pen, membre du comité d'experts, a rappelé que, pendant longtemps, l'industrie pharmaceutique était indépendante de celle du vaccin, dont la culture est moins clinique et qui dépend plus directement des aides publiques. Le rapprochement s'est accéléré avec la production de vaccins issus des biotechnologies.
Il a souligné un paradoxe : alors que la France est très bien placée au niveau mondial en matière d'industrie du vaccin, la vaccination de la population est moins fréquente que dans les autres pays développés. Les médecins français font en effet preuve d'un plus grand scepticisme et les lobbies anti-vaccins sont nombreux.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a rappelé que la tradition française en matière de vaccin est d'origine vétérinaire, avec la lutte du laboratoire Mérieux contre la myxomatose. Il a fait part de ses craintes sur la remise en cause de l'avance française par des laboratoires étrangers.
M. Jean-Marie Rolland, député, a souhaité que l'étude de l'Opeps expose le taux réel de vaccination dans la population française, estimant que l'indicateur du nombre de boîtes de vaccins vendues n'est pas pertinent.
M. Gilbert Barbier, sénateur, a considéré que les études post-AMM sur les vaccins ne doivent pas s'appuyer sur les seules données fournies par les laboratoires.
Rappelant les termes du débat sur le risque de sclérose en plaque du fait du vaccin contre l'hépatite B, M. Claude Le Pen a estimé que la politique vaccinale doit trouver un équilibre entre le bénéfice de la vaccination et le risque d'effets secondaires indésirables. Il a fait valoir que, depuis l'agitation autour de la campagne de vaccination de 1994 contre l'hépatite B, l'Etat est très frileux pour relancer une politique vaccinale de grande ampleur.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a estimé que, plus que les questions de stratégies industrielles, l'Opeps doit limiter son étude aux enjeux du calendrier vaccinal. Il a souhaité que ce travail soit complété par l'organisation d'une table ronde commune à la commission des Affaires sociales du Sénat et à la commission des Affaires familiales, culturelles et sociales de l'Assemblée nationale sur les aspects industriels de la politique vaccinale.
Avec l'accord de l'Opeps, M. Nicolas About, sénateur, président, a confirmé le choix de la politique vaccinale de la France pour l'étude à conduire en 2007, et dont le rapport sera confié à M. Paul Blanc, sénateur.
Santé - Accidents vasculaires cérébraux - Présentation de l'étude de faisabilité
Rappelant que l'Opeps a choisi le thème des accidents vasculaires cérébraux pour le rapport que conduira l'Assemblée nationale en 2007, M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a souhaité entendre les conclusions de l'étude de faisabilité confiée à M. Claude Le Pen, membre du comité d'experts.
M. Claude Le Pen a indiqué que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent, au niveau épidémiologique, un problème majeur de santé publique. On compte en effet chaque année 150.000 AVC en France, soit plus que les 120.000 syndromes coronaires aigus (ou infarctus) recensés. Les AVC représentent, en outre, la première cause de handicap physique acquis - 60 % des victimes sont atteintes d'un handicap moteur et 30 % d'un déclin cognitif, au total 75 % des survivants auront des séquelles définitives - et la deuxième cause de démence, ainsi que la troisième cause de mortalité chez l'homme et la deuxième chez la femme.
Le taux de mortalité après un AVC se situe à 20 % à un mois et entre 30 % et 45 % à six mois. Aux Etats-Unis, on compte un décès toutes les trois minutes par AVC.
Ainsi, selon l'étude menée en 1999 par Hankey et Warlow, fondée sur un bassin d'habitat d'un million de personnes dans un pays développé, 2.400 patients ont recours à une structure de soins du fait d'un premier AVC et environ 500 patients supplémentaires pour un accident ischémique transitoire (AIT), qui constitue souvent le signe précurseur d'un AVC. Sur ce total, 480 personnes, soit 20 %, sont décédées au cours du premier mois, 1.300, soit 55 %, sont décédées ou dépendantes pour la vie quotidienne au terme de la première année. Enfin, parmi les 1.100 survivants sans dépendance, seuls 30 % retrouvent leurs activités antérieures.
Partant de ce constat, M. Claude Le Pen a fait valoir que le poids des AVC au sein des dépenses de santé est considérable. Les pathologies circulatoires représentent ainsi 10,7 % des dépenses de santé, en raison des soins, mais également de la prise en charge coûteuse des AVC invalidants en affections de longue durée (ALD). Selon une étude menée en 2004 à partir du registre des AVC de Dijon, le coût pour un patient hospitalisé par un circuit conventionnel est de 30.983 euros, avec 7,74 trimestres de vie perdue, et de 34.638 euros pour une hospitalisation en unité spécialisée, avec 4,84 trimestres de vie perdue. Aux Etats-Unis, le coût total des AVC est estimé par l'American heart association à 53 milliards de dollars, dont 33 milliards pour les soins et 20,6 milliards pour les coûts indirects liés à la perte de productivité sur le marché du travail.
Il convient également de tenir compte du coût de la prise en charge du handicap. A ce titre, les victimes d'AVC sont destinataires de 6,4 % des dépenses de protection sociale, correspondant essentiellement au versement d'une rente d'invalidité, de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), de l'allocation compensatrice pour tierce personne, de la garantie de ressources des travailleurs handicapés et aux dispositifs d'aide au maintien à domicile (soins infirmiers, aide ménagère, auxiliaire de vie, etc.).
M. Claude Le Pen a indiqué que les facteurs de risques des AVC sont bien identifiés et contrôlables en amont : âge avancé, fibrillation auriculaire, ainsi que les facteurs de risques communs avec les maladies cardiovasculaires (tabac, hypercholestérolémie, diabète, antécédents familiaux et personnels, sédentarité, obésité).
Il a précisé qu'il existe deux types d'AVC : l'AVC ischémique (90 % des cas) et AVC hémorragique. La première catégorie d'AVC se produit selon le même processus physiopathologique que pour le syndrome coronaire aigu (SCA), par l'obstruction d'une artère ou d'un vaisseau conduisant à la nécrose du tissu vascularisé (tissu cérébral pour l'AVC et tissu myocardique pour le SCA).
Avant l'accident, l'AIT doit être considéré comme un signe précurseur et, de ce fait, être traité comme une urgence diagnostique et thérapeutique. En effet, le risque de survenance d'un AVC ischémique après un AIT est élevé au décours de l'épisode immédiat (entre 2,5 % et 5 % à 48h, de 5 % à 10 % à un mois et entre 10 % et 20 % à un an). Il existe, à cet égard, des traitements dont l'efficacité a été démontrée en prévention secondaire après un AIT.
Concernant la prise en charge thérapeutique des AVC, M. Claude Le Pen a insisté sur l'importance de la rapidité d'intervention, qui ne doit pas excéder un maximum de trois heures, le délai optimal étant évalué à 90 minutes.
Les soins consistent en une fibrinolyse, administrée après élimination des cas d'AVC hémorragique grâce à une IRM, à des doses inférieures à celles utilisées en cardiologie en raison de la fragilité tissulaire cérébrale. Dans l'idéal, cette opération doit se dérouler en présence d'un neurologue vasculaire dans une structure adaptée, à proximité d'un plateau technique et de réanimation et avec le soutien d'un personnel médical et paramédical formé spécifiquement. On s'aperçoit, en effet, que la prise en charge dans une unité neurovasculaire diminue de 20 % le risque de séquelles et de 20 % le taux de mortalité.
Pourtant, les patients atteints d'un AVC sont loin de tous bénéficier d'une prise en charge rapide et adaptée, en raison des difficultés d'accès aux unités spécialisées et du nombre insuffisant de neurologues. Ainsi, en dépit des recommandations, seuls 4 % des AVC étaient pris en charge, en 2003, dans une unité neurovasculaire. En outre, selon une enquête réalisée au cours du premier semestre 2004 dans 74 hôpitaux français, 40,5 % n'avait aucun lit dédié aux AVC.
Cette situation rend très difficile le respect du délai de trois heures pour la prise en charge thérapeutique, ce d'autant que la symptomatologie des AIT (engourdissement, troubles visuels, déficit moteur, troubles de la parole) est sous-estimée par les patients car peu douloureuse, et souvent mal identifiée par les professionnels de santé, ce qui ne facilite pas un dépistage précoce de l'accident.
M. Claude Le Pen en a déduit qu'il est indispensable, compte tenu des lacunes du système actuel, du vieillissement croissant de la population et du développement de nouveaux facteurs de risques tels que l'obésité, d'optimiser la filière de soins des AVC au niveau de la prévention, de l'hospitalisation et de la réinsertion. L'objectif essentiel est de diminuer les délais de prise en charge par fibrinolyse en améliorant la reconnaissance des symptômes précédant un AVC et en permettant un accès optimal aux unités neurovasculaires. De la réussite de la prise en charge précoce dépend, en effet, la possibilité du retour à domicile et la limitation du risque de complications (rechutes, dépression, épilepsie, spasticité, démence).
Pour ce faire, il convient de dresser au préalable un état des lieux national de la prise en charge des AVC selon un double critère médical et économique. Sur cette base pourra ensuite être structurée la collaboration entre les neurologues vasculaires, les régulateurs du SAMU, les médecins généralistes et les urgentistes afin d'assurer le transport rapide dans une unité neurovasculaire et de renforcer le suivi des patients après leur accident. Par ailleurs, la prévention pourrait être améliorée en informant largement sur les symptômes précurseurs nécessitant une prise en charge urgente et en réalisant des contrôles fréquents pour les personnes à risques.
Mme Christine Roullière, collaboratrice de M. Claude Le Pen, a estimé que l'attitude du corps médical face aux AVC est en train d'évoluer pour privilégier la prévention et l'urgence vasculaire, sur le modèle de l'urgence cardiologique. Les AVC sont, à cet égard, considérés comme une priorité de santé publique par l'OMS.
M. Gilbert Barbier, sénateur, s'est interrogé sur la limite l'âge à partir de laquelle il convient de renoncer à traiter un AVC.
Mme Christine Roullière a indiqué qu'il n'y a aucune limite d'âge fixée pour le traitement des AVC, mais que chez les personnes de plus de 80 ans, les résultats des études montrent qu'une évaluation du rapport bénéfices/risques du traitement doit être envisagée, en raison du fort risque hémorragique présenté par les thrombolyses.
M. Gilbert Barbier, sénateur, a fait valoir que le délai de trois heures recommandé pour une prise en charge efficace est difficile à respecter en milieu rural du fait des temps de transport. Il a demandé s'il est possible de prescrire un traitement précoce aux sujets à risques.
M. Claude Le Pen a rappelé que les patients atteints d'un AVC souffrent de deux déficiences du système de soins : une réactivité insuffisante aux premiers symptômes et une prise en charge qui se fait souvent hors des unités spécialisées. Il a également fait état de la diminution du nombre de chirurgiens neurologues, qui constitue un vrai problème de démographie médicale.
Mme Christine Roullière a indiqué, à cet égard, que le parcours de soins et le suivi de ces patients sont très mal connus lorsqu'ils se font hors des unités neurovasculaires.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a proposé à l'Opeps, qui l'a accepté, de limiter l'étude à la question de la prévention et de la prise en charge des patients dans les premières heures suivant l'accident. Il a rappelé que ce rapport sera confié à M. Jean Bardet, député.