Allez au contenu, Allez à la navigation

COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 5 novembre 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 13 h 40.

Proposition de loi visant à améliorer l'accès à la prestation de handicap - Examen des amendements de séance

M. Alain Milon, président. - Nous examinons les amendements de séance sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès à la prestation de compensation du handicap.

Article 2

M. Philippe Mouiller, rapporteur. - L'article L. 146-5 du code de l'action sociale et des familles prévoit que les frais de compensation restant à la charge des personnes handicapées ne peuvent excéder 10 % de leurs revenus. Cette rédaction étant imparfaite, le décret d'application de cette disposition n'a jamais été pris en près de quinze ans, et le plafonnement de ce reste à charge n'est pas garanti aujourd'hui.

Une solution de compromis a été trouvée avec le Gouvernement et l'Assemblée des départements de France sur une nouvelle formulation, qui contribuera à ce que la base légale soit enfin claire. En conséquence, avis défavorable à l'amendement n° 3 qui vise à rétablir cette mention.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°  3.

Article additionnel après l'article 3

M. Philippe Mouiller, rapporteur. - L'amendement n°  6 a pour objet de limiter à deux mois le délai d'instruction des dossiers par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).

Cet amendement soulève un vrai problème, celui du délai de traitement des demandes auprès des MDPH. Il me semble toutefois difficile d'instaurer un délai limite contraignant dès lors que, en parallèle, une réforme de fond a été engagée pour simplifier ces établissements. Ce n'est qu'à l'issue de ce processus qu'un tel délai minimum pourrait être envisagé. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 6.

TABLEAU DES AVIS

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 2
Fonds départementaux de compensation

Mme APOURCEAU-POLY

3

Suppression de la référence à la capacité des fonds départementaux.

Défavorable

Article additionnel après l'article 3

Mme APOURCEAU-POLY

6

Limitation à deux mois du délai d'instruction des dossiers par les MDPH.

Défavorable

La réunion est close à 13 h 45.

Mercredi 6 novembre 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 8 h 30.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 - Examen du rapport

M. Alain Milon, président. - Nous examinons le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020.

Conformément à l'article 17 bis du Règlement du Sénat, s'agissant d'un texte financier, la commission n'élabore pas de texte et le Sénat examine en séance publique le texte transmis par l'Assemblée nationale.

Nous entendons aujourd'hui nos rapporteurs et nous nous prononçons sur les amendements qu'ils nous proposent.

Nous examinerons mardi prochain les amendements de séance, sur lesquels notre commission donnera un avis et qui viendront donc en discussion aux côtés des nôtres.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, chargé des équilibres financiers généraux. - Les PLFSS sont ainsi faits que nous devons successivement : porter un regard rétrospectif sur l'exercice écoulé en en approuvant les tableaux d'équilibre ; rectifier les prévisions de l'exercice en cours, le cas échéant en ayant adopté des mesures ayant un impact sur ses comptes ; nous pencher sur les mesures de recettes et de dépenses de l'exercice suivant, le rapport figurant en annexe B du projet de loi nous donnant même une perspective pour les quatre prochaines années.

Ce balayage successif du passé, du présent et de l'avenir va donc nous donner une vision contrastée de la santé financière de la sécurité sociale

Le retour sur l'exercice 2018 nous replace dans la continuité des dernières années : une sécurité sociale toujours en déficit, mais en redressement continu et avec une perspective de sortir du rouge.

Le déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est établi l'an passé à 1,2 milliard d'euros sur le périmètre du régime général et du FSV -
1,4 milliard en incluant l'ensemble des régimes obligatoires de base (ROBSS). Ce résultat est meilleur que le solde voté par le Parlement, à - 2,2 milliards d'euros.

Ce bon résultat pour 2018 est avant tout le fruit de la progression des recettes, qui ont augmenté de 3,4 % par rapport à 2017, sous l'effet d'un bond de 3,5 % de la masse salariale. Dans le même temps, les dépenses ont augmenté de manière significative, mais moindre, de 2,4 %.

Dans ces conditions, le vote, l'année dernière, d'un budget de la sécurité sociale pour 2019 à l'équilibre pour la première fois depuis 18 ans semblait être un aboutissement normal et réalisable. Hélas, la partie rectificative de ce PLFSS propose une très nette correction de cette ambition.

Le solde consolidé du régime général et du FSV est estimé à
- 5,4 milliards d'euros pour 2019, soit une dégradation de 5,5 milliards d'euros par rapport au petit excédent de 100 millions finalement voté pour cette année.

Cette dégradation est le résultat conjugué de trois facteurs. D'abord, une diminution conjoncturelle des recettes, pour un peu moins d'un tiers - soit une perte de 1,6 milliard d'euros pour le régime général. C'est l'effet d'une évolution moins favorable que prévu de la masse salariale : 3,3 % cette année par rapport à 2018, et même 3 % en tenant compte de la part qu'occupe la prime exceptionnelle qui, par définition, n'apporte aucune recette à la sécurité sociale.

Deuxième facteur, des dépenses plus élevées que prévu pour les branches maladie et vieillesse, pesant environ un quart de la dégradation.

Enfin, la politique du Gouvernement consistant à ne pas compenser à la sécurité sociale les mesures de diminutions de recettes qu'il décide. Les mesures adoptées dans le cadre de la loi portant mesures d'urgence économiques et sociales (MUES) du 24 décembre 2018 pèsent ainsi pour près de la moitié de la dégradation, soit 2,7 milliards d'euros.

En fait, le Gouvernement propose même d'aller au-delà puisque l'article 3 du PLFSS ne compense pas plusieurs mesures de la LFSS pour 2019, alors que nous nous étions prononcés contre la non-compensation.

Au-delà de l'exercice en cours, ce PLFSS dessine pour les quatre prochaines années une trajectoire dégradée, en fort contraste avec les prévisions des dernières lois de financement.

Mais autant l'année dernière, la révision (déjà forte) de la trajectoire était un mouvement volontaire du Gouvernement, qui semblait souhaiter un « pilotage à solde zéro » de la sécurité sociale, autant cette année, la dégradation est subie.

Le Gouvernement reste en partie sur sa logique de l'année dernière.

D'un côté, le transfert à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) de 15 milliards d'euros de dettes actuellement logées à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), et les transferts de CSG du même montant qui l'accompagnaient, sont abandonnés.

De même et de manière encore plus significative, les coupes « aveugles » de TVA entre 2020 et 2022, que nous avions unanimement dénoncées, seront également abrogées.

En revanche, la politique de non-compensation se poursuit, elle est même amplifiée.

Ce choix, qui s'accompagne d'une conjoncture bien moins favorable et de dépenses qui continueront à croître, en particulier sur la branche vieillesse, se traduit par un déficit constant sur l'ensemble de la période 2019-2023 - avec un excédent symbolique de 100 millions d'euros affiché en 2023 sur le périmètre régime général + FSV.

Nous avons de quoi douter des hypothèses sur lesquelles se fonde ce mini-excédent. En effet, il résulte d'un niveau de recettes qui, en pratique, n'a rien d'évident puisqu'il suppose une masse salariale au moins égale et une croissance du PIB qui ne fléchisse pas. En d'autres termes, la trajectoire financière qui soutient ce PLFSS est très optimiste...

Conséquence logique des déficits, la dette de la sécurité sociale va continuer à croître ces prochaines années.

Comme nous l'a indiqué le Premier président de la Cour des comptes, si la dette sociale transférée à la Cades sera bien amortie en 2024 - selon les projections faites aujourd'hui-, il est faux de dire qu'à cette date, il n'y aura plus de dette sociale.

En effet, la dette des différentes branches portée par l'Acoss devrait atteindre 47,5 milliards d'euros en 2024 - soit entre deux trois années de la totalité des ressources de la Cades au moment de son extinction... ou, environ deux fois le montant du premier transfert à la Cades, celui qui a justifié sa création.

En somme, en 2024, nous risquons fort de nous trouver comme Sisyphe, revenu au pied de la montagne à l'heure où il croyait avoir achevé son ouvrage.

M. Michel Amiel. - Encore Sisyphe était-il heureux, nous dit Albert Camus...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'est vrai...

Quoiqu'il en soit, nous devons rapidement retrouver le cap de l'amélioration des comptes sociaux et nous y tenir.

Cela passe par une trajectoire réaliste définie par une nouvelle loi de programmation, ce qui pourrait se faire dès le printemps prochain. Cela passe aussi par la sécurisation des recettes de la sécurité sociale, donc par la remise en cause de la doctrine dite du « chacun chez soi ». D'abord, parce que son hypothèse centrale, celle d'excédents durables de la sécurité sociale, n'existe plus ; mais aussi parce que l'abandon du principe de compensation par l'État des mesures de baisse des recettes de la sécurité sociale contredit le principe même du « chacun chez soi ». La sécurité sociale, ce sont des recettes précises affectées à des dépenses précises dans une pure logique de répartition.

Mais n'oublions pas que la compensation ne nous dispenserait pas d'un effort de maîtrise des dépenses, en particulier dans les branches maladie et vieillesse.

En effet, les dépenses d'assurance maladie ne peuvent évoluer davantage que notre capacité à les financer, comme le soulignait devant nous le directeur général de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) la semaine dernière. Or, dans une société développée et dont la population vieillit, il n'est pas illogique que la part des dépenses de santé augmente. Nous sommes tous concernés, également, par la situation des hôpitaux et en attente des annonces du Gouvernement. De fait, la part des dépenses d'assurance maladie dans la richesse nationale augmente continûment depuis de nombreuses années. Sachant qu'elles pèsent désormais plus de 8 % du PIB, la maîtrise de l'évolution des dépenses de santé reste un enjeu à court, moyen et long termes pour que nous puissions tout simplement les léguer aux générations futures.

Par leur masse également, les retraites représentent un enjeu financier considérable. Le Sénat en est conscient et présentera sa propre vision dans ce PLFSS, pour ne pas raboter une nouvelle fois le pouvoir d'achat des retraités actuels.

Ensuite, il faudra faire des efforts pour les familles et la dépendance : encore une pression à la nécessité de maîtriser les dépenses, qu'il y ait compensation ou pas.

Au bout du compte, notre devoir vis-à-vis des prochaines générations consiste à leur léguer une sécurité sociale fidèle à ses principes de solidarité, mais délestée de sa dette. Cela implique de consacrer à son apurement l'ensemble des ressources prévues à cet effet, ceci jusqu'à un apurement complet.

Cela pourrait impliquer d'envisager un ultime transfert de dette à la Cades car il n'est pas raisonnable de laisser encore pour de longues années l'Acoss financer des dizaines de milliards d'euros sous forme de découverts.

Cela impliquera, enfin, la définition de règles du jeu claires et de niveau organique pour qu'un nouveau trou ne puisse se recreuser quand la Cades aura disparu. Les modalités seront à définir, mais le principe sera simple : si un déficit ponctuel peut survenir notamment en cas de récession, un équilibre devra être assuré continûment par périodes courtes (trois à cinq ans).

Car ce n'est que sur des bases saines que les Français, en particulier les jeunes, pourront retrouver confiance en notre système social et se dire que tout au long de leur vie, retraite - et peut-être période de dépendance incluse -, ils pourront eux aussi compter sur ce filet de sécurité que la Nation a tissée depuis l'immédiat après-guerre.

M. Alain Milon, président. - Je vous propose de débattre après chaque intervention de nos rapporteurs.

M. Yves Daudigny. - Je partage ces constats, la dette n'est pas supportable - ni à reporter sur les générations suivantes. Notre groupe déplore que le Gouvernement fasse de l'affichage politique, avec des chiffres en trompe-l'oeil parce qu'ils n'incluent pas de compensation.

M. Michel Amiel. - Effectivement, les faits sont là - nous ne contestons pas le diagnostic. Reste la question du traitement. Qu'entend-on par « ultime prolongation de la Cades : une prolongation simple au-delà de 2024, ou bien une augmentation de ses recettes, même ponctuellement, pour couvrir le surcoût des 45 milliards d'euros ? Le PLFSS, ensuite, ne prend pas en compte deux éléments qui sont pourtant très importants : le prix du grand âge, et celui de l'innovation. Je me souviens que lors de mon premier PLFSS, on s'inquiétait beaucoup du coût que représentait le traitement de l'hépatite C et les rétrovirus, mais c'est très peu par rapport à ce qui nous attend dans le futur - certains traitements coûtent jusqu'à 500 000 euros par an et par patient.

Nous sommes au pied du mur pour le financement supplémentaire, auquel on ne pourra échapper, c'est le sujet principal - et non pas la compensation. La France a choisi de ne pas choisir, tout est pris en charge ou presque - nous avons le reste à charge le plus bas de l'OCDE. Faut-il renoncer à compenser de « petits risques » pour se concentrer sur les plus grands ? C'est une question de choix politique.

M. Alain Milon. - Effectivement, il faudra débattre des choix politiques de fond, qui président aux mesures du projet de loi de financement.

M. Jean-Noël Cardoux. - La fuite en avant continue. La création de la Cades devait gommer les déficits, puis la caisse devait tout apurer jusqu'en 2023, date où l'extinction de la caisse devait coïncider avec la fin des déficits. Nous en sommes loin - puisque nous sommes au point de départ, côté déficits... On ne peut continuer comme cela. Laissons plutôt la Cades aller au bout de ses remboursements, puis occupons-nous à éteindre les déficits par des mesures structurelles. Le ministre du budget est optimiste avec ses mesures conjoncturelles, mais c'est de très courte vue, car l'édifice repose dans les faits sur les taux d'intérêt négatifs. Or, les taux négatifs sont un contresens économique, ils favorisent les bulles spéculatives... avec un effondrement à la clé, et des conséquences catastrophiques pour les comptes sociaux. Laissons donc les élucubrations, acceptons l'extinction comme prévu de la Cades et occupons-nous sans délai des réformes structurelles qui feront cesser l'endettement.

M. René-Paul Savary. - La dégradation des comptes sociaux nous paraît organisée plutôt que subie, voyez comment le Gouvernement a décidé de ne pas compenser les dépenses nouvelles.

Ensuite, arrêtons de parler de reste à charge, car les Français ne sont pas dupes, ils savent très bien que ce qui n'est pas remboursé, ils le paient via leurs mutuelles, ils savent très bien ce que la santé leur coûte...

Mme Catherine Deroche. - Je me suis prononcée hier sur l'innovation, après l'intervention du président comité national d'éthique, dont je n'ai pas aimé la façon populiste qu'il a eue de dénoncer l'innovation. Il faut s'interroger sur le coût de l'innovation, le rapporter au coût complet de la santé, donc rapporter l'innovation à sa juste place - mais il n'y a aucune raison solide de raisonner à coût constant.

M. Olivier Henno. - Il n'est pas cohérent de financer les dépenses sociales par de la dette, car ces dépenses ne sont pas de l'investissement. En réalité, comme les choix ne sont pas faits, ils se trouvent reportés, qu'on le veuille ou non, sur un financement par la dette, et le coût en est lui aussi reporté... sur les générations futures.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Merci à chacun d'entre vous. Oui, les coûts à venir sont très importants, il faudra choisir, arbitrer - les esprits ne sont pas encore prêts, apparemment, on reste sur l'idée qu'on finance tout. La compensation n'est pas l'essentiel, certes : actuellement, la non-compensation compte pour la moitié du déficit, la diminution des recettes compte pour le quart. Les dépenses augmentent, en maladie, mais aussi dans la branche vieillesse. Sur la dette, oui, on ne peut éteindre la Cades sans recréer autre chose - il faudra une loi organique, car on ne peut transférer une recette dès lors qu'il y a déficit. Sur les médicaments, oui, il faudra choisir des déremboursements, cela n'a rien d'évident - et il est courageux de le dire, certains de nos voisins l'ont fait. Il nous faut donc choisir les moyens pour enrayer cette spirale.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour l'assurance maladie. - Pour la branche maladie, je ne reviens pas sur l'analyse que vient de faire le rapporteur général au sujet des raisons qui conduisent à un solde dégradé, pour 2019, à - 3 milliards d'euros. Pour rappel, le PLFSS pour 2019 ciblait sur un déficit réduit à - 0,5 milliard d'euros.

Après avoir été porté à 2,5 % pour 2019 afin d'accompagner le plan « Ma Santé 2022 », l'Ondam progresse de 2,3 % pour 2020, conformément à la trajectoire sur laquelle s'était engagé le Gouvernement.

Ce sont 205,3 milliards d'euros qui viendront financer notre système de santé, soit 4,6 milliards de plus qu'en 2019 à périmètre constant.

La construction de l'Ondam intègre, comme les années passées, 4,2 milliards d'euros de mesures dites d'économie pour contenir le « tendanciel » de dépenses, c'est-à-dire ce que serait leur évolution spontanée, dans le montant voté. Comme nous l'avions souligné avec René-Paul Savary dans notre récent rapport sur l'Ondam, ces mesures demeurent insuffisamment documentées et ne sont pas suivies dans le temps ce qui ne permet pas d'en faire une analyse fine.

On note toutefois que le PLFSS pour 2020 marque une plus forte différenciation que les années passées des trajectoires de dépenses des soins de ville et de l'hôpital : le ralentissement de l'activité hospitalière constaté ces dernières années conduit le Gouvernement à abaisser le tendanciel de dépenses de l'Ondam hospitalier, ramené à + 3,3 % pour 2020 (contre + 3,7 % pour 2019), tandis que le tendanciel de soins de ville (+ 5,6 % pour 2020) est fixé à son plus haut niveau depuis cinq ans. Ce taux prend en compte l'impact de la réforme du « reste à charge zéro » ou des mesures de revalorisation conventionnelle ; il intègre en outre une « réserve prudentielle » à hauteur de 150 millions d'euros.

Cette évaluation conduit à une progression pour 2020 des soins de ville plus dynamique (+ 2,4 %) que l'Ondam hospitalier (+ 2,1 %).

On peut y reconnaître, pour l'hôpital, un effort d'évaluation des dépenses plus crédible ; la surévaluation de l'activité a en effet conduit à mettre une forte pression sur la campagne tarifaire qui suit l'adoption du PLFSS, par le jeu de la régulation prix-volume. La ministre s'est engagée à ne pas baisser les tarifs hospitaliers en 2020. C'est un signal positif : la hausse de ces tarifs de 0,2 % en 2019 a mis fin à dix années de spirale à la baisse.

Toutefois, le niveau de l'Ondam en général, et celui de l'Ondam hospitalier en particulier, suscite de fortes déceptions dans la période de crise que traverse l'hôpital. La transformation souhaitée de notre système de santé, dans le prolongement de la loi « santé » votée l'été dernier, impose des investissements dans tous les domaines.

Le PLFSS n'est pas à la hauteur de ces enjeux.

L'article 24 A, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement est, certes, un signal attendu. Nous avions souligné dans notre rapport sur l'Ondam l'urgence de donner aux établissements de santé une visibilité pluriannuelle sur leurs ressources. Le protocole prévu entre l'État et les fédérations ouvre la voie en ce sens et c'est une avancée à saluer.

Cependant, nous sommes appelés à voter le PLFSS alors que la ministre a annoncé dans les media, il y a deux semaines, un « plan de soutien pour l'hôpital », axé sur l'investissement courant et l'attractivité des métiers, dont nous ne connaissons toujours pas les contours. Nous ne pouvons pas, dans ces conditions, nous prononcer sur l'Ondam pour 2020. C'est la raison de principe pour laquelle je vous proposerai de rejeter l'article 59.

Le PLFSS comporte, dans le champ de l'assurance maladie, des dispositions disparates.

Certaines vont dans le bon sens et je vous proposerai de les soutenir, sous réserve parfois de quelques ajustements.

C'est le cas d'un premier ensemble de mesures portant sur l'hôpital. L'article 24 sécurise le financement des hôpitaux de proximité dont la loi « santé » a refondé les missions. On peut regretter toutefois que ce modèle se construise par petites touches sans vision claire sur la gouvernance de ces établissements, qui devra associer étroitement les professionnels de ville.

Quant à l'article 25, il lance la redéfinition tant attendue du financement des établissements de soins psychiatriques et de soins de suite et de réadaptation. Nous passons d'un financement essentiellement assuré par dotation annuelle, fréquemment qualifié de « boîte noire », à un financement plus transparent fondé sur des dotations populationnelles et à l'activité. Je vous proposerai d'accompagner au mieux cette transition.

Ces dispositions ont été complétées par la réforme du financement des urgences à l'initiative du député Thomas Mesnier (article 26 bis). Celle-ci va dans le sens de propositions émises par René-Paul Savary et Laurence Cohen dans leur rapport de juillet 2017 : elle réduit la part du paiement fondé sur l'activité, qui n'incite pas à la réorganisation des prises en charge.

L'article 26 s'attaque au délicat problème du reste à charge des patients à l'hôpital : on peut regretter qu'il ne mette pas fin au système transitoire introduit avec la tarification à l'activité, qui consiste à asseoir le ticket modérateur sur des tarifs calculés par établissement, et fortement inflationnistes ; il engage malgré tout l'encadrement de ces tarifs par une nomenclature nationale.

Je vous proposerai également de soutenir les mesures incitatives en faveur de l'installation rapide des jeunes médecins dans les zones sous-dotées, qui reprennent, avec cependant moins d'ambition, une mesure votée au Sénat dans la loi « santé » à l'initiative de notre président-rapporteur (article 36).

En matière de prévention, je salue le forfait pour un parcours global post-traitement du cancer (article 40) qui renforce l'accès des personnes traitées pour un cancer aux soins de support. Elles pourront ainsi bénéficier d'un bilan d'activité physique et de consultations de suivi nutritionnel et psychologique. Cet accompagnement permet de tenir compte des conséquences sur la qualité de vie des patients de traitements souvent lourds, pouvant occasionner d'importantes séquelles physiques et psychologiques.

Sur la prévention et la gestion des pénuries de médicaments, l'article 34 met l'accent sur la responsabilité des industriels, dans le prolongement des recommandations que la mission présidée par notre collègue Yves Daudigny avait formulées à l'automne dernier. La mise en place de stocks de sécurité et la possibilité de contraindre des entreprises défaillantes à importer des spécialités de substitution sont des mesures bienvenues. En complément, je vous proposerai d'en préciser la mise en oeuvre, pour que ces dispositifs soient pleinement opérationnels.

Je note enfin avec satisfaction les aménagements apportés par l'Assemblée nationale au congé de maternité des travailleuses indépendantes (article 37 bis), qui répondent aux inquiétudes que nous avions exprimées l'an dernier.

D'autres dispositions présentent plus de difficultés.

Le PLFSS pour 2020 propose d'importantes modifications en matière de prise en charge financière des médicaments et des dispositifs médicaux. Notre commission est favorable à la promotion de la liberté de choix du patient, au maintien d'une ambition forte pour l'accès précoce aux traitements innovants et à la régulation des prix assurée avant tout par la négociation conventionnelle entre les industriels et le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Or, sur ces trois points, le projet de loi suscite d'importantes inquiétudes.

Sur la liberté de choix, l'article 28, qui autorise à remettre les fauteuils roulants en bon état d'usage, est certes intéressant, mais il ne présente pas toutes les garanties pour les droits des usagers. Par ailleurs, un amendement à l'article 29 introduit par le Gouvernement sur la restriction du bénéfice du tiers payant en cas d'égalité de prix entre le princeps et le générique a soulevé de légitimes critiques. Sans être fondamentalement opposée au principe, je conteste la méthode retenue, et ne suis pas favorable à ce que le mécanisme du tiers payant soit excessivement mobilisé comme levier d'incitation. Je vous proposerai donc la suppression de cette disposition.

Ce même article 29 suscite un débat crucial qui a autant trait à la maîtrise de nos dépenses publiques qu'à la pharmacovigilance : il s'agit de la substitution des médicaments biosimilaires à leur bioprinceps de référence. L'article 29 supprime la possibilité d'une substitution en officine, pourtant étroitement contrôlée par l'ordonnance du prescripteur. Les raisons à cette suppression ne sont que d'ordre pratique, liées à la difficulté de publication d'un décret.

Sur les modalités d'accès précoce aux traitements innovants, la principale mesure litigieuse de ce projet de loi figure à l'article 30 et porte sur la restriction du nombre ouvert d'autorisations temporaires d'utilisation (ATU) nominatives. Le travail que nous avons mené de concert avec Yves Daudigny et Véronique Guillotin avait rappelé l'importance, pour le dynamisme de la recherche et de l'innovation, mais également pour la santé publique, de préserver le modèle de l'ATU nominative pour les patients atteints de maladie grave ou rare. C'est pourquoi je vous proposerai d'assouplir les restrictions contenues dans l'article 30, pour lutter contre les ruptures d'équité.

La négociation conventionnelle est le paramètre le plus atteint par les mesures que le Gouvernement propose. D'abord à l'article 28, qui prévoit la possibilité pour le ministère d'administrer une partie du marché des dispositifs médicaux pour une période maximale de trois ans, afin d'en réguler le prix : l'ensemble des acteurs auditionnés nous alerte sur les effets à long terme de cette disposition, qui pourrait conduire à des situations oligopolistiques et qui semble peu adaptée aux caractères actuels de l'offre. Ensuite à l'article 29, qui attribue à l'autorité ministérielle un pouvoir de fixation d'un prix maximal de cession aux établissements de santé pour certains médicaments ou certains dispositifs médicaux. Je vous proposerai plusieurs amendements visant à réaffirmer le rôle primordial que doit jouer la négociation avec le CEPS dans la définition de ces prix.

Sur ce même sujet et dans le prolongement des travaux conduits avec Yves Daudigny et Véronique Guillotin, je vous proposerai par ailleurs un amendement visant à introduire, à titre expérimental, l'idée d'une évaluation dérogatoire et d'un remboursement temporaire de certains médicaments conditionné à l'apport de données en vie réelle.

Sous réserve de ces observations et des amendements que je vous présenterai, je vous propose d'adopter ce projet de loi de financement en ce qui concerne la branche maladie.

Mme Florence Lassarade. - On se félicite du forfait pour un parcours global post-traitement du cancer, prévu à l'article 40, mais encore faut-il que son montant soit suffisant : on parle de 100 euros, c'est tout à fait dérisoire s'agissant des examens dans l'accompagnement post-cancer.

M. Philippe Mouiller. - Je veux dire ici le décalage fondamental entre ce que nous pouvons dire ici à Paris, et ce que nous vivons dans les hôpitaux en région, entre ce qui se décide dans la capitale et la réalité du terrain : le PLFSS est l'occasion de le rappeler fortement au Gouvernement.

L'utilisation des matériels techniques reconditionnés est une très bonne idée, mais des questions se posent : quelle est la marge de manoeuvre ? Quelles garanties sur la qualité de ces matériels ?

Ensuite, y a-t-il des mesures dans le PLF contre la désertification médicale ?

Mme Élisabeth Doineau. - L'article sur les dispositifs médicaux est bienvenu, les fauteuils roulants par exemple peuvent coûter jusqu'à 30 000 euros. La régulation est donc une bonne intention, car les subventions tirent les prix à la hausse. Pour autant, les dispositifs médicaux étant souvent amortis, on ne peut imposer aux fabricants des conditions où le prix ne vaudrait plus la production, je pense aux pacemakers - donc attention aux effets pervers, il faut une évaluation précise.

Et, comme Philippe Mouiller, je souligne le décalage entre le terrain et ce que nous décidons à Paris - même si nous sommes comptables de ce que nous décidons aujourd'hui. Choisissons-nous d'être économes, sobres, et comment répond-on aux demandes des Français ?

M. Yves Daudigny. - Merci, madame la rapporteure, d'avoir rappelé les travaux du Sénat sur l'assurance maladie, en particulier ceux auxquels j'ai participé.

Le groupe socialiste et républicain fait de l'hôpital sa première priorité, et nous déplorons que le Gouvernement ne réponde pas aux besoins, tout en annonçant un plan dont nous ne connaissons pas les contours alors que nous allons voter la loi de financement.

Nous nous prononcerons également sur les hôpitaux de proximité, qui participent au maillage du territoire et qui doivent se faire en lien avec la médecine de ville. Ils sont construits progressivement, nous attendons toujours l'ordonnance.

Nous aurons aussi un amendement sur la petite chirurgie, qu'il faut maintenir le plus possible sur notre territoire.

Nous soulignerons aussi la question de l'accès aux médicaments sur les territoires : le système des ATU se déstructure, alors que ces autorisations temporaires sont considérées comme le meilleur des systèmes par bien des comparaisons internationales.

Enfin, nous parlerons des dispositifs médicaux, en particulier sur le point de savoir si la clause de sauvegarde s'applique.

M. Daniel Chasseing. - On parle d'hôpital de territoire, reste à savoir ce que la notion recouvre précisément. Dans certains cas, il faut maintenir des services d'urgence, de jour tout au moins. Sur la psychiatrie, la situation est tellement dégradée que dans certains départements, il n'y a plus aucun lit de pédopsychiatrie, ce qui se paie évidemment dans les autres services. Sur les urgences, nous avons besoin de lits d'aval, et de locaux d'urgence mieux aménagés - ce qui implique évidemment plus de financements.

Mme Laurence Cohen. - Merci à notre rapporteur d'avoir bien analysé les chiffres et tenté, comme de coutume, d'unir nos différents points de vue - mais je ne partage pas son avis sur le vote. Pourquoi ? Parce que nous faisons comme si l'hôpital n'était pas en train d'exploser et de mourir à petit feu. Il ne s'agit plus d'amender à la marge : c'est le système entier qu'il faut bousculer ! Nous voyons tous des mobilisations extraordinaires dans les hôpitaux. Le personnel n'en peut plus, il n'y a plus d'attractivité. Et la ministre se fiche de nous, puisqu'elle s'apprête à prendre des mesures après le vote du PLFSS. A quoi sert le Parlement, du coup ? C'est scier la branche sur laquelle nous sommes assis. Et comme le Gouvernement poursuit dans ce PLFSS la même politique, pas besoin d'être médecin pour voir que le remède aggravera le mal. C'est un cri d'alarme que je pousse : il y a le feu.

M. Michel Amiel. - J'ai été médecin des pompiers pendant vingt ans !

Les urgences recouvrent des réalités très différentes. Pour ma part, je souhaite revenir sur la suppression de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) depuis 2003. Je déposerai un amendement en ce sens.

M. Alain Milon, président. - Je le voterai !

M. Michel Amiel. - Chaque métier a ses contraintes, et un médecin doit participer à un service de permanence des soins. Je l'ai fait jusqu'au dernier jour de mon exercice médical, en 2015.

J'ai auditionné deux urgentistes et, une semaine plus tard, fait une visite aux urgences de l'hôpital Bichat, dont le chef de service a beaucoup insisté sur l'aspect organisationnel. Nous n'avons vu aucun malade sur un brancard. D'aucuns nous diraient qu'on avait caché les patients, mais j'ai du mal à le croire ! Pourquoi ne pas favoriser davantage les infirmières en pratique avancée ? Le médecin est devenu une denrée rare.

Mme Laurence Cohen. - A qui la faute ?

M. Michel Amiel. - Or, pour deux ans d'études supplémentaires, elles ne touchent que 120 euros. Dérisoire... Avoir recours à ces infirmières réduirait le temps de traitement avant la prise en charge par le médecin urgentiste.

Mme Patricia Schillinger. - Il est actuellement d'une heure trente.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - On peut s'interroger en effet sur la répartition de la somme, madame Lassarade. Et un décret permet déjà de prescrire de l'activité physique aux malades qui sont en affection de longue durée, ce qui organise leur prise en charge.

La liberté de choix est garantie par le silence des textes ; mais il n'est pas inutile de la réaffirmer, en effet. Pour les fauteuils roulants, nous serons attentifs à ce que la remise en état intègre les aides techniques. Le fauteuil est inscrit sur la liste des prestations et matériels remboursables, mais pas les aides techniques afférentes. Tout doit être pris en compte - et il ne faut pas tomber dans la spirale du low cost, inadaptée aux handicaps lourds.

C'est l'article 36 qui définit les incitations à l'installation pour lutter contre les déserts médicaux. Il n'y a pas de solution miracle : seule la conjonction de plusieurs mesures peut améliorer les choses.

L'hôpital est en effet un vrai sujet. C'est pourquoi nous ne voterons pas en l'état l'article 59. La loi santé avait bien défini les hôpitaux de proximité. Un article parle de leur financement, mais quid de leur gouvernance ? Du statut des praticiens ? La progression est lente. On attend aussi les ordonnances sur l'activité chirurgicale. Les ATU représentent un coût compris entre 600 et 900 millions d'euros.

Les réflexions de M. Chasseing, pour intéressantes qu'elles soient, ne relèvent guère du PLFSS. Même remarque, monsieur Amiel, sur la PDSA.

M. Michel Amiel. - Ce sera un amendement d'appel.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - J'espère que la ministre nous apportera des réponses claires.

Nous progressons, madame Cohen, puisque nous ne votons pas l'article 59 : sur l'Ondam, nous ne nous prononcerons pas, car on sent bien qu'il y a des difficultés majeures.

M. René-Paul Savary, rapporteur de la branche vieillesse. - Le 12 septembre dernier, lors de son discours sur la réforme, le Premier ministre a commandé au Conseil d'orientation des retraites un diagnostic incontestable sur la perspective financière du système de retraite à l'horizon 2030.

Sans attendre le rapport, prévu pour le 21 novembre, ce PLFSS présente d'ores et déjà une trajectoire financière très fortement dégradée, par rapport à la loi de financement pour 2019, pour la branche vieillesse de la sécurité sociale qui recouvre les seuls régimes de base et le FSV.

En 2018, le solde de la branche s'établissait à - 1,9 milliard d'euros, ce qui résulte principalement du déficit du FSV. En 2019, ce projet de loi rectifie très fortement la prévision de déficit de la branche par rapport au texte de l'année dernière, pour le porter à 4,6 milliards d'euros contre 1,8 milliard initialement prévus. Cette dégradation du déficit, de près de 3 milliards d'euros, mérite d'être expliquée.

Elle résulte principalement d'une baisse brutale, de 2,2 milliards d'euros, des prévisions de recettes affectées aux régimes de base. Cette baisse a deux origines. D'abord, la non-compensation d'une mesure de la loi MUES, qui exonère de cotisations sociales les heures supplémentaires dès le 1er janvier 2019. La LFSS pour 2019 prévoyait une telle exonération à compter du 1er septembre, ainsi qu'une compensation intégrale des pertes de recettes pour la sécurité sociale. En avançant au 1er janvier cette exonération, la loi MUES a créé un manque à gagner de 1,3 milliard d'euros supplémentaires pour les recettes des régimes de retraite de base, que le présent PLFSS ne compense pas. L'autre explication est la dégradation des hypothèses macroéconomiques sous-jacentes à ce PLFSS, et plus particulièrement la prévision de croissance de la masse salariale soumise à cotisations, moins dynamique que prévu. En dépenses, le FSV voit ses charges augmenter plus fortement que prévu en raison de la dynamique plus forte de la dépense pour le chômage, toujours difficile à évaluer.

Du côté des régimes de base, la hausse des dépenses par rapport à la LFSS pour 2019 résulterait principalement d'un problème d'évaluation des dépenses de la Mutualité sociale agricole (MSA) l'année dernière.

En 2020, qui devait être l'année d'un retour à l'équilibre de la branche vieillesse, le déficit de cette dernière devrait continuer à se maintenir à 4,6 milliards d'euros, avant de se creuser à partir de 2021 à - 5,4 milliards d'euros et ce jusqu'en 2023, où il pourrait atteindre 6,6 milliards d'euros.

Alors que le FSV continuerait de réduire son déficit, mais à un rythme moins soutenu que prévu l'année dernière, les régimes de base voient leurs déficits se dégrader très fortement sous l'effet de moins bonnes prévisions macroéconomiques et, surtout, de l'incapacité du Gouvernement à prendre les mesures justes et efficaces pour maîtriser à court terme les dépenses de retraite.

Les prévisions macroéconomiques vont affecter à la fois les recettes et les dépenses. En recettes, ce PLFSS prévoit un dynamisme beaucoup moins important de la masse salariale. Sa croissance serait inférieure à 3 % jusqu'en 2023, alors qu'elle était prévue à 3,7-3,8 % l'an dernier.

À l'inverse, la reprise de l'inflation - 1,6 % attendu en 2022 et 1,8 % en 2023 - expliquerait un dynamisme des dépenses plus fort, d'autant plus qu'elles ne sont plus freinées depuis 2017 par la réforme des retraites de 2010 et que l'effet de la réforme de 2014 est plus lent et surtout moins puissant pour retarder l'âge moyen de départ à la retraite.

J'en reviens donc à la responsabilité du Gouvernement qui, depuis deux ans, n'a pas pris les bonnes mesures pour freiner l'évolution des dépenses à court terme.

Car l'autre raison à cette dégradation de la trajectoire par rapport à l'année dernière, c'est bien le plus faible impact de la sous-revalorisation des pensions, qui va être freiné en 2020 en ne concernant plus que les pensions supérieures à 2 000 euros.

L'année dernière, la mesure de sous-revalorisation des pensions à 0,3 % en 2020 portait sur l'ensemble des pensions. Elle a, vous le savez, été censurée par le Conseil constitutionnel, au motif que cette mesure concernait l'année 2020 et devait donc figurer dans la LFSS pour 2020.

Le Sénat dans son ensemble s'était opposé vigoureusement à cette disposition en soulignant le risque d'un effet cumulatif dangereux à ne faire porter l'effort de pilotage financier du système que sur les retraités.

La mesure de sous-revalorisation pour 2019 et 2020, prévue dans le PLFSS pour 2019, intervenait après une année de gel des pensions en 2018 et une augmentation de la CSG sur les retraites sans aucune contrepartie.

Nous avions alors dénoncé le coup porté au pouvoir d'achat des retraités, coup qui allait durer dans le temps. En effet, toute mesure de sous-revalorisation des pensions se répercute les années suivantes par un effet de base, qui diminue l'effet des revalorisations futures. Le Gouvernement n'avait pas tenu compte de notre argument. La crise des « gilets jaunes » a montré que notre analyse sur le pouvoir d'achat des retraités n'était pas infondée.

L'article 52 de ce PLFSS semble en tirer les leçons en ne prévoyant la sous-revalorisation que pour les personnes ayant un montant total de retraite, base et complémentaire, supérieur à 2 000 euros.

Je pense néanmoins que cette mesure n'est pas la bonne pour améliorer la situation financière des retraites. En ne tenant pas compte du revenu fiscal de référence, elle vise principalement les retraités moyens, qui n'ont que leur retraite et pas de revenus du capital pour vivre. Cette mesure n'est donc pas juste. Elle est surtout fragile d'un point de vue constitutionnel en ce qu'elle entraîne une rupture d'égalité au regard du principe contributif des retraites, malgré le mécanisme de lissage particulièrement complexe qui est prévu. Je reviendrai sur cet argument tout à l'heure en vous présentant un amendement de suppression de l'article 52.

La majorité sénatoriale considère que le seul levier qui puisse être actionné pour rééquilibrer les retraites, c'est celui de l'âge de départ à la retraite. Le rapport sur l'emploi des seniors que j'ai présenté à la rentrée avec Monique Lubin m'a confirmé dans cette conviction : il faut que nous réussissions par tous les moyens à faire augmenter le taux d'emploi des 60-64 ans.

Cela passe par la série de propositions que nous avons formulées et sans doute par une réforme des dispositifs de départ anticipé pour carrière longue, qui ont été détournés de leur objet initial visant à compenser la pénibilité.

Ils représentent, depuis leur réforme en 2012, une dépense de plus de 10 milliards d'euros par an, tous régimes confondus, et font qu'une personne sur deux partant à la retraite actuellement peut le faire avant l'âge légal de 63,1 ans. J'ai été surpris d'apprendre aussi qu'un bénéficiaire sur trois du cumul emploi-retraite était parti à la retraite en carrière longue.

L'augmentation du taux d'emploi des 60-64 ans passera aussi, inévitablement, par un recul de l'âge effectif de départ à la retraite. Or, en la matière, l'expérience montre que la mesure la plus efficace pour un décalage rapide et effectif de cet âge est le recul de l'âge minimum légal.

Je proposerai tout à l'heure un amendement visant à reculer cet âge progressivement à compter du 1er juillet 2021 pour le porter de 62 à 64 ans au 1er janvier 2025.

Alors que le Gouvernement a annoncé vouloir remettre à l'équilibre le système de retraite au moment de l'entrée en vigueur de la réforme systémique en 2025, je pense qu'il devrait regarder avec intérêt la proposition du Sénat, qui a le mérite de la constance.

J'insiste sur ce point : la majorité sénatoriale ne souhaite pas cette année encore réformer les retraites « au détour d'un amendement » comme cela nous a été reproché l'année dernière.

D'abord cet argument ne tient pas en soi. Que sont les lois de financement de la sécurité sociale si ce n'est le meilleur véhicule législatif pour porter des mesures structurelles d'économie ?

Mais surtout, nous pensons que cette réforme est en réalité la réforme prioritaire à mener avant d'engager le système dans un vaste et encore très incertain régime universel. Et ce d'autant plus que le rapport Delevoye de juillet dernier a clairement montré ce qui allait coûter plus cher sans convaincre à ce stade sur la capacité du futur système à s'équilibrer.

Un dernier mot concernant l'article 53 : faciliter la transition vers la retraite des bénéficiaires du RSA est bienvenu, mais les économies réalisées par les caisses de retraite du fait d'un versement des pensions décalé de deux ans sont pour les départements un coût d'un montant équivalent - 5 millions d'euros tout de même -, et qui n'est pas compensé...

M. Michel Amiel. - En effet, pour des raisons démographiques, il faudra travailler plus longtemps. Il y a une forme d'hypocrisie à jouer sur les mots, entre « âge légal », « âge pivot » et « durée de cotisation ». Pouvez-vous préciser ces trois options ?

M. Alain Milon, président. - M. Savary est rapporteur, pas Haut-commissaire !

M. Philippe Mouiller. - Je soutiendrai l'amendement du rapporteur sur l'âge légal. Le calendrier de cette réforme est de plus en plus flou. À force de s'en préoccuper, on laisse dériver la situation, alors que des mesures d'urgence sont nécessaires.

Mme Monique Lubin. - Nous partageons avec le rapporteur plusieurs constats, mais pas tous les remèdes ! La dégradation des comptes sociaux est organisée pour justifier certaines réformes. Je suis perplexe sur le recul de l'âge de la retraite, car les seniors sont évincés du marché du travail bien avant 60 ans. Mieux vaudraient des incitations fortes aux entreprises pour qu'elles emploient les gens jusqu'à 64 ans. Déjà, l'âge réel de départ est plutôt de 63 ans... Nous sommes donc opposés à un recul de l'âge légal jusqu'à 64 ans. Les raisons démographiques ne sont pas si simples. Par exemple, les départs à la retraite anticipés ne favorisent pas tellement l'emploi des jeunes. Et pour ceux qui sont entrés tôt dans la vie active, 42 ans de travail peuvent suffire... Les exemples qu'on cite souvent sont des exceptions. La Cour des comptes explique que ce système coûte cher, mais on a vidé de sa substance le compte pénibilité ! Nous déposerons quelques amendements concernant plusieurs professions. Quant à la réforme, elle est très hypothétique, au point qu'on se demande si on n'est pas en train d'amuser la galerie !

M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'âge légal est de 62 ans, mais, pour atteindre le taux plein, les gens partent souvent plus tard : à 62,8 ans en moyenne. La moyenne réelle est à 63,1 ans, si l'on ne compte pas les départs anticipés. En fait, une personne sur deux ne part pas à l'âge légal. C'est pourquoi il faut revoir les dispositifs de départs anticipés, qui coûtent 10 milliards d'euros et ne correspondent pas toujours à des métiers pénibles - quitte à prendre des mesures sur la pénibilité. L'âge pivot est de 64 ans, quelle que soit la durée de cotisation puisqu'il s'agit d'un système par points. En fonction de l'âge légal, il y aura, ou non, une décote. L'âge pivot est celui d'équilibre en 2025. Il pourra changer ensuite. L'allongement des durées de cotisation ne touche pas tout le monde ; c'est pourquoi elle n'est pas très productive. La meilleure mesure est de créer davantage de richesses, en accroissant le taux d'emploi des seniors - et donc celui des jeunes. La durée moyenne de retraite va passer de 26 à 30 ans, et le nombre de cotisants diminue par rapport à celui des retraités : il faut donc reculer l'âge légal. Il faudra aussi que les régimes spéciaux fassent des efforts.

Cette réforme va contre la logique systémique qui prévalait jusqu'alors, puisqu'elle s'étalera sur des dizaines d'années, pérennisant les injustices. Au prétexte qu'il y a 42 régimes spéciaux, on en crée un 43ème : celui dans lequel entreront les nouveaux cotisants, après 2025. Ce régime aura peu de dépenses, et beaucoup de cotisants, à l'inverse des autres. Cela va à l'inverse de la répartition. L'affaire est délicate, ce qui explique que les décisions ne soient pas prises ! Mais le Haut-commissaire a confirmé qu'un texte nous serait soumis avant l'été. C'est un exercice difficile, en tous cas. La transition vers un régime par points universel est calée sur la même trajectoire financière que celle que nous connaissons.

M. Michel Amiel. - Sur la base des projections à trente ans.

M. René-Paul Savary, rapporteur. - Cela ne règle pas les problèmes à long terme. Le recul de l'âge légal n'est pas la panacée, et il faudra tenir compte de la pénibilité, en limitant la durée passée dans les métiers concernés. Le dispositif de carrières longues mérite d'être retravaillé, même si le Haut-commissaire ne souhaite pas y toucher.

M. Daniel Chasseing. - Si l'on ne fait rien, la dégradation sera massive. Ceux qui ont des carrières pénibles doivent partir plus tôt - ou travailler à temps partiel jusqu'à 64 ans.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure pour la branche famille. - Après dix ans de déficits, la branche famille a retrouvé un solde excédentaire en 2018. Cette situation financière favorable, dont on peut se réjouir, permettrait à la branche d'apurer les déficits accumulés en trésorerie à l'Acoss, à l'horizon 2022.

Le PLFSS qui nous est présenté comporte plusieurs avancées pour les familles, qu'il faut saluer, mais qui ne sont pas de nature à relancer une politique familiale aux abonnés absents depuis de trop nombreuses années.

Au titre des mesures positives figure le renforcement des missions des caisses d'allocations familiales (CAF) pour le recouvrement et le versement des pensions alimentaires. Il permettra de proposer aux parents séparés un véritable service d'intermédiation financière pour le paiement de la pension alimentaire et de réduire en conséquence les impayés de pension, en particulier pour les familles monoparentales.

Soulignons également le fractionnement du congé de présence parentale, qui favorisera la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle pour les parents d'un enfant malade, ainsi que l'extension du complément de mode de garde aux parents titulaires d'un contrat de service civique, qui aidera les jeunes parents à s'engager dans des missions d'intérêt général.

Le site internet monenfant.fr, en mettant à la disposition des parents les disponibilités dans les crèches et chez les assistants maternels, facilitera l'accès aux modes de garde pour les familles. Il répondra aux besoins des parents pour des gardes ponctuelles et s'adaptera au développement des plateformes de services en ligne. Il renforcera aussi l'attractivité des différents modes de garde en leur offrant davantage de visibilité.

Les assistants maternels, dont j'ai reçu plusieurs représentants, s'inquiètent toutefois de cette mesure qui figure à l'article 49. Ils s'inquiètent des contraintes qui découleront de cette obligation et du risque de retrait d'agrément qui pèserait sur ceux qui ne la respecteraient pas. C'est pourquoi je vous proposerai un amendement visant à inscrire dans la loi le fait que le manquement à ces obligations de déclaration ne pourra constituer à lui seul un motif de retrait d'agrément. Nous devons en effet apaiser les inquiétudes qui s'expriment, sans toutefois renoncer à une amélioration des services rendus aux familles.

Ces dispositifs ciblés, contenus dans le PLFSS pour 2020, ne constituent toutefois pas une relance de la politique familiale, qui a tant pâti des mesures d'économies mises en oeuvre ces dernières années.

La modulation des allocations familiales, intervenue en 2015, génère 770 millions d'euros d'économies par an pour la branche depuis sa mise en oeuvre. C'est autant de perte en pouvoir d'achat pour les familles.

La réforme du congé parental en prestation partagée d'éducation de l'enfant est un véritable échec, dont les leçons n'ont pas encore été tirées. Son faible montant - 397 euros par mois au maximum - et l'obligation de partage du congé entre les deux parents conduisent à un recours très faible à ce congé, ce qui permet de limiter encore un peu les dépenses destinées aux familles. Le nombre de bénéficiaires a ainsi baissé de 22 % entre 2016 et 2017, puis de 21 % entre 2017 et 2018. Il est essentiel de réformer ce dispositif en revalorisant son montant et en prévoyant, par exemple, de le fractionner dans le temps, pour répondre aux besoins de l'enfant sur plusieurs années.

Alors que la situation financière de la branche s'est significativement améliorée, le Gouvernement ne nous propose pas de mesures ambitieuses pour soutenir l'ensemble des familles. Or, le premier objectif assigné à la branche famille est de contribuer à la compensation financière des charges de famille, selon une logique de redistribution horizontale.

Bien au contraire, le Gouvernement a engagé l'année dernière un quasi-gel de l'ensemble des prestations familiales. La LFSS pour 2019 a ainsi prévu de les revaloriser à hauteur de 0,3 %, alors que l'inflation serait de 1 % cette année. Cette mesure a permis de réaliser une économie de 260 millions d'euros pour la branche en 2019. Elle a en conséquence constitué une perte de pouvoir d'achat pour l'ensemble des bénéficiaires des prestations familiales, en particulier pour les parents isolés. Pour une famille monoparentale avec deux enfants, aux revenus compris entre un et deux SMIC, elle représente cette année une perte de 140 euros.

Le Gouvernement propose de reconduire cette sous-revalorisation des prestations familiales à 0,3 % en 2020, ce qui représenterait une économie de 100 millions d'euros, alors que l'inflation devrait atteindre 1 % l'année prochaine. Nous nous étions déjà opposés à cette mesure l'an dernier. René-Paul Savary, rapporteur de l'article 52, vous a proposé de renouveler notre position en supprimant cette mesure.

Concernant le développement des modes de garde, d'importants efforts restent à faire. Les responsables de la Caisse nationale des allocations familiales ont reconnu qu'à ce stade, les objectifs de création de places de crèches fixés dans la convention d'objectifs et de gestion (COG) 2018-2022 seraient difficiles à tenir, alors qu'ils ont déjà été revus à la baisse par rapport à la précédente convention. En effet, pour deux places ouvertes en crèche, une place est fermée. Le développement de l'offre d'accueil du jeune enfant est pourtant essentiel, en particulier pour soutenir l'emploi.

Les familles méritent mieux que cela. Alors que le pouvoir d'achat est l'une des principales préoccupations de nos concitoyens, qui n'ont pas toujours le sentiment de bénéficier des politiques publiques mises en oeuvre et financées par leurs impôts et leurs cotisations, il conviendrait de se donner les moyens de relancer une véritable politique familiale ambitieuse.

Les associations familiales que j'ai rencontrées dans le cadre de mes auditions sont unanimes. Les familles sont depuis trop longtemps la variable d'ajustement des politiques budgétaires des gouvernements successifs.

La politique familiale devrait être vue comme une politique d'investissement dans l'avenir, face au vieillissement démographique : ce sont nos enfants qui paieront nos retraites ! Or, le nombre de naissances a baissé de 8,5 % en dix ans. Il serait donc nécessaire de redonner un vrai souffle à la politique familiale, au-delà du renforcement de quelques dispositifs ciblés. C'est le message que je ferai passer au Gouvernement lors de nos débats en séance.

Sous réserve des modifications que je viens d'évoquer, en particulier concernant la sous-revalorisation des prestations familiales, je vous proposerai d'adopter les articles relatifs à la branche famille de ce PLFSS pour 2020.

Mme Laurence Rossignol. - Je relève une contradiction dans le fait de se réjouir de la situation financière de la branche famille depuis 2018 tout en déplorant l'absence de politique familiale. Certaines mesures prises par le Gouvernement - sites internet, plateformes, applications - ne sont pas des mesures importantes de politique familiale. Je rappelle que la garantie des pensions alimentaires a été mise en place en 2017. Je me réjouis que le Gouvernement y affecte des moyens supplémentaires car, en deux ans, l'agence de recouvrement n'a pas reçu de moyens. Notons d'ailleurs qu'il ne s'agit pas d'un service public, mais d'une procédure de subrogation.

Oui, la sous-revalorisation est grave. Nous devrions avoir un débat sur la politique familiale, qu'on ne peut évaluer à ses seuls résultats en termes de natalité : nous ne sommes plus en 1945 ! La politique familiale se mesure au taux de pauvreté des enfants, à leur accès à la scolarité ou aux loisirs. Faire les critiques que vous faites et voter les articles, c'est soutenir le Gouvernement !

Mme Frédérique Puissat. - Je partage votre rapport sur le fond. Sur l'article 49, on comprend les inquiétudes des assistantes maternelles, mais l'information des parents est importante, aussi. Nous savons qu'en cas de demande de suspension d'agrément, les agents de la protection maternelle infantile réunissent des faisceaux d'indice. Dans cet amendement, les mots « à lui seul » ne sont-ils pas de trop ?

M. Jean-Louis Tourenne. - Mon intervention sera brève, pour cause de vide - alors que c'est l'avenir de notre nation qui se joue. On voit augmenter la violence. Quels sont ses ressorts ? L'amertume et la révolte aboutissent à l'utilisation du geste plutôt que de la parole. Quelles mesures contre le déterminisme social, dont la France est championne du monde ? Aucune, dans ce PLFSS ! Quels moyens de lutte contre la pauvreté, qui touche 400 000 personnes supplémentaires ? Les mesures pour le pouvoir d'achat - taxe d'habitation, impôt sur le revenu - laisseront 24 millions de personnes sur le bas-côté. Malgré quelques avancées, le PLFSS va dans le sens d'une régression. L'an dernier, le périmètre et le montant de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) ont diminué, et celle-ci ne concerne plus que quelques familles. La suppression des abondements d'indemnités journalières pour les familles nombreuses est inacceptable, tout comme la sous-indexation des prestations familiales. La réduction des objectifs en matière de crèche est un aveu d'impuissance - alors que les crèches sont concentrées dans les quartiers favorisés. Quant à l'idée de retirer l'agrément des assistantes maternelles qui ne s'inscriraient pas, c'est une mauvaise manière faite aux départements, qui les recrutent et sont seuls responsables de l'agrément. Comment l'État peut-il s'ingérer ainsi ? Un exemple de plus de recentralisation !

M. Jean-Marie Morisset. - En effet, et il est à craindre que dans quelque temps les compétences des départements soient gérées à l'extérieur... Merci à la rapporteure pour son amendement ! Les assistantes maternelles sont déjà inscrites par les conseils généraux. C'est la disponibilité qui compte, en fait. En pratique, les départements se sont organisés. Dommage de créer encore une plateforme. Celle qui gère les places dans les maisons de retraite, par exemple, n'apporte pas toujours satisfaction sur le plan local. Je demanderai donc la suppression de l'article 49.

M. Alain Milon, président. - Vous n'êtes pas le seul.

M. Philippe Mouiller. - Y a-t-il un fléchage pour l'accueil des jeunes en situation de handicap dans les crèches ? Le Gouvernement a fait beaucoup d'annonces pour l'inclusion des plus jeunes.

M. Michel Amiel. - Ne fait-on pas une confusion entre politique nataliste et familiale ? On ne fait pas des enfants avec une calculatrice... Les conseils départementaux délivrent les agréments aux assistantes maternelles, mais le nombre de places en crèches dépend des communes : pour un maire, une crèche, c'est une danseuse. M. Tourenne regrette la recentralisation, mais il n'y a pas de pilotage de la politique de la petite enfance. Comment favoriseriez-vous l'accroissement du nombre de places en crèches ?

M. Daniel Chasseing. - Le remboursement des pensions alimentaires est un progrès important. Je suis d'accord avec le rapport. Les allocations familiales ont diminué depuis des années : 0,3 %, c'est trop peu.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Contradiction ? Nous disons qu'il est temps de relancer la politique familiale, comme y appellent toutes les associations, pourtant d'obédiences différentes. L'économie faite sur la branche famille semble être la variable d'ajustement. Le congé partagé est un échec, ce qui permet des économies. L'idée était sans doute bonne, mais le montant mensuel est trop bas. On parle d'un congé paternité, qui serait le pendant du congé maternité. Un rapport de l'IGAS fournit quelques pistes, qui concordent avec la directive européenne. Oui, la garantie des pensions sera un service d'intermédiation financière.

Mme Laurence Rossignol. - Qui existe déjà...

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - La CNAF ne paiera pas directement les pensions. Des ressources humaines supplémentaires sont prévues, en nombre suffisant. Notez, aussi, que nous supprimons la sous-revalorisation.

Sur l'article 49 et la suspension de l'agrément, la ministre a dit que ce critère ne serait pas suffisant. C'est le président du conseil départemental qui décide, en fonction d'un faisceau d'indices. Écrire « à lui seul » revient à supprimer l'obligation. Or nombre de sites privés se mettent en place, et les jeunes familles y ont recours. La CNAF doit apporter une réponse publique. En tous cas, il faut de l'accompagnement, car l'outil numérique n'est pas à la portée de tous. Et il est utile pour les assistantes maternelles d'être repérables. Toutefois, on peut admettre que certaines choisissent de ne pas être sur le site. D'où cet amendement.

Vide, monsieur Tourenne ? J'ai songé aussi à ne pas voter ces crédits, mais ils comportent des mesures que nous attendions. La lutte contre la pauvreté fait l'objet d'un plan récent, qu'il faudra évaluer, notamment sur la petite enfance. Le pouvoir d'achat compte, en effet, et 140 euros par mois, ce n'est pas rien. Sur l'agrément, on ne retire pas la compétence au département, qui restera décisionnaire. Oui, 75 % des assistantes maternelles sont inscrites sur le site - à leur initiative. Même si le site a été modernisé, il n'est pas encore assez intuitif. Or nombre de familles cherchent des gardes, et nombre d'assistantes maternelles cherchent des enfants à garder.

On nous a précisé que la COG s'orientait vers la garde des jeunes enfants ayant un handicap. Peut-être faudrait-il faire la promotion de cette offre. Il est toujours difficile d'évaluer les schémas en la matière.

Il n'y a pas de confusion, monsieur Amiel, et la courbe de la natalité en France est significative. Pour autant, aider financièrement les familles leur donnerait envie de refaire des enfants - même si elles ne les font pas avec une calculatrice à la main !

Un investissement pour un mode d'accueil peut être facilement subventionné, mais les normes sont exigeantes, et le fonctionnement coûte cher. Les commissions départementales d'accueil du jeune enfant ont été supprimées, car elles n'étaient pas assez actives. Pourtant, elles surveillaient le nombre de places en crèche.

La non-revalorisation est en effet une baisse du pouvoir d'achat des familles. Nous soutiendrons l'amendement de M. Savary.

M. Alain Milon, président. - La politique nataliste de la France, après la guerre, a été très efficace. Y avoir renoncé aura donc de lourdes conséquences, que nous risquons de regretter amèrement. Je ne sais pas si je voterai ces crédits.

Mme Laurence Rossignol. - J'espère que nous prendrons le temps d'en débattre.

M. Alain Milon, président. - Très volontiers.

M. Bernard Bonne, rapporteur du secteur médico-social. - Il me revient de vous présenter le volet médico-social de ce PLFSS. Je ne saurais vous cacher très longtemps ma déception. Elle est d'autant plus grande que le contexte semblait propice à des propositions ambitieuses.

Lors de sa déclaration de politique générale devant notre haute assemblée, le 13 juin dernier, le Premier ministre Édouard Philippe avait annoncé que ce PLFSS serait « une première étape » d'une grande réforme de la prise en charge du grand âge, elle-même « grand marqueur social » du quinquennat.

Ses grandes orientations semblaient avoir été établies par le rapport de Dominique Libault, remis en mars 2019, qui plaide pour un virage domiciliaire, et un signal semblait avoir été envoyé au secteur par le lancement de la mission de Myriam El Khomri sur l'attractivité des métiers du grand âge.

Mais, curieusement, ce PLFSS consacre l'essentiel des mesures nouvelles aux établissements, et leur ampleur peut être relativisée. D'abord, les 500 millions d'euros annoncés dans le dossier de presse valent pour les deux années à venir ; en 2020, ce sont environ 300 millions d'euros de mesures nouvelles qui seront consacrés aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), et qui ne traduisent pour l'essentiel que la poursuite de la convergence tarifaire. Pour 2019, il faut certes saluer le renfort inédit de 130 millions d'euros pour l'Ondam médico-social, qui correspond à la sous-exécution attendue des soins de ville, même si c'est à peu près ce qui avait été gelé par précaution en début d'année.

Un seul signal financier est envoyé aux métiers du grand âge : la revalorisation de la prime d'assistant de soin en gérontologie, pour un montant de 15 millions d'euros. Cela ne représente toutefois que 150 000 euros par département...

S'agissant de l'aide à domicile, l'impatience du secteur est grande : 50 millions d'euros seulement lui sont consacrés, alors qu'il faudrait environ cinq fois plus pour seulement hisser tous les professionnels du secteur au niveau du SMIC !

Pour mémoire, le rapport Libault estimait les besoins du domicile à 550 millions d'euros d'ici 2024 et, plus largement, le besoin d'effectifs d'encadrement nouveaux en Ehpad à 80 000 postes, pour un montant estimé de manière extrêmement optimiste à 1,2 milliard d'euros. De tout cela, le PLFSS reste assez éloigné.

S'agissant du handicap, 200 millions d'euros de mesures nouvelles sont annoncés, qui correspondent essentiellement à la poursuite des plans déjà engagés - le plan autisme notamment. Il est vrai que d'autres articles, dans le volet santé notamment, abordent ces aspects.

J'en viens aux articles du texte relatif au secteur médico-social, qui n'est pas très riche.

L'article 38 étend les financements portés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) aux établissements situés à l'étranger accueillant des adultes handicapés français. La CNSA ne finance en effet, aujourd'hui, que les établissements situés à l'étranger accueillant des enfants et de jeunes adultes. C'est un progrès, mais veillons à ne pas pérenniser des places à l'étranger ; il faudra surtout, pour enrayer les départs en Belgique, un effort financier substantiel pour l'offre d'accueil en France.

L'Assemblée nationale a ajouté un article 38 bis précisant que les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens liant les établissements médico-sociaux ne pourront retenir comme critère d'évaluation le seul taux d'occupation : c'est une mesure que nous avions déjà défendue.

Le Gouvernement a ajouté à l'Assemblée un article 38 ter prévoyant une expérimentation consistant à redéfinir le périmètre du forfait de soins pris en charge par les établissements d'accueil de personnes handicapées. C'est une idée intéressante, même si nous aurions aimé disposer du rapport qui l'a inspirée. Je vous proposerai d'en préciser le périmètre.

L'article 47 autorise le fonds de modernisation des établissements de santé public et privés (FMESPP) à financer des établissements médico-sociaux, grâce au surplus de produit tiré des amendes radars avec l'abaissement de la vitesse sur les routes à 80 km/h. Je vous proposerai de simplifier le mécanisme retenu.

J'en terminerai par le principal article du texte relatif au secteur médico-social : l'article 45, qui crée une indemnisation du congé de proche aidant.

Après avoir jugé la proposition de loi de notre collègue Jocelyne Guidez « prématurée » en mars dernier, le Gouvernement propose un dispositif analogue, quoique moins ambitieux, puisque le congé de proche aidant, qui peut atteindre la durée d'un an, ne serait indemnisé que pendant trois mois au maximum. C'est une avancée appréciable, sans doute, pour les personnes qui se retrouveraient soudainement dans une situation difficile, par exemple à la recherche d'un établissement pour un parent subissant une perte d'autonomie brutale, mais cela semble insuffisant pour aider une ou, successivement, plusieurs personnes dépendantes à moyen terme.

Cette mesure est de plus curieusement financée, puisqu'elle le serait par les excédents d'une section du budget de la CNSA qui est systématiquement en déficit, puis par les réserves de la caisse. Sa directrice a tenté de nous rassurer sur le niveau de ces réserves, mais le fait est qu'elles sont chaque année mises sous tension, et que le montant des dépenses liées à l'indemnité de proche aidant est encore inconnu.

Bref, nous sommes condamnés à attendre le dévoilement de la réforme du grand âge pour savoir en quoi consistera le « grand marqueur social du quinquennat ».

Mme Michelle Meunier. - Je partage la déception du rapporteur, car il n'y a aucune visibilité, et nous sommes condamnés à attendre la prochaine loi. Ce PLFSS n'est qu'un leurre, en attendant. La crise du secteur est comparable à celles des hôpitaux. Quid du rapport sur les métiers du grand âge ? Il y a pénurie, et ce PLFSS n'en dit rien. L'article 45 est un premier pas, mais trois mois ne suffisent pas. Le compte n'y est pas. La non-revalorisation est problématique pour les personnes handicapées. Nous voterons contre, comme l'an dernier.

M. Philippe Mouiller. - Je partage l'insatisfaction du rapporteur. C'est tout le débat des relations financières entre l'État et les départements qui est sur la table. Sur l'aide à domicile, l'effort est modeste, en effet, alors qu'on veut que les gens restent chez eux car cela coûte moins cher ! On donne la possibilité à la CNSA de financer des établissements pour adultes à l'étranger. Cela m'inquiète : en Belgique seule, le coût était de 400 millions d'euros, alors qu'on combat les départs vers ce pays ! Il faut une remise à plat. Où en est le fonds d'amorçage ? De plus, la participation au financement s'accompagne-t-elle d'un suivi de la qualité ?

Mme Sabine Van Heghe. - Je déplore l'affaiblissement de l'autonomie financière des personnes handicapées, notamment avec la non-indexation de l'AAH à l'inflation, et la prise en compte des revenus du conjoint de son calcul. La dématérialisation à tout prix isole les personnes les plus fragiles, de surcroît.

M. Jean-Marie Morisset. - Nous attendons avec impatience cette loi sur le grand âge, qui réglera tout !

M. Alain Milon, président. - Bien sûr...

M. Jean-Marie Morisset. - Pour l'heure, ce PLFSS n'est pas à la hauteur des besoins. Les 50 millions d'euros ont été annoncés en 2018, déjà. Dans les Ehpad, les lits sont ouverts, mais le personnel ne suffit pas. Il faut clarifier les responsabilités entre État et département.

M. Daniel Chasseing. - M. Bonne a raison : nous attendons plus. Il est certes compliqué de financer la dépendance, mais 500 millions d'euros, cela ne représente qu'un emploi et demi par Ehpad. C'est mieux que rien, mais ce n'est pas à la hauteur des besoins.

Le taux d'encadrement est aujourd'hui de 0,6 et il faudrait monter à 0,8. Pour cela, il faut 80 000 postes, dont chacun coûte en moyenne 40 000 euros par an. Si je multiplie l'un par l'autre, cela fait 3,2 milliards. C'est ce dont nous aurions besoin. Le département ne peut pas payer plus d'APA. C'est le forfait soin qui doit augmenter. Il faut trouver une solution pour créer ces 80 000 postes, soit 10 par Ehpad en moyenne.

Nous avons aussi besoin de davantage de places pour les personnes handicapées.

La création du congé de proche aidant est une bonne nouvelle ; cela prend en compte la proposition de loi de notre collègue.

Mme Jocelyne Guidez. - Merci à M. Bonne pour son rapport sur les aidants. Le congé n'est pas de trois mois, mais de 66 jours, car il faut enlever les week-ends. Ce n'est pas suffisant. Il ne sera effectif qu'en octobre 2020 et non dès le 1er janvier. Il est censé suffire à toute la carrière : ce n'est donc pas grand-chose.

Le financement est alambiqué. Les longues maladies comme les cancers ne seraient pas concernées par ce congé : je ne vois pas à quoi cela servira... Oui, c'est toujours mieux que rien, mais je reste sceptique. J'espère qu'on pourra y revenir d'ici un an.

M. Jean-Louis Tourenne. - Je voudrais revenir sur une véritable supercherie : la proclamation urbi et orbi de l'augmentation de l'Allocation adulte handicapé (AAH) de 850 euros à 900 euros, après une autre augmentation l'an passé, mais dont la contrepartie est tue, à savoir le plafonnement à 1 825 euros de cette aide pour un couple. Une augmentation de 40 euros est présentée comme un progrès, alors que la contrepartie est une perte de 180 euros. Ce plafonnement n'est pas justifié pour un revenu de remplacement du travail. Il ne viendrait à l'idée de personne de dire à quelqu'un qui travaille et qui vit en couple qu'il faut plafonner son salaire !

De même, l'an passé, quand le Gouvernement a augmenté l'AAH, il a supprimé le complément de revenu de 170 euros et la garantie de ressources de 960. Les conséquences sur les plus pauvres sont tout à fait dommageables.

M. Alain Milon, président. - Vous pourrez y revenir lors de l'examen du PLF... Car c'est bien du budget de l'État, et non de la Sécurité sociale que cela dépend.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Oui, Philippe Mouiller répondra à M. Tourenne sur les questions qu'il soulève... Madame Meunier, nous sommes d'accord sur tout : nous étions d'accord avec les avancées proposées par le rapport Libault ; ce qui reste en suspens, c'est le financement.

Comme le dit Philippe Mouiller, nous devons absolument revoir les relations entre les départements et l'État. Nous avions proposé que des expérimentations soient faites avec un financeur unique, mais nous n'avons pas de réponse.

Il est incohérent que les aides à domicile ne bénéficient pas de plus de financements que les 50 millions d'euros prévus, lesquels sont de surcroît conditionnés à des appels à projet du département - auxquels les petites associations n'ont pas les moyens de répondre. On pourrait faire beaucoup plus confiance aux élus des départements.

Le financement prévu par la CNSA des places en Belgique prend la forme d'un fonds d'amorçage. Il est prévu d'y consacrer 90 millions d'euros sur trois ans. Le conventionnement franco-wallon de 2013 serait étendu aux établissements pour adultes. Mais il ne faut pas que cela pérennise les places à l'étranger. Il faudrait mener une étude sur le sujet. Nous devons être capables de rapatrier les personnes qui le souhaiteraient.

Monsieur Chasseing, vous parlez de 80 000 postes ; c'est en effet ce qui permettrait d'augmenter sensiblement le nombre de professionnels par résident. Le problème, c'est que le coût ne serait pas, comme le dit M. Libault, de 1,2 milliard d'euros, mais bien de 2,4 milliards - si l'on chiffre le coût d'un poste à 30 000 euros par an.

Mme Guidez, c'est vrai, il faut revoir le dispositif sur les proches aidants. Il n'est pas logique qu'il soit financé sur les réserves de la CNSA. La directrice nous a assuré que ce serait provisoire.

M. Alain Milon, président. - Monsieur Dériot va maintenant nous parler de la branche « accidents du travail et maladies professionnelles » (ATMP). Elle est excédentaire, mais il s'en plaint ! (sourires)

M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et maladies professionnelles. - En effet, la gestion de la branche ATMP est exemplaire, peut-être même trop. Elle enregistre sans discontinuer des excédents depuis 2013, après avoir mis à contribution les employeurs par un relèvement du taux de la cotisation sur laquelle repose quasi exclusivement le financement de la branche. Toutefois, depuis 2019, ce taux ne baisse plus, alors que la sinistralité des entreprises a diminué au cours des vingt dernières années et que la masse salariale du secteur privé progresse.

D'un montant de 1,16 milliard d'euros en 2019, le solde de la branche devrait atteindre 1,4 milliard d'euros et se maintenir à ce niveau jusqu'en 2023, puisque le Gouvernement n'a pas l'intention d'ajuster à la baisse le taux de cotisation. Dans ces conditions, les excédents cumulés de la branche devraient culminer à 4,8 milliards d'euros dès 2020. Voici une cagnotte qui ne manque pas de susciter des convoitises.

La branche ATMP fait ainsi l'objet de transferts au bénéfice de fonds d'indemnisation, notamment pour les victimes de l'amiante, ce qui semble légitime, mais aussi au bénéfice de l'assurance maladie, dans une proportion qui, elle, reste plus discutable.

Le poids des transferts dans les dépenses de la branche diminue globalement, de 6 % en 2019, et nous pouvons nous en féliciter. Mais cette baisse est essentiellement le résultat de la décrue du poids des fonds amiante dans les charges de la branche ATMP. Le montant de la dotation au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) est maintenu à 260 millions d'euros, mais celui de la dotation au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) diminuera de plus de 20 % en 2020 en raison de la diminution tendancielle du nombre de bénéficiaires de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata).

Le principal transfert pesant sur la branche ATMP reste néanmoins constitué par le milliard d'euros reversé à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des maladies professionnelles. Pour la sixième année consécutive, ce montant reste inchangé et se situe, c'est assez commode, au milieu de la fourchette proposée par la commission chargée d'évaluer le coût de cette sous-déclaration. Le maintien de ce transfert à un niveau aussi élevé laisse entendre qu'aucun progrès n'a été accompli sur cette question depuis la mise en place du transfert en 1997. C'est pourtant faux, des efforts ont été menés par les deux branches pour améliorer la déclaration de plusieurs maladies d'origine professionnelle.

En réalité, ce transfert participe principalement au rééquilibrage d'une branche maladie dont le déficit s'est aggravé en 2019. Le Gouvernement ne s'en cache plus, en mettant en avant le principe de solidarité interbranches : tout est dit ! Cette méthode vient miner la logique assurantielle sur laquelle repose la branche ATMP : la cotisation est censée responsabiliser les employeurs sur leur sinistralité, et non pallier les difficultés d'autres branches.

Quelques remarques sur le nouveau fonds d'indemnisation des victimes des pesticides. Il faut saluer cette initiative, mais le dispositif reste bien en deçà des garanties que nous avions votées lorsque nous avions adopté en février 2018 la proposition de loi de notre collègue Nicole Bonnefoy. La réparation reste forfaitaire, et non intégrale, en contradiction avec les indemnisations mises en place au cours des trente dernières années, notamment au travers du FIVA ou des fonds d'indemnisation des contaminations transfusionnelles.

Par ailleurs, je ne peux m'empêcher de voir comme une impudeur de la part du Gouvernement qui se rachète une virginité en créant ce fonds, mais qui en fait finalement reposer le financement intégralement sur les agriculteurs et les employeurs. Ce fonds sera en effet financé exclusivement par des transferts des branches ATMP des différents régimes et un relèvement de la taxe sur les pesticides, qui en définitive - ne nous leurrons pas - pèsera sur les chefs d'exploitation agricole qui continueront d'acheter des produits phytopharmaceutiques.

N'oublions pas que les pesticides ont été autorisés par l'État. C'est du reste parce que l'État avait autorisé l'usage de l'amiante qu'il participe, en complément de la branche ATMP, au financement des fonds amiante. Pourquoi cette logique n'est-elle pas retenue pour le fonds d'indemnisation des victimes des pesticides alors que le chlordécone, autorisé par l'État, a durablement contaminé les sols dans les Antilles ?

La valeur ajoutée de ce fonds est par ailleurs limitée : le niveau d'indemnisation des salariés agricoles ne changera pas par rapport à ce qu'ils peuvent espérer aujourd'hui de la mutualité sociale agricole. Le seul effort concerne les travailleurs agricoles non salariés, notamment les chefs d'exploitation retraités avant 2002, dont l'indemnisation sera alignée sur celle des salariés agricoles, avec un complément d'indemnisation. En outre, les enfants exposés en période prénatale pourront être indemnisés au titre de la solidarité nationale, mais à condition que l'un de leurs parents ait été exposé professionnellement.

En dehors de ces avancées, le champ des bénéficiaires reste bien plus restreint que dans la proposition de loi que nous avions adoptée l'an dernier. C'est pourquoi je vous proposerai de l'élargir, en tenant compte des risques posés par les pesticides pour les riverains et de la situation de certains territoires durablement contaminés comme les Antilles.

Sous ces réserves, je vous invite à vous prononcer en faveur de l'objectif de dépenses de la branche fixé à 13,6 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes de base pour 2020.

Mme Corinne Féret. - Je me retrouve dans ce rapport, particulièrement sur le fonds d'indemnisation. Il n'y a pas création, mais extension de la prise en charge. Il s'agit d'une indemnisation forfaitaire qui ne prend donc pas en compte tous les préjudices. Rien à voir avec les victimes de l'amiante. Nous sommes très en retrait par rapport à la proposition de loi de Nicole Bonnefoy que nous avions adoptée à l'unanimité. Il est regrettable que le Gouvernement ne s'en soit pas inspiré. Nous souhaitons, comme le rapporteur, proposer un amendement qui reprenne les dispositions de la proposition de loi de Nicole Bonnefoy.

Mme Pascale Gruny. - Merci à notre rapporteur de continuer à défendre cette branche. Il n'est pas acceptable de ne pas avoir d'explications claires sur le milliard d'euros. Dans le rapport sur la santé au travail que nous avons rédigé, Stéphane Artano et moi, nous avons constaté que nous manquions cruellement de prévention. Cet argent pourrait y remédier. Alors que le document unique d'évaluation des risques professionnels est obligatoire, il n'existe que dans moins d'une entreprise sur deux, alors que cela apporte beaucoup pour la prévention, je peux en témoigner pour en avoir réalisé moi-même.

Je trouve ennuyeux de voter chaque année le PLFSS en acceptant que ce milliard d'euros équilibre les branches... Cela n'envoie pas un signal fort aux chefs d'entreprise pour les inciter à la prévention. Or derrière cette prévention, il y a des enjeux de santé des salariés et de santé publique.

M. Stéphane Artano. - Merci au rapporteur Dériot pour la qualité de son travail. Sur les aides financières simplifiées, j'avais posé une question au directeur de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), mais je n'avais pas pu revenir sur sa réponse. Le seuil de 25 000 et le cofinancement des dispositifs de prévention à 50 %, c'est la double peine pour les petites entreprises : elles paient déjà les aides à travers leurs cotisations. Le vrai problème, c'est que la vocation assurantielle de la branche ATMP vole en éclat, car elle ne touche pas les petites entreprises. Le Gouvernement ne semble pas vouloir changer cela, comme en témoigne la convention d'objectifs et de moyens (COG). Sans modification des conditions d'accès pour les petites entreprises, le ruissellement de la prévention n'aura pas lieu.

Charlotte Lecocq a déposé un amendement sur le dossier médical partagé (DMP) permettant au médecin du travail d'y déposer des informations accessibles au médecin traitant, dans l'optique d'une vision globale de la santé. Avec Pascale Gruny, nous proposerons un amendement qui autorise à l'inverse que les informations déposées par le médecin traitant soient accessibles au médecin du travail. Il faut aller plus loin.

Mme Catherine Fournier. - La sinistralité était en baisse depuis plusieurs années, mais elle stagne maintenant : doit-on y voir le résultat d'une absence d'efforts ou le niveau actuel est-il incompressible, compte tenu de l'évolution de notre économie ?

Au-delà des dotations pour l'amiante, avons-nous de la lisibilité sur l'avenir des personnes indemnisées ? La population devrait être tendanciellement moins touchée.

Il a été question de mettre en place une cotisation ATMP pour les travailleurs indépendants. L'impact de cette mesure a-t-il été chiffré ?

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Je déposerai des amendements pour élargir le champ des bénéficiaires de l'indemnisation, conformément à au texte de Mme Bonnefoy. Je déposerai aussi un amendement pour lutter contre la sous-déclaration des maladies professionnelles. Les données dont disposent les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) sur une même personne sont différentes de celles dont disposent les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). C'est dommage : ces dernières pourraient profiter des données des premières pour différencier ce qui relève de l'accident du travail et la maladie ordinaire. C'est une demande des CPAM et cela pourrait faire baisser le montant des transferts.

Les indemnités simplifiées ne sont réellement utiles que si l'on peut mobiliser les très petites entreprises (TPE) sur la prévention ; or l'obligation de cofinancement ne les incite pas à participer. Ce qui est inadmissible, c'est qu'on pourrait baisser les cotisations des entreprises. La sinistralité pourrait continuer à baisser. Mais on n'encourage pas les employeurs à se décarcasser pour la prévention. Moi, je crois qu'on pourrait le faire, conformément au principe selon lequel les cotisations devaient inciter les entreprises à réduire les risques.

Les demandes d'indemnisation auprès du FIVA ont un peu augmenté cette année après une baisse. Les demandes d'Acaata diminuent très fortement, car beaucoup moins de personnes demandent une retraite anticipée. L'impact n'a pas été chiffré pour l'extension aux indépendants.

EXAMEN DES ARTICLES

M. Alain Milon, président. - Merci. Nous passons à l'examen des articles.

Article 3

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  168 supprime les mesures de non-compensation proposées par l'article 3.

L'amendement n° 168 est adopté.

Article 7

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  169 précise que les associations à but non lucratif et les fondations reconnues d'utilité publique pourront verser la prime exceptionnelle.

L'amendement n° 169 est adopté.

Article 8

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  170 supprime les dispositions de cet article relatives au bonus-malus sur les cotisations patronales d'assurance-chômage en fonction de l'utilisation de contrats courts.

L'amendement n° 170 est adopté, ainsi que l'amendement n° 218 de correction d'une erreur de référence.

Article 9

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  160 supprime la non-compensation de l'exonération de cotisations et de contributions sociales de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle dans la fonction publique. Cela représente 13 millions d'euros.

L'amendement n° 160 est adopté.

Article 9 bis

L'amendement de correction d'une erreur de référence n° 171 est adopté.

Article 9 ter

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'Assemblée nationale a étendu la taxe sur les prémix aux vins aromatisés. L'amendement n°  172 en aligne progressivement le taux sur une période de cinq ans.

M. Jean-Noël Cardoux. - Cette extension a suscité des réactions de la part de certains sénateurs et un amendement de suppression a été proposé à la signature, non sans arguments. Je ne voterai pas l'amendement du rapporteur et je proposerais bien à ce dernier de rencontrer les auteurs de l'amendement de suppression.

M. René-Paul Savary. - Même chose.

M. Bernard Jomier. - C'est un amendement intéressant qui remet les vins aromatisés dans le droit commun, ce qui avait été voté par le Sénat, mais supprimé par l'Assemblée nationale. Cette dernière y revient avec une taxation moindre, ce qui devrait à mon sens être évalué. Le Gouvernement pense que trois euros suffiront à dissuader les consommateurs comme pour les alcools, mais ce n'est pas sûr.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ce sont surtout des vins étrangers qui sont concernés.

Mme Florence Lassarade. - Non, le Lillet est un excellent vin aromatisé girondin ; une telle taxation met en danger les viticulteurs.

M. Alain Milon, président. - Je rappelle que nous sommes commissaires aux affaires sociales et que nous parlons de questions de santé...

M. Martin Lévrier. - À la vôtre ! (sourires)

L'amendement n° 172 est adopté.

Division additionnelle après l'article 9 quinquies

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  194 augmente provisoirement le taux de la taxe de solidarité additionnelle due par les organismes complémentaires d'assurance maladie.

L'amendement n° 194 est adopté.

Article 10

L'amendement rédactionnel n° 211 est adopté, ainsi que les amendements de coordination n° 161, n° 162 et n° 163, et que l'amendement de correction d'erreur matérielle n° 165.

Article 11

L'amendement rédactionnel n° 217 est adopté

M. Yves Daudigny. - Le texte est vraiment mal écrit !

Article 12

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  155 procède à la correction d'une erreur de référence afin que l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) soit bien concernée par le dispositif de versement contemporain des aides sociales et fiscales aux particuliers employeurs.

L'amendement n° 155 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Même chose pour l'amendement n°  157

L'amendement n° 157 est adopté.

Article 14

L'amendement de précision n° 192 est adopté.

Article 15

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  209 introduit, aux côtés de la nouvelle clause de sauvegarde des dispositifs médicaux, un mécanisme incitatif à la négociation conventionnelle similaire à celui qui s'applique à la clause de sauvegarde des médicaments, avec un abattement forfaitaire de 20 %.

L'amendement n° 209 est adopté.

Article 17

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°  193 rejette les nouvelles non-compensations de l'État proposées par ce PLFSS en cohérence avec l'article 3.

L'amendement n°193 est adopté.

Article 24 A

L'amendement rédactionnel n° 164 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  145 précise la rédaction proposée afin que la trajectoire pluriannuelle de financement comporte des éléments sur la ventilation des ressources, a minima pour quelques grandes catégories de dotations.

L'amendement n° 145 est adopté.

Article 25

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 25 porte sur le financement de l'hôpital psychiatrique. L'amendement n°  195 y ajoute une prise en compte des soins infanto-juvéniles.

L'amendement n° 195 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  196 pallie les effets potentiellement délétères que pourra provoquer l'introduction - d'intention louable - d'une dotation liée à l'activité pour les établissements assurant des soins psychiatriques. En effet, les établissements montrant la file active la plus faible sont souvent les établissements les moins dotés en personnel médical, mais pas toujours ceux dont les besoins sont pour autant les moins élevés.

L'amendement n° 196 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Les acteurs se sont montrés plutôt heureux des critères de définition et de répartition des dotations régionales par les ARS aux établissements fixés par l'article 25, l'amendement n°  197 y ajoute la prise en compte les disparités infrarégionales en matière de professionnels de santé.

L'amendement n° 197 est adopté.

Article 26 bis

L'amendement rédactionnel n° 146 est adopté.

Article 26 ter

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  147 supprime un rapport demandé par l'Assemblée nationale, car le code de la sécurité sociale prévoit déjà la présentation au Parlement, avant le 15 septembre de chaque année, d'un rapport sur les actions menées sur le champ du financement des établissements de santé, dont un volet porte explicitement sur les dotations des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), leur évolution et les critères d'attribution.

L'amendement n° 147 est adopté.

Article 28

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  198 supprime la procédure de référencement sélectif de certains dispositifs médicaux, tels que les fauteuils roulants. En effet, en se limitant au seul élément figurant à la LPPR, cette procédure n'englobe pas l'ensemble des aides techniques réellement facteurs de reste à charge. En empêchant tout nouvel entrant de pénétrer le marché, des oligopoles ne manqueront pas de se former, ce qui engendrera à long terme une hausse des prix. L'injonction qui pourra être faite aux sélectionnés de « fournir des quantités minimales de produits et de prestations sur le marché français » ne paraît pas réaliste au vu du maillage actuel de la filière du dispositif médical - je pense notamment aux petites entreprises présentes dans les territoires.

L'amendement n° 198 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  200 s'assure que la remise en bon état d'usage concernera aussi les aides techniques.

L'amendement n° 200 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La mise à disposition d'un produit usagé, à laquelle on ne peut qu'adhérer, ne doit pas pour autant permettre des substitutions de produits, qui seraient dommageables à la prise en charge.

L'amendement n° 199 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  201 homogénéise la rédaction et fait en sorte que le droit au dispositif médical usagé ne soit pas conditionné à l'affiliation à un régime obligatoire, en remplaçant « assuré » par « patient ».

L'amendement n° 201 est adopté.

Article 28 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  212 précise que le délai imparti au ministère de la santé pour s'opposer au montant de la compensation proposée par l'exploitant du dispositif médical sera de quinze jours, ce qui fluidifie la procédure d'accès précoce.

L'amendement n° 212 est adopté.

Article 29

L'amendement rédactionnel n° 215 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avec l'amendement n°  202, la substitution serait possible, mais seulement si elle n'est pas exclue par une recommandation de l'agence de sécurité du médicament. Cela nous permettra d'y voir un peu plus clair dans les engagements du ministère sur ce sujet.

L'amendement n° 202 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  203 renvoie à la négociation conventionnelle entre l'industriel et le comité économique des produits de santé (CEPS) les deux cas évoqués par l'article 29.

L'amendement n° 203 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  201 supprime l'alinéa 41, car l'impossibilité pour un patient de se voir appliquer le tiers payant lorsqu'il privilégie le princeps en cas d'égalité de prix entre ce dernier et son générique n'a pas été concertée. Je souhaite que nous ayons un vrai débat en séance à ce sujet.

L'amendement n° 201 est adopté.

Article 29 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  173 inscrit dans le cadre de l'expérimentation du cannabis thérapeutique le caractère obligatoire d'un registre de suivi des patients qui devra permettre de collecter des données de vie réelle afin d'évaluer la tolérance du cannabis thérapeutique et de pouvoir, le cas échéant, déterminer le lien entre l'administration du cannabis médical et d'éventuelles comorbidités.

En outre, il est proposé de réduire de six à deux mois avant le terme de l'expérimentation le délai dans lequel un rapport de bilan devra être transmis au Parlement, afin de permettre à l'ANSM de disposer du maximum de données.

L'amendement n° 173 est adopté.

Article 30

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  213 précise le cas d'éligibilité du patient à l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) nominative. L'absence d'alternative thérapeutique doit s'apprécier au regard de la poursuite efficace du traitement.

L'amendement n° 213 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 30 prévoit que le nombre total d'ATU nominatives par médicament sera désormais limité par un plafond fixé par arrêté ministériel. Avec l'amendement n°  204, ce seuil serait défini en fonction d'un nombre cible de patients concernés.

L'amendement n° 204 est adopté.

Article additionnel après l'article 30

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  149 fait suite, notamment, aux travaux engagés par la Mecss sur la nécessité d'adapter les procédures de droit commun au changement de paradigme en matière d'innovation thérapeutique, afin de fluidifier l'accès des patients aux médicaments innovants après leur autorisation de mise sur le marché.

Le conseil stratégique des industries de santé (CSIS) a confirmé cet objectif et a envisagé, dans un objectif de lisibilité, une réforme de l'évaluation du médicament sur la base de sa valeur thérapeutique relative (VTR), telle que préconisée par le rapport remis en 2015 par Dominique Polton. Cette réforme n'est pas encore engagée.

Or, l'évaluation de l'amélioration du service médical rendu (ASMR) par la commission de transparence de la Haute Autorité de santé est rendue difficile dans certaines situations.

L'amendement n° 149, à titre expérimental, de pouvoir fonder le prix du médicament sur un autre critère, la VTR, qui serait soumis à des réévaluations périodiques en fonction des données de vie réelle collectées. La prise en charge de ces médicaments, y compris sur la liste en sus à l'hôpital, serait conditionnée à la collecte de ces données.

L'amendement n° 149 est adopté.

Article 31

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le transfert du financement de Santé publique France de l'État vers l'assurance maladie - que l'amendement n°  174 supprime - intervient seulement trois ans après que le Gouvernement eut précisément fait le choix inverse en loi de finances initiale pour 2017. Il était alors apparu au Gouvernement légitime d'assurer un financement intégral par l'État de cet opérateur chargé principalement de missions de surveillance épidémiologique, de prévention et de promotion de la santé, à l'instar de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses). L'État doit rester engagé dans le financement de Santé publique France.

L'amendement n° 174 est adopté.

Article 32

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La démarche active d'information auprès des bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) sur leur éligibilité potentielle au dispositif de Complémentaire santé solidaire ne vise que les bénéficiaires de l'AAH ayant un taux d'incapacité égal ou supérieur à 80 %, dits bénéficiaires de l'AAH-1. L'amendement n°  148 l'étend aux bénéficiaires de l'AAH-2.

L'amendement n° 148 est adopté.

Article 34

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  175 précise que la durée de couverture des besoins par le stock de sécurité devra tenir compte, pour chaque classe thérapeutique, de leurs contraintes de production, de conservation et de renouvellement.

En effet, certains médicaments, notamment les médicaments biologiques et thermosensibles comme les vaccins et les médicaments dérivés du sang, présentent des contraintes de production et de conservation, notamment en termes de délais de péremption, qui rendent difficile leur stockage sur une longue durée. Il faudra donc se concerter avec les représentants des entreprises pharmaceutiques, mais également avec les représentants des professions de santé et des établissements de santé qui peuvent alerter sur l'état de la demande pour certains types de médicaments.

L'amendement n° 175 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La mise sur le marché français d'une spécialité pharmaceutique peut également résulter d'une autorisation d'importation accordée par l'ANSM, généralement délivrée à des grossistes répartiteurs ou des distributeurs en gros. Or les spécialités commercialisées en France dans le cadre d'une autorisation d'importation n'échappent pas aux risques de rupture de stock.

L'amendement n°  176 étend aux titulaires d'une autorisation d'importation parallèle les dispositions relatives à l'obligation de constitution d'un stock de sécurité.

L'amendement n° 176 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  177 renvoie à un décret en Conseil d'État le soin de clarifier les interrogations soulevées par la possibilité pour l'ANSM de contraindre une entreprise défaillante à importer une alternative médicamenteuse pour pallier une rupture de stock : l'entreprise contrainte à importer ne maîtrisant pas le cycle de production de la spécialité importée, il conviendra de préciser la répartition des responsabilités entre l'entreprise importatrice et l'entreprise exploitant la spécialité importée en matière de pharmacovigilance, de contrôle de qualité, de conditionnement et de traçabilité ; toutes les entreprises exploitant un médicament en France ne disposant pas nécessairement d'un établissement pharmaceutique autorisé pour l'activité d'importation des médicaments, il conviendra de préciser les modalités selon lesquelles elles devront procéder à l'importation dans ce cas précis.

L'amendement procède aussi à une coordination à l'article du code de la santé publique encadrant les importations de médicaments.

L'amendement n° 177 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  178 étend à tous les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM) l'obligation pour leurs exploitants d'informer l'ANSM un an avant en cas de décision de suspension ou d'arrêt de commercialisation, que ces médicaments disposent ou non d'une alternative sur le marché français.

Aujourd'hui cette obligation ne vaut que pour les médicaments pour lesquels il n'existe pas d'alternative sur le marché français. Or la disparition d'un médicament essentiel peut avoir des conséquences notables, quand bien même des alternatives existeraient déjà.

L'amendement n° 178 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 179.

Article 36

L'amendement rédactionnel n° 150 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 36 unifie en un seul « contrat de début d'exercice » les dispositifs contractuels existants. L'amendement n°  152 précise que les territoires seront définis en concertation avec les professionnels concernés.

L'amendement n° 152 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le « contrat de début d'exercice est conditionné à l'engagement du jeune praticien à participer, dans un délai de deux ans, à un exercice coordonné, entendu comme un exercice en maison ou centre de santé, dans le cadre d'une équipe de soins primaires ou d'une communauté professionnelle territoriale de santé.

L'amendement n°  153 supprime cette condition afin de laisser plus de souplesse au dispositif. Nous ne prenons pas de gros risques, les jeunes étant de toute façon très attachés à l'exercice concerté

M. Michel Amiel. - Attention cependant aux effets d'aubaine.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - J'en doute, quand on voit la difficulté des médecins isolés à se trouver un successeur...

L'amendement n° 153 est adopté.

Article additionnel après l'article 38

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n°  220 dispose que les dotations régionales limitatives tiennent compte des besoins de créations de places pour les jeunes adultes handicapés aujourd'hui maintenus dans des établissements au titre de l'« amendement Creton ». Il contribue ainsi à la réorganisation de l'offre de places d'accueil de nos concitoyens handicapés, et ainsi, éventuellement, au retour de ceux qui n'ont eu d'autre choix que de s'installer en Belgique.

L'amendement n° 220 est adopté.

Article 38 ter

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n°  219 précise les conditions de l'expérimentation du forfait soin dans les établissements pour personnes handicapées.

L'amendement n° 219 est adopté.

Article 40

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  180 articule le parcours de soins global post-traitement d'un cancer avec le protocole de soins que le médecin traitant doit élaborer pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée et concernées par une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à une durée déterminée.

L'amendement n° 180 est adopté.

Article 40 bis

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  181 précise que la liste des territoires dans lesquels sera conduite l'expérimentation d'un accompagnement psychologique des patients atteints de sclérose en plaques comprend au moins un département d'outre-mer.

Mme Victoire Jasmin. - Très bien !

L'amendement n° 181 est adopté.

Article 41

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il est vrai que le parcours de consultations obligatoires a été renforcé récemment, mais il faudrait mieux articuler la visite médicale visant à obtenir un certificat aux consultations de prévention nécessaires.

L'amendement n°  191 dispose que la consultation sollicitée pour l'obtention d'un certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive déclenche, lorsqu'il y a lieu, une des consultations de prévention obligatoires prévues par le parcours de prévention sanitaire des enfants.

L'amendement n° 191 est adopté.

Article 41 ter

L'amendement rédactionnel n° 182 est adopté.

Article 42

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 42 rénove, de façon bienvenue, le cadre contractuel de promotion de la pertinence des soins au sein des établissements de santé. L'approche statistique est toujours intéressante, mais elle doit être complétée par une approche médicale pour favoriser l'appropriation de la démarche par les acteurs.

L'amendement n°  156 précise que la période de deux ans entre le « ciblage » par l'ARS des établissements présentant des écarts de pratique et le prononcé éventuel d'un abattement tarifaire est mise à profit pour développer le dialogue médical de pair à pair.

L'amendement n° 156 est adopté.

Article 43

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'ordonnance de dispensation conditionnelle, mise en oeuvre par l'article 43, opère un report de responsabilité sur le pharmacien, et occulte le rôle fondamental que peut endosser le prescripteur. Il est en effet curieux que le prescripteur, qui dispose déjà de la possibilité de soumettre le patient à un test rapide d'orientation diagnostique (TROD) en cabinet pour déterminer la nature virale ou bactérienne d'une angine, se trouve implicitement déchargé de cette faculté au profit d'une ordonnance de dispensation conditionnelle, qui transfère l'acte au pharmacien. L'amendement n°  205 réaffirme le rôle premier du prescripteur en matière de test de diagnostic rapide.

L'amendement n° 205 est adopté, ainsi que l'amendement de correction d'erreur de référence n° 216.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n°  214 précise le champ matériel de la sanction à laquelle seront exposées les entreprises pharmaceutiques en cas de conditionnement inapproprié. Il paraît en effet contestable que des critères aussi vastes que la forme et le dosage leur soient reprochés, surtout en l'absence de recommandations préalablement établies par l'ANSM. C'est pourquoi l'amendement limite leur responsabilité en matière de conditionnement inapproprié aux seuls cas de présentation.

L'amendement n° 214 est adopté.

Article 44

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'article 43 offre un cadre à plusieurs projets ciblés d'expérimentation de « biologie délocalisée ». L'amendement n°  206 tient compte des alertes exprimées sur le coût potentiel et la fiabilité relative de certains de ces examens, en explicitant clairement la subordination de ces expérimentations à leur évaluation médico économique préalable.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Très bien !

L'amendement n° 206 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - On ne peut que saluer les mesures visant à mettre en évidence la possibilité qu'ont les ARS d'autoriser, au titre de l'article 51 de la LFSS pour 2018, la mise en service de véhicules sanitaires dédiés exclusivement à l'aide médicale urgente, sans que ces véhicules soient soumis aux quotas départementaux. Il est toutefois beaucoup moins souhaitable d'étendre ces expérimentations aux modalités d'agrément des véhicules terrestres chargés du transport sanitaire non urgent. L'agrément d'un transporteur sanitaire, compte tenu de sa mission, doit demeurer de la compétence exclusive de l'ARS, d'où mon amendement n°  207.

L'amendement n° 207 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 208.

Article 46

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Le champ des bénéficiaires du fonds d'indemnisation des victimes de pesticides prévu par l'article 46 n'inclut pas les salariés relevant de régimes spéciaux, dont les salariés de la SNCF, qui est pourtant parmi les plus grands consommateurs de glyphosate. L'amendement n°  183 y remédie.

L'amendement n° 183 est adopté.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n°  184 inclut dans le champ des bénéficiaires du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides les personnes vivant à proximité de champs faisant l'objet d'épandages et les personnes vivant dans des zones dont les sols ou les eaux ont été durablement contaminés par l'application de pesticides, comme dans le cas des Antilles avec l'utilisation du chlordécone. Seules les personnes affectées d'une pathologie présentant un lien direct avec l'exposition aux pesticides pourront être indemnisées. Les pathologies concernées seront listées limitativement par un arrêté ministériel en fonction de l'état des connaissances scientifiques.

M. Michel Amiel. - Que signifie « à proximité » ?

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Je laisse à ceux qui savent tout le soin de le décider. Les ministères ont dit une chose, certains maires en ont dit une autre. Mais il faut bien prendre en compte les personnes qui vivent à proximité.

L'amendement n° 184 est adopté.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n°  185 institue, au sein du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides, un conseil scientifique qui aura pour mission d'éclairer le fonds et sa commission médicale indépendante sur l'imputabilité de pathologies à l'exposition professionnelle ou non professionnelle aux pesticides, en réactualisant le bilan de la littérature scientifique à ce sujet. C'est une réponse à une recommandation du rapport des inspections générales sur la création d'un fonds d'indemnisation des victimes de produits phytopharmaceutiques. Il n'y a pas de dépenses supplémentaires.

L'amendement n° 185 est adopté.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - La mise en place du fonds exigera des travaux d'adaptation de la part de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA).

L'amendement n°  186 repousse du 1er janvier au 1er juillet 2020 la date à partir de laquelle des dossiers de demande d'indemnisation pourront être déposés auprès de la caisse d'affiliation des assurés. Ce délai de mise en oeuvre ne fait pas obstacle, une fois établie l'éligibilité de l'assuré à une indemnisation, à ce que ses droits à indemnisation courent à compter du 1er janvier 2020, avec versement rétroactif des prestations correspondantes.

L'amendement n° 186 est adopté.

Article 47

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n°  221 autorise le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés à financer des opérations d'investissement des établissements médico-sociaux dans la mesure de ses capacités globales, et non au seul moyen des surplus de produit d'amendes de police liées à la limitation de vitesse à 80 kilomètres par heure.

L'amendement n° 221 est adopté.

Article 49

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Certains assistants maternels ont du mal à trouver des enfants à garder, mais sont inquiets des sanctions prévues pour ceux qui ne s'inscriraient pas sur le site géré par la caisse nationale d'allocations familiales. L'amendement n°  158 prévoit que l'absence d'inscription ne sera pas un motif suffisant pour retirer ou suspendre leur agrément.

L'amendement n°158 est adopté.

Article additionnel avant l'article 52

M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n°  166 reporte l'âge minimum légal de départ à la retraite, conformément à la position constante de la majorité sénatoriale. Le choix du Gouvernement de ne cibler que les retraités ne fonctionne pas. Il faut donc décaler cet âge tout en prévoyant des dispositifs de prise en compte de la pénibilité.

L'amendement n° 166 est adopté.

Article 52

M. René-Paul Savary, rapporteur. - Le nouveau dispositif de sous-revalorisation des prestations sociales proposé cette année par le Gouvernement constitue un nouveau coup porté au pouvoir d'achat de nos concitoyens. C'est injuste socialement, car cela ne prend pas en compte les revenus complémentaires, et c'est inefficace, car cela ne porte que sur 600 millions d'euros de retraite et 200 millions d'euros de la branche famille. Il est en outre fragile d'un point de vue constitutionnel en ce qu'il entraîne une rupture d'égalité entre les bénéficiaires de prestations. L'amendement n°  167 supprime l'article.

L'amendement n° 167 est adopté.

Article 54

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Une mesure de gel de la loi « Pacte » est destinée à atténuer les effets de franchissement de seuil en retardant leur application pendant cinq ans, notamment en termes de modifications des modalités de calcul des charges sociales, pour les entreprises dont les effectifs fluctuent. Toutefois, cette mesure de gel n'est pas pertinente pour le calcul du taux de cotisation ATMP qui est déjà conçu pour lisser l'impact de la hausse des effectifs en prenant en compte une individualisation progressive du taux.

La mesure de gel à la hausse des effectifs aurait en effet pour conséquence de créer, pour les entreprises en croissance, un effet de seuil à l'issue de la période d'observation de cinq ans et de déconnecter, pendant cette période, le taux de cotisation ATMP de l'incitation à la prévention des risques professionnels. Les entreprises ayant une sinistralité plus faible que celle de leur catégorie de risque seraient ainsi pénalisées et ne pourraient pas bénéficier avant cinq ans d'une réduction de leur taux de cotisation.

L'amendement n°  187 exclut le calcul du taux de cotisation ATMP de la mesure de gel à la hausse des effectifs prévue par la loi Pacte. Il faut que les entreprises puissent voir leurs cotisations baisser sans attendre cinq ans.

L'amendement n° 187 est adopté.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Par analogie avec les autres dispositifs de pénalité applicables aux entreprises, l'amendement n°  188 vise à préciser qu'il reviendra aux Urssaf de recouvrer la pénalité due en cas de non-réalisation des démarches nécessaires à la fixation du taux de cotisation ATMP.

L'amendement n° 188 est adopté.

Article 56

M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n°  151 maintient la majoration des indemnités journalières au bénéfice des familles nombreuses : ce sont surtout les familles à plus faible revenu qui seraient pénalisées.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Très bien !

L'amendement n° 151 est adopté.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté le principe d'une expérimentation tendant à créer, au sein des caisses primaires d'assurance maladie, des plateformes départementales de prévention de la désinsertion professionnelle. Nous en approuvons le principe, il estime que toute démarche expérimentale doit donner lieu à une évaluation. Le présent amendement n°  154 vise donc à ce que le Gouvernement transmette au Parlement une évaluation de l'apport de ces plateformes départementales. Ce n'est pas un rapport pour un rapport ; il s'agit de faire en sorte qu'une expérimentation soit suivie d'une évaluation.

L'amendement n° 154 est adopté.

Article 59

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - À défaut de visibilité suffisante sur les moyens qui seront consacrés au système de santé, l'amendement n°  159 sursoit au vote de l'Ondam dans l'attente des précisions qui seront apportées par le Gouvernement lors de l'examen du projet de loi de financement en séance publique.

L'amendement n° 159 est adopté.

Articles additionnels après l'article 60

M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 limite le bénéfice de l'Acaata aux personnes qui ont été salariées au sein d'établissements manipulant de l'amiante et figurant sur une liste fixée par arrêté ministériel.

Plusieurs arrêts de la Cour de cassation ont ouvert le bénéfice de l'Acaata aux salariés d'entreprises de sous-traitance, à la condition qu'ils justifient d'une exposition régulière à l'amiante dans les mêmes conditions que les salariés des établissements manipulant de l'amiante. L'amendement n°  189 facilite ce recours.

L'amendement n° 189 est adopté.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n°  190 autorise les CPAM et les Carsat à organiser des échanges d'informations afin de permettre plus facilement aux personnes en affection de longue durée (ALD) dont la pathologie pourrait être d'origine professionnelle de bénéficier d'une indemnisation au titre de la branche AT-MP, compte tenu de leur parcours de carrière, connu par le volet assurance retraite des Carsat, et de leur état de santé, connu par la branche maladie. Mais les deux caisses ne se parlent pas.

L'amendement n° 190 est adopté.

TABLEAU DES SORTS

Auteur

Objet

Article 3
Correction des affectations de recettes à la sécurité sociale pour l'exercice en cours

M. VANLERENBERGHE

168

Suppression de demandes de non-compensations par l'État de diverses mesures de diminution des recettes de la sécurité sociale

Article 7
Reconduction du versement d'une prime exceptionnelle
exonérée de contributions et de cotisations sociales

M. VANLERENBERGHE

169

Amendement de précision

Article 8
Ajustement du calcul des allégements généraux

M. VANLERENBERGHE

170

Suppression du dispositif adaptant le « bonus-malus » sur les contributions patronales d'assurance chômage aux allègements généraux

M. VANLERENBERGHE

218

Amendement rédactionnel

Article 9
Non-assujettissement aux cotisations et contributions sociales des indemnités spécifiques
de rupture conventionnelle dans la fonction publique

M. VANLERENBERGHE

160

Suppression de la non-compensation de l'exonération de cotisations et contributions sociales de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle dans la fonction publique

Article 9 bis
Exclusion de la prestation de compensation du handicap et du dédommagement du proche aidant
de l'assiette de l'impôt sur le revenu, de la CSG et de la CRDS

M. VANLERENBERGHE

171

Amendement rédactionnel

Article 9 ter
Révision du champ d'application et du barème de la taxe sur les « prémix »

M. VANLERENBERGHE

172

Alignement progressif du montant de la taxe prémix sur les mélanges à base de vin sur celui applicable aux autres prémix

Division additionnelle après l'article 9 quinquies

M. VANLERENBERGHE

194

Augmentation provisoire de la taxe de solidarité additionnelle

Article 10
Unification du recouvrement dans la sphère sociale

M. VANLERENBERGHE

211

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE

161

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE

162

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE

163

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE

165

Correction d'une erreur matérielle

Article 11
Simplifier les démarches déclaratives et les modalités de recouvrement des cotisations
et contributions sociales des travailleurs indépendants

M. VANLERENBERGHE

217

Amendement rédactionnel

Article 12
Simplifier et créer un cadre de prise en compte contemporaine des aides
en faveur des particuliers employeurs dans le cadre des services à la personne

M. VANLERENBERGHE

155

Correction d'une erreur de référence

M. VANLERENBERGHE

157

Correction d'une erreur de référence

Article 14
Mesures de lutte contre la fraude

M. VANLERENBERGHE

192

Amendement rédactionnel

Article 15
Clause de sauvegarde des dispositifs médicaux pour 2020

M. VANLERENBERGHE

209

Introduction d'un mécanisme incitatif à la négociation conventionnelle

Article 17
Circuits financiers et transferts de recettes

M. VANLERENBERGHE

193

Suppression de demandes de non-compensations par l'État de diverses mesures de diminution des recettes de la sécurité sociale

Article 24 A
Visibilité pluriannuelle sur les ressources des établissements de santé

Mme DEROCHE

164

Amendement rédactionnel

Mme DEROCHE

145

Précision sur la répartition des ressources pluriannuelles

Article 25
Réforme du financement de la psychiatrie et évolution du modèle-cible de financement des SSR

Mme DEROCHE

195

Soins pédo-psychiatriques

Mme DEROCHE

196

Dotation à l'activité

Mme DEROCHE

197

Disparités infrarégionales en matière de professionnels de santé

Article 26 bis
Réforme du financement des services d'urgence

Mme DEROCHE

146

Amendement rédactionnel

Article 26 ter
Rapport au Parlement sur le financement et l'évolution du financement
des missions de recherche et d'innovation des établissements de santé

Mme DEROCHE

147

Suppression de l'article

Article 28
Réforme de la prise en charge des dispositifs médicaux

Mme DEROCHE

198

Suppression de la procédure de référencement

Mme DEROCHE

200

Équipement technique des fauteuils roulants

Mme DEROCHE

199

Identité des dispositifs médicaux neuf et remis en bon état d'usage

Mme DEROCHE

201

Homogénéisation rédactionnelle

Article 28 bis
Accès précoce aux dispositifs médicaux

Mme DEROCHE

212

Délai de réponse du ministère pour la définition de la compensation maximale

Article 29
Prise en charge et régulation des prix de certains médicaments particuliers

Mme DEROCHE

215

Rédactionnel

Mme DEROCHE

202

Substitution des biosimilaires

Mme DEROCHE

203

Suppression de la fixation du prix de cession maximal

Mme DEROCHE

210

Suppression du retrait du tiers payant en cas d'égalité entre princeps et générique

Article 29 bis
Expérimentation de l'usage médical du cannabis

Mme DEROCHE

173

Conditions de mise en oeuvre de l'expérimentation du cannabis thérapeutique

Article 30
Accès précoce et soutenabilité financière des ATU

Mme DEROCHE

213

Éligibilité du patient à l'ATU nominative

Mme DEROCHE

204

Seuil restrictif des ATU nominatives

Article additionnel après l'article 30

Mme DEROCHE

149

Évaluation de médicaments, à titre expérimental, sur la base de la valeur thérapeutique relative et prise en charge conditionnée

Article 31
Transfert du financement de l'ANSP et de l'ANSM vers l'Ondam

Mme DEROCHE

174

Maintien du financement par le budget de l'État de Santé publique France

Article 32
Lissage de la fin de droit à la protection complémentaire en matière de santé

Mme DEROCHE

148

Correction d'un oubli

Article 34
Renforcement du dispositif en matière de prévention et de lutte
contre les ruptures de stock de médicaments

Mme DEROCHE

175

Prise en compte des spécificités de certaines classes thérapeutiques dans le dimensionnement des stocks de sécurité de médicament

Mme DEROCHE

176

Extension aux titulaires d'une autorisation d'importation parallèle de l'obligation de constituer un stock de sécurité destiné au marché national

Mme DEROCHE

177

Modalités de mise en oeuvre de l'importation d'une alternative médicamenteuse en cas de rupture de stock

Mme DEROCHE

178

Renforcement de la capacité d'anticipation des pouvoirs publics en cas de suspension ou d'arrêt de la commercialisation d'un MITM

Mme DEROCHE

179

Amendement rédactionnel

Article 36
Mesures en faveur de l'installation des jeunes médecins

Mme DEROCHE

150

Amendement rédactionnel

Mme DEROCHE

152

Définition des territoires visés après concertation avec les professionnels concernés

Mme DEROCHE

153

Suppression de la condition d'exercice coordonné

Article additionnel après l'article 38

M. BONNE

220

Programmation de créations de places en établissement d'accueil de personnes handicapées adultes

Article 38 ter
Expérimentation d'un forfait santé pour les personnes en situation de handicap

M. BONNE

219

Forfait santé pour les personnes en situation de handicap

Article 40
Mise en place d'un forfait pour un parcours global post traitement aigu du cancer

Mme DEROCHE

180

Articulation du parcours de soins global après le traitement d'un cancer avec le protocole de soins élaboré par le médecin traitant pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée

Article 40 bis
Expérimentation du financement d'un accompagnement psychologique
des patients atteints de sclérose en plaques

Mme DEROCHE

181

Inclusion d'un département d'outre-mer dans les territoires de l'expérimentation d'un accompagnement psychologique des patients atteints de sclérose en plaques

Article 41
Simplification des certificats médicaux de non contre-indication au sport

Mme DEROCHE

191

Articulation avec les consultations de prévention sanitaire des enfants

Article 41 ter
Autorisation de délivrance de substituts nicotiniques par certains professionnels de santé

Mme DEROCHE

182

Amendement rédactionnel

Article 42
Contrat de l'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins
et adaptation du dispositif du financement à la qualité

Mme DEROCHE

156

Dialogue médical en matière de pertinence des soins

Article 43
Favoriser la pertinence des prescriptions de médicaments à l'aide de plusieurs outils ciblés

Mme DEROCHE

205

Réalisation des TROD par le prescripteur

Mme DEROCHE

216

Rédactionnel

Mme DEROCHE

214

Conditionnement inapproprié des médicaments

Article 44
Mesures diverses pour le secteur des transports de patients
et extension des dérogations prévues à l'article 51 de la LFSS pour 2018

Mme DEROCHE

206

Évaluation médico-économique des expérimentations de biologie délocalisée

Mme DEROCHE

207

Suppression de l'agrément des transporteurs sanitaires du champ de l'expérimentation de l'article 51 de la LFSS pour 2018

Mme DEROCHE

208

Rédactionnel

Article 46
Création d'un fonds d'indemnisation des victimes de produits pesticides

M. DÉRIOT

183

Inclusion du personnel de la SNCF dans le champ des bénéficiaires du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides

M. DÉRIOT

184

Élargissement du champ des bénéficiaires du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides aux résidents de zones traitées ou contaminées par les pesticides

M. DÉRIOT

185

Mise en place d'un conseil scientifique au sein du fonds d'indemnisation des victimes des pesticides

M. DÉRIOT

186

Report de six mois pour la possibilité de déposer des demandes de réparation sans préjudice des droits à indemnisation

Article 47
Modernisation des structures de réadaptation des accidentés de la route :
élargissement du FMESPP au secteur médico-social

M. BONNE

221

Financement des ESMS par le FMESPP

Article 49
Améliorer l'information sur l'accès aux modes d'accueil des jeunes enfants

Mme DOINEAU

158

Inscription du fait que le non-respect des obligations de déclaration n'entraîne pas à lui seul le retrait de l'agrément de l'assistant maternel

Article additionnel avant l'article 52

M. SAVARY

166

Recul de l'âge minimum légal de départ à la retraite à 64 ans à compter du 1er janvier 2025

Article 52
Revalorisation différenciée des prestations sociales

M. SAVARY

167

Suppression de l'article

Article 54
Suppression du dispositif de rachat de rentes d'accident du travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP)
et simplification de la notification du taux AT MP des employeurs

M. DÉRIOT

187

Exclusion du calcul du taux de cotisation AT-MP de la mesure de gel à la hausse des effectifs prévue par la loi « Pacte »

M. DÉRIOT

188

Recouvrement de la pénalité due en cas de non-réalisation des démarches nécessaires à la fixation du taux de cotisation AT-MP

Article 56
Assouplissement des conditions de recours au travail aménagé ou à temps partiel
et évolution des modalités de versement des indemnités journalières

M. DÉRIOT

151

Maintien de la majoration des indemnités journalières pour les assurés ayant trois enfants à charge

M. DÉRIOT

154

Évaluation par le Gouvernement de l'expérimentation des plateformes départementales de prévention de la désinsertion professionnelle

Article 59
Ondam et sous-Ondam

Mme DEROCHE

159

Suppression de l'article

Articles additionnels après l'article 60

M. DÉRIOT

189

Extension aux salariés d'entreprises de sous-traitance du bénéfice de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante

M. DÉRIOT

190

Mise en place de traitements de données communs entre les CPAM et les Carsat pour faciliter la déclaration des maladies professionnelles

La réunion est close à 12 h 20.

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 17 heures 05.

Audition de M. Thomas Wanecq, en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, en vue de sa nomination aux fonctions de directeur général de la Haute Autorité de santé (HAS)

M. Alain Milon, président. - Nous accueillons cet après-midi M. Thomas Wanecq, que Mme Dominique Le Guludec, présidente de la Haute Autorité de santé (HAS), se propose de nommer aux fonctions de directeur général de la HAS. En application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, sa nomination doit être précédée de son audition par les commissions compétentes du Parlement.

Créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, la HAS est une autorité publique indépendante à caractère scientifique qui assure trois missions principales : la mission d'évaluer les médicaments, dispositifs médicaux et actes en vue de leur remboursement, celle d'élaborer des recommandations de santé publique, afin de diffuser les meilleures pratiques auprès des professionnels de santé et, enfin, celle de mesurer et d'améliorer la qualité des hôpitaux, cliniques, médecine de ville et établissements sociaux et médico-sociaux.

Ces missions sont au coeur des enjeux de qualité, de pertinence et d'efficacité de notre système de santé qui fondent très directement la confiance que nos concitoyens peuvent lui accorder. Or cette confiance ne se décrète pas et semble de plus en plus fragile, comme en témoignent les débats autour de recommandations de bonne pratique récentes sur l'autisme, la maladie de Lyme ou encore l'homéopathie.

Sur la pertinence et la qualité, il faut susciter l'adhésion des professionnels de santé et des établissements en mobilisant, notamment, les sociétés savantes. Sur l'évaluation du médicament, notre commission souhaite des évolutions, comme en témoignent ses travaux de ce matin sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je vous laisse sans plus tarder la parole pour nous présenter les perspectives que vous entendez tracer dans vos futures fonctions, avant que nos collègues ne vous adressent leurs questions.

M. Thomas Wanecq, candidat à la fonction de directeur général de la Haute Autorité de santé (HAS). - Comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire devant vos collègues députés ce matin, je suis très heureux et extrêmement fier de me présenter devant vous avant ma nomination aux fonctions de directeur général de la Haute Autorité de santé. Il s'agit d'un défi et d'une perspective très enthousiasmante. J'ai un profond respect pour cette institution et suis très attaché à ce que la Haute Autorité poursuive sur la voie de l'excellence qui a toujours été la sienne.

Si vous m'y autorisez, je dirai quelques mots sur mon parcours professionnel, afin de vous expliquer qui je suis, d'où je viens et pourquoi je suis candidat à ces fonctions.

Je suis ingénieur de formation. Cette dimension compte énormément dans mon parcours et ma formation intellectuelle. Je ne suis pas un professionnel de santé et ne prétends pas l'être ; je n'ai aucune compétence médicale ou paramédicale ni aucune expérience clinique. En tant que scientifique, j'ai été amené au cours de mes études et de ma vie professionnelle à dialoguer régulièrement et de manière fructueuse avec les médecins et les professions paramédicales.

À ma sortie de l'École nationale d'administration, j'ai rejoint l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). J'y ai travaillé quelques années durant lesquelles j'ai été confronté à la problématique de l'évaluation des politiques publiques, ainsi qu'aux enjeux et aux difficultés qu'elle pose lorsqu'un débat ou une controverse scientifique surviennent, lorsque les avis des experts doivent être expliqués aux parties prenantes et au grand public, alors que ces explications ne vont pas forcément de soi.

J'ai notamment travaillé sur les chiffres du chômage à l'époque où il existait une divergence entre les analyses de l'Agence nationale pour l'emploi (ANPE) et celles de l'Insee. Cette divergence s'expliquait fort bien d'un point de vue scientifique, mais il fallait la rendre intelligible au plus grand nombre. J'ai également travaillé sur les assises du médicament, qui se sont réunies à la suite du scandale du mediator. À l'époque, mon attention avait été attirée par la très grande sensibilité et la grande complexité des enjeux relatifs aux produits de santé et à la santé en général. Il faut bien veiller aux mots que l'on emploie, à tout ce que l'on fait ou à ce que l'on ne fait pas.

Par la suite, j'ai été nommé à la Direction de la sécurité sociale (DSS). J'y ai travaillé sur l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération pour les professions de santé. Cette expérimentation s'appuyait sur la dynamique enclenchée dans les territoires et encourageait une approche pluriprofessionnelle autour des parcours. La question des indicateurs et de l'évaluation a été centrale, les échanges avec les instituts de recherche et la HAS nourris dès cette époque, notamment au sujet des protocoles de coopération.

J'ai été chargé d'un autre projet important concernant le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie. Le développement d'une approche à la fois sanitaire, sociale et médico-sociale est apparu capital. Aussi, nous avons cherché à identifier des marges de progression en vue d'améliorer un système qui était d'une qualité certes reconnue internationalement, mais qui était aussi trop complexe. Une fois de plus, l'idée était de soutenir la dynamique territoriale existante et d'offrir des outils pertinents aux acteurs déjà présents, tout en évaluant les mécanismes en vigueur.

C'est lorsque j'ai été nommé sous-directeur du financement du système de soins au sein de la DSS que mes relations avec la Haute Autorité de santé ont pris une nouvelle dimension. J'ai pu mesurer à quel point cette instance était au coeur des questions de financement.

Depuis 2010 et les travaux du rapport Briet, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été systématiquement respecté. Néanmoins, dans le secteur de la santé, à laquelle les citoyens sont très attachés, toute forme de régulation financière doit être fondée sur une approche strictement scientifique, qui prenne en compte l'intérêt des parties prenantes, au premier rang desquels on trouve les patients et les équipes soignantes.

De ce point de vue, la HAS est déterminante. Elle contribue en effet à optimiser la gestion du panier de soins et fixer le prix des produits de santé, puisque c'est sur le fondement de ses évaluations que les ministres décident de la prise en charge des médicaments ou de fixer tel ou tel prix. Pour avoir été membre du Comité économique des produits de santé (CEPS), je peux vous dire que les évaluations de la HAS ont une légitimité extrêmement forte et sont rarement remises en cause. Ce privilège résulte notamment de l'indépendance de ses membres, de son expertise et de son mode d'organisation original.

Dans le cadre de mes précédentes fonctions, j'ai également pu mesurer combien la HAS joue un rôle crucial pour assurer une coopération efficace entre les professionnels de santé et en matière de prise en charge vaccinale. Son rôle est central pour garantir la qualité, la pertinence et l'efficience du système de soins. C'est pour toutes ces raisons que je suis aujourd'hui candidat aux fonctions de directeur général de la Haute Autorité.

Pour moi, les enjeux que la HAS doit prendre en compte sont clairement définis dans le document stratégique élaboré par la précédente directrice générale et la présidente, dans les pas desquelles je me place volontiers.

Il existe quatre axes fondamentaux.

Le premier concerne l'innovation. Aujourd'hui se développent des thérapeutiques nouvelles et personnalisées, que ce soit en matière de thérapie génique ou d'association de traitements. On entre dans un degré d'individualisation et de complexité qui rend parfois inopérants les modes d'évaluation classique des produits de santé. Avec le numérique et l'intelligence artificielle, nous sommes confrontés à de nouveaux défis, notamment en ce qui concerne le mode d'appréhension des technologies de santé. De nouvelles formes d'organisation du travail, de gestion et de prise en charge des patients apparaissent : elles impliquent que la HAS soit en mesure de s'adapter, voire de devancer ces évolutions. Je pense en particulier aux données en vie réelle.

Le deuxième axe a trait aux patients. La HAS s'est toujours préoccupée de l'intégration des patients à ces travaux. Vous le savez, ceux-ci sont membres votants des commissions réglementées de la Haute Autorité : leur point de vue n'est pas seulement écouté, il est pris en compte dans la décision même. La HAS associe de plus en plus leurs contributions en amont de l'adoption de ses avis et cherche à tenir compte de leur perception sur la qualité et l'effectivité des soins. Cet axe prioritaire des travaux menés par la HAS correspond à une exigence forte des patients.

Le troisième axe porte sur les parcours. Cette préoccupation n'est pas nouvelle, mais la difficulté à appréhender ces parcours, du fait de la multiplicité des acteurs, a rendu la question très complexe. La HAS s'y est néanmoins attelée et de premiers travaux devraient être publiés d'ici peu. Dans les mois à venir, il faudra faire en sorte que les recommandations en découlant soient mises à la disposition des professionnels et contribuent à la structuration des parcours, enjeu essentiel de l'amélioration du système de soins.

Le quatrième et dernier axe, identifié il y a quelques années, concerne la pertinence des soins. Des bruits courent depuis longtemps sur l'existence d'un pourcentage élevé d'actes non pertinents. Si ce chiffre a le mérite de faire vivre le débat, il est aujourd'hui nécessaire de coordonner des travaux disparates, sans quoi il restera difficile d'avancer.

Au-delà de ces quatre axes, la HAS devra faire en sorte que ses recommandations soient effectivement mises en oeuvre pour demeurer ce lieu d'indépendance et d'excellence.

Mme Corinne Imbert. - Merci pour cette présentation. Dans le cadre de la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, nous avons confié le soin à la HAS de formuler des propositions sur l'amélioration de l'évaluation et de la certification des logiciels d'aide à la prescription (LAP) ou à la dispensation (LAD), qui reposent de plus en plus sur l'intelligence artificielle. De même, le projet de loi relatif à la bioéthique prévoit d'encadrer le recours à l'intelligence artificielle dans le parcours de soins. Quelle évaluation faites-vous des enjeux liés à cette intelligence artificielle dans le secteur de la santé, notamment face à l'irruption des objets connectés ? Comment garantir la fiabilité des algorithmes, quand on sait que certains d'entre eux peuvent introduire un biais ?

Quel regard portez-vous sur le développement de la télémédecine et sur son utilité en termes d'accès aux soins ? Selon vous, faut-il n'envisager la télémédecine que dans le strict cadre des territoires ou doit-on se résoudre, à terme, à des téléconsultations entre un médecin et un patient ne résidant pas forcément sur le même territoire ?

Notre commission a formulé plusieurs propositions l'été dernier pour renforcer la prévention et la prise en charge de l'infection au VIH. Quel pourrait être le rôle de la HAS dans ce domaine, notamment s'agissant du renforcement de l'accès à la prophylaxie préexposition (PrEP) et aux traitements postexposition ?

Mme Catherine Deroche. - Quelles actions la HAS doit-elle mener, selon vous, pour permettre aux professionnels de santé de s'approprier et de promouvoir la pertinence des soins, en lien notamment avec les sociétés savantes ?

Lors du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) de juillet 2018 a été annoncé le lancement d'une réforme de l'évaluation du médicament, à laquelle procède la commission de la transparence de la HAS, sur le fondement de la valeur thérapeutique relative (VTR). J'en profite pour rappeler que notre commission a émis ce matin un avis favorable sur l'un de mes amendements visant à proposer, à titre expérimental, de fonder le prix du médicament sur cette VTR.

Lorsque mes collègues Yves Daudigny et Véronique Guillotin et moi-même travaillions sur l'accès précoce à l'innovation en matière de produits de santé, nous avions bien vu que l'évaluation actuelle des médicaments en fonction du service médical rendu (SMR) ou de l'amélioration du service médical rendu (ASMR) n'était pas forcément adaptée, ce que la HAS a par la suite confirmé. Aujourd'hui, la Haute Autorité considère que l'ASMR ne devrait pas être le critère conditionnant l'inscription des médicaments sur la « liste en sus ». L'idée d'une valeur thérapeutique relative, permettant plus de souplesse, car elle serait soumise à des réévaluations périodiques en fonction des données de vie réelle collectées, semble à ce titre intéressante : qu'en pensez-vous ?

Que pensez-vous par ailleurs de la possibilité d'un remboursement temporaire des médicaments, conditionné, qui éviterait aux patients de subir cette longue attente entre la délivrance de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) au niveau européen et la mise à disposition du médicament.

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Vous nous avez expliqué que votre approche était d'abord scientifique. Comment la HAS pourrait-elle ouvrir son évaluation scientifique du médicament à des thérapeutiques qui ne sont pas strictement chimiques ? Je pense évidemment à l'homéopathie qui, selon de nombreux patients, a un effet réel sur leurs pathologies. Nombre de professionnels s'alarment aujourd'hui des conséquences d'un éventuel non-remboursement, qui pourrait entraîner certains patients dans l'errance médicale.

Mme Patricia Schillinger. - Les perturbateurs endocriniens font-ils l'objet de nouvelles préconisations de la part de la HAS ?

M. Jean Sol. - Envisagez-vous d'évaluer les procédures de certification s'imposant à nos établissements de santé, qui sont devenues chronophages et participent à l'essoufflement du personnel ? Songez-vous à harmoniser les logiciels informatiques visant à recueillir les données qualitatives et quantitatives destinées à être utilisées pour la certification ? Enfin, avez-vous des objectifs particuliers en matière de gestion des risques et sur les « parcours-patients », sur lesquels l'accent avait été mis il y a deux ou trois ans ?

M. Thomas Wanecq. - S'agissant des LAD et les LAP, la difficulté est d'abord juridique, puisqu'un arrêt de la Cour de justice de l'Union européenne interdit à la HAS d'imposer une labellisation de ces logiciels. En effet, ceux-ci ont été reconnus comme des dispositifs médicaux et peuvent donc être commercialisés en tant que tels s'ils obtiennent un simple marquage CE. On ne peut pas imposer de conformité à un référentiel dans un tel cadre, ce dont le législateur a d'ailleurs tenu compte lors de la dernière loi de financement de la sécurité sociale.

L'enjeu est important : en août dernier, un décret a été publié pour préciser les conditions d'application de cette certification. Cela pose des problèmes nouveaux à la HAS dans le cadre du dialogue qu'elle entretient avec les éditeurs et les pouvoirs publics. Ces derniers souhaiteraient que la certification actuelle demeure une référence et oriente les travaux des éditeurs. Simplement, dès lors que la labellisation n'est plus obligatoire, il est encore plus délicat de la faire respecter. C'est à la HAS qu'il revient aujourd'hui d'élaborer les référentiels pour les LAP et les LAD. L'enjeu est de bien implémenter la nouvelle législation pour que celle-ci soit opérationnelle le plus rapidement possible.

Le défi de l'intelligence artificielle est crucial. La HAS, comme toutes les autorités comparables à l'échelon international, a décidé de prendre le sujet à bras-le-corps. D'autres acteurs interviennent dans ce domaine : c'est le cas de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) qui suit les incidents de matériovigilance, des instituts de recherche comme l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) qui évalue la télésurveillance dans le cadre du programme Étapes, ou encore des établissements hospitaliers qui, lorsqu'ils achètent des dispositifs médicaux ou des logiciels, font leur propre évaluation des outils qu'ils acquièrent.

La HAS s'est fixé pour objectif d'être capable d'évaluer les nouveaux outils numériques dans toute leur diversité. Elle lancera d'ailleurs dans quelques jours une grande consultation publique sur les travaux qu'elle a conduits sur le thème de l'intelligence artificielle, consultation inédite jusqu'à présent. Ces travaux ne font que débuter, car les révolutions numériques n'en sont qu'à leurs débuts.

Vous m'avez interrogé sur la télémédecine. La HAS doit se pencher sur les conditions dans lesquelles le recours à la télémédecine et surtout le télésoin, qui a été défini par la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé comme l'équivalent de la télémédecine pour les pharmaciens et les auxiliaires médicaux, peut se développer. Les enjeux en la matière sont très concrets, car ces outils doivent profiter aux patients, et ce de manière équitable sur l'ensemble du territoire. La Haute Autorité est l'acteur pertinent pour définir le cadre dans lequel le recours à ces procédures peut être envisagé.

Concernant le VIH, la HAS a un rôle important à jouer. En matière de prévention préexposition, elle a validé la recommandation temporaire d'utilisation des médicaments concernés. En matière de dépistage, la HAS formule depuis 2007 des recommandations au travers d'un guide, qui a été actualisé en 2017. La HAS a également émis des préconisations en matière de prise en charge du VIH quand la maladie devient chronique, notamment sur le partage de l'information et le suivi coordonné du patient.

La pertinence des soins est un sujet important. Il s'agit même de l'une des priorités du Gouvernement, puisque la ministre en a fait un marqueur fort de son action. Comment faire en sorte que la pertinence des soins ne soit pas uniquement définie de manière théorique ? Les sociétés savantes, en particulier les conseils nationaux professionnels (CNP), jouent un rôle essentiel. La HAS coopère avec un grand nombre de CNP, et a obtenu des résultats concrets : des fiches-actions sur la mise en oeuvre de la pertinence des soins ont ainsi été élaborées. Le dialogue avec les professionnels de santé chargés de la mise en oeuvre me semble être le seul moyen d'avancer sur ce dossier.

Cela fait longtemps que la HAS a lancé une réflexion autour de la dualité des critères du SMR et de l'ASMR. Ce système est absolument inintelligible pour les non-spécialistes, et même pour certains spécialistes. La précédente ministre de la santé avait demandé à Mme Dominique Polton de mener une réflexion sur la suppression de ce double indicateur. Ces travaux avaient été salués à la fois par les industries pharmaceutiques, les patients et les pouvoirs publics. Mme Polton évoquait différents scénarii, dont celui de la mise en place d'une VTR. Le scénario central était celui d'une VTR se substituant au SMR et à l'ASMR, et entraînant la mise en place d'un taux unique de remboursement. Ce taux unique existe déjà pour les dispositifs médicaux. La question se pose de son extension pour les médicaments. Les implications d'une telle réforme seraient en tous les cas très importantes.

Le dialogue entre la HAS et l'industrie pharmaceutique à ce sujet a été extrêmement constructif. Aujourd'hui, le dossier est bien avancé sur le plan scientifique. Le temps des choix politiques est certainement venu. C'est le privilège des décideurs publics d'évaluer le rapport bénéfices-risques d'une telle opération.

L'inscription de médicaments sur la liste en sus permet de prendre en charge des produits de santé particulièrement innovants, mais très onéreux. Il s'agit d'une question très sensible qui rejoint celle de l'innovation. La question de l'inscription sur la liste en sus ne se pose pas pour les produits qui bénéficient d'une ASMR de niveaux I, II ou III ; en revanche, la question est plus délicate pour les produits d'une AMSR IV, ceux qui apportent une innovation mineure. Un décret a été pris afin d'éviter un contentieux avec l'industrie pharmaceutique, mais, en fixant des critères, ce décret a enlevé beaucoup de souplesse au dispositif. Une expérimentation dans le cadre de l'article 51 a été lancée pour changer de paradigme ; elle débute actuellement et ne concerne pas l'ensemble du territoire. La HAS considère que la situation n'est absolument pas satisfaisante et qu'il faut en sortir.

La HAS s'est prononcée, nettement et de manière pragmatique, en faveur du remboursement temporaire. Aujourd'hui, des produits sont mis sur le marché avec des données incomplètes et une autorisation de mise sur le marché temporaire, afin de satisfaire l'attente des patients et ne pas leur faire perdre de chances. Une remise à plat globale a été demandée par la ministre.

L'évaluation scientifique de l'homéopathie est délicate et a suscité des passions légitimes, même si certaines prises de parole ont pu crisper quelque peu le débat. Afin d'apaiser et d'élever ce débat, la ministre a demandé à la HAS de produire un avis sur l'état de la science. La HAS a donc analysé la littérature scientifique et rendu un avis scientifique circonstancié. Ce faisant, elle a pleinement joué son rôle et a été exemplaire, sans jeter d'huile sur le feu d'un débat complexe ; elle a laissé le politique prendre les décisions qui relèvent de lui. Si des faits scientifiques nouveaux émergeaient, la HAS pourrait réviser son avis.

Je ne suis pas un grand spécialiste des perturbateurs endocriniens. Il s'agit d'une question de santé environnementale autour de laquelle les préoccupations sont fortes et pour laquelle les enjeux sont difficiles à appréhender - seuils, combinaisons de produits, publics fragiles, etc. La HAS doit avancer sur ces travaux.

Mme Patricia Schillinger. - S'il vous plaît, ne mettez pas ce sujet sous le tapis !

M. Thomas Wanecq. - Bien au contraire, je considère qu'il s'agit d'un sujet majeur de santé publique dont la HAS doit se saisir.

Les référentiels de certification des établissements de santé vont évoluer en 2020, pour mieux prendre en compte la dimension médicale, sans aggraver la charge déjà lourde qui pèse sur les équipes. S'agissant de l'harmonisation des logiciels, nous devons tenir compte de l'existant et garder à l'esprit un objectif pragmatique : simplifier la vie des parties prenantes tout en leur assurant un retour le plus rapide possible. Nous allons continuer à améliorer les délais.

La gestion des risques est une préoccupation de la HAS : comment éviter, sur le terrain, des situations évitables ? La HAS doit être en mesure de faire des recommandations aux acteurs pour leur permettre de progresser.

M. Alain Milon, président. - Nous vous remercions.

La réunion est close à 18 heures.