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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 20 octobre 2021

La réunion est ouverte à 9 heures.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 - Audition de M. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM)

Mme Catherine Deroche, présidente. - Mes chers collègues, nous entendons ce matin M. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM), sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.

J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo en vue de sa retransmission en direct sur le site du Sénat. Elle sera consultable en vidéo à la demande.

Cette année encore, la branche maladie est marquée par l'ampleur de son déficit, de 30 milliards d'euros, avec une perspective de 15 milliards d'euros à l'horizon 2025.

Deux facteurs ont fortement déterminé ce solde, la crise sanitaire, de façon conjoncturelle et le Ségur de la santé, de façon plus structurelle.

L'actualité de la branche est aussi marquée par le cycle des négociations conventionnelles, dont vous pourrez nous détailler l'impact pour celles qui sont d'ores et déjà conclues.

Les sujets sont nombreux et l'intérêt des commissaires n'est jamais démenti. Je vous cède donc la parole.

M. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie. - Quelques mots d'introduction pour confirmer que le PLFSS continue de s'inscrire dans un cadre financier totalement inédit pour l'assurance maladie, avec la conjonction des conséquences des pertes de recettes de 2020 liées aux différents épisodes du confinement et l'ampleur des dépenses supplémentaires liées à la crise du Covid-19.

Ce double effet ciseaux, entre baisse des recettes et augmentation massive des dépenses, aboutit à la succession de déficits totalement inédits : plus de 30 milliards d'euros en 2020, à peu près le même montant en 2021, et des perspectives financières dégradées en 2022. Le déficit de la branche maladie se maintiendrait, à l'horizon 2225, à un montant proche de 15 milliards d'euros, soit une perspective financière extrêmement dégradée, malgré le rebond économique que nous connaissons depuis le deuxième semestre 2021.

L'assurance maladie, en 2022, va continuer à supporter un certain nombre des dépenses conjoncturelles liées à la crise.

Le Gouvernement a fait une hypothèse de provisions pour des dépenses liées à la crise sanitaire à hauteur de 4,9 milliards d'euros dans l'Ondam 2022. Il prévoit également des dépenses plus structurelles liées au Ségur de la santé sur sa composante hospitalière - revalorisation de certaines professions et investissements hospitaliers.

Pour ce qui concerne plus directement l'assurance maladie, l'Ondam 2022 traduit l'avenant n° 9 signé fin juillet entre l'assurance maladie et les médecins libéraux, largement signé par les syndicats représentatifs. Il comporte un certain nombre de mesures d'amélioration d'accès aux soins pour les personnes âgées à domicile, les personnes handicapées, les enfants bénéficiaires de l'aide sociale à l'enfance (ASE), et soutient également un certain nombre de spécialités cliniques qui souffrent, en ville, d'une attractivité qui diminue, comme les psychiatres et pédiatres libéraux.

Cet avenant porte une ambition forte en matière de virage numérique, avec le soutien au déploiement de l'espace numérique de santé, de la messagerie sécurisée de santé et autres outils que nous allons développer à compter de cette année, comme le service d'accès aux soins (SAS), avec la brique de soins relative à l'organisation de la prise en charge des soins non programmés en ville.

La traduction financière de cet avenant va se concrétiser dès avril 2022 puisque les mesures tarifaires entreront en vigueur six mois après l'approbation de cet avenant.

Ce PLFSS comporte un certain nombre de mesures qui reprennent des propositions que l'assurance maladie a eu l'occasion de faire dans son rapport charges et produits pour 2022, établi en juillet 2021.

Je pense tout particulièrement à la réintroduction de la substitution des médicaments biosimilaires par les pharmaciens, dans des conditions qui sont peut-être mieux appréhendées que ce qui avait pu être fait lors des précédentes tentatives.

Le second élément rejoint les propositions que l'assurance maladie a faites avec la généralisation de l'expérimentation « Retrouve ton cap », qui vise à prévenir et accompagner les situations d'obésité chez les enfants, et qui s'appuie sur une expérimentation que l'assurance maladie réalise depuis moins de trois ans. Elle montre des résultats intéressants en termes d'évolution des comportements, sans que ce soit directement lié au rapport charges et produits de 2022.

D'autres mesures rejoignent les préoccupations de l'assurance maladie et les propositions qu'elle a pu faire ces dernières années en termes d'accès aux soins et de simplification de l'accès au droit.

Je pense aux mesures qui permettent d'améliorer l'accès à la complémentaire santé solidaire (CSS) pour les bénéficiaires du RSA, du minimum vieillesse et de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA). Elles rejoignent l'action que les caisses d'assurance maladie mènent avec leurs partenaires associatifs, les CAF et les autres branches de la sécurité sociale pour améliorer le recours à la CSS.

Par ailleurs, même si cette mesure fait un peu parler d'elle, les évolutions en matière de filière visuelle et d'accès direct aux orthoptistes facilitent également l'accès aux soins. Je veux souligner l'importance de ces mesures pour répondre à un certain nombre de problématiques d'accès aux soins.

L'actualité conventionnelle de l'assurance maladie est marquée par deux principaux sujets. D'une part, nous souhaitons finaliser, d'ici la fin de l'année, les négociations permettant d'améliorer les différents cadres favorisant l'exercice coordonné des professionnels de santé. Je pense à l'avenant à l'accord conventionnel interprofessionnel sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Nous avons repris la semaine dernière ces négociations interrompues par les élections professionnelles de différentes professions médicales au printemps. Comment soutenir la nouvelle mission que nous proposons de leur confier en termes de préparation et de participation à la gestion des crises sanitaires ?

D'autre part, nous voulons également réenclencher les discussions sur l'accord sur les maisons de santé pluridisciplinaires, dont la dynamique de création se poursuit. Nous pensons néanmoins utile de continuer à améliorer les différents outils pour accompagner et soutenir les professionnels qui y travaillent.

La troisième partie de ce volet concerne les centres de santé, à propos desquels nous avons engagé des discussions avec les représentants début 2021, qui ont été suspendues au printemps. Nous pensons possible de conclure ces négociations avant la fin de l'année pour améliorer notre soutien aux centres de santé et consolider leur rôle sur un certain nombre de territoires.

Enfin, nous allons a priori enclencher les discussions du renouvellement de la convention avec les pharmaciens d'officine, importante pour l'assurance maladie. Les pharmaciens ont été des acteurs majeurs de cette crise. Ils ont montré leur implication en matière de politique de prévention, de vaccination, de tests et d'accompagnement des assurés. Nous allons travailler, à compter du mois de novembre, au renouvellement de cette convention et aborder beaucoup de sujets de prévention - parcours de soins, réseau territorial des pharmacies, bon usage du médicament, volet numérique en santé.

D'autres discussions conventionnelles ont également lieu avec les infirmières libérales autour du bilan de soins infirmiers. Nous avons réenclenché des discussions avec les masseurs-kinésithérapeutes. Notre actualité conventionnelle est relativement chargée, mais ce n'est pas, je crois, totalement éloigné de notre objet social.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Monsieur le directeur général, nous avons la chance de vous entendre au Sénat, mais nous avons aussi la possibilité, en tant qu'élus, d'aller à la rencontre de vos directeurs départementaux et de vos présidents.

Je l'ai fait cette semaine, et je voudrais vous dire mon admiration pour l'ensemble des capacités qu'ils ont pu mettre en oeuvre pendant la crise. Néanmoins, ils ont aussi travaillé à une meilleure présentation et à un meilleur accueil du public. Ces équipes m'ont impressionnée.

J'ai également consacré un temps assez long à l'Institution régionale des sourds et des aveugles (IRSA). Je dois dire que les articles sur la prévention font défaut dans ce PLFSS, même s'il contient un article sur la contraception jusqu'à 25 ans. Cela ne suffit toutefois pas.

Les marges de manoeuvre porteront sur l'efficience et la pertinence des soins, mais nous sommes tous acteurs de notre santé, et la prévention est très importante dans notre environnement.

Vous l'avez dit, la situation de la branche assurance maladie est dégradée. De votre côté, avez-vous réfléchi à des marges d'économies soutenables ? On peut supprimer certaines lignes budgétaires mais, pour autant, il ne faut pas priver les Françaises et les Français de la qualité des soins.

Concernant la dette hospitalière, le mécanisme retenu a été initialement présenté comme une reprise de dette. Puis on a entendu parler d'une dotation de soutien à l'investissement courant. Aujourd'hui, il s'agit d'une dotation destinée à des projets structurants. La succession de ces qualificatifs paraît étonnante.

Cette reprise est assurée par une dotation de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) aux établissements, qui transite par la CNAM. Nous nous interrogeons sur la place de ce dispositif dans le PLFSS et sur l'impact réel sur les comptes de la CNAM, dans la mesure où l'inscription comptable simultanée de la dépense et de la recette est tout à fait extérieure à l'assurance maladie. Nous n'avons pas cessé de le répéter au Sénat ces dernières années.

Quel rôle jouez-vous dans ce dispositif ? Ces dépenses apparaissent-elles dans l'Ondam et dans les dépenses de la branche maladie ? Quel suivi de ces dotations assurez-vous ?

M. Thomas Fatome. - Vos propos témoignent de l'investissement de l'assurance maladie pendant cette crise. Le réseau s'est beaucoup mobilisé pour accompagner les assurés et les professionnels de santé en matière de vaccination ou d'accueil du public. Je transmettrai vos remerciements aux équipes.

Deux mots s'agissant de la prévention pour souligner à quel point nous essayons d'avoir un retour d'expérience et de capitaliser sur ce que nous avons fait et continuons à faire en matière de prévention.

Je pense que les opérations de vaccination sont un exemple de ce que nous voulons reproduire dans d'autres cadres, comme le dépistage organisé. C'est une incitation à renforcer notre mobilisation dans différents champs de la prévention. Ce PLFSS, vous l'avez dit, notamment dans le domaine de la contraception ou de l'obésité, offre des outils supplémentaires en matière de prévention et de santé publique.

Concernant le contexte financier et les marges d'économies, nous avons engagé une rénovation de nos opérations de gestion du risque d'assurance, au coeur de notre politique de maîtrise médicalisée des dépenses, considérant que, pendant cette période, nos opérations de gestion du risque étaient mises entre parenthèses et qu'il était nécessaire de réinterroger cette démarche.

Notre objectif est d'être pleinement opérationnel à compter de 2022. Nous avons présenté, dans le cadre du rapport charges et produits, ce corpus qui vise à réinterroger cette gestion du risque, de l'information de prévention jusqu'au contrôle et à la lutte contre la fraude, en passant par l'action sur les parcours de soins et les prescriptions.

Nous avons dans ce même rapport réalisé une première série de propositions autour des économies à hauteur d'un milliard d'euros, montant significatif mais également faible par rapport au montant du déficit.

L'objectif de la démarche, sur l'ensemble des champs, est d'identifier davantage de moteurs d'efficience et afin que l'assurance maladie puisse contribuer plus fortement à une trajectoire de retour vers l'équilibre.

Elle sera mécaniquement progressive étant donné l'ampleur des déficits, mais nous pensons qu'il y a, dans l'ensemble du secteur, en matière d'organisation des soins, de renforcement de l'expertise coordonnée, d'efficience des parcours de soins, des gisements d'économies permettant de contribuer au redressement progressif des finances de l'assurance maladie.

Nous souhaitons, à compter de 2022, aboutir à des propositions plus structurantes sur ce sujet.

S'agissant de l'endettement hospitalier, l'assurance maladie intervient comme payeur dans le dispositif, ce qui est assez logique. S'agissant des mécanismes comptables et financiers, si le dispositif qui a été retenu n'impacte pas le déficit lui-même, il impacte les recettes et les dépenses de l'assurance maladie. En recettes, nous allons enregistrer la somme transférée par la CADES et, en dépenses, faire figurer les dotations annuelles aux établissements dans le cadre du soutien à l'investissement.

Si ces deux sommes s'équilibrent et que l'opération n'a pas d'impact sur le déficit de l'assurance maladie, ce dispositif a pleinement sa place en PLFSS.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - Monsieur le directeur général, concernant l'Ondam, quelle est votre appréciation sur les provisions faites au titre de la crise sanitaire pour 2022 à hauteur de 5 milliards d'euros ?

Le calibrage pour les dépenses de vaccination est-il cohérent avec la dose de rappel qui semble devoir être faite, ainsi que pour les tests, avec la fin du remboursement pour les dépistages sans ordonnance ?

La perspective de dégradation pour l'assurance maladie à l'horizon 2025 à hauteur de 15 milliards d'euros, les autres branches se compensant entre elles, vous paraît-elle raisonnable ? Olivier Dussopt, la semaine dernière, affirmait que ce chiffre avait été construit à partir du déficit 2019 de 5 milliards d'euros, en y ajoutant les 10 milliards issus du Ségur de la santé. Est-ce à dire qu'on va être à l'équilibre en 2023-2024, au point que ce déficit ne se dégrade pas plus que les prévisions ?

Concernant les médicaments, les professionnels du secteur, comme le LEEM, soulignent les efforts nouveaux annoncés en soutien à l'innovation. Cela vous paraît-il compatible avec la trajectoire de maîtrise des dépenses du médicament ?

On sait que le retour à l'innovation va provoquer une croissance importante. Les paramètres de construction de 2021 ne sont-ils pas erronés ? Les médicaments représentant 12 % des dépenses de santé, le PLFSS est-il sincère ?

Concernant la réforme du financement des établissements de santé, certaines mesures d'ajustement concernent le financement de la psychiatrie, des soins de suite ou des urgences. Ces réformes vous paraissent-elles encore viables ou les modifications urgentes à y apporter laissent-elles envisager de nouveaux reports ou adaptations l'année prochaine ? Quelle est la part de la pédopsychiatrie ?

Par ailleurs, que pensez-vous des recommandations de la Cour des comptes, qui soulignait notamment les dépenses de biologie médicale et la prise en charge des téléconsultations ?

Concernant les dispositifs médicaux numériques de télésurveillance médicale, par quels moyens l'assurance maladie s'assurera-t-elle de l'utilisation effective de ces dispositifs par le patient ?

Quel bilan tirez-vous de l'adhésion des jeunes femmes aux méthodes contraceptives médicamenteuses ? La CNAM envisage-t-elle des campagnes d'information sur la sécurité et l'efficacité de cette dernière ?

Enfin, dans quelle mesure la prolongation de l'expérimentation des salles de consommation à moindres risques et leur adossement au centre d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers permettront-ils d'apporter des réponses à la problématique spécifique des consommateurs de crack ?

M. Thomas Fatome. - S'agissant des hypothèses de dépenses liées à la crise, le Gouvernement, dans le cadre de l'annexe 7 au PLFSS et du dossier de présentation, a prévu une provision à hauteur de 4,9 milliards d'euros, soit 3,3 milliards d'euros pour la prise en charge par l'assurance maladie de la campagne de vaccination, et 1,6 milliard d'euros pour les tests PCR et antigéniques.

Depuis le début de cette crise, l'objectif est avant tout de répondre aux impératifs de santé publique, de maximiser la couverture vaccinale et l'utilisation du rappel pour les populations éligibles, et de maintenir un accès facile aux tests et pris en charge par l'assurance maladie.

S'agissant des tests, tout dépendra de la circulation épidémique et du volume des tests réalisés. L'assurance maladie, avec les professionnels concernés, notamment les biologistes et les pharmaciens, a beaucoup travaillé à l'ajustement successif des tarifs des tests PCR et antigéniques pour maintenir des prix attractifs et tenir compte de l'amortissement des machines des biologistes et l'appréhension des techniques de tests par les pharmaciens. Nous avons baissé le prix d'environ 30 à 40 % par rapport au début de la crise, ce qui a permis de contenir l'évolution des dépenses, malgré une très forte augmentation des volumes.

Par ailleurs, nous connaissons, malgré l'évolution des conditions de remboursement pour les populations non vaccinées, des volumes de tests très élevés. On a parfois l'impression d'être face à un miroir déformant, puisque nous diminuons le nombre de tests, mais cela reste considérable et bien plus élevé que chez nos voisins européens.

Je rappelle que tous les mineurs, soit 15 millions de personnes, quel que soit leur statut vaccinal, et tous les majeurs vaccinés, soit 45 millions de personnes, restent pris en charge à 100 % sans prescription médicale.

Cette provision devra s'adapter au regard des volumes. Je crois que les choses sont assez clairement présentées.

Par ailleurs, la trajectoire pluriannuelle de l'assurance maladie s'appuie sur une réduction progressive du déficit liée à des recettes qui progressent plus vite que les dépenses.

L'Ondam pluriannuel figure dans l'annexe B de la loi de financement à hauteur de 2,4 % en 2023, puis 2,3 % ensuite. Les recettes vont un peu plus vite et permettent de passer de 19,7 milliards à un peu moins de 15 milliards à l'horizon 2025.

C'est une projection arithmétique qui s'appuie sur une dynamique économique et une régulation des dépenses qui s'inscrit dans des niveaux un peu supérieurs à ceux qu'on a connus la décennie précédente.

Vous m'interrogez sur la sincérité des prévisions concernant le médicament. Vous ne serez pas surpris si je confirme cette sincérité...

Le Gouvernement a fixé, suite aux annonces du Président de la République dans le cadre du Conseil stratégique de l'industrie de santé (CSIS), une trajectoire pluriannuelle à hauteur de 2,4 % en moyenne de 2022 à 2024, avec une première année d'évolution à 2,7 % en 2022, qui traduit à la fois le dynamisme intrinsèque des dépenses de produits de santé dans cette période et des évolutions qui favorisent l'accès à l'innovation à l'innovation et des mécanismes de prix qui évoluent s'agissant de la liste en sus et de l'accès précoce.

Ceci me semble cohérent. Les choses sont très explicites en matière de tendanciel de dépenses, de mesures du CSIS et d'économies qui se maintiennent en termes de baisse de prix pour aboutir à ce montant.

Les mesures d'adaptation des réformes du financement hospitalier visent à conforter des réformes importantes et structurantes, et à adapter les calendriers et les paramètres au vu des concertations avec les différents acteurs concernés et des impacts calendaires de la crise. Je ne crois donc pas que l'ambition de ces réformes soit amoindrie. L'assurance maladie y contribue techniquement pour que celles-ci puisse se dérouler de manière satisfaisante.

Au-delà des mesures que j'évoquais s'agissant des pédiatres et des psychiatres, qui sont contenues dans l'avenant n° 9, nous avons également prévu des mesures spécifiques pour soutenir les pédopsychiatres en ville, avec des majorations d'actes ad hoc pour cette spécialité en grande fragilité, alors même que les besoins sont très importants.

Vous m'interrogez sur les recommandations de la Cour des comptes sur la biologie et la téléconsultation, secteurs qui font l'objet de travaux de l'assurance maladie.

Le diagnostic un peu sévère de la Cour des comptes sur la régulation des dépenses de biologie n'est pas totalement partagé par l'assurance maladie. Entre 2014 et 2019, le taux d'évolution des dépenses de biologie a été de 0,65 % pour une évolution des soins de ville de 2,5 %, nettement intérieure. Le protocole signé début 2020 prévoit une dépense moyenne de 0,4 % en 2020, 0,5 % en 2021, 0,6 % en 2022, ce qui est un cadre de régulation assez ambitieux, même s'il est très largement bouleversé par la crise et l'ampleur des dépenses de tests PCR. Il faudra évidemment que nous relancions les discussions avec les professionnels sur un nouveau protocole pluriannuel à compter de 2023. C'est un dialogue que nous voulons entamer avec eux, sans doute avant la fin du premier semestre 2022.

S'agissant de la téléconsultation, nous avons répondu à un certain nombre de préoccupations, propositions ou remarques de la Cour des comptes pour en faire évoluer le cadre de prise en charge, simplifier et tirer les enseignements de la crise. Les professionnels de santé et les assurés ont pour beaucoup découvert cette téléconsultation et y ont eu massivement recours durant le premier confinement. Elle a conservé des niveaux très largement supérieurs par rapport à la période précédant la crise. Aujourd'hui, 5 % des consultations sont réalisées en téléconsultation. C'est peu, mais cela représente un million de téléconsultations pour 20 millions de consultations mensuelles. C'est maintenant inscrit dans le parcours de soins. Dans huit cas sur dix, cette téléconsultation est réalisée chez le médecin traitant, dans un parcours de soins qui reste organisé.

Nous avons, dans l'avenant n° 9, défini un nouveau cadre conventionnel, supprimé un certain nombre de contraintes inadaptées, comme le fait de devoir avoir consulté obligatoirement ce médecin en présentiel dans les douze mois précédents la téléconsultation, tout en maintenant la logique du parcours de soins, et en y ajoutant l'obligation un peu contraignante mais qui nous semble importante en termes de qualité, à savoir plafonner le volume de téléconsultations des médecins libéraux à 20 % de leur activité.

Nous sommes réservés quant à l'idée d'avoir des téléconsultations majoritaires, voire exclusives. Il nous semble qu'il faut maintenir l'exercice à distance et la consultation en présence du patient. Nous avons également engagé avec des partenaires conventionnels un travail sur une charte de la qualité de la téléconsultation. Des contrôles de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) ont démontré, pour être pudique, des problèmes de qualité de certaines téléconsultations. Il nous a donc semblé utile de prolonger des démarches de qualité engagées par la Haute Autorité de santé (HAS). Notre objectif est d'inscrire la téléconsultation dans le parcours de soins des assurés dans des conditions de qualité satisfaisante.

S'agissant de la contraception, l'assurance maladie jouera son rôle d'information et d'accompagnement des assurés et des professionnels de santé dans le PLFSS 2022.

Nous avons commencé à élaborer un certain nombre de documents d'information, de flyers, d'affiches et d'informations sur le site Ameli qui connaît, depuis la crise, un trafic extrêmement très substantiel, notamment sur les différents dispositifs de contraception.

Enfin, les salles de consommation à moindre risque sont un sujet assez loin des bases de l'assurance maladie. Je ne suis donc pas en mesure de vous éclairer sur ce point.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Monsieur le directeur général, je voudrais revenir sur la trajectoire de retour à l'équilibre. Vous avez indiqué que des économies étaient à faire, sans trop de précisions. J'aimerais que nous puissions revenir sur ce dossier important. Il s'agit là de plus de 19 milliards d'euros cette année, et d'environ 13 à 14 milliards d'euros jusqu'en 2025. Ce n'est pas rien et on ne voit pas bien comment résorber ce déficit.

J'avais sur ce point quelques questions subsidiaires concernant les fraudes. Le Sénat s'est penché sur ce sujet plusieurs fois. La Cour des comptes a rédigé un rapport à ce propos, mais on n'a pas de véritable estimation.

Il est convenu que chaque caisse, dont la CNAM, réalise une estimation par échantillonnage des fraudes ou anomalies susceptibles d'être ensuite récupérées. Pour le moment, on dispose de quelques chiffres des sommes qui ont été recouvrées, mais pas de véritable estimation. Pensez-vous être en mesure, l'année prochaine, comme l'échéance en a été fixée, de nous donner une estimation de ces fraudes, anomalies ou erreurs ?

D'autre part, pouvez-vous confirmer que le dossier médical partagé (DMP) sera comme prévu obligatoire et opérationnel en 2022 ?

S'agissant de la pertinence des soins, chaque année, bon an mal an, un milliard d'économies est prévu à propos d'acte actes inutiles ou redondants. Des recommandations sont établies en matière de bonnes pratiques de la HAS. Un plan pluriannuel me paraît nécessaire pour améliorer cette situation - nous l'avons évoqué avec la Cour des comptes.

On est là sur du coup par coup, alors que les prospectives établies par l'OCDE, le ministère et différentes organisations aboutissent tous à une estimation de 20 à 30 % d'actes inutiles et redondants.

On sait qu'on ne va pas massivement récupérer tout cet argent, mais ne peut-on avoir un plan, compte tenu des besoins qui existent dans le domaine de la santé et de la sécurité sociale dans d'autres branches ?

Je reviens sur l'investissement hospitalier. Nous avons rencontré hier la Fédération hospitalière de France, qui nous a parlé d'un investissement de 6,5 milliards d'euros, soit la moitié de la dette hospitalière transférée à la CADES. J'aimerais avoir des précisions sur la nature de cet investissement. On a parlé d'investissement immobilier, ce qui ne me paraît pas normal. Ce n'est pas à la CNAM, qui n'est pas propriétaire des hôpitaux, d'assurer un investissement immobilier.

Enfin, concernant les orthoptistes, si je vois bien l'intérêt d'améliorer l'accès aux soins dans ce domaine, on entend aussi s'élever quelques protestations de la part des ophtalmologues. Pouvez-vous me confirmer qu'il y a bien eu négociation ? Il me semble qu'il avait été question du transfert vers les orthoptistes de certaines prescriptions, notamment pour des lunettes, quand il n'y avait pas obligation d'examen médical relevant de l'ophtalmologue.

Mme Florence Lassarade. - On a beaucoup parlé de prévention les années précédentes, mais on n'y est pas du tout.

Vous parlez de désertification concernant les psychiatres et les pédiatres. J'étais pédiatre moi-même. C'est également le cas des dentistes, dont le cas paraît moins urgent que celui des médecins, mais qui existe.

À Langon, une ville à la frontière du Lot-et-Garonne, nous n'aurons plus de spécialistes dans cinq ans. On ne se pose pas la question de l'attractivité des métiers : on impose de plus en plus la rémunération sur objectifs de santé publique (RSOP) aux médecins et aux spécialistes qui ne pratiquent pas d'actes techniques, en les obligeant à intégrer des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Pour les médecins libéraux, les contraintes sont chaque année aggravées par l'assurance maladie.

Deuxièmement, on ne trouve plus de sages-femmes. Ce métier connaît un défaut de vocations. J'ai reçu une délégation de sages-femmes d'un hôpital qui en comptait 27 et qui a enregistré neuf arrêts définitifs. Il n'y a plus assez d'élèves sages-femmes. Les secteurs hospitalier et libéral connaissent une totale détresse. Or j'ai l'impression que l'assurance maladie est déconnectée de cette situation.

Quant à la prévention de l'obésité, le REPOP, en Nouvelle-Aquitaine, réalise ce travail depuis vingt à vingt-cinq ans, mais on sait que la prévention de l'obésité infantile n'a aucun effet sur l'obésité adulte, dont le plan ne parle absolument pas.

Enfin, l'infirmier de pratiques avancées, dont on avait fait beaucoup de cas les années précédentes, n'existe pas. On envoie en milieu psychiatrique de jeunes infirmiers qui sortent de l'école et qui ne sont pas armés pour s'occuper des malades.

Or je pense qu'il est possible de réorganiser les différents secteurs de la santé avec une plus grande liberté d'action. Les professionnels ont besoin d'une rémunération en rapport avec ce qu'ils font, mais surtout de liberté.

Le carnet électronique qui doit figurer dans le dossier médical est un outil qui permet de faire des économies, en améliorant par exemple la prévention en envoyant des relances aux patients.

Enfin, vous avez évoqué le coût des tests Covid. Nous dispositions d'un excellent réseau Obépine, qui permettait de prévoir l'évolution de l'épidémie dans les quinze jours par l'analyse des eaux usées. On lui a rogné les ailes en supprimant les moyens de fonctionnement, alors qu'un test sur égout s'élève à 135 euros.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Monsieur le directeur général, à l'issue du dernier CSIS, le Gouvernement s'est engagé à renforcer l'accès précoce aux innovations.

Deux mesures du CSIS trouvent ainsi leur place dans le PLFSS, avec l'accès généralisé à la télésurveillance et un accès immédiat au marché post-avis de la HAS, avant la fixation du prix par le Comité économique des produits de santé (CEPS), un peu sur le modèle allemand.

Outre ces deux mesures, le Gouvernement s'était engagé à investir massivement pour développer la médecine personnalisée. Pourriez-vous nous indiquer si cet engagement se matérialisera, s'agissant de l'assurance maladie, par une meilleure prise en charge des actes innovants ? Dans quelle mesure l'inscription d'actes innovants dans la classification commune des actes médicaux sera-t-elle facilitée ?

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Monsieur le directeur général, permettez-moi, à l'instar de ma collègue Florence Lassarade, de vous poser deux questions pragmatiques.

Vous avez qualifié la poursuite de la discussion avec les maisons de santé de point essentiel. Comment peut-on le faire de façon sereine alors que nous manquons cruellement de médecins ?

Par ailleurs, pendant la crise liée au Covid-19, plus de 200 000 soignants libéraux ont été aidés en raison de leur perte d'activité. Or il semblerait à ce jour que 87 000 de ces professionnels de santé aient été sommés de rembourser un trop perçu. Est-ce une erreur de la sécurité sociale ? Cela met en péril la pérennité de leur activité.

M. Thomas Fatome. - Monsieur Vanlerenberghe, nous travaillons activement sur l'évaluation de la fraude, comme je m'y étais engagé. Nous avons pour cela entrepris un travail lourd de parangonnage avec nos collègues des autres branches et les opérateurs comparables - sécurité sociale, Pôle emploi, direction générale des finances publiques (DGFiP) -, ainsi qu'avec nos collègues étrangers pour partager nos méthodes dans le domaine de l'évaluation de la fraude, sujet particulièrement complexe compte tenu de la diversité de ses champs d'intervention - prestations en nature, en espèces, fraude potentielle des assurés, des professionnels de santé, à l'hôpital, en ville. Nous sommes face à un champ qui pose pour chaque profession et chaque prestation des problématiques différentes.

Pour autant, nous sommes très mobilisés sur ce sujet. Notre objectif est d'avancer en deux temps. D'ici fin 2021, nous partagerons avec le Parlement et nos tutelles les premières évaluations de la fraude concernant certains champs de l'offre de soins et différentes prestations que nous gérons. Nous travaillons en ce sens avec la direction de la sécurité sociale.

L'objectif est d'avoir un panorama plus complet d'ici le milieu 2022 pour essayer d'établir, des évaluations chiffrées de la fraude concernant la plupart des champs couverts par l'assurance maladie. L'exercice est techniquement compliqué et conduit à utiliser des méthodes statistiques assez fines. Nous travaillons sur des méthodes par stratification et sommes mobilisés sur ce sujet.

S'agissant du DMP - ou plutôt de l'espace numérique de santé, sur lequel nous travaillons - celui-ci sera proposé début 2022 à l'ensemble des Français. Comme vous le savez, le dispositif prévu par la loi d'accélération et de simplification de l'action publique (ASAP) prévoit un système d'opt out. Nous allons adresser à l'ensemble des assurés des courriers et des mails dès le début de 2022 pour leur ouvrir un espace numérique de santé, sauf s'ils s'y opposent. Nous testons cette démarche dans trois départements pilotes.

La logique de cet espace santé est bien plus large que celle du DMP. Il s'agit à la fois d'un coffre-fort sécurisé des données de santé individuelles, mais aussi d'une messagerie sécurisée de santé entre les professionnels de santé et les assurés, d'un agenda de santé qui permettra d'envoyer des messages de prévention, des rappels pour la vaccination, de dépistage et de suivi du parcours de soins du patient. Il comportera également un catalogue d'applications, qui permettra aux assurés qui le souhaitent d'utiliser des applications de santé en lien avec leurs données dans des conditions absolues de sécurité et de confiance.

Il s'agit d'un très gros chantier pour nos systèmes d'information et pour notre relation avec l'ensemble des assurés et des professionnels de santé. Toute une série d'initiatives se déploie également dans le cadre du Ségur de santé vis-à-vis des éditeurs de logiciels et des professionnels de santé en ville et à l'hôpital pour que le DMP soit automatiquement alimenté par les résultats des examens et les comptes rendus hospitaliers.

C'est ce qui nous a conduits, dans l'avenant n° 9, à signer un certain nombre de mesures incitatives pour que les médecins contribuent à nourrir cet espace numérique de santé.

La rénovation de la gestion du risque que nous avons engagée s'inscrit dans la logique de pertinence des soins. Nous avons fait des propositions qui se montent à un milliard d'euros dans le rapport charges et produits 2022. Nous voulons aller plus loin, qu'il s'agisse de la pertinence des parcours de soins, des prescriptions, du renforcement des actions de prévention. Nous comptons monter en puissance et nous inscrire dans une démarche pluriannuelle. C'est le sens de ce que nous commençons à construire sur le parcours autour de l'insuffisance cardiaque, sujet sur lequel nous savons que nous pouvons réaliser des gains en termes de qualité, de pertinence des soins et d'efficience des dépenses en matière de prévention, d'accompagnement, de prise en charge hospitalière et de sortie d'hospitalisation. Nous sommes en train de déployer ces parcours en interaction étroite avec les agences de santé et les professionnels de santé en ville et à l'hôpital.

Quant à l'investissement hospitalier, le Gouvernement, sous l'égide du Premier ministre, est en train de préciser la feuille de route, les quantums et les objectifs. L'assurance maladie finance depuis longtemps l'investissement hospitalier à plus de 90 %. De ce point de vue, on se situe dans la continuité des plans d'accompagnement de l'investissement hospitalier, qu'il s'agisse d'« Hôpital 2007 », d'« Hôpital 2012 » ou de plans plus récents. Les choses sont donc cohérentes.

Vous m'interrogez sur la filière visuelle. Je vous confirme que ces mesures viennent compléter beaucoup de travaux et de discussions avec les professionnels de santé concernés pour faire évoluer les règles d'accès aux différents professionnels de la filière. Les délais d'accès s'améliorent mais restent néanmoins préoccupants dans certaines régions. Nous avons beaucoup travaillé avec le ministère autour de ces évolutions, qui devraient permettre de répondre à un certain nombre de difficultés d'accès qui existent sur les territoires.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Avez-vous bien cadré la mission de l'orthoptiste ? Il semble qu'il y ait un conflit entre ophtalmologues et orthoptistes sur les missions qui leur sont confiées. Il y a là une clarification à apporter.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous sommes très sollicités sur cette question.

M. Thomas Fatome. - J'ai bien noté, tout comme vous, que les représentants des ophtalmologues se posent des questions à propos de cette mesure. Le dialogue se poursuit. Il nous semble que même si les délais d'accès se sont réduits sur le plan macroéconomique ces deux ou trois dernières années, ils restent importants dans certains territoires. Cette mesure répond, je pense, à un besoin en termes d'accès aux soins pour les assurés.

S'agissant des questions posées par Mme Lassarade au sujet de la démographie médicale, l'assurance maladie continue à déployer ses outils d'incitation à l'installation, notamment dans les zones sous-denses. Un peu moins de 5 000 contrats incitatifs ont été signés entre 2017 et 2020 pour un montant d'aides de 94 millions d'euros et sont encore en cours. Nous continuons à soutenir l'installation dans les zones fragiles en matière de démographie médicale

Il nous semble que la difficulté actuelle appelle des évolutions dans la répartition des compétences des différentes professions de santé. C'est ce que prévoit le PLFSS. Cela participe d'une réponse à ces difficultés d'accès aux soins.

S'agissant de la situation des sages-femmes libérales, l'assurance maladie est de longue date un partenaire important des sages-femmes. Nous avons depuis longtemps accompagné le dispositif de sortie de maternité Prado, qui a très nettement renforcé le rôle et le nombre des sages-femmes libérales dans notre pays.

Depuis une dizaine d'années, les sages-femmes libérales ont un rôle plus important dans la prise en charge de sortie de maternité. Nous sommes en train de finaliser avec elles une négociation sur la prise en charge post-accouchement de la prévention de la dépression post-partum, sujet de santé publique important. Près de 10 à 15 % des femmes connaissent ce risque. Nous sommes prêts à accompagner financièrement l'intervention des sages-femmes libérales dans ce domaine.

S'agissant des infirmières en pratique avancée (IPA), nous devons collectivement continuer à travailler sur leur place dans la médecine de ville. C'est un sujet que nous allons aborder à nouveau dans le cadre des discussions sur les maisons de santé pluridisciplinaires. Nous devrons sans doute faire évoluer le rôle de ces infirmières en ville pour essayer de consolider leur activité.

S'agissant des actes innovants et plus particulièrement des actes médicaux, le ministre de la santé et des solidarités a installé début septembre le Haut Conseil pour la nomenclature, qui va engager une refonte de la classification commune des actes médicaux (CCM), chantier extrêmement lourd. L'une des priorités fixées par le ministre, en lien avec l'assurance maladie, est de savoir comment avoir une gestion de la classification des actes plus fluide, plus ouverte et apte à intégrer l'innovation. Le Haut Conseil, instance scientifique indépendante, va nous aider à obtenir une classification plus agile.

S'agissant des actes innovants en matière de biologie, nous avons saisi la Haute Autorité de santé dans le cadre du référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). Le contenu de ce répertoire pourrait évoluer en intégrant davantage d'actes innovants de biologie. Nous espérons avoir des retours à court terme nous permettant d'enclencher une dynamique, conformément à ce que le Président de la République a annoncé dans le cadre du CSIS en juillet dernier.

Concernant le dispositif d'indemnisation de la perte d'activité (DIPA), l'assurance maladie a souhaité accompagner les professionnels de santé dès le premier confinement, face à des fermetures de cabinets ou des restrictions très importantes d'activité. Elle a souhaité le faire de la manière la plus rapide et la plus simple possible. Ce dispositif nous a permis de verser aux professionnels de santé, dès mai 2020, près de 1,1 milliard d'euros d'avances.

Nous avons souhaité pouvoir verser assez rapidement ces sommes, sur une base déclarative impliquant ensuite une régularisation de l'avance en fonction de différents éléments, comme l'activité des professionnels durant la période de confinement, de mars à juin, les aides subsidiaires dont ont bénéficié ces professionnels, ou la comparaison d'activité entre 2019 et 2020

Il a en effet toujours été clair que ce dispositif était subsidiaire du fonds de solidarité de l'activité partielle et des dispositifs d'indemnités journalières (IJ) dont pouvaient bénéficier les professionnels de santé.

Nous avons engagé depuis juin la régularisation de ce dispositif, qui se traduit par des plus et des moins - mais je me permets de signaler qu'on parle davantage des moins que des plus.

Ce dispositif va représenter non un coût de 1,1 milliard d'euros, montant des avances que nous avons versées en 2020, mais de 1,3 milliard d'euros. La régularisation du dispositif global est donc favorable aux professionnels de santé. Nous allons, dans le « débouclage » du dispositif, verser 200 millions d'euros de plus. Une partie intègre des situations pour lesquelles nous avons trop versé d'avances en 2020, et ce pour différentes raisons - activité du professionnel plus importante que l'estimation du mois d'avril, comparaison entre 2019 et 2020 aboutissant à un calcul différent, aides subsidiaires n'ayant pas forcément bien été prises en compte par les mécanismes déclaratifs. Il ne s'agit pas de critiquer ou de jeter la pierre à qui que ce soit : c'est un mécanisme déclaratif intervenu rapidement et qui nécessite une régularisation.

Au final, cela représente près de 6 000 euros en moyenne de plus pour les professionnels de santé. C'est une aide significative de l'assurance maladie qui est venue soutenir les professionnels de santé dans un moment difficile de leur activité, lors du premier confinement.

On a parfois l'impression qu'on a tout repris à certains professionnels de santé, mais 1,3 milliard d'euros leur ont bien été versés en 2020 et 2021.

Mme Chantal Deseyne. - Monsieur le directeur général, s'agissant du 100 % santé optique, pourquoi l'assurance maladie exerce-t-elle des contrôles de l'offre 100 % santé, alors que le client reste libre de ses choix en matière d'optique, à condition que l'opticien lui ait présenté tous les choix possibles, dont l'offre 100 % santé ?

Dans un courrier adressé à un opticien, l'assurance maladie constate que celui-ci n'a réalisé que 14 % de 100 % santé et propose de l'accompagner pour promouvoir le 100 % santé en optique. Les opticiens contrôlés risquent-ils des sanctions ?

Mme Annie Le Houerou. - Monsieur le directeur général, notre débat vient de montrer combien la démographie médicale est catastrophique pour nos territoires.

J'ai bien noté votre réponse concernant les téléconsultations. Je pense que la télésanté ne doit pas servir à favoriser l'accès aux soins dans les territoires faiblement pourvus, sous peine d'aller vers une médecine à deux vitesses. Je pense qu'il faut intervenir pour qu'il y ait davantage de médecins répartis sur l'ensemble du territoire.

Par ailleurs, vous n'avez pas répondu à la question concernant les investissements hospitaliers.

D'autre part, le PLFSS comporte des conditions de prescription directes par les kinésithérapeutes. Pouvez-vous les préciser ?

Enfin, les psychologues demandent à pouvoir établir des prescriptions directes, ce qui ne paraît pas figurer dans le PLFSS cette année. Pouvez-vous nous apporter des précisions ?

Mme Raymonde Poncet Monge. - Monsieur le directeur général, Olivier Véran, s'agissant de la réforme de la tarification dans le secteur psychiatrique, a indiqué un maintien des dotations sur quatre ans. Il a en outre précisé que les établissements privés seraient gagnants à 90 %.

Parle-t-on des établissements privés lucratifs ou des établissements participant au service public ? On connaît l'état de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie, encore plus dégradé que l'hôpital général. Que dit la simulation quant à l'impact sur les hôpitaux privés participant au service public et les hôpitaux publics ?

En second lieu, une polémique a vu le jour à propos des tarifs complémentaires. Le ministre estime que ceux-ci ne devraient pas augmenter compte tenu des économies qui ont pu être réalisées du fait de la situation sanitaire. Quelle est l'évolution de la part du financement des complémentaires dans l'assurance maladie et du reste à charge, puisqu'il existe en fait trois financeurs - le reste à charge pour les usagers, les complémentaires et l'assurance maladie ?

Enfin vous avez indiqué que le prix des tests avait diminué de 30 à 40 % du fait du volume. Qu'en est-il du prix des vaccins ? Ont-ils augmenté ? Dans quelle mesure l'effet volume existe-t-il là aussi ?

Mme Brigitte Devésa. - Monsieur le directeur général, je voudrais revenir sur l'offre numérique de santé diversifiée et les phénomènes d'uberisation du travail, qui interrogent la question de la protection des salariés indépendants qui dépendent de ces plateformes. Environ 200 000 exercent principalement les métiers de conducteurs ou de livreurs, secteurs qui ne sont pas anodins en matière d'accidents du travail.

Je n'ignore pas les difficultés que peuvent poser les plateformes en matière de prévention et de prise en compte des risques de santé mais, en tenant compte du fait que l'évolution des pratiques et les plateformes peuvent constituer une opportunité, comment les inciter ces plateformes à utiliser leurs outils pour participer à l'offre numérique de santé, notamment en matière de prévention des risques ?

M. Olivier Henno. - Monsieur le directeur général, je voudrais compléter la question posée par Jean-Marie Vanlerenberghe.

Le président de la Cour des comptes, lors de son audition, a estimé que « les régulations en matière de santé ne s'appuient pas suffisamment sur les réformes structurelles ». Il a également abordé la question des actes inutiles et redondants. On a évoqué le chiffre de 20 %. Un rapport de l'ancien président de notre commission les situait à 28 %. Une ancienne ministre des affaires sociales citait quant à elle le chiffre de 30 %. Y a-t-il là un gisement d'économies selon vous ? Comment voyez-vous cette régulation à l'avenir ?

M. Thomas Fatome. - S'agissant des opticiens, l'assurance maladie est engagée dans une opération d'accompagnement et de sensibilisation. À ce stade, le 100 % santé répond insuffisamment aux objectifs en matière d'optique. Autant les résultats sont très significatifs en matière de recours aux offres sans reste à charge s'agissant du dentaire ou de l'audioprothèse, avec une dynamique extrêmement satisfaisante depuis le début 2021, autant ce n'est pas le cas de l'optique, où les chiffres d'utilisation du panier A, ou panier 100 %, sont plus faibles que nos anticipations. Cette situation n'est pas totalement satisfaisante.

Personne n'a jamais obligé un assuré à avoir recours à tel ou tel panier. Néanmoins, le cadre juridique prévoit un certain nombre d'obligations pour les opticiens en matière de présentation de devis et d'un nombre minimum d'équipements. Notre objectif est de bien nous assurer, au travers d'un dialogue direct avec les opticiens, du respect de ce cadre et de ces engagements.

Les contrôles opérés par la DGCCRF ont montré que, dans certains cas, le respect de ces obligations par les opticiens n'était pas totalement au rendez-vous. C'est pourquoi l'assurance maladie réalise, par le biais de ses délégués, beaucoup de visites de magasins d'optique depuis maintenant un mois pour dialoguer avec les opticiens, vérifier si les engagements et le cadre de présentation de l'offre 100 % santé sont respectés, et encourager ces opticiens à en faire davantage la publicité. Il nous apparaît en effet que cette publicité est insuffisamment réalisée sur le terrain.

S'agissant de la question concernant les psychologues, le Président de la République, lors des assises de la santé mentale, a annoncé la prise en charge par l'assurance maladie des séances de psychologue sur prescription du médecin généraliste. Cela fait suite aux expérimentations que l'assurance maladie a menées dans quatre départements depuis 2018 sur ce parcours de soins qui met à disposition des médecins généralistes des séances de psychologue pour troubles mentaux légers.

Il nous semble important de garder un recours au psychologue organisé dans un parcours de soins qui passe par le généraliste dans le cadre d'une prise en charge. Cela ne veut pas dire que toute l'activité de psychologue entre dans ce cadre. Le Président de la République l'a longuement rappelé lors de ses annonces. Ce système nous semble être garant d'un parcours de soins cohérent, mais il restera à côté une activité de psychologue non remboursée dans le cadre d'un accès direct.

S'agissant des masseurs-kinésithérapeutes, une mesure du projet de loi de financement doit permettre, dans un cadre conventionnel, de préciser les conditions du renouvellement des prescriptions, qui avaient fait l'objet d'assouplissements dans un cadre législatif récent. Le PLFSS renvoie les conditions de ce renouvellement à la convention. Le débat parlementaire, notamment à l'Assemblée nationale, permettra de le mesurer.

Un certain nombre d'amendements ont été déposés pour expérimenter un accès direct, dans certains départements, à des séances de kinésithérapie, sans passer par le médecin. Un amendement parlementaire prévoit de l'expérimenter dans six départements.

S'agissant de la réforme de la tarification des établissements de santé en matière de soins psychiatriques, ce n'est pas l'assurance maladie qui pilote ces simulations. C'est auprès du ministère de la santé et des solidarités et de la direction générale de l'offre de soins que vous pourrez obtenir des éléments précis.

Vous m'avez interrogé sur les tarifs des complémentaires santé, sujet délicat qui ne relève pas directement du champ de l'assurance maladie obligatoire. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la santé et des solidarités a publié dans les comptes de la santé annuels l'évolution du reste à charge en 2020, qui atteint logiquement des niveaux très bas, puisqu'il s'élève à 6,5 % en 2020, avec l'effet de la crise et d'une série de prises en charge à 100 %. Notre pays se caractérise aujourd'hui par un niveau de reste à charge très faible par rapport aux autres pays. Les tarifs des complémentaires santé relèvent d'une décision propre à chaque organisme complémentaire, sur lequel je n'ai pas de levier d'action.

Quant aux prix des vaccins, il s'agit d'achats négociés par la Commission européenne. Nous ne sommes que financeurs de Santé publique France, qui gère les achats de vaccin pour la France, sous l'autorité du Gouvernement. Nous sommes plus impliqués sur la réalisation de la vaccination elle-même qui, dans les dernières prévisions, représentera pour 2021 un coût de 1,3 milliard d'euros.

Enfin, nous voyons se structurer les plateformes de téléconsultation. C'est une des raisons pour lesquelles nous avons souhaité fixer un plafond d'activité de téléconsultation chez les médecins libéraux. Nous sommes attentifs à ce qu'il n'y ait pas une forme de spécialisation des médecins dans des plateformes qui ne feraient que de la téléconsultation. Cela reste compatible avec l'émergence de ce type d'acteurs, dès lors qu'ils respectent ce cadre.

Par ailleurs, nous souhaitons construire un catalogue d'applications dans lequel un certain nombre de plateformes ou d'opérateurs de solutions de prévention pourront être référencés, dans les conditions qui seront validées par les services du ministère de la santé et l'assurance maladie. On pourra donc, si l'assureur le souhaite, dans les conditions de très forte maîtrise de données, interagir avec son espace numérique de santé. Nous sommes en train de le construire avec nos partenaires de la délégation du numérique en santé du ministère.

Monsieur Henno, je rejoins évidemment l'appel de la Cour des comptes à poursuivre et amplifier les réformes structurantes de notre système de santé.

Tout ce qui a été mis en oeuvre traduit un certain nombre d'évolutions structurelles de notre système. Les évolutions des rémunérations des professionnels de santé en ville, avec la montée des rémunérations sur objectifs et des rémunérations forfaitaires, doivent être prises en compte.

S'agissant des gisements d'économies, beaucoup de rapports évoquent des enjeux de pertinence des soins. Je ne sais s'il s'agit de 10, 15, 20, 25 ou 30 % d'actes non pertinents ou redondants. Il n'y en aurait que 10 %, ce serait déjà considérable.

Comme je l'ai dit, l'assurance maladie est engagée dans un certain nombre de travaux permettant d'identifier ces différentes zones de non-pertinence et d'y remédier. C'est le sens des propositions que nous avons faites dans le rapport charges et produits 2022, que nous retrouverons dans le prochain rapport, avec des économies sans doute plus élevées que cette année.

Mme Monique Lubin. - Monsieur le directeur général, je ne comprends pas pourquoi certains soins dentaires, comme les implants, sont toujours les parents pauvres des remboursements de la sécurité sociale. Cela pose de gros problèmes pour des gens qui ont de petits revenus et des complémentaires quelquefois peu performantes.

Par ailleurs, le 100 % optique me paraît être l'exemple même de la fausse bonne idée. Les opticiens disposaient déjà d'offres à bas prix, en accord avec les mutuelles, pour les revenus modestes. Les offres qui sont faites dans le cadre du 100 % santé sont basées sur des équipements de piètre qualité, souvent fabriqués dans des pays émergents.

M. Thomas Fatome. - Il existe sûrement des voies de progrès en matière dentaire, mais nous avons aussi, dans le cadre du 100 % santé, assez largement remis à plat un certain nombre d'actes et de conditions de prise en charge permettant à nos assurés d'avoir accès aux soins prothétiques dans de meilleures conditions.

Je pense que nous pourrons partager d'ici la fin de l'année des éléments de bilan. Même si 2020 a été très « chahutée » en matière d'accès aux soins, notamment aux soins dentaires, du fait des divers confinements, nous voyons, depuis le début 2021, une dynamique très significative des soins prothétiques, notamment du panier « reste à charge zéro », qui montre que la situation s'améliore très fortement.

De ce point de vue, nous avons réalisé, avec les professionnels de santé et les assurances complémentaires, qui sont parties prenantes, un effort substantiel.

Pour ce qui est de l'optique, je crains de ne pas être complètement d'accord avec vous : le reste à charge zéro, quand il n'est pas réalisé dans le cadre du 100 % santé, d'une manière ou d'une autre, est bien supporté par la complémentaire. Il existe une grande différence entre la logique du 100 % santé telle que nous l'avons posée et celle que les opticiens et certaines complémentaires mettent en avant par rapport à un zéro reste à charge qui n'a pas la même portée.

Par ailleurs, je pense, pour ne pas dire autre chose, qu'il existe dans le panier 100 % des montures et des verres d'une qualité totalement satisfaisante pour les assurés et produits en France.

Nous pensons donc que le panier 100 % permet de répondre dans d'excellentes conditions aux attentes de nos assurés.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Merci pour toutes ces précisions.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Projet de loi relatif à la protection des enfants - Examen du rapport et du texte de la commission

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons le rapport de notre collègue Bernard Bonne sur le projet de loi relatif à la protection des enfants.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Le projet de loi relatif à la protection des enfants a été adopté par l'Assemblée nationale en première lecture le 8 juillet dernier et devrait être discuté en séance publique au mois de décembre.

Avant d'aborder l'examen de ce texte, il me revient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère que ce périmètre comprend des dispositions relatives aux mesures d'assistance éducative et à l'office du juge des enfants pour ordonner ces mesures ; aux prestations d'aide sociale à l'enfance (ASE) et aux missions des services départementaux de l'ASE ; aux modalités d'exercice et de délégation de l'autorité parentale sur un enfant faisant l'objet d'une mesure d'ASE ; aux modalités de prise en charge des enfants protégés et à l'encadrement des types de structures pouvant les accueillir ; au contrôle des incapacités d'exercer du personnel du secteur social et médico-social ; aux politiques de lutte contre la maltraitance au sein des établissements sociaux et médico-sociaux ; au cadre dans lequel sont transmises, traitées et évaluées les informations préoccupantes relatives à l'enfance en danger ; aux conditions d'exercice et de rémunération du métier d'assistant familial et aux modalités de gestion de leur agrément ; aux missions des services départementaux de la protection maternelle et infantile (PMI) ; aux instances nationales de gouvernance de la protection de l'enfance ; aux modalités d'évaluation de la minorité et de l'isolement ainsi que de la répartition sur le territoire des mineurs non accompagnés (MNA).

En revanche, ne me semblent pas présenter de lien, même indirect, avec le texte déposé, et seraient donc considérés comme irrecevables des amendements relatifs à la justice pénale des mineurs et à l'enfance délinquante ; au droit d'asile et au droit des étrangers en France ; à la prise en charge des mineurs en situation de handicap ; à la prise en charge médicale des mineurs autres que ceux qui sont suivis par l'ASE ; à la prévention et à la répression des violences conjugales ; à l'enseignement scolaire et à l'enseignement supérieur ; aux politiques de l'emploi et aux prestations sociales ; à l'organisation des modes d'accueil de la petite enfance ; au droit de la filiation, de l'état civil et aux procédures d'adoption.

En 2018, les départements ont mis en place 355 000 mesures d'aide sociale à l'enfance, pour une dépense de 8,3 milliards d'euros. Le nombre de mesures d'ASE concerne ainsi 2,1 % de la population âgée de moins de 21 ans, alors qu'il ne représentait que 1,6 % de cette population en 1996. Cette hausse montre l'attention croissante portée par la société à la protection des enfants, marquée par deux lois de 2007 et 2016.

La loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance a consacré le rôle central du département, en donnant la priorité aux mesures administratives sur les mesures judiciaires. Elle a renforcé la prévention, le repérage et la coordination des acteurs par la création des cellules départementales de recueil, de traitement et d'évaluation des informations préoccupantes, des observatoires départementaux de la protection de l'enfance (ODPE) et du projet pour l'enfant.

Par la loi du 14 mars 2016, le législateur a renforcé l'approche par les besoins fondamentaux de l'enfant. Il a souhaité garantir une prise en charge globale et coordonnée par une évaluation médicale et psychologique, la désignation d'un médecin référent en protection de l'enfance, l'accueil durable par un tiers bénévole, et l'accompagnement des jeunes majeurs.

Ces avancées connaissent toutefois une application très inégale selon les territoires. La déjudiciarisation de la protection de l'enfance n'a pas eu lieu : 80 % des placements sont encore ordonnés par le juge. En 2019, seuls 27 départements sur 83 interrogés par le ministère de la santé mettaient systématiquement en oeuvre un projet pour l'enfant. Tous les départements ne disposent pas d'un médecin référent et les ODPE ont des moyens très variables selon les territoires.

Si le département est chef de file, la protection de l'enfance fait intervenir de nombreux acteurs, en particulier l'autorité judiciaire et les services de l'État, au titre de la protection judiciaire de la jeunesse, de l'éducation nationale ou encore des politiques de santé. L'accompagnement des enfants au quotidien repose en outre sur les professionnels de la prise en charge, en établissements ou en famille d'accueil.

Or ces acteurs sont insuffisamment coordonnés. Au niveau national, la coordination interministérielle fait défaut et l'État manque d'outils statistiques et d'évaluation des besoins et de l'efficacité de la protection de l'enfance. Au niveau territorial, les acteurs fonctionnent encore trop en silo, et l'absence d'outils de pilotage fait reposer le bon fonctionnement de la protection de l'enfance sur la volonté politique de chaque département et de ses partenaires. En conséquence, les prises en charge des mineurs protégés sont variables et plus ou moins satisfaisantes. Alors que les placements devraient être un dernier recours, l'accent n'est pas assez mis sur la prévention des carences éducatives et sur l'accompagnement des familles en difficulté.

Au total, cette politique publique manque donc d'efficience. Les jeunes sortant de l'ASE rencontrent d'importantes difficultés d'insertion sociale et professionnelle, 70 % d'entre eux n'ayant aucun diplôme. Le chiffre souvent cité selon lequel un quart des personnes sans domicile fixe de 18 à 25 ans est issu de la protection de l'enfance, témoigne d'une forme d'échec de cette politique publique au regard des moyens consacrés.

Ce tableau général ne doit toutefois pas masquer la mobilisation des professionnels, dans des conditions souvent difficiles, et les initiatives très positives prises sur le terrain par de nombreux élus pour assurer une prise en charge de qualité. Alors que les lois précitées ont posé un cadre équilibré et satisfaisant, les marges de progrès se situent donc dans la coordination des acteurs, la mobilisation des responsables, les moyens alloués aux professionnels et l'harmonisation des pratiques. Il faut saluer la mobilisation du Gouvernement qui, depuis 2019, s'est fixé pour objectif de résoudre ces difficultés ; elle s'est traduite par la « stratégie nationale de prévention et de protection de l'enfance » qui, par la contractualisation avec les départements, vise à améliorer la gouvernance et la prise en charge des enfants protégés, ce qui me semble aller dans le bon sens.

Dans ce contexte, le projet de loi ne réforme pas en profondeur la protection de l'enfance. Il entend ajuster les modalités d'accompagnement des mineurs, mieux prévenir les risques de maltraitance et unifier la gouvernance nationale. Nous devons apporter des outils complémentaires à ceux qui ont été mis en place, afin de mieux coordonner les prises en charge, de faciliter les diverses modalités d'accompagnement des enfants et d'améliorer la gouvernance, en particulier au niveau local. Il appartiendra ensuite aux acteurs de s'en saisir. Je vous proposerai de modifier ce texte substantiellement, afin d'apporter des solutions utiles aux acteurs de terrain, sans ajouter de nombreuses dispositions qui existent déjà.

Sans détailler le contenu des 38 articles du texte, je souhaite m'attarder sur ses principaux volets.

Un premier volet concerne l'accompagnement et l'accueil des mineurs et jeunes majeurs protégés.

Nous pourrons approuver l'article 1er qui prévoit que l'option d'accueil chez un membre de la famille ou un tiers digne de confiance soit systématiquement étudiée par le juge. Le principe de maintenir l'enfant dans son environnement doit en effet être mieux appliqué. La possibilité pour le juge d'ordonner que les mesures en milieu ouvert puissent être renforcées - tel est l'objet de l'article 3 bis G - me semble également utile.

Le projet de loi élargit les possibilités d'accompagnement des enfants protégés. D'une part, il consacre le parrainage des enfants de l'ASE par des personnes bénévoles et formalise la procédure de désignation des parrains et marraines - ce sont les dispositions de l'article 3 bis B. Je vous proposerai par un amendement de favoriser spécifiquement ce dispositif pour les mineurs non accompagnés afin de les aider à sortir de leur isolement. D'autre part, l'article 3 quater donne la possibilité à un mineur de l'ASE de désigner une personne majeure de confiance afin de l'accompagner dans ses démarches.

Le texte enrichit également les mesures d'accompagnement vers l'autonomie des jeunes approchant de leur majorité. L'article 3 bis D prévoit que la garantie jeunes sera systématiquement proposée aux jeunes de l'ASE éligibles. Il prévoit aussi que ces majeurs de moins de 21 ans en difficulté devront être pris en charge temporairement à l'ASE alors que la pratique des contrats jeunes majeurs est, aujourd'hui, à la discrétion des départements.

Je vous proposerai d'inscrire plus explicitement le « droit au retour » à l'ASE des jeunes majeurs avant 21 ans, y compris s'ils ont refusé à 18 ans de prolonger leur accompagnement ou s'ils n'en remplissaient plus les conditions. Il convient de renforcer cette garantie et d'informer les jeunes de leurs droits lors du nouvel entretien organisé six mois après la sortie de l'ASE - c'est l'objet de l'article 3 quater. Je soutiens ces dispositions sur le fond, mais je demanderai au Gouvernement, lors de la discussion en séance, qu'il nous apporte des garanties sur la compensation par l'État de ces charges nouvelles pour les départements, dont la traduction ne figure pas dans le projet de loi de finances (PLF) pour 2022.

Enfin, le projet de loi ajuste à l'article 2 les dispositions relatives à l'exercice par l'établissement ou la personne accueillant l'enfant des actes relevant de l'autorité parentale. Je vous inviterai à les adopter en imposant de réviser tous les ans l'autorisation que le juge délivre à l'accueillant de l'enfant d'exercer ces actes.

Le texte entend mieux encadrer les types de structures accueillant les mineurs et renforcer le repérage et la lutte contre les maltraitances et les situations d'enfance en danger.

Alors que l'accueil de mineurs à l'hôtel ne fait l'objet d'aucun encadrement, et qu'il concerne plus de 7 500 mineurs aujourd'hui, l'article 3 prévoit de limiter strictement l'accueil dans des hôtels et dans des structures « jeunesse et sport » aux situations d'urgence et pour deux mois maximum. Je considère que l'hébergement à l'hôtel ne constitue en aucun cas une solution. Je vous proposerai donc de l'interdire totalement. Ne serait ainsi permis que l'accueil dans des structures « jeunesse et sport » en urgence et avec un suivi éducatif. Plusieurs départements se sont déjà complètement ou quasiment passés de l'hôtel, notamment l'Isère, la Moselle et le Nord. Il convient donc de généraliser cette pratique. Je vous proposerai de rendre cette interdiction applicable au bout de deux ans, afin que les départements puissent s'y préparer dans de bonnes conditions.

L'article 3 bis C tend à créer un droit de visite des parlementaires dans les structures de l'ASE. Cet article devrait être supprimé, car un tel droit n'existe que pour les lieux de privation de liberté et les établissements de l'ASE n'en sont pas. Ensuite, il créerait un précédent risqué pour l'accès à de nombreuses autres structures. Faudrait-il alors que la loi prévoie un tel droit pour visiter un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), une crèche ou une école ? Les parlementaires peuvent aisément visiter ces établissements sur leur territoire, sans mentionner les prérogatives de contrôle dont nous disposons déjà. Enfin, ce droit de visite pourrait perturber le bon fonctionnement des établissements. Si un incident survient dans une structure, elle devra alors honorer de nombreuses demandes de visites. Cet article me semble donc risqué et contre-productif.

L'article 4 précise que les contrôles des antécédents judiciaires du personnel exerçant dans le champ social et médico-social seront applicables aux bénévoles et intervenants occasionnels, et qu'ils pourront s'effectuer avant et pendant l'exercice des fonctions. Ces contrôles sont indispensables, en particulier pour l'accueil de mineurs. Je vous proposerai de préciser à cet article qu'ils devront s'appuyer sur le bulletin n° 2 du casier judiciaire et le fichier judiciaire national automatisé des auteurs d'infractions sexuelles ou violentes (Fijaisv), comme le recommandait la mission d'information de 2019 sur les violences sexuelles sur mineurs.

L'article 5 prévoit que chaque établissement social ou médico-social devra formaliser une politique de lutte contre la maltraitance et désigner une autorité tierce à l'établissement vers laquelle les personnes accueillies pourront se tourner en cas de difficultés. Afin de compléter ce dispositif, qui me semble utile, je vous proposerai que cette autorité puisse visiter l'établissement à tout moment et qu'elle soit désignée parmi une liste arrêtée conjointement par le président du département, le préfet et l'agence régionale de santé (ARS), et non directement par l'établissement.

L'article 6 rend obligatoire l'application d'un référentiel national d'évaluation des informations préoccupantes élaboré par la Haute Autorité de santé (HAS). Ce cadre permettra d'harmoniser les pratiques et de se conformer aux meilleurs standards scientifiques. Afin d'inciter à la transmission de ces informations, je vous proposerai d'instaurer le principe de communication des suites données à l'information préoccupante transmise, dans le respect de l'intérêt de l'enfant et du secret professionnel, ainsi que le recommandait en 2019 la mission commune d'information (MCI) sur la répression des infractions sexuelles sur mineurs.

Plusieurs articles portent sur l'office du juge des enfants en matière d'assistance éducative.

L'article 7 prévoit que le juge des enfants puisse renvoyer une affaire particulièrement complexe devant une formation collégiale. L'Assemblée nationale a précisé que cette formation devra être composée de trois juges des enfants en exercice. En pratique, cette disposition sera inapplicable dans de nombreuses juridictions, notamment dans celles qui n'ont qu'un juge des enfants. Je vous inviterai donc à supprimer cette exigence et à préciser que cette composition sera effectuée en choisissant, en priorité, des juges des enfants ou des juges ayant exercé les fonctions de juge des enfants.

L'article 7 bis tend à proposer que le juge des enfants puisse demander au bâtonnier la désignation d'un avocat pour l'enfant capable de discernement, lorsque son intérêt l'exige. Rappelons que, lors d'une procédure d'assistance éducative, l'enfant capable de discernement peut déjà faire le choix d'un conseil. Cet article permettra donc au juge de désigner un avocat pour l'enfant qui n'en fait pas la demande. Afin de s'adapter à chaque situation, il me semble souhaitable de faciliter la désignation d'un avocat pour l'enfant, sans la rendre systématique. C'est pourquoi je vous proposerai de compléter cet article pour que les services de l'ASE puissent demander au juge de saisir le bâtonnier afin de désigner un avocat pour l'enfant capable de discernement.

Il me semble que, au-delà du régime de désignation des avocats, une réflexion doit être menée sur la représentation des enfants protégés, en particulier de ceux qui sont en situation de handicap, en étudiant la possibilité d'avoir recours à des administrateurs ad hoc.

Enfin, l'article 8 va dans le bon sens, en ce qu'il renforce l'information du juge lorsque l'ASE modifie le lieu du placement.

Le texte consacre trois articles aux conditions de rémunération et d'exercice du métier d'assistant familial. Le déficit d'attractivité de la profession est une difficulté majeure, alors que la famille d'accueil est le premier mode de placement des enfants de l'ASE, avec 76 000 mineurs et jeunes majeurs accueillis au 31 décembre 2018.

L'article 9 prévoit de sécuriser la rémunération des assistants familiaux au niveau du Smic dès l'accueil d'un enfant et de maintenir la rémunération en cas de suspension de l'agrément. Je soutiens cette mesure, mais, là encore, aucune compensation par l'État n'est prévue pour son financement.

L'article 11 permettra, sous certaines conditions, à l'assistant familial de travailler au-delà de la limite d'âge pour continuer l'accueil d'un enfant. Ces mesures vont dans le bon sens, mais elles n'arrêteront pas le déclin démographique de la profession. Les assistants familiaux étant trop souvent mis à l'écart des décisions importantes concernant l'enfant, je vous proposerai de rappeler qu'ils doivent participer à l'élaboration et au suivi du projet pour l'enfant. En outre, le Gouvernement devrait agir de concert avec les départements pour encourager les vocations et les recrutements par une campagne ambitieuse de communication.

Enfin, l'article 10 prévoit la création d'une base nationale répertoriant les agréments des assistants familiaux afin que chaque département puisse avoir connaissance des retraits ou des suspensions d'agrément sur l'ensemble du territoire. Je vous proposerai de saisir l'opportunité de la création de cet outil pour y intégrer les agréments des assistants maternels, comme le recommandait la MCI.

Le texte prévoit quelques mesures concernant la protection maternelle et infantile. L'article 12 vise à instaurer des priorités pluriannuelles d'action en matière de protection maternelle et infantile dont les services départementaux devront tenir compte. Un amendement vous proposera de mieux associer les départements à la définition de ces priorités. Ce même article tend à supprimer les normes minimales d'activité de PMI et d'effectifs de professionnels de santé s'imposant aux départements et de les remplacer par des objectifs nationaux de santé publique. Je vous proposerai de maintenir tout de même ces normes, qui pourront être actualisées plus souvent afin qu'elles demeurent pertinentes, tout en introduisant l'approche par les objectifs souhaitée par le Gouvernement. Les professionnels de la PMI m'ont en effet alerté sur les risques de voir les moyens accordés aux services décliner encore davantage. D'autres dispositions à l'article 12 bis A prévoient une expérimentation d'une « maison de l'enfant et de la famille » visant à mieux coordonner les professionnels de santé dans ce domaine.

L'article 13 vise à réformer la gouvernance de la protection de l'enfance. Il prévoit de regrouper les instances nationales oeuvrant dans le champ de la protection de l'enfance au sein d'un seul groupement d'intérêt public. Seraient ainsi rapprochés, selon des degrés d'intégration variables : le Conseil national de la protection de l'enfance (CNPE), le  Groupement d'intérêt public enfance en danger (Giped), qui regroupe lui-même le Service national d'accueil téléphonique de l'enfance en danger (Snated) et l'Observatoire national de la protection de l'enfance (ONPE), l'Agence française de l'adoption (AFA) et le Conseil national pour l'accès aux origines personnelles (CNAOP). Ce groupement aurait aussi pour mission de constituer un centre de ressources chargé de promouvoir la recherche et l'évaluation, d'élaborer des référentiels et de diffuser des bonnes pratiques.

Cet article me paraît louable, en ce qu'il tend à coordonner les acteurs nationaux, améliorer la connaissance et l'harmonisation des pratiques professionnelles. Je suis un peu plus réservé sur les modalités retenues qui risquent d'aboutir à une énième « structure chapeau » dont l'intérêt et l'efficacité restent à démontrer ; tout dépendra de la capacité des acteurs concernés, sous la responsabilité de l'État et des départements, à vraiment travailler ensemble et à disposer des moyens pour le faire. Ce schéma étant le résultat d'une concertation entre tous les acteurs, que j'ai moi-même entendus, je vous proposerai de l'adopter sans bouleverser les équilibres retenus.

Je vous inviterai toutefois à supprimer, au sein de cet article, la mission confiée aux ODPE d'organiser une gouvernance territoriale renforcée en coordination avec l'État. Il ne semble pas opportun de confier une telle mission à des observatoires, qui disposent de moyens très variables.

Je vous proposerai plutôt, en matière de gouvernance territoriale, d'adopter un article additionnel pour instituer par expérimentation, dans les départements volontaires, un comité départemental pour la protection de l'enfance, coprésidé par le président du département et le préfet. Cette instance permettra de réunir l'ensemble des acteurs locaux de la protection de l'enfance : département, État, autorité judiciaire, professionnels, caisses d'allocations familiales (CAF). Elle servira à coordonner leurs actions, à définir des orientations communes et à prendre des initiatives coordonnées, notamment en matière de prévention. Cette instance pourra en outre se réunir pour traiter de situations individuelles complexes ou répondre de façon coordonnée à des incidents graves. Il est essentiel de mieux articuler les acteurs intervenant auprès des enfants, afin de leur garantir une prise en charge coordonnée, sans rupture de parcours.

La dernière partie de ce texte est relative aux conditions d'évaluation des personnes se présentant comme mineurs non accompagnés (MNA) et à la répartition des MNA sur le territoire. Toutefois, il y manque la principale mesure que commanderait le bon sens et que la récente mission d'information sur les MNA a préconisée : le transfert à l'État de l'exercice comme du financement de la compétence de mise à l'abri et d'évaluation de la minorité et de l'isolement des personnes se déclarant MNA. L'arrivée en France de jeunes étrangers isolés de leur famille relève en effet de la politique migratoire sur laquelle les départements n'ont aucune prise. Distinguer parmi ces jeunes ceux qui dissimulent leur majorité, et qui relèvent du droit commun des étrangers, de ceux, véritables mineurs, qui relèvent de la protection de l'enfance doit être une compétence de l'État.

L'article 14 tend à intégrer dans la clef de répartition des MNA, d'une part, le nombre de MNA pris en charge par les départements après 18 ans par un contrat jeune majeur et, d'autre part, les situations socio-économiques des départements. L'article 14 bis interdit le réexamen de la minorité et de l'isolement des jeunes reconnus comme MNA et orientés dans un département dans le cadre de la péréquation territoriale. Je vous proposerai d'inclure dans cette interdiction les MNA confiés directement par le juge des enfants aux départements. Enfin, l'article 15 prévoit la transmission mensuelle par le président du conseil départemental au préfet des informations sur la situation des MNA évalués, ainsi que la généralisation du recours au fichier national d'appui à l'évaluation de la minorité (AEM).

La mission d'information sur les MNA a recommandé l'adoption de ces trois dispositifs. Je vous proposerai de suivre cet avis afin d'assurer une péréquation plus juste des MNA, d'améliorer l'efficacité des évaluations et de mettre fin aux pratiques des réévaluations et du nomadisme administratif.

Je vous proposerai, enfin, un amendement précisant que les MNA confiés à des tiers dignes de confiance bénéficient du même régime d'obtention d'un titre de séjour que ceux confiés à l'ASE. Cette clarification devrait lever certaines réticences autour de l'accueil de ces jeunes chez les personnes ayant pu les recueillir.

Pour conclure, si ce projet de loi ne révolutionne pas la protection de l'enfance, il apporte une série de mesures utiles, dont devront se saisir les élus et les professionnels sur le terrain. Pour leur application effective, les moyens financiers devront suivre. Or les engagements du Gouvernement pour compenser ces charges ne sont pas suffisants, à ce stade. Si le Gouvernement considère vraiment que la protection de l'enfance est une politique partagée, il doit s'engager davantage dans les moyens qu'il y consacre, aux côtés des départements, pour assurer une prise en charge satisfaisante de tous les enfants.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Merci, Monsieur le rapporteur, pour ce rapport et les nombreuses auditions menées en amont.

Mme Michelle Meunier. - Je salue le travail commencé par notre rapporteur à la fin du mois de juillet, avant les reculades successives du Gouvernement. Nous espérons que ce texte sera enfin débattu en séance le 13 décembre, mais nous n'en avons aucune certitude. Merci d'avoir su traduire clairement toutes les déceptions des acteurs associatifs, mais aussi des professionnels de l'éducation, de la protection de l'enfance et de la justice. Avait-on besoin d'un texte de loi pour interdire les nuitées d'hôtel, améliorer le travail des assistantes familiales et favoriser l'accueil des fratries lorsque c'est possible ? Le Gouvernement, habitué des ordonnances, aurait pu agir plus rapidement par cette autre voie. Ce texte non conflictuel est largement décevant. En effet, les acteurs concernés souhaitent que les lois de 2007 et de 2016 soient appliquées. Or ce n'est pas le cas, et il existe encore sur le territoire des inégalités injustifiables, qu'il s'agisse, par exemple, du médecin référent, du projet pour l'enfant ou du travail en équipe pluridisciplinaire. Monsieur le rapporteur a parfois accepté une réalité inacceptable.

Quant à la gouvernance, c'était la motivation première de ce texte, je relève que le Conseil national de la protection de l'enfance est une instance que le Gouvernement a du mal à accepter. Les mesures ajoutées par la suite ne sont pas mauvaises, mais se révèlent insuffisantes comme je l'ai dit précédemment. Il est intéressant d'associer tous les acteurs concernés autour de la protection de l'enfant. C'est d'ailleurs une officialisation des pratiques qui ont cours dans les départements, et une reconnaissance de leurs compétences, notamment d'un point de vue financier. Je ne voudrais pas que les moyens, qui certes ne sont pas au rendez-vous, viennent masquer le sujet central, qui est l'intérêt de l'enfant. En définitive, le rapporteur est bienveillant avec ce texte qui ne suscite pas un enthousiasme particulier.

Mme Colette Mélot. - Je félicite et remercie le rapporteur pour son travail très approfondi sur la protection de l'enfance, dont la réforme globale est très attendue. Le texte prévoit des avancées importantes, notamment pour lutter contre les sorties sèches de l'ASE et les inégalités territoriales entre départements. Les longues listes d'attente témoignent de la pénurie en moyens et en personnels. Je suis aussi bienveillante, car on ne peut pas tout changer à la fois. L'interdiction de placement à l'hôtel ne s'accompagne pas d'une hausse de crédits pour créer des places en foyers ou en familles d'accueil. La définition du taux d'encadrement et du niveau minimal de formation du personnel intervenant dans les hôtels et les structures de la jeunesse et des sports est renvoyée à un décret. Disposons-nous d'éléments sur les taux envisagés par le Gouvernement ?

Par ailleurs, le projet de loi ne prévoit rien pour l'encadrement des mineurs de l'ASE hébergés en foyer, contrairement à la version initiale. Les mesures sont donc intéressantes, mais incomplètes. En dépit d'une tentative d'aménagement et de regroupement de tous les acteurs locaux et des associations, on peut regretter que la compétence « jeunesse » soit répartie entre les trois ministères chargés des affaires sociales, de la justice et de l'éducation nationale. Il faudrait un ministère régalien pour avancer sur tous ces sujets.

Mme Florence Lassarade. - On sent le vécu dans ce rapport, Monsieur le rapporteur ! En Gironde, nous sommes confrontés au problème des jeunes enfants placés en institution. Du fait de la chronicisation de leurs problèmes, ils sont difficiles à placer en famille d'accueil. Par ailleurs, le Défenseur des enfants, adjoint de la Défenseure des Droits a-t-il été invité à participer à cette réflexion ?

M. Laurent Burgoa. - Je remercie Monsieur le rapporteur de la qualité de son exposé et d'avoir repris diverses préconisations en faveur des MNA figurant dans le rapport que Xavier Iacovelli et moi-même venons de présenter avec nos collègues de la commission des lois. Je soutiendrai donc ces mesures pragmatiques, qu'il serait intéressant de mettre en place dans chaque département. Je regrette à mon tour que l'État ne veuille pas reprendre le coût très important de l'évaluation, actuellement à la charge des départements. Il est regrettable que l'Assemblée des départements de France (ADF) ne monte pas plus au créneau sur ce dossier.

Mme Laurence Cohen. - Merci beaucoup au rapporteur pour la qualité de son travail. Les auditions très intéressantes auxquelles j'ai assisté ont montré une grande détresse chez nombre de professionnels. Je pense en particulier aux assistantes familiales. Je partage sa conclusion : ce texte n'est pas au rendez-vous des ambitions originelles du ministre Adrien Taquet, qui était très volontaire et annonçait des pistes très intéressantes. C'est un soufflet qui est retombé. Or avec ce replâtrage, les difficultés qui ont été pointées lors des auditions ne vont pas disparaître. Je suis très sensible à la question des assistantes familiales, qui se trouvent dans des situations extrêmement difficiles. Leur métier manque considérablement d'attractivité. Or leurs difficultés ne sont pas prises en compte, et elles ne sont pas considérées comme des professionnelles qualifiées. Ce n'est pas qu'une question de salaire. On ne peut se contenter de leur proposer, comme le prévoit le texte, de travailler après l'âge de la retraite, alors que ce métier est épuisant. Et rien n'est réglé non plus pour les MNA lorsqu'ils atteignent l'âge de 18 ans ni pour les travailleurs sociaux, souvent des femmes, qui revendiquent l'équivalence de leur diplôme au niveau de la licence et une revalorisation salariale.

M. Xavier Iacovelli. - À mon tour de remercier Monsieur le rapporteur pour son travail et les nombreuses auditions qu'il a menées, avec le souci de solliciter tous les acteurs de la protection de l'enfance. Les retours en sont plutôt positifs. Ce dossier appelait une révolution ; or ce n'est pas le cas dans le présent texte. Bien que ma position soit minoritaire, je suis favorable à la renationalisation de cette politique sociale. En effet, l'empilement de mesurettes n'est pas satisfaisant, qu'il s'agisse des MNA, des sorties sèches, ou encore de la nécessité d'accompagner les jeunes après 18 ans. N'oublions pas que 70 % des jeunes de l'ASE en sortent sans diplôme, et que 25 % des moins de 25 ans sont SDF. La France, pourtant sixième puissance mondiale, ne parvient pas à accompagner 350 000 de ses jeunes. De plus, l'âge moyen de décohabitation dans notre pays est de 27 ans. Nous ne créerons pas des « Tanguy » en instaurant un accompagnement obligatoire jusqu'à 21 ans ! Les fortes inégalités tiennent à la départementalisation des politiques sociales.

Je remercie Monsieur le rapporteur d'avoir proposé le droit au retour, indispensable pour qui a passé 18 ans à l'ASE. Celui-ci était demandé par les acteurs de la protection de l'enfance depuis des années. Je suis également favorable à l'interdiction complète des hébergements à l'hôtel. Comment peut-on légaliser ce qui est inacceptable ? De plus, les lieux d'hébergement sont trop fréquemment le théâtre de dérives. Dans un hôtel de ma ville, où vivaient 30 enfants de l'ASE sans encadrement, un jeune a été tué par un autre mineur. D'où le rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS), qui dénombre plutôt 10 000 enfants à l'hôtel. En revanche, le délai de deux ans pour l'application du dispositif est beaucoup trop long.

Par ailleurs, je ne comprends pas pourquoi le droit de visite des parlementaires n'est pas retenu, alors que c'est un bon moyen de contrôler l'ASE. L'intervention de l'avocat est également très demandée. Mais il m'apparaît malvenu de donner la possibilité à l'ASE de faire la demande pour l'enfant, car elle deviendrait ainsi juge et partie. Cette mesure doit être automatique afin que l'enfant puisse se défendre en toute circonstance. Je ne pourrai donc pas vous suivre sur cet amendement. La base nationale des assistants familiaux est une nécessité pour éviter les dérives liées à la multiplicité des agréments. Nous sommes tous d'accord sur ce point.

J'avais déposé une proposition de loi - elle n'a jamais été inscrite à l'ordre du jour - en vue du regroupement de toutes les instances dans une grande agence de la protection de l'enfance. Pour ce faire, il faudra définir et mutualiser les compétences de chaque structure fusionnée, ce qui nécessitera un travail important, notamment pour la gestion du stock et des agréments préalables à l'adoption.

Enfin, je remercie le rapporteur d'avoir repris une partie des préconisations sur les MNA, et de soutenir le transfert à l'État de la mise à l'abri et de l'évaluation.

En conclusion, le texte n'est pas révolutionnaire. Il contient quelques avancées, mais mérite d'être amélioré. Nous aurons un débat intéressant en séance.

M. Philippe Mouiller. - Je félicite notre rapporteur pour ce travail de fond sur des sujets qui suscitent de grandes attentes. Les intentions étaient grandes, mais les possibilités d'action et les moyens proposés se révèlent plus limités. Toutes ces bonnes intentions, améliorées par notre commission, pourront-elles réellement être mises en oeuvre ?

S'agissant de la garantie des financements par l'État, nous n'avons pas la moindre assurance d'une contrepartie financière, y compris dans le PLF pour 2022. Pour ce qui est des missions complémentaires données au juge, elles sont légitimes, mais le manque de moyens en la matière est récurrent. L'ajout de nouvelles procédures engorgerait les juridictions. Je terminerai en évoquant les hôtels. Les capacités d'accueil sont totalement saturées par l'arrivée tous les mois de nouveaux MNA. Je ne suis pas certain que les départements aient la capacité de régler cette question. Les rêves sont une chose, la réalité est tout autre...

M. Xavier Iacovelli. - Il n'y a plus de places d'hébergement dans les hôtels à Paris !

M. Philippe Mouiller. - Je terminerai en évoquant l'attractivité du métier d'assistant familial. Les postes ne sont pas reconduits, notamment en raison de la pyramide des âges, alors que cet outil est plutôt adapté. Le décalage est déjà important avec une politique décentralisée ; avec la nationalisation, ce serait la catastrophe !

Mme Frédérique Puissat. - Merci à Monsieur le rapporteur pour cette présentation. Nombre de présidents et de vice-présidents de département sont désoeuvrés, tant les schémas familiaux se reproduisent.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Ils sont plus désarmés que désoeuvrés.

Mme Frédérique Puissat. - Ils subissent les deux réalités. En Isère, nous constatons que les enfants placés ont eux-mêmes des enfants placés. Deux solutions semblent être intéressantes, à commencer par les tiers dignes de confiance. Toutefois, nous nous sommes tous heurtés au pouvoir d'appréciation du juge. Aurons-nous enfin avec ce texte un pouvoir sur les politiques conduites ?

Sur les assistantes familiales, je partage les arguments de mes collègues. Le délai de suspension des agréments, qui est, nous dit-on, de nature réglementaire, soulève de vraies difficultés. D'ailleurs le Conseil constitutionnel a été saisi à ce sujet. Une prolongation de la suspension durant quatre mois pourrait être envisagée pour tenir compte des procédures juridiques, toujours bien plus longues.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Ce point a été soulevé au sein de notre mission d'information sur les violences sexuelles sur mineurs.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je remercie Monsieur le rapporteur de ces auditions très intéressantes. Pourquoi une loi, alors que les précédentes ne sont pas totalement appliquées ? Il faut parler le plus possible de la protection de l'enfance, et l'examen dans l'hémicycle permettra de poursuivre la réflexion. M. Taquet avait au départ beaucoup d'ambition, et le texte est finalement un peu étriqué. Suffirait-il d'accompagner les départements qui connaissent les plus grandes difficultés ? Les moyens financiers et humains ne sont pas les mêmes dans tous les départements. L'État s'est désengagé depuis longtemps, et le Fonds national de financement de la protection de l'enfance (FNFPE) n'a jamais été abondé en vingt ans. Cette politique de la protection de l'enfance passe toujours après les autres. On est dans le déni, et après on s'étonne des maltraitances sur des enfants. Nos jeunes méritent encore plus d'attention de la République, car ils sont privés d'une famille structurante. Nous avons tous la mission de faire passer le message auprès du grand public.

La profession des assistants familiaux est très importante, car 70 % des enfants placés y sont accueillis. Nous assistons en ce moment à de nombreux départs à la retraite et arrêts maladie pour cause d'épuisement. Cette réalité perdure depuis dix ans, car les enfants confiés sont difficiles, les enfants accueillis à l'ASE sont porteurs d'un handicap. Les structures ne sont pas adaptées, et l'État s'est désengagé sur la psychiatrie et la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ). Les week-ends de répit que j'avais mis en place dans mon département ont été remis en cause. Je proposerai un amendement pour permettre aux associations et aux départements qui le souhaitent de les organiser. En cas de départ d'un enfant, les indemnités sont-elles maintenues ? Si oui, le sont-elles intégralement ou au prorata de la durée de prise en charge ? Dans ce dernier cas, elles ne toucheront pas grand-chose.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Dans mon département, 7 000 enfants sont placés, dont 4 000 chez les 2 000 assistantes familiales. Les capacités diminuent car ce métier exige une mobilisation 24 heures sur 24. Je rejoins les propos de Xavier Iacovelli et de Laurence Cohen, car je suis pour un grand service public de l'aide sociale à l'enfance. D'un département à l'autre, les assistantes familiales n'ont pas le même statut, ce qui ne se justifie pas. En conséquence, les enfants n'ont pas les mêmes droits. Je m'inquiète quand un jeune enfant de six ans a déjà changé de foyer une vingtaine de fois ! De plus, les assistantes familiales ne sont pas prévenues lorsqu'elles accueillent des enfants difficiles ou handicapés. La loi n'est pas la hauteur ; il faut songer à des structures adéquates. Si l'on veut améliorer le sort des assistantes familiales et des enfants, il faut y mettre les moyens ! Je fais mienne la proposition que plus aucun enfant ne soit hébergé à l'hôtel. Mais il faut que les départements aient le temps de s'organiser.

M. René-Paul Savary. - Où iront les enfants ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Il faut créer des structures et investir l'argent consacré aux hôtels, qui coûtent d'ailleurs beaucoup plus cher.

M. Xavier Iacovelli. - D'autant que l'encadrement y est inexistant.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Les enfants sont totalement livrés à eux-mêmes, et plus aucun éducateur n'accepte d'y travailler.

M. René-Paul Savary. - L'humilité est de mise en la matière, car la solution miracle n'existe pas. Je partage les propos de Frédérique Puissat. Les enfants à l'hôtel avec des encadrants, cela a déjà été prévu. La majorité des éducateurs sociaux et des départements font bien leur travail. Mais parfois, on met le loup dans la bergerie en accueillant un mineur presque majeur ou en rapprochant les fratries. Soyons prudents : ce n'est pas en changeant la loi que les choses s'amélioreront ; il faut surtout des moyens supplémentaires pour l'appliquer. Les projets, les départements les ont, les travailleurs sociaux remplissent leur mission. Mais les documents administratifs ne sont pas toujours remplis. Et il n'y a pas assez de pédopsychiatres. C'est pourquoi je suis réservé sur ce projet de loi. Notre rapporteur est bienveillant à son égard, mais ces dispositions ne changeront pas la face du monde.

Mme Annick Jacquemet. - Je salue ce projet de loi, qui comporte des avancées concrètes, en particulier l'option d'accueil chez un membre de la famille. J'avais souvent été sollicitée dans mon département par des grands-parents qui assistaient au départ de leurs petits-enfants dans une structure extérieure, sans aucune possibilité de les prendre en charge. Il faut éviter d'exclure complètement les enfants de la structure familiale. Il convient aussi d'aider les assistants familiaux à participer aux rencontres avec les équipes éducatives. La difficulté de recrutement les concernant tient à l'importance croissante des familles monoparentales. L'accueil de ces enfants est plus difficile pour une personne seule. Comme mes collègues, j'appelle de mes voeux la compensation financière des nouvelles mesures en faveur des départements, dont la charge est déjà très lourde.

Mme Marie-Pierre Richer. - Merci, Monsieur le rapporteur, pour le travail que vous avez réalisé. Concernant les assistants familiaux, nous notons tous dans nos départements l'absence de pédopsychiatrie, alors que les enfants confiés sont souvent en grande difficulté. Les assistants familiaux s'épuisent et beaucoup abandonnent le métier malgré les campagnes de promotion du département du Cher. Il existe en outre un problème d'encadrement de tous ces enfants, qu'ils soient confiés à l'ASE ou aux assistants familiaux. On en retrouve dans les établissements pour l'insertion dans l'emploi (Épide). Je ne remets pas en question le travail effectué, mais l'accompagnement devrait être revu. Le département est la collectivité pertinente pour les accompagner.

Mme Jocelyne Guidez. - On accueille maintenant des enfants qui relèvent de la psychiatrie. Et le même problème se pose dans les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP), car on ne sait pas où envoyer ces jeunes. Il faut traiter cette question pour avancer.

M.Bernard Bonne, rapporteur. - Nous avons pensé qu'il ne fallait plus du tout laisser les mineurs à l'hôtel, tout en laissant deux ans aux départements pour s'organiser
- certains y sont parvenus comme en Isère. En qualité de président de département, j'ai toujours déploré que les enfants soient hébergés à l'hôtel, avec des accompagnements très disparates. Il faut mettre un terme à cette pratique, au besoin par un accueil dans des structures intermédiaires. Pour avoir été chargé des affaires sociales dans mon département pendant vingt ans, je sais que les personnes âgées, les personnes handicapées et l'enfance sont les trois domaines les plus importants. On ne peut revenir à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) et à une organisation aussi disparate.

M. René-Paul Savary. - Ce n'était pas mieux.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Les départements ont vraiment la volonté de trouver des solutions. Il manque peut-être l'échange de pratiques, mais ce rôle devrait revenir à l'ADF. Que le texte ne soit pas au niveau des attentes, c'est évident. Nous devons appliquer le mieux possible les lois de 2007 et de 2016, mais nous devons aussi nous saisir des quelques avancées que contient ce texte. D'où ma bienveillance à son égard.

S'agissant des assistants familiaux, il est vrai que la profession est très peu attractive, et ce n'est pas la rémunération qui changera la donne. Nous allons accorder plus de moyens aux départements, pour assurer un meilleur contrôle, mais aussi pour que les assistants puissent participer effectivement au projet pour l'enfant. Ils sont trop souvent mis à l'écart des décisions prises pour l'enfant. Il faudrait aussi mettre en oeuvre une communication à l'échelon national pour améliorer l'attractivité du métier.

Nous n'avons pas voulu prolonger à tout prix le temps de travail des assistants familiaux, mais autoriser ceux qui le souhaitent à travailler deux ou trois ans de plus, par exemple pour continuer à s'occuper d'enfants de 16 ans afin qu'ils ne se sentent pas abandonnés. On ne confie pas un enfant de deux ou trois ans à un assistant familial de 58 ans...

Mme Laurence Cohen. - Cela arrive !

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Le dispositif proposé par le projet de loi est surtout intéressant pour les MNA, qui arrivent souvent entre 14 et 16 ans : ils restent six à sept ans dans une famille. Ce donc n'est pas pour faire travailler plus les assistants familiaux, mais pour permettre à ceux-ci, s'ils le demandent, de continuer à s'en occuper.

Madame Meunier, la gouvernance nationale envisagée avec le GIP permet de faire davantage d'évaluations et de renforcer les relations avec les départements. Une gouvernance territoriale existe dans certains départements. Dans les départements volontaires, je souhaiterais que l'éducation nationale, les services de l'ARS ou le juge pour enfant soient obligés de se réunir aux côtés des services du département. Ils pourront ainsi regarder tous ensemble les situations individuelles et trouver une solution pour les enfants en plus grande difficulté. De telles réunions sont organisées dans les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).

Le droit de visite des parlementaires n'est pas opportun. Monsieur Iacovelli. Ces établissements ne sont pas un lieu de privation de liberté. Si une affaire éclate en période pré-électorale, tous les parlementaires voudront se rendre dans l'établissement, quel que soit l'endroit où ils sont. Imaginez 150 parlementaires se rendant dans un établissement pour être pris en photo...

M. Xavier Iacovelli. - S'il y avait 150 parlementaires intéressés par la protection de l'enfance, ce serait bien...

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Les parlementaires ont le droit de visiter des établissements, ils peuvent le faire.

Monsieur Burgoa, nous ne règlerons pas tout sur les MNA. Il faut surtout plus de moyens ou une répartition différente des moyens. Quelle est l'efficacité des 8,5 milliards d'euros actuellement consacrés à la protection de l'enfance ? Voyons comment mieux utiliser ces moyens pour plus d'efficacité.

Monsieur Iacovelli, je suis totalement opposé à la nationalisation de cette politique sociale.

S'agissant de la représentation de l'enfant par un avocat, les juges ont des positions très différentes : certains veulent la systématiser, d'autres la considère inopportune. Nous avons trouvé une solution intermédiaire. Attribuer systématiquement un avocat à tous les enfants risquerait d'être irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution.

M. Xavier Iacovelli. - Je le sais bien...

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'ASE n'est pas juge et partie. Le juge des enfants prend une décision en fonction des informations qu'apporte l'ASE, et donc le département. Je préfère que le président du conseil départemental puisse prendre un avocat pour se défendre contre certaines décisions du juge.

M. Xavier Iacovelli. - Nous parlons de l'intérêt supérieur de l'enfant et non de celui de l'ASE.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Le département peut demander qu'un avocat défende une position dans l'intérêt de l'enfant lorsqu'il trouve que la solution proposée par le juge ne correspond pas à ce qui est souhaitable pour lui.

M. René-Paul Savary. - Selon les juges, parfois la décision n'est pas la même...

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Les pratiques sont effectivement très différentes d'un juge à l'autre - ils le reconnaissent eux-mêmes. Les juges des enfants ne restent en moyenne que deux ans à deux ans et demi dans un même ressort du tribunal judiciaire. Il faudrait que les décisions du juge prennent mieux en compte la politique du département.

Il faudra être très ferme sur la compensation, Monsieur Mouiller. Adrien Taquet a vraiment envie que la loi soit adoptée, mais il devra s'engager.

Il faut davantage de tiers dignes de confiance quand cela est adapté car il peut par exemple exister un conflit de loyauté par rapport aux grands-parents. Il faut un tiers de confiance ayant l'accord de la famille.

Madame Doineau, organiser un week-end de répit est très compliqué, même s'il faut trouver des solutions. Il y a déjà peu d'assistants familiaux, et on ne peut pas laisser les enfants à l'hôtel ! Il faudrait l'organiser sur le modèle des vacances dans les départements.

Nous devons étudier plus en détail le sujet de l'indemnité des assistants familiaux.

Madame Apourceau-Poly, il faut effectivement revoir le statut des assistants familiaux, mais il faut surtout d'abord en trouver...

EXAMEN DES ARTICLES

Mme Laurence Cohen. - Vous avez annoncé environ 90 amendements ; or ce texte sera débattu en séance publique en décembre. Pourquoi ne pas prévoir deux réunions de commission plus proches de l'examen en séance ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons aujourd'hui les amendements pour établir le texte de la commission. Nos futures réunions seront surtout consacrées au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Article 1er

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-16 prévoit une audition obligatoire de l'enfant avant toute décision du juge visant à le confier à un tiers digne de confiance. C'est une idée intéressante, mais nous ne pouvons pas l'inscrire dans la loi telle quelle - elle serait dérogatoire à toute la procédure fondée sur le discernement de l'enfant... Il faudrait trouver une autre solution. Avis défavorable à ce stade.

L'amendement COM-16 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel COM-49 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel COM-50.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 1er bis (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-18 maintient l'allocation de rentrée scolaire aux parents dans le cas d'un placement éducatif à domicile. Je demande le retrait au profit de mon amendement  COM-51, dont la portée est plus large.

Mme Michelle Meunier. - Nous redéposerons cet amendement lors de la séance publique.

L'amendement  COM-18 est retiré.

L'amendement  COM-51 est adopté.

L'article 1er bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 2

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-71 délimite la durée de l'autorisation faite au gardien de l'enfant d'accomplir des actes relevant de l'exercice de l'autorité parentale.

L'amendement  COM-71 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 2

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-23 propose d'ouvrir la possibilité pour un mineur de saisir lui-même le juge afin que l'autorité parentale soit déléguée à un tiers, une personne de confiance ou un établissement. Avis défavorable.

D'une part, cet amendement, en ne prévoyant aucune condition, permet la saisine du juge par tout mineur, y compris tous ceux qui ne relèvent pas de la protection de l'enfance - ce n'est pas souhaitable. D'autre part, les conditions de saisine du juge sont déjà très souples. Un membre de la famille, toute personne physique ou morale ayant recueilli l'enfant, mais également le ministère public peuvent ainsi demander que l'autorité parentale soit déléguée lorsque les conditions sont réunies.

L'amendement  COM-23 n'est pas adopté.

Article 2 bis (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-94 propose de réécrire l'article 2 bis afin de faciliter davantage la possibilité, pour le juge, de confier l'enfant à un tiers en cas de décès ou de privation de l'exercice de l'autorité parentale du parent exerçant seul cette autorité.

L'amendement  COM-94 est adopté.

L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 2 ter (nouveau)

L'amendement rédactionnel  COM-72 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-21 précise que l'intérêt des frères et soeurs de l'enfant bénéficiant d'une mesure d'assistance éducative doit être pris en compte au même titre que celui de l'enfant lui-même avant d'envisager un accueil de la fratrie. Il est déjà satisfait par l'article 2 ter : un enfant est confié avec sa fratrie à un établissement ou à une personne seulement si ses frères et soeurs font eux-mêmes l'objet d'une mesure éducative. Avis défavorable.

Mme Michelle Meunier. - Le point de vue de l'enfant peut être différent de celui de ses frères et soeurs. Cette mesure peut être nocive.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Le juge prend aussi en compte l'intérêt des frères et soeurs, au cas par cas.

L'amendement  COM-21 devient sans objet.

L'article 2 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 2 quater (nouveau)

L'article 2 quater est adopté sans modification.

Article 2 quinquies (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-52 tend à supprimer l'article 2 quinquies : le juge peut déjà confier l'exercice de l'autorité parentale à la victime dans le cadre d'une ordonnance de protection.

L'amendement  COM-52 est adopté.

L'article 2 quinquies est supprimé.

Après l'article 2 quinquies (nouveau)

L'amendement  COM-22 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.

Article 3

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-24 interdit l'accueil de mineurs protégés dans des structures autres que les établissements de l'ASE. Autant on peut interdire l'accueil en hôtel, autant il faut des solutions de repli avec un encadrement suffisant, comme des structures accueillant des colonies de vacances. Sinon c'est ingérable pour les départements. Avis défavorable.

L'amendement  COM-24 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-3 prévoit la consultation des départements pour la définition par décret des conditions d'encadrement et de suivi des mineurs hébergés en urgence à l'hôtel ou en structures « jeunesse et sport ». Il est important d'associer les départements. Avis favorable.

L'amendement  COM-3 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-53 laisse deux ans aux départements pour trouver une solution avant d'interdire totalement l'accueil de mineurs de l'ASE à l'hôtel.

L'amendement  COM-53 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 bis A (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-54 supprime l'article 3 bis A, car le secret professionnel est déjà partagé entre les professionnels s'occupant de l'enfant. Ne soyons pas trop normatifs.

L'amendement  COM-54 est adopté ; l'amendement  COM-48 devient sans objet.

L'article 3 bis A est supprimé.

Article 3 bis B (nouveau)

L'amendement rédactionnel  COM-75 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-74 précise les modalités d'habilitation des associations de parrainage par le département.

L'amendement  COM-74 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-73 tend à proposer systématiquement un parrainage aux mineurs non accompagnés.

M. René-Paul Savary. - Il faut trouver des parrains...

M. Bernard Bonne, rapporteur. - De nombreuses personnes sont volontaires...

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Des associations notamment.

L'amendement  COM-73 est adopté.

L'article 3 bis B est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 bis C (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Les amendements identiques  COM-55 et  COM-25 suppriment l'article 3 bis C. Je suis très défavorable à cette inscription dans la loi du droit de visite des parlementaires.

Les amendements  COM-55 et  COM-25 sont adoptés.

L'article 3 bis C est supprimé.

Article 3 bis D (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-11 est dépourvu de portée normative et ne précise pas de quel type d'insertion il s'agit. Avis défavorable.

L'amendement  COM-11 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-77 maintient la faculté des départements à prendre en charge à l'ASE tout jeune majeur éligible. Le département doit pouvoir choisir s'il souhaite ou non prendre en charge des jeunes majeurs qui n'ont pas été accueillis à l'ASE avant 18 ans.

L'amendement  COM-77 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-76 clarifie le droit au retour à l'ASE des jeunes majeurs éligibles lorsque ceux-ci en sortent à 18 ans.

L'amendement  COM-76 est adopté.

L'article 3 bis D est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 bis E (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-78 supprime la mention d'une formalisation du parcours de soins. Une expérimentation est déjà en cours. Attendons ses résultats avant toute modification.

L'amendement  COM-78 est adopté.

L'article 3 bis E est supprimé.

Après l'article 3 bis E (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-27 est déjà satisfait par le droit en vigueur. La loi prévoit déjà que le premier bilan de santé permette « d'engager un suivi médical régulier et coordonné ». Avis défavorable.

L'amendement  COM-27 n'est pas adopté.

Article 3 bis F (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-79 supprime la mention d'un bilan pédiatrique, psychique et social de l'enfant au sein du rapport transmis au juge des enfants. Celui-ci existe déjà.

L'amendement  COM-79 est adopté.

L'article 3 bis F est supprimé.

Article 3 bis G (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-56 tend à renouveler au bout de six mois des mesures d'assistance éducative en milieu ouvert renforcées. Il faut revoir obligatoirement les situations tous les six mois.

L'amendement  COM-56 est adopté.

L'article 3 bis G est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 bis H (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-57 prévoit que le juge informe les familles des mesures d'aide à domicile dont elles peuvent bénéficier.

L'amendement  COM-57 est adopté.

L'article 3 bis H est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 bis I (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-58 supprime l'article 3 bis I. Ce public est déjà prioritaire s'il est en difficulté, selon la loi.

L'amendement  COM-58 est adopté.

L'article 3 bis I est supprimé.

Article 3 bis (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-80 supprime la possibilité de recourir à un infirmier en pratique avancée en tant que référent « protection de l'enfance ». Le référent doit être un médecin.

Mme Michelle Meunier. - Il est bon de maintenir un médecin comme référent.

L'amendement  COM-80 est adopté.

L'article 3 bis est supprimé.

Après l'article 3 bis (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-28 tend à désigner des référents pour la coordination entre les services de l'ASE et ceux des MDPH. Les médecins référents « protection de l'enfance » peuvent déjà agir pour coordonner la prise en charge. Assurons-nous de l'application effective de cette mesure par tous les départements plutôt que d'envisager la création de nouvelles fonctions de référent. Avis défavorable.

L'amendement  COM-28 n'est pas adopté.

Article 3 ter (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-2 rectifié quinquies tend à informer, un an avant sa majorité, le mineur non accompagné sur l'accompagnement apporté par l'ASE en vue d'anticiper la régularité de son séjour à sa majorité. Avis favorable.

L'amendement  COM-2 rectifié quinquies est adopté.

L'article 3 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 quater (nouveau)

L'amendement rédactionnel COM-82 est adopté ; l'amendement  COM-10 devient sans objet.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-81 informe le jeune majeur éligible sur son droit au retour à l'ASE lors de l'entretien postérieur à la prise en charge.

L'amendement  COM-81 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-29 prévoit un droit au retour à l'ASE. J'en demande le retrait au profit de l'amendement COM-81.

L'amendement  COM-29 n'est pas adopté.

L'article 3 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 3 quater (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-30 reconnaît aux départements la possibilité de prendre en charge à l'ASE des majeurs âgés de 21 à 25 ans. Cette possibilité existe déjà en pratique, les départements choisissent de s'en saisir ou non. Avis défavorable.

L'amendement  COM-30 n'est pas adopté.

Article 4

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-59 prévoit la consultation du bulletin n° 2 du casier judiciaire et du Fijaisv pour contrôler les incapacités d'exercer dans le secteur social et médico-social.

L'amendement  COM-59 est adopté.

L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 4

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-31 interdit aux personnes inscrites au Fijaisv d'exercer des fonctions dans le secteur social et médico-social. Il est satisfait par l'amendement que nous venons d'adopter. Retrait ; à défaut, avis défavorable.

L'amendement  COM-31 est retiré.

Article 5

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-32 prévoit que les enfants accueillis dans un établissement social ou médico-social soient associés à la définition de la politique de lutte contre la maltraitance de l'établissement, selon des modalités définies par décret. Cela me semble opportun, même s'il faudra voir comment les associer en fonction de leur âge. Avis favorable.

L'amendement  COM-32 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-33 prévoit d'adapter des informations des politiques de lutte contre la maltraitance dans les établissements dans un langage approprié à l'âge et aux capacités des personnes accueillies. Avis défavorable. Si cet amendement était redéposé en séance publique, il serait susceptible d'être déclaré irrecevable au titre de l'article 41 de la Constitution.

L'amendement  COM-33 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-60 prévoit la désignation de l'autorité tierce pouvant être sollicitée en cas de difficulté parmi une liste et la possibilité pour cette autorité de visiter l'établissement à tout moment.

L'amendement  COM-60 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement  COM-34, qui prévoit un rapport. Cela n'empêchera pas l'État de donner des informations.

L'amendement  COM-34 n'est pas adopté.

L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 6

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Les amendements  COM-4 et  COM-5 visent à associer les départements à l'élaboration du référentiel sur l'évaluation des informations préoccupantes. Je ne crois pas qu'ils puissent intervenir dans l'élaboration de ce référentiel de la HAS, qui existe déjà. Avis défavorable.

Les amendements  COM-4 et  COM-5 ne sont pas adoptés.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-61 tend à demander un retour systématique en cas d'information préoccupante transmise. C'est un point important.

L'amendement  COM-61 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel  COM-62.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-35 tend à créer un comité de suivi et d'évaluation du référentiel national d'évaluation des situations de risque pour la protection de l'enfance. Normalement, le nouveau GIP sur la protection de l'enfance aura cette mission. Pourquoi rajouter un comité de suivi ? Avis défavorable.

L'amendement  COM-35 n'est pas adopté.

L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 7

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-63 supprime l'obligation, décidée par l'Assemblée nationale, de composer la formation collégiale de trois juges des enfants ou de juges ayant déjà exercé de telles fonctions.

L'amendement  COM-12 est similaire, et prévoit des juges des enfants ou des juges aux affaires familiales. Avis défavorable ; l'amendement COM-63 suffit.

L'amendement  COM-63 est adopté ; l'amendement  COM-12 devient sans objet.

L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 7 bis (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-64 prévoit que les services de l'ASE puissent demander au juge de saisir le bâtonnier pour la désignation d'un avocat pour l'enfant capable de discernement. Il ne s'agit pas de défendre l'ASE, mais que le département demande un avocat pour l'enfant.

L'amendement  COM-64 est adopté.

L'article 7 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 8

L'article 8 est adopté sans modification.

Article 9

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-83 vise à faire participer les assistants familiaux à l'élaboration du projet pour l'enfant et à son suivi.

M. René-Paul Savary. - Ne le font-ils pas déjà ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Ils n'y sont pas associés dans de nombreux départements.

L'amendement  COM-83 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-37 donne aux assistants familiaux employés par des personnes publiques la possibilité de recourir à la rupture conventionnelle. Cela existe déjà. Avis défavorable.

L'amendement  COM-37 n'est pas adopté.

L'article 9 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 9

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-39 est satisfait par mon amendement avec la participation de l'assistant familial au projet pour l'enfant. Avis défavorable.

L'amendement  COM-39 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-40 vise à autoriser le ministre chargé de la santé à mettre en place une expérimentation de coordinations, d'échanges et de groupes de parole réguliers entre assistants familiaux de différents départements. La portée de cette mesure est limitée. Une expérimentation n'apparaît pas nécessaire pour mettre en place des échanges de bonnes pratiques ou d'expériences entre assistants familiaux. Les départements qui le souhaitent peuvent les organiser.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Certains départements ont pris des initiatives avec des référents familiaux par territoire, fédérant des assistants familiaux ayant besoin de partager leur expérience.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Cela existe déjà. Avis défavorable.

L'amendement  COM-40 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-41 prévoit des expérimentations relatives aux formations à destination des assistants familiaux. Avis défavorable.

Mme Florence Lassarade. - Les assistants familiaux de Gironde se plaignent du manque d'heures de formation et manquent de temps pour y aller.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Le dispositif existe déjà dans la loi. Le problème concerne surtout l'application de celle-ci.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous avons souvent tendance à rajouter des dispositions dans la loi qui existent déjà plutôt que de nous interroger sur leur mauvaise application...

L'amendement  COM-41 n'est pas adopté.

Article 10

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-42 dispose que, sauf urgence, toute suspension d'agrément après transmission d'informations préoccupantes soit précédée d'une enquête de terrain pour avérer les faits reprochés aux assistants familiaux. Cette disposition est dépourvue de portée utile, mais également dangereuse. Une enquête de terrain systématique retardant la suspension ne serait pas souhaitable. Avis défavorable.

L'amendement  COM-42 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-84 précise le délai d'opposabilité des retraits d'agrément des assistants familiaux.

L'amendement  COM-84 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-85 intègre les agréments des assistants maternels à la base nationale gérée par le GIP.

L'amendement  COM-85 est adopté.

L'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 11

L'amendement rédactionnel  COM-86 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-43 modifie la limite d'âge au-delà de laquelle un assistant familial ne peut travailler. J'ai déjà précisé qu'il pouvait être utile de proposer à ceux qui le souhaitent d'aller au-delà de 67 ans. Avis défavorable.

L'amendement  COM-43 n'est pas adopté.

L'article 11 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 12

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Les amendements identiques  COM-87 et  COM-6 prévoient que les départements et le ministre de la santé définissent conjointement les priorités pluriannuelles d'action en matière de PMI.

Les amendements  COM-87 et  COM-6 sont adoptés.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-14 part d'une bonne intention, mais il faudrait modifier sa rédaction avant la séance pour qu'il soit acceptable. Avis défavorable.

L'amendement  COM-14 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-88 maintient les normes minimales que les départements doivent respecter en matière de PMI, et que l'article supprimait.

L'amendement  COM-88 est adopté.

L'article 12 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 12 bis A (nouveau)

L'article 12 bis A est adopté sans modification.

Article 12 bis (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-89 supprime la mention dans la loi du nombre suffisant de personnels de PMI, en cohérence avec les modifications apportées à l'article 12.

L'amendement  COM-89 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-90 supprime la nouvelle dénomination des centres de planification ou d'éducation familiale prévue par l'Assemblée nationale, qui voulait les intituler « centres de santé sexuelle et reproductive ». Or tous ces centres ne réalisent pas des dépistages des infections sexuellement transmissibles (IST) ou du VIH. Ce nouveau nom pourrait donc apporter de la confusion.

L'amendement  COM-90 est adopté.

L'article 12 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 12 ter (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-65 supprime la demande de rapport prévue par cet article.

L'amendement  COM-65 est adopté.

L'article 12 ter est supprimé.

Article 13

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-44 propose que le CNPE soit présidé par un membre du collège des personnalités qualifiées. Des concertations sont en cours, laissons-les aboutir avant de définir qui sera président du CNPE. Avis défavorable.

L'amendement  COM-44 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-7 prévoit d'ajouter l'ADF parmi les membres de droit du nouveau GIP, or les départements sont déjà pleinement représentés en son sein. Avis défavorable.

L'amendement  COM-7 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-8 vise à confier la présidence du GIP à un représentant élu des conseils départementaux. Attendons la fin des consultations pour voir quelle configuration sera retenue. Avis défavorable.

L'amendement  COM-8 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-66 prévoit que le GIP élabore le référentiel sur le projet pour l'enfant.

L'amendement  COM-66 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Les amendements identiques  COM-67 et  COM-15 prévoient que l'AFA ait une mission d'appui aux départements.

Les amendements  COM-67 et  COM-15 sont adoptés.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-68 prévoit l'inscription dans la loi de la base de données nationale des agréments pour l'adoption. Cette disposition figurait initialement dans la proposition de loi visant à réformer l'adoption, mais y a été supprimée pour plus de cohérence entre les deux textes.

L'amendement  COM-68 est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-69 supprime la mission confiée aux ODPE d'organiser une gouvernance territoriale renforcée en matière de protection de l'enfance. Préférons une coordination territoriale pour les départements qui le souhaitent.

L'amendement  COM-69 est adopté.

L'article 13 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 13

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-70 institue à titre expérimental un comité départemental pour la protection de l'enfance.

L'amendement  COM-70 est adopté et devient un article additionnel.

Article 14

L'article 14 est adopté sans modification.

Article 14 bis (nouveau)

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Mon amendement  COM-91, qui s'inscrit dans les recommandations reprend une proposition de la mission de nos collègues Hussein Bourgi, Laurent Burgoa, Xavier Iacovelli et Henri Leroy sur les MNA, élargit l'interdiction de réexamens de la minorité et de l'isolement de ces mineurs.

L'amendement  COM-45, qui est donc satisfait sur ce point, vise aussi à interdire aux parquets de procéder à des réévaluations de la minorité. Or ceux-ci ne sont pas responsables de la prise en charge des MNA et ne peuvent pas être réticents à leur accueil pour des questions matérielles. Le code civil prévoit que le procureur de la République prend sa décision en stricte considération de l'intérêt de l'enfant. L'harmonisation des pratiques serait souhaitable, mais ne l'inscrivons pas dans la loi. Avis défavorable.

L'amendement  COM-91 est adopté ; l'amendement  COM-45 devient sans objet.

L'article 14 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 15

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-46 supprime l'article 15, qui prévoit de rendre obligatoire pour les départements la présentation des personnes se déclarant MNA auprès des services préfectoraux et la transmission mensuelle au préfet des données sur les évaluations réalisées par le département afin de nourrir le fichier AEM. Afin de rendre effectives ces obligations, l'article prévoit également de conditionner à leur respect le versement de la contribution forfaitaire de l'État aux départements. Grâce au recours au traitement AEM, déjà mis en place dans 80 départements, le département peut vérifier si la personne qui se déclare mineure a déjà fait l'objet d'une évaluation dans un autre département et quels en ont été les résultats. Le Sénat avait déjà adopté ce dispositif au sein du projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale (3DS). Avis défavorable.

L'amendement  COM-46 n'est pas adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-1 rectifié quinquies oblige les départements à mener des contrôles réguliers des structures délégataires responsables de l'évaluation de la situation des personnes se déclarant MNA. L'évaluation de la minorité doit être réalisée par des personnes compétentes. Avis favorable.

L'amendement COM-1 rectifié quinquies est adopté.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement  COM-92 supprime une demande de rapport.

L'amendement  COM-92 est adopté.

L'article 15 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 15

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Il n'y a pas de raison que les MNA n'aient pas le même traitement selon qu'ils sont confiés à l'ASE ou à un tiers de confiance. Les amendements identiques  COM-93 et  COM-17 alignent les régimes.

Les amendements identiques  COM-93 et  COM-17 sont adoptés et deviennent articles additionnels.

Article 16

L'article 16 est adopté sans modification.

Après l'article 16

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement  COM-47 qui prévoit une demande de rapport.

L'amendement  COM-47 n'est pas adopté.

Mme Michelle Meunier. - Le groupe SER s'abstient sur l'ensemble du projet de loi.

Le projet de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

TITRE Ier : AMÉLIORER LE QUOTIDIEN DES ENFANTS PROTÉGÉS

Article 1er
Placement auprès d'un membre de la famille ou d'un tiers de confiance

Mme MEUNIER

16

Audition obligatoire de l'enfant avant toute décision du juge visant à le confier à un tiers digne de confiance

Rejeté

M. BONNE, rapporteur

49

Amendement rédactionnel

Adopté

M. BONNE, rapporteur

50

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 1er bis (nouveau)
Maintien du versement de l'allocation de rentrée scolaire
au titre des enfants suivis par l'ASE et résidant au domicile des parents

Mme MEUNIER

18

Maintien de l'allocation de rentrée scolaire aux parents dans le cas d'un placement éducatif à domicile

Retiré

M. BONNE, rapporteur

51

Maintien de l'allocation de rentrée scolaire aux parents lorsque l'enfant confié à l'ASE réside au domicile des parents

Adopté

Article 2
Conditions de délégation des attributs de l'autorité parentale

M. BONNE, rapporteur

71

Délimitation de la durée de l'autorisation faite au gardien de l'enfant d'accomplir des actes relevant de l'exercice de l'autorité parentale

Adopté

Article additionnel après l'article 2

Mme MEUNIER

23

Ouverture de la saisine du juge par le mineur en vue de déléguer l'autorité parentale

Rejeté

Article 2 bis (nouveau)
Encadrement de la dévolution de l'exercice de l'autorité parentale au parent survivant

M. BONNE, rapporteur

94

Précisions relatives à la possibilité pour le juge de confier l'enfant à un tiers en cas de décès ou de privation de l'exercice de l'autorité parentale du parent exerçant seul cette autorité

Adopté

Article 2 ter (nouveau)
Prise en charge des fratries dans un même lieu d'accueil

M. BONNE, rapporteur

72

Amendement rédactionnel

Adopté

Mme MEUNIER

21

Prise en compte de l'intérêt des frères et soeurs de l'enfant dans l'accueil des fratries au titre d'une mesure d'assistance éducative 

Satisfait ou
sans objet

Article 2 quinquies (nouveau)
Possibilité de confier à la victime de violences conjugales l'exercice de l'autorité parentale
pendant la durée de l'ordonnance de protection

M. BONNE, rapporteur

52

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 2 quinquies (nouveau)

Mme MEUNIER

22

Ouverture de la saisine du juge des tutelles à la requête du mineur

Irrecevable au titre de l'art. 48-3

Article 3
Encadrement des types de structures pouvant accueillir des mineurs suivis par l'aide sociale à l'enfance

Mme MEUNIER

24

Interdiction d'accueil de mineurs protégés dans des structures autres que les établissements de l'ASE

Rejeté

M. SAVARY

3

Consultation des départements pour la définition par décret des conditions d'encadrement et de suivi des mineurs hébergés en urgence à l'hôtel ou en structures "jeunesse et sport"

Adopté

M. BONNE, rapporteur

53

Interdiction totale, applicable au bout de deux ans, d'accueil de mineurs de l'ASE à l'hôtel

Adopté

Article 3 bis A (nouveau)
Partage d'informations couvertes par le secret entre professionnels intervenant auprès d'une même personne

M. BONNE, rapporteur

54

Suppression de l'article

Adopté

Mme MEUNIER

48

Ajout des assistants familiaux dans les professionnels concernés par le secret partagé

Satisfait ou
sans objet

Article 3 bis B (nouveau)
Parrainage des enfants pris en charge par l'aide sociale à l'enfance

M. BONNE, rapporteur

75

Amendement rédactionnel

Adopté

M. BONNE, rapporteur

74

Précisions relatives aux modalités d'habilitation des associations de parrainage

Adopté

M. BONNE, rapporteur

73

Proposition systématique d'un parrainage aux mineurs non accompagnés

Adopté

Article 3 bis C (nouveau)
Droit de visite des parlementaires dans les structures de la protection de l'enfance

M. BONNE, rapporteur

55

Suppression de l'article

Adopté

Mme MEUNIER

25

Suppression de l'article

Adopté

Article 3 bis D (nouveau)
Garantie d'un accompagnement aux jeunes en difficulté sortant de l'ASE

M. IACOVELLI

11

Précision relative à la mission incombant à la protection de l'enfance de favoriser l'insertion des enfants confiés

Rejeté

M. BONNE, rapporteur

77

Maintien de la faculté des départements de prendre en charge à l'ASE tout jeune majeur éligible

Adopté

M. BONNE, rapporteur

76

Clarification d'un droit au retour à l'ASE des jeunes majeurs éligibles

Adopté

Article 3 bis E (nouveau)
Formalisation d'une coordination de parcours de soins dans le cadre du projet pour l'enfant

M. BONNE, rapporteur

78

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 3 bis E (nouveau)

Mme MEUNIER

27

Précision relative au suivi annuel du premier bilan de santé et de prévention

Rejeté

Article 3 bis F (nouveau)
Bilan pédiatrique, psychique et social au sein du rapport sur la situation de l'enfant

M. BONNE, rapporteur

79

Suppression de l'article

Adopté

Article 3 bis G  (nouveau)
Mesure d'assistance éducative en milieu ouvert intensifiée ou renforcée

M. BONNE, rapporteur

56

Renouvellement au bout de six mois des mesures d'assistance éducative en milieu ouvert renforcées

Adopté

Article 3 bis H (nouveau)
Possibilité pour le juge de proposer une médiation familiale

M. BONNE, rapporteur

57

Information des familles par le juge des mesures d'aide à domicile dont elles peuvent bénéficier

Adopté

Article 3 bis I (nouveau)
Attribution prioritaire d'un logement social aux jeunes majeurs suivis par l'aide sociale à l'enfance

M. BONNE, rapporteur

58

Suppression de l'article

Adopté

Article 3 bis (nouveau)
Permettre aux infirmiers en pratique avancée d'exercer des missions de référents « protection de l'enfance »

M. BONNE, rapporteur

80

Suppression de l'article

Adopté

Article additionnel après l'article 3 bis (nouveau)

Mme MEUNIER

28

Désignation de référents pour la coordination entre les services de l'aide sociale à l'enfance et ceux des maisons départementales des personnes handicapées

Rejeté

Article 3 ter (nouveau)
Entretien de préparation à l'autonomie du mineur de l'ASE

M. BURGOA

2 rect. quinquies

Information du MNA sur l'accompagnement apporté par l'ASE en vue d'anticiper la régularité de son séjour à sa majorité

Adopté

Article 3 quater (nouveau)
Désignation d'une personne de confiance et entretien de suivi du jeune majeur
anciennement confié à l'aide sociale à l'enfance

M. BONNE, rapporteur

82

Amendement rédactionnel

Adopté

M. IACOVELLI

10

Cohérence rédactionnelle et proposition d'un droit au retour à l'ASE lors de l'entretien postérieur à la prise en charge

Satisfait ou
sans objet

M. BONNE, rapporteur

81

Information du droit au retour à l'ASE du jeune majeur éligible lors de l'entretien postérieur à la prise en charge

Adopté

Mme MEUNIER

29

Information du jeune majeur lors des entretiens avec l'ASE de son droit à réintégrer les dispositifs de prise en charge y compris s'il a décliné une précédente proposition

Rejeté

Article additionnel après l'article 3 quater (nouveau)

Mme MEUNIER

30

Faculté accordée aux départements de prendre en charge à l'ASE des majeurs âgés de 21 à 25 ans

Rejeté

TITRE II : MIEUX PROTÉGER LES ENFANTS CONTRE LES VIOLENCES

Article 4
Contrôle des antécédents judiciaires
du personnel du secteur social et médico-social

M. BONNE, rapporteur

59

Consultation du bulletin n° 2 du casier judiciaire et du fichier judiciaire national automatisé des auteurs d'infractions sexuelles ou violentes pour contrôler les incapacités d'exercer dans le secteur social et médico-social

Adopté

Article additionnel après l'article 4

Mme MEUNIER

31

Interdiction d'exercer des fonctions dans le secteur social et médico-social pour les personnes inscrites fichier judiciaire national automatisé des auteurs d'infractions sexuelles ou violentes pour contrôler les incapacités d'exercer dans le secteur social et médico-social

Retiré

Article 5
Formalisation de la prévention et de la lutte contre la maltraitance
dans les établissements sociaux et médico-sociaux

Mme MEUNIER

32

Association des personnes accueillies à la définition des politiques de lutte contre la maltraitance de l'établissement social ou médico-social

Adopté

Mme MEUNIER

33

Adaptation des informations des politiques de lutte contre la maltraitance dans les établissements dans un langage approprié à l'âge et aux capacités des personnes accueillies

Rejeté

M. BONNE, rapporteur

60

Désignation de l'autorité tierce pouvant être sollicitée en cas de difficulté parmi une liste et possibilité pour cette autorité de visiter l'établissement à tout moment

Adopté

Mme MEUNIER

34

Publication du nombre de jeunes suivis pas l'ASE au sein du rapport présenté au conseil départemental recensant les événements indésirables graves

Rejeté

Article 6
Formaliser par un référentiel national l'évaluation des informations préoccupantes

M. SAVARY

4

Associer les départements à l'élaboration du référentiel sur l'évaluation des informations préoccupantes

Rejeté

M. SAVARY

5

Associer les départements à l'élaboration du référentiel sur l'évaluation des informations préoccupantes

Rejeté

M. BONNE, rapporteur

61

Communication des suites données à l'information préoccupante transmise, dans le respect de l'intérêt de l'enfant et du secret professionnel

Adopté

M. BONNE, rapporteur

62

Rédactionnel

Adopté

Mme MEUNIER

35

Création comité de suivi et d'évaluation du référentiel national d'évaluation des situations de risque pour la protection de l'enfance

Rejeté

TITRE III : AMÉLIORER LES GARANTIES PROCÉDURALES
EN MATIÈRE D'ASSISTANCE ÉDUCATIVE

Article 7
Recours à une formation collégiale de jugement en matière d'assistance éducative

M. BONNE, rapporteur

63

Suppression de l'obligation de composer la formation collégiale de trois juges des enfants et précision pour que cette composition soit effectuée en choisissant, en priorité, des juges des enfants en exercice ou des juges ayant exercé les fonctions de juge des enfants

Adopté

M. IACOVELLI

12

Composition de la formation collégiale en assistance éducative de trois juges des enfants ou de juges qui ont eu à connaitre le contentieux du juge des enfants ou du juge aux affaires familiales 

Satisfait ou
sans objet

Article 7 bis (nouveau)
Désignation par le juge d'un avocat pour l'enfant capable de discernement

M. BONNE, rapporteur

64

Demande des services de l'ASE au juge qu'il saisisse le bâtonnier pour la désignation d'un avocat pour l'enfant capable de discernement

Adopté

TITRE IV : AMÉLIORER L'EXERCICE DU MÉTIER D'ASSISTANT FAMILIAL

Article 9
Harmoniser et revaloriser les rémunérations des assistants familiaux

M. BONNE, rapporteur

83

Participation des assistants familiaux à l'élaboration du projet pour l'enfant et à son suivi

Adopté

Mme MEUNIER

37

Possibilité de recourir à la rupture conventionnelle pour les assistants familiaux employés par des personnes publiques

Rejeté

Articles additionnels après l'article 9

Mme MEUNIER

39

Précisions relative à l'intégration de l'assistant familial au sein des professionnels médicaux et judiciaires et à son information sur les antécédents des enfants

Rejeté

Mme MEUNIER

40

Expérimentation de coordinations et de groupes de paroles réguliers entre assistants familiaux

Rejeté

Mme MEUNIER

41

Expérimentations relatives aux formations à destination des assistants familiaux

Rejeté

Article 10
Gestion des agréments des assistants familiaux

Mme MEUNIER

42

Réalisation d'une enquête de terrain préalablement à une suspension d'agrément des assistants familiaux

Rejeté

M. BONNE, rapporteur

84

Précision rédactionnelle sur le délai d'opposabilité des retraits d'agrément des assistants familiaux

Adopté

M. BONNE, rapporteur

85

Intégration des agréments des assistants maternels à la base nationale gérée par le GIP

Adopté

Article 11

M. BONNE, rapporteur

86

Correction rédactionnelle

Adopté

Mme MEUNIER

43

Précisions relatives à la limite d'âge des assistants familiaux

Rejeté

TITRE V : RENFORCER LA POLITIQUE DE PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE

Article 12
Réforme de la protection maternelle et infantile

M. BONNE, rapporteur

87

Garantie d'une définition conjointe par les départements et le ministre chargé de la santé des priorités pluriannuelles d'action en matière de PMI

Adopté

M. SAVARY

6

Garantie d'une définition conjointe par les départements et le ministre chargé de la santé des priorités pluriannuelles d'action en matière de PMI

Adopté

M. IACOVELLI

14

Précision rédactionnelle relative à la politique de prévention contre les handicaps de l'enfant

Rejeté

M. BONNE, rapporteur

88

Maintien des normes minimales que les départements doivent respecter en matière de PMI

Adopté

Article 12 bis (nouveau)

M. BONNE, rapporteur

89

Suppression de la mention dans la loi du nombre suffisant de personnels de PMI

Adopté

M. BONNE, rapporteur

90

Suppression de la nouvelle dénomination des centres de planification ou d'éducation familiale

Adopté

Article 12 ter (nouveau)
Rapport sur la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués par les infirmières puéricultrices

M. BONNE, rapporteur

65

Suppression de l'article

Adopté

TITRE V BIS : MIEUX PILOTER LA POLITIQUE DE PROTECTION DE L'ENFANCE
(DIVISION ET INTITULÉ NOUVEAUX)

Article 13
Regroupement des instances nationales de protection de l'enfance

Mme MEUNIER

44

Présidence du CNPE par un membre du collège des personnalités qualifiées

Rejeté

M. SAVARY

7

Ajout de l'ADF parmi les membres de droit du nouveau GIP

Rejeté

M. SAVARY

8

Confier la présidence du GIP à un représentant élu des conseils départementaux

Rejeté

M. BONNE, rapporteur

66

Élaboration par le GIP du référentiel sur le projet pour l'enfant

Adopté

M. BONNE, rapporteur

67

Mission de l'AFA d'appui aux départements

Adopté

M. IACOVELLI

15

Mission de l'AFA d'appui aux départements

Adopté

M. BONNE, rapporteur

68

Inscription dans la loi de la base de données nationale des agréments

Adopté

M. BONNE, rapporteur

69

Suppression de la mission confiée aux ODPE d'organiser une gouvernance territoriale renforcée en matière de protection de l'enfance 

Adopté

Article additionnel après l'article 13

M. BONNE, rapporteur

70

Institution à titre expérimental d'un comité départemental pour la protection de l'enfance

Adopté

TITRE VI : MIEUX PROTÉGER LES MINEURS NON ACCOMPAGNÉS

Article 14 bis (nouveau)
Interdiction de la réévaluation d'un mineur non accompagné orienté par décision judiciaire

M. BONNE, rapporteur

91

Élargissement de l'interdiction des réexamens de la minorité et de l'isolement des MNA

Adopté

Mme MEUNIER

45

Élargissement de l'interdiction des réexamens de la minorité et de l'isolement des MNA notamment par les parquets

Satisfait ou
sans objet

Article 15

Mme MEUNIER

46

Suppression de l'article

Rejeté

M. BURGOA

1 rect. quinquies

Obligation des départements à mener des contrôles réguliers des structures délégataires responsable de l'évaluation de la situation des personnes se déclarant MNA

Adopté

M. BONNE, rapporteur

92

Suppression d'une demande de rapport sur la généralisation du recours au fichier AEM

Adopté

Articles additionnels après l'article 15

M. BONNE, rapporteur

93

Alignement du régime d'obtention d'un titre de séjour des MNA confiés à des tiers dignes de confiance sur celui des MNA confiés à l'ASE

Adopté

Mme MEUNIER

17

Alignement du régime d'obtention d'un titre de séjour des MNA confiés à des tiers dignes de confiance sur celui des MNA confiés à l'ASE

Adopté

TITRE VII : DISPOSITIONS RELATIVES À l'OUTRE-MER

Article additionnel après l'article 16

Mme MEUNIER

47

Demande de rapport sur la pénurie des familles d'accueil

Rejeté

La réunion est close à 12 h 35.