B. UN DÉFI : FAVORISER L'ÉGALITÉ ET LA COHÉSION SOCIALE
1. Améliorer les conditions d'un égal accès aux soins
a) Une gestion rationalisée de la couverture maladie universelle complémentaire
L'action « accès à la protection maladie complémentaire » contribue au financement du fonds CMU via une subvention versée par l'Etat de 323,5 millions d'euros pour l'année 2006. Cette dotation, en nette diminution par rapport à 2005, traduit la poursuite du transfert du financement de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) de l'Etat vers l'assurance maladie, engagé depuis 2004.
Evolution de la contribution de l'Etat au fonds CMU-C
(en millions d'euros)
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Années |
2004 |
2005 |
Prévisions 2006 |
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Mission « Solidarité et intégration » (1) |
946,56 |
660,58 |
323,5 |
|
Mission « Outre-mer » (2) |
50 |
34,4 |
31,0 |
|
TOTAL |
996,56 |
694,98 |
354,5 |
(1) Anciennement budget « Santé-solidarité »
(2) Anciennement budget « Outre-mer »
Créée par la loi du 27 juillet 1999, la CMU-C est une protection complémentaire publique, complète et gratuite, attribuée sous conditions de résidence et de ressources. Grâce à la couverture intégrale des soins pris en charge et à la dispense d'avance de frais, elle vise à assurer un haut niveau de protection complémentaire aux personnes disposant de faibles revenus.
L'article 89 du projet de loi de finances pour 2006 propose d'aligner les modalités de calcul des plafonds de ressources fixés pour l'accès à la CMU-C sur celles qui sont en vigueur pour le RMI. Celles-ci intègrent dans le calcul du plafond le montant du forfait logement, qui s'élève environ à 50 euros. Cette mesure devrait entraîner une réduction du nombre de bénéficiaires potentiels et permettre d'économiser 20 millions d'euros.
En 2004, près de 4,8 millions de bénéficiaires étaient couverts par le dispositif CMU-C . Ce nombre reste relativement stable, malgré un nombre d'entrées et de sorties important : en 2004, 1.631.006 personnes sont sorties du dispositif, tandis qu'y entraient 1.464.317 nouveaux bénéficiaires.
Votre commission approuve l'alignement des conditions d'octroi de la CMU-C sur celles du RMI, les allocataires du RMI et leurs ayants droit représentant plus de la moitié des bénéficiaires. Cette mesure de cohérence va dans le sens d'une harmonisation des conditions d'accès aux droits connexes et aux minima sociaux , que votre commission a appelé de ses voeux dans son rapport d'information relatif aux minima sociaux 4 ( * ) .
b) La révision des conditions d'accès à l'aide médicale d'Etat
L'action « aide médicale de l'Etat » (233,5 millions d'euros) constitue une nouvelle action du programme « Protection maladie » , celle-ci appartenant auparavant au programme « Accueil des étrangers et intégration ».
L'aide médicale d'Etat (AME) permet l'accès aux soins des personnes étrangères résidant en France depuis plus de trois mois, sous conditions de ressources, et qui ne peuvent pas bénéficier de la CMU.
La mise en place de conditions plus restrictives a permis de limiter l'évolution du nombre de bénéficiaires :
• en 2003, la loi de finances rectificative a conditionné le versement de l'AME à une résidence en France ininterrompue de plus de trois mois, supprimé la possibilité d'admission immédiate et permis une prise en charge forfaitaire par l'Etat des soins urgents pour les étrangers en situation irrégulière, non éligibles à l'AME5 ( * ). En limitant le « tourisme médical », ces premières mesures ont entraîné une diminution significative du nombre de prestataires : 147.297 bénéficiaires en 2004 contre 170.318 en 2003.
• en 2005, deux décrets 6 ( * ) ont fixé les modalités d'accession à l'AME et ont précisé :
- la nature des ressources prises en compte et la période sur laquelle porte leur évaluation ;
- les conditions d'agrément des associations ou organismes qui assurent la domiciliation postale des bénéficiaires et les assistent dans leurs démarches ;
- la création et les modalités de remise d'un titre standardisé d'admission à l'AME ;
- les pièces justificatives à fournir pour vérifier le respect des conditions nécessaires pour accéder à l'AME ;
- la nature du suivi des dépenses liées à l'AME.
La mise en place de conditions de versement plus restrictives devrait permettre, dès 2006, d'enrayer la dérive des dépenses constatée chaque année en exécution, ce que votre commission ne peut qu'approuver. Toutefois, en 2005, la dépense est estimée à 368 millions d'euros, alors que la loi de finances initiale a prévu 233 millions d'euros de crédits de paiement, soit un dépassement de 135 millions d'euros.
Pariant sur les effets immédiats des décisions réglementaires nouvelles, le projet de loi de finances pour 2006 a reconduit les crédits de l'AME au même niveau que les années précédentes, soit 233 millions d'euros. Ils incluent 20 millions d'euros pour financer la prise en charge des soins urgents pour les étrangers non bénéficiaires de cette aide.
Votre commission craint pourtant une sous-dotation de cette mesure, qui se traduit chaque année par l'accumulation d'une dette auprès de la caisse nationale d'assurance maladie, qui atteint déjà près de 400 millions d'euros à la fin 2004.
c) L'indemnisation des victimes de l'amiante
L'action « fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante » contribue à hauteur de 50 millions d'euros au besoin de financement du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), l'essentiel de sa dotation provenant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) du régime général de la sécurité sociale.
Votre commission, suivant les préconisations du rapport de la mission d'information commune sur le bilan et les conséquences de la contamination par l'amiante 7 ( * ) , souhaiterait que la participation de l'Etat atteigne progressivement 30 % des recettes annuelles du Fiva , soit environ 100 millions d'euros. En effet, cette contribution devrait être à la hauteur de la double responsabilité de l'Etat en tant qu'employeur et en tant qu'autorité régalienne en charge de la santé publique. Cet effort supplémentaire de l'Etat favoriserait de surcroît le retour à l'équilibre de la branche AT-MP.
* 4 Rapport d'information n °334 (2004-2005), Valérie Létard, « Minima sociaux : concilier équité et reprise d'activité ».
* 5 Circulaire du 16 mars 2005 relative aux soins urgents.
* 6 Décrets n° 2005-859 et 860 du 29 juillet 2005, relatifs à l'AME.
* 7 Rapport d'information n° 37 (2004-2005) de Gérard Dériot et Jean-Pierre Godefroy, « Le drame de l'amiante en France : comprendre, mieux réparer, en tirer des leçons pour l'avenir ».