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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014

6 novembre 2013 : Sécurité sociale ( avis - première lecture )

C. LES RÉFORMES STRUCTURELLES DU SYSTÈME DE SOINS

Le présent projet de loi de financement constitue une première traduction législative de la stratégie nationale de santé (cf. encadré supra). Il marque donc une étape importante dans la refondation de notre système de soins en participant au développement des trois axes suivants : le renforcement des soins de premier recours, la réforme du mode de financement des établissements de santé et l'amélioration de l'accessibilité financière des soins. Votre rapporteur pour avis n'entend pas analyser de façon exhaustive l'ensemble des mesures proposées mais mettre en avant leur dimension structurelle. Si elles ne se traduisent pas par des économies immédiates, ces mesures devraient permettre d'améliorer à moyen terme l'efficience de notre système de santé.

1. Le renforcement des soins de premier recours

L'une des priorités de la stratégie nationale de santé est la mise en oeuvre de la « révolution du premier recours ». La notion de soins de premier recours fait référence à la prise en charge des symptômes et pathologies courants, dans un souci de proximité et d'accessibilité pour les patients. Le renforcement des soins de premiers recours consiste donc à améliorer l'accessibilité aux soins courants, en centrant la prise en charge sur les patients.

Graphique n° 46 : Organisation des soins en niveaux de recours

Source : commission des finances du Sénat

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a prévu un certain nombre de mesures visant à renforcer les soins de premiers recours, en particulier dans le cadre du « Pacte territoire santé » visant à lutter contre les déserts médicaux (création d'un statut de « praticien territorial de médecine générale » ou encore mise en place d'une rémunération forfaitaire visant à renforcer l'exercice collectif des professionnels de santé).

Le présent projet de loi de financement s'inscrit dans la continuité de ces mesures, en proposant d'améliorer l'organisation des soins de premiers recours.

Une première série de mesures vise à soutenir les nouveaux modes d'exercice des professions de santé. L'article 27 du présent projet de loi prévoit notamment de prolonger jusqu'au 1er janvier 2015 les expérimentations en cours de nouveaux modes de rémunération pour les équipes pluriprofessionnelles de santé, c'est-à-dire les équipes de professionnels de santé travaillant dans des maisons ou des centres de santé de proximité, qui prennent en charge toutes les situations qui ne nécessitent pas de recours à l'hospitalisation. L'objectif est de parvenir à un accord conventionnel sur les modes de rémunération de ces équipes. En cas d'échec, il est prévu de procéder par voie arbitrale. Un accord sur la « rémunération d'équipe » des professionnels exerçant dans les centres et maisons de santé est en effet crucial pour développer ce mode d'organisation des soins de proximité plus efficient. Celui-ci permet en effet d'éviter les hospitalisations pour des situations qui ne le justifieraient pas.

L'article 28 du présent projet de loi de financement vise quant à lui à favoriser les coopérations entre professionnels de santé en introduisant une possibilité de financement dérogatoire de ces coopérations par l'assurance maladie.

Une seconde série de mesures a pour objectif de faciliter l'expérimentation de nouvelles formes de prise en charge des patients. L'article 29 vise à accélérer le développement de la télémédecine, en autorisant le lancement d'une expérimentation de financement spécifique des actes de télémédecine réalisés en ville et au sein d'établissements médico-sociaux. Afin de promouvoir les parcours de soins, l'article 34 prévoit d'autoriser une expérimentation de modèle intégré de financement pour la prise en charge des patients atteints d'insuffisance rénale chronique ou d'un cancer nécessitant une radiothérapie. Le porteur de projet serait chargé de la répartition de l'ensemble des crédits alloués à l'expérimentation entre les différents partenaires, ce qui serait plus incitatif à la mise en oeuvre de bonnes pratiques et permettrait d'optimiser la dépense publique.

2. Le lancement de la réforme de la tarification à l'activité des établissements de santé (article 33)

L'année passée, un rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) du Sénat82(*) a mis en évidence les limites de la tarification à l'activité (T2A) des établissements de santé au regard de certaines missions d'intérêt général et de la prise en compte des inégalités territoriales de santé.

Après la suspension de la convergence tarifaire entre les établissements publics de santé et les établissements privés, décidée dans le cadre de la précédente loi de financement de la sécurité sociale, le présent projet de loi de financement constitue une première étape dans la mise en oeuvre de la réforme de la tarification hospitalière. Il ne s'agit pas de remettre en cause le principe de la T2A, qui a permis de moderniser le système de financement hospitalier, mais de faire évoluer ce mode de tarification afin de mieux prendre en compte les objectifs de santé publique et les nouveaux modes de prise en charge.

Ainsi, l'article 33 du présent projet de loi de financement prévoit, conformément aux réflexions du comité de réforme du financement des établissements de santé (CORETAH), trois mesures d'adaptation de la tarification hospitalière, dont deux revêtent une plus grande importance  :

- la mise en place d'un financement spécifique pour les activités « isolées » réalisées par des établissements de santé situés dans des zones à faible densité de population. Il s'agit généralement d'hôpitaux de petite taille, situés en milieu rural, dont le niveau d'activité ne permet pas toujours de couvrir les charges, alors même qu'ils assurent un service public de proximité. Le modèle de paiement par la T2A repose en effet sur des moyennes de volume d'activités au niveau national qui ne prennent pas en compte les spécificités des établissements de santé géographiquement isolés. L'article 33 prévoit donc que ces établissements pourront bénéficier d'un « financement adéquat », sur la base de critères qui seront définis par décret en Conseil d'Etat. Ce mode de financement dérogatoire pour les établissements isolés devrait entraîner un faible accroissement des dépenses, de l'ordre de 36 millions d'euros par an ;

- l'instauration d'un mécanisme de dégressivité des tarifs en cas de dépassement des volumes d'activité. Cette mesure vise à tempérer les effets inflationnistes de la T2A. Reposant sur une logique de régulation prix-volume à l'échelle nationale, la T2A n'adresse pas d'incitation individuelle à chaque établissement à maîtriser l'évolution de son volume d'activité. L'instauration d'un mécanisme de dégressivité au-delà d'un certain taux d'évolution de l'activité devrait faire office d'incitation, pour chaque établissement, à maîtriser l'évolution de son activité. Selon l'évaluation préalable du présent article, l'introduction de ce mécanisme permettrait de diminuer les dépenses de santé à hauteur de 55 millions d'euros en 2014 et de 220 millions d'euros en 2017.

Au total, les mesures de réforme de la tarification hospitalière proposées par l'article 33 devraient donc permettre de réaliser 10 millions d'euros d'économies en 2014.

Tableau n° 47 : Impact financier des mesures de réforme de la tarification hospitalière prévues à l'article 33

(en millions d'euros)

 

2014

2015

2016

2017

Financement dérogatoire pour les établissements isolés

- 36

- 36

- 36

- 36

Facturation des actes et consultations externes par les médecins salariés dans les établissements de santé privés

- 9

- 9

- 9

- 9

Mécanisme de dégressivité tarifaire individualisée

+ 55

+ 110

+ 165

+ 220

Total

+ 10

+ 65

+ 120

+ 175

(-) : coût ou moindre recette ; (+) : économie ou recette supplémentaire

Source : Fiche d'évaluation préalable de l'article 33 du présent projet de loi de financement

3. La réforme de la protection sociale complémentaire santé (article 45)

Dans la perspective de la mise en oeuvre de la généralisation de la couverture complémentaire santé à l'ensemble des salariés à compter du 1er janvier 2016, l'article 45 du présent projet de loi de financement vise à améliorer le niveau de couverture minimal des contrats de complémentaire santé en modifiant les règles relatives aux contrats « solidaires et responsables », qui ouvrent droit à certains avantages fiscaux et sociaux.

L'article 45 prévoit de modifier l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale définissant les contrats « solidaire et responsables », en introduisant les deux conditions suivantes :

- l'extension du panier de soins minimal à la prise en charge de tout ou partie du ticket modérateur, pour l'ensemble des frais de santé remboursés par l'assurance maladie. Cette proposition est conforme au contenu de l'accord national interprofessionnel (ANI) sur la compétitivité et la sécurisation de l'emploi du 11 janvier 2013 ;

le plafonnement du niveau de prise en charge des dépassements d'honoraires. Ce critère vise à renforcer la dimension « responsable » des contrats de complémentaire santé afin d'éviter que les complémentaires santé permettent à certaines pratiques tarifaires excessives ou abusives de perdurer.

Dans la mesure où ces critères conditionnent l'accès à toute une série d'avantages fiscaux et sociaux (cf. tableau ci-après), le durcissement des conditions d'éligibilité à la qualification de contrat « solidaire et responsable » devrait entraîner une légère augmentation du rendement de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA - cf. infra). Néanmoins, l'évaluation préalable du présent article estime que cet impact devrait être marginal, compte tenu des nombreuses incitations financières à conclure des contrats « solidaires et responsables ».

Tableau n° 48 : Les avantages fiscaux et sociaux relatifs aux contrats de complémentaire santé

Contrats « solidaire et responsable »

- taux réduit de TSCA de 7 % (573 millions d'euros)

- exclusion de l'assiette de la C3S des primes et cotisations (46 millions d'euros)

Contrats individuels

Contrats de prévoyance « Madelin » 

- déduction des cotisations du bénéfice imposable (215 millions d'euros)

Fonction publique

- subventions de l'Etat employeur
(50 millions d'euros)

Contrats collectifs et obligatoires

- exemption d'assiette des cotisations sociales pour les entreprises (1,4 milliard d'euros)

- exonération d'impôt sur le revenu pour les salariés (1,6 milliard d'euros)

Aides aux plus défavorisés

- CMU-C
(1,6 milliard d'euros)

- ACS
(157 millions d'euros)

Source : commission des finances (d'après les données du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, 2011)

Par ailleurs, afin de favoriser le recours à la complémentaire santé pour les personnes les plus fragiles, l'article 45 modifie certaines conditions d'accès à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) et à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (ACS).


* 82 Rapport d'information n° 703 (2011-2012) « Refonder la tarification hospitalière au service du patient » fait par Jacky Le Menn et Alain Milon au nom de la commission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales du Sénat.