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Projet de loi relatif à la gestion de la crise sanitaire

23 juillet 2021 : Gestion de la crise sanitaire ( avis - première lecture )

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. AUDITIONS

Audition de M. Olivier Véran,
ministre des solidarités et de la santé

(Jeudi 22 juillet 2021)

Présidence de Mme Catherine Deroche,
présidente de la commission des affaires sociales,
et M. François-Noël Buffet, président de la commission des lois

M. François-Noël Buffet, président de la commission des lois. - Je remercie le ministre des solidarités et de la santé, M. Véran, d'être avec nous ce matin pour une audition par la commission des lois et la commission des affaires sociales sur le projet de loi relatif à la gestion de la crise sanitaire.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Je propose d'entrer immédiatement dans le vif du sujet, soulignant que nous souhaitons des dispositifs qui soient vraiment opérationnels.

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. - Me voici devant vous pour la neuvième fois, beaucoup plus tôt que prévu, pour vous demander d'accorder les moyens au Gouvernement de lutter avec efficacité contre la pandémie.

Le monde a été confronté à une épidémie qui a imposé, dans la plupart des pays, des confinements pour la freiner. Puis des variants du virus sont apparus, le virus ayant muté pour devenir plus agressif et contagieux : d'abord le variant anglais, renommé ensuite variant Alpha, les variants sud-africain, brésilien, etc. Entretemps, des vaccins efficaces, sûrs, ont été développés pour protéger collectivement les populations des pays qui ont pu s'en procurer, à commencer par les pays d'Europe, dont la France.

L'ombre portée de la pandémie s'est estompée après la troisième vague, avec une réduction très importante du nombre d'hospitalisations et de places occupées dans les services de réanimation. Nous pensions alors entrevoir la fin du cauchemar. C'était sans compter avec la mutation delta, venue d'Inde, qui a envahi l'Europe à partir de la Grande-Bretagne, puis les États-Unis, l'Australie, la Tunisie et sans doute d'autres pays dépourvus de systèmes de veille sanitaire efficaces.

Une toute récente publication dans la revue Nature montre que la charge virale du variant delta, c'est-à-dire la capacité des personnes contaminées à projeter elles-mêmes le virus, serait mille fois supérieure à celle des variants précédents. Cette version du covid est donc beaucoup plus agressive, contagieuse et dangereuse.

À ce jour, nous avons donné au moins une première injection à près de 70 % de la population adulte alors que, entre décembre et janvier, seulement 40 à 50 % des Français déclaraient avoir l'intention de se faire vacciner. Mais cela signifie aussi que 30 % des adultes n'ont toujours pas reçu de première injection.

Est-ce à dire que ce n'est pas grave, que le virus ne fera plus de dégâts ? Il n'en est rien : la première vague a touché 2 à 4 % de la population française, ce qui a suffi à remplir nos hôpitaux. Je vous laisse imaginer ce que cela représenterait avec 30 %...

L'idée qu'une personne non vaccinée serait protégée du virus si elle est entourée de personnes vaccinées - idée comparable à celle que les personnes qui ont une « peau à moustiques » protègent les autres en les attirant - est fausse. Admettons que, dans cette salle, deux personnes ne soient pas vaccinées. Si une personne porteuse du virus entre dans cette pièce, elle ne contaminera très probablement pas les personnes vaccinées - ou sous forme asymptomatique pour ces dernières -, mais elle peut transmettre le virus aux deux personnes non protégées. Ces deux personnes auront un pourcentage de risque non négligeable de développer une forme grave, et de transmettre le virus aux personnes non vaccinées, par choix ou par impossibilité matérielle, qu'elles croiseront par la suite.

Face à un virus qui circule très vite, que faut-il faire ? D'abord, il faut faire en sorte que les 30 % d'adultes non vaccinés se fassent vacciner. Cela nécessite une mise à disposition massive de doses de vaccin. Chaque jour, nous battons des records. La capacité de mobilisation de nos soignants, de nos agents des collectivités, n'est plus à démontrer. Nous avons pu procéder à 820 000 vaccinations sur la seule journée d'hier, dont 400 000 primo-injections, parce que nos centres, nos médecins, nos pharmaciens sont réactifs.

N'oublions pas les adolescents. L'épidémie est portée par les 10-40 ans. Ce sont ceux qui sortent le plus - c'est compréhensible, attendu : n'y voyez aucun jugement de ma part. C'est une épidémie de jeunes et de très jeunes qui développent peu de formes graves, mais parfois des covid longs se traduisant par des symptômes divers : perte d'énergie, troubles du rythme cardiaque, grande fatigue, douleurs chroniques.

En plus de la vaccination massive, notre deuxième objectif est d'éviter un reconfinement, car nous ne pouvons nous permettre d'arrêter à nouveau l'activité sociale, culturelle, sportive, économique de notre pays. D'après les scientifiques, l'arrêt de toute activité pour les personnes non vaccinées aurait le même impact sur la propagation du virus qu'un arrêt global. C'est la logique qui sous-tend le passe sanitaire : protéger les non-vaccinés, et permettre aux personnes vaccinées de mener une vie aussi normale que possible.

Le passe sanitaire n'est pas une punition, ni une réjouissance, mais nous n'avons pas le choix. L'alternative n'est pas entre le passe - ou un passe plus tardif, amoindri, partiel - et rien. Personne ne prétend qu'il sera facile à mettre en place, que nous avons l'expérience nécessaire. Soit nous réussissons son application au plus vite, soit nous nous exposons au risque de reconfiner notre pays.

Ma démarche n'a rien du chantage ou de l'épée de Damoclès. M. Jean-François Delfraissy, président du conseil scientifique, le confirmera lorsque vous l'entendrez : il n'y a pas d'autre option.

Le passe sanitaire n'a de sens que parce que nous ne sommes pas tous vaccinés. Quand nous le serons, il disparaîtra. Je ne peux pas vous garantir que cela arrivera en octobre ou même en novembre. C'est pourquoi je vous demande d'accorder votre autorisation au Gouvernement jusqu'à la fin décembre, et nous réévaluerons la situation autant qu'il le faudra. Il est prématuré de considérer que nous pourrions nous passer de ce dispositif en septembre ou en octobre, et je suis même convaincu du contraire.

Deuxième logique, protéger les publics les plus fragiles : les personnes malades, âgées ou très âgées, au système immunitaire affaibli. Cette population n'est pas assez vaccinée ; et même vaccinée, elle a plus de risques de développer des formes graves. Or près de 40 % de nos soignants et du personnel qui travaille au contact de ces personnes ne sont pas vaccinés. Je veux faire de l'hôpital et des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) un sanctuaire où les personnes âgées ne seront pas exposées au virus. C'est la logique de protection, qui fonde la vaccination obligatoire des soignants.

La troisième mesure de ce texte repose sur le constat que l'acceptabilité de l'isolement chez les personnes positives, souvent asymptomatiques, est de moins en moins bonne. Moins de 30 % des personnes concernées respectent l'isolement. Or quand une personne porteuse du virus sort de chez elle, elle expose la population tout entière, et met en péril l'ensemble du dispositif. Ce n'est pas de gaieté de coeur, mais nous vous demandons la possibilité de maintenir l'isolement obligatoire pour les personnes positives au covid, assorti de sanctions en cas de non-respect - celles qui arrivent sur le territoire français, mais aussi celles qui s'y trouvent déjà.

Voilà les principales mesures de ce texte. Il ne s'agit pas de déterminer si le passe sanitaire est une punition, s'il est simple à mettre en place. L'enjeu est de nous donner les moyens de le mettre en place, aussi vite et aussi efficacement que possible.

M. Philippe Bas, rapporteur. - Je n'ai aucun problème avec la cohérence intellectuelle du dispositif que vous proposez. C'est cela, ou le confinement. Face aux trois précédentes flambées, le confinement a été la seule mesure qui ait permis de donner un coup d'arrêt à l'épidémie - même si le troisième a été mis en place avec retard.

Nous sommes aujourd'hui face à un nouveau pari, risqué, et dans une certaine mesure déjà dépassé. En effet, dans certains territoires littoraux, les établissements doivent déjà fermer à 23 heures. Le dispositif que vous présentez n'est donc pas exclusif, et d'autres peuvent monter en puissance avant même son application.

Je suis prêt à proposer à nos collègues de souscrire à ce dispositif, mais je ne puis le faire sans exprimer un certain scepticisme.

Cela mérite d'être tenté ; cela montre à quel point notre pays est sur la corde raide, face à ce variant inquiétant. Mais seules l'opérationnalité du contrôle et l'effectivité des sanctions peuvent donner crédit à ces obligations. Il faut que les règles soient claires ; que ceux qui se chargeront des contrôles à l'entrée des établissements sachent quoi faire. Les effectifs mobilisables de policiers et de gendarmes pour contrôler l'isolement et l'accès aux établissements concernés par le passe sanitaire sont-ils suffisants ?

Il y a déjà un retour d'expérience. La précédente loi liée à la situation sanitaire vous donnait la possibilité d'abaisser par décret le nombre de minimal de personnes à partir duquel le passe sanitaire peut être exigé dans un lieu donné. Vous l'avez fait, et la mesure est en vigueur depuis hier. Les premières remontées montrent que le problème est avant tout la perte de chiffre d'affaires, pour les établissements concernés qui accueilleront du public pendant les vacances - parcs zoologiques, centres de loisirs, etc. Je n'ai pas entendu le Gouvernement annoncer une mobilisation du fonds de solidarité pour eux. Vous n'êtes pas chargé de ce dossier, mais votre parole engage le Gouvernement : pouvez-vous nous apporter des garanties, avant que la situation ne devienne intenable pour les établissements concernés ?

Les préposés au contrôle du passe sanitaire dans les restaurants, cafés, etc. pourront-ils exiger la carte nationale d'identité avec le passe sanitaire ? Si la réponse est non, l'efficacité du dispositif n'est pas assurée. Si oui, alors des personnes nullement assermentées ou habilitées pour le faire procèderont à ce qui ressemble à des contrôles de police.

Le retour d'expérience de la journée d'hier a montré que beaucoup d'établissements qui pourraient recevoir 60 ou 70 personnes ont tout simplement fixé la jauge à 49, pour éviter d'avoir à mettre en place le passe sanitaire. Or les établissements accueillant 20, 30 ou 40 personnes, où la promiscuité est possible pendant les repas, sont tout aussi dangereux que les établissements à 100 personnes, où il y a beaucoup d'espace. N'y a-t-il pas là des lignes de fuite très importantes pour l'efficacité du dispositif ?

Combien de temps vous donnerez-vous pour évaluer les résultats du nouveau dispositif, s'il est voté, sur la dynamique des contaminations ? Quand nous direz-vous s'il faut passer au confinement ?

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. - Monsieur le ministre, si l'on oblige les personnels de santé et médico-sociaux à se soumettre à la vaccination contre la covid, ne croyez-vous pas que la question d'une extension du périmètre de la vaccination risque de se poser très rapidement ? Je songe aux enseignants, dans la perspective de la rentrée, mais aussi au personnel qui intervient à domicile pour des personnes qui ne sont pas en perte d'autonomie, comme les policiers.

L'obligation vaccinale s'applique immédiatement, avec une période de transition jusqu'au 15 septembre. Eu égard aux tensions dans l'approvisionnement et aux difficultés d'obtenir un premier rendez-vous, ne faut-il pas accorder une certaine souplesse aux personnes engagées dans le processus de vaccination?

L'efficacité de l'obligation vaccinale repose sur l'adhésion à la vaccination ; or l'hésitation voire la réticence demeurent. Quand mettrez-vous en place ce que l'on appelle « l'aller vers », en direction des professionnels, mais aussi de la population générale ? Comment allez-vous communiquer efficacement contre la désinformation sur l'innocuité et l'efficacité des vaccins ?

J'évoquerai enfin un point sur les outre-mer, où le taux de vaccination est particulièrement bas, chez les professionnels de santé comme en population générale.

M. Olivier Véran, ministre. - Les mesures de freinage d'urgence auxquelles vous faites référence, monsieur le rapporteur, sont effectives dans les Pyrénées-Orientales : fermeture des établissements à 23 heures et port du masque en extérieur. Ce sont des mesures d'attente avant la mise en place du passe sanitaire et l'accélération de la vaccination. Le Gouvernement n'envisage pas de mesures de freinage général pouvant aller jusqu'au confinement. Nous voulons nous reposer sur la vaccination et le passe sanitaire ; nous ne sommes pas dans un scénario de marche rapide vers un confinement.

Comment évaluer l'efficacité ? Par la charge de soins. En Grande-Bretagne, le taux de formes graves du covid est passé de 4,6 % à 1,8 %, non parce que le virus serait moins grave, mais parce que, grâce à la vaccination, la population est quantitativement moins touchée qu'auparavant. En Espagne, au Portugal, aux Pays-Bas, la charge de soins n'augmente pas beaucoup. En France, la charge hospitalière, la charge de réanimation, les appels à SOS Médecins et les admissions aux urgences augmentent. Pour le moment, nous ne savons pas si cette charge de soins sera corrélée à la situation du virus, ou décorrélée comme chez nos voisins. Imaginons qu'il y ait cinq fois moins de cas graves et d'hospitalisations : tant mieux, mais rien n'exclut un nombre de contaminations multiplié par cinq... Cela fait partie des projections de l'Institut Pasteur et du Centre national de la recherche scientifique (CNRS).

Vous avez raison de poser la question du caractère opérationnel des contrôles. Ils sont de deux ordres : le contrôle du passe incombe à l'organisateur chargé de l'établissement recevant du public (ERP), et le contrôle de l'identité revient à la police, comme l'a précisé hier le Premier ministre - il y a donc bien deux niveaux différents de contrôle.

Sur l'accompagnement économique, le fonds de solidarité persiste, je connais la vigilance de Bruno Le Maire pour soutenir l'économie, nous n'allons pas mettre en péril dix-huit mois de soutien à l'économie dans ces semaines cruciales où nous avons bon espoir de sortir de la crise sanitaire.

Faut-il étendre le passe aux petits établissements ? Autant je suis pour la protection, autant je la rapporte au risque de contamination par rapport à la population. Ce risque est faible quand il n'y a que quatre ou cinq personnes, ce n'est pas la même chose, par exemple, pour une discothèque où le passe se justifie pleinement.

Faut-il étendre le périmètre de la vaccination obligatoire ? L'obligation n'a de sens que pour protéger les plus fragiles. Les enseignants, par exemple, sont au contact d'enfants, lesquels développent très peu de cas graves. Je comprends la volonté de ne pas fermer de nouveau les écoles, la couverture vaccinale des enseignants est bonne, il faut aller plus loin, mais il n'y a pas de raison impérieuse pour une obligation vaccinale. Jean-Michel Blanquer présentera ces jours-ci un plan vaccination dans les écoles pour la rentrée, c'est un plan solide.

Faut-il de la souplesse ? Nous en avons déjà prévu, en posant la date du 15 septembre, ce n'est pas en pleine vague que l'on peut se dire que l'on a le temps, nous sommes dans une logique de prévention.

Faut-il accorder le passe dès la première injection ? Le débat a eu lieu à l'Assemblée nationale, je vous invite à poser précisément la question à Jean-François Delfraissy : la protection après une seule injection avoisine les 30 %, c'est insuffisant : avec un variant bien plus contagieux, il faut être rigoureux.

Nous devons lutter contre la désinformation, bien sûr, elle circule plus vite que l'information elle-même. La sphère médiatique a plutôt tendance à aider nos citoyens à y voir plus clair, mais les réseaux nous inondent de fake news. Il faut lutter contre les peurs, il n'y a rien d'inédit, c'était déjà le cas il y a un siècle lorsque Waldeck-Rousseau rendait obligatoire le vaccin contre la variole ; c'était aussi le cas il y a cinquante ans lors de l'obligation vaccinale contre la polio, chaque fois les réticences ont mis en avant le manque de recul, l'incertitude, les rumeurs - dans ma famille, selon une légende, un aïeul serait mort du vaccin contre la grippe, alors que cela n'a rien de factuel.

Enfin, la question de l'outre-mer est spécifique, la situation y est très inquiétante. Nous constatons, par exemple, une incidence très élevée en Martinique, la couverture vaccinale y est très faible et ce n'est pas faute d'avoir fait ce que nous pouvions, les vaccins sont là, les équipes se démènent, nous allons vers les gens, mais il y a encore trop de réticence.

L'opposition au vaccin est multiple. On en parle peu et cela vaut pour le monde entier, il y a des courants religieux qui sont réfractaires au vaccin, des courants spirituels qui voient le virus et la pandémie comme une providence divine ; il y a une opposition politique aussi au nom d'une forme de libertarisme, il y a d'autres mouvements encore, nous devons lutter sur tous les fronts pour aller de l'avant.

M. Philippe Bonnecarrère. - Quelle est votre stratégie vaccinale à long terme ? Une vaccination généralisée suffira-t-elle à protéger contre le nouveau variant ?

Mme Laurence Cohen. - J'apprécie votre pédagogie, il faut informer les populations sur la vaccination, mais elle n'est pas une vaccination comme une autre : il y a eu une gestion chaotique de la crise, nous ne disposons pas de recul, et il faut différencier entre les anti-vaccins et ceux qui ont des doutes. En pointant du doigt les personnels soignants, vous divisez la population. Quand vous dites que 40 % des soignants ne sont pas vaccinés, quelle place faites-vous à ceux qui ont contracté le virus et qui doivent tenir compte d'un délai de six mois avant de se vacciner : les comptabilisez-vous parmi les 40 % ?

M. Jean-Yves Leconte. - Que répondre aux personnels soignants partis en mission à l'étranger, qui ont reçu un vaccin non reconnu en France ?

Après avoir dit pendant des semaines qu'il fallait en appeler à l'éthique personnelle plutôt qu'au contrôle policier, mais aussi qu'une politique passant par l'isolement entrainerait du contournement, vous changez d'avis brusquement, alors même que vous n'aurez bientôt plus moyen de contrôler l'extension de l'épidémie puisque les gens ne se testeront plus : vous paraissez paniquer, comment allez-vous contrôler la situation en changeant ainsi d'orientation ?

Mme Victoire Jasmin. - Je me porte en faux contre l'idée que les mouvements religieux seraient responsables des difficultés de la vaccination dans les outre-mer, ils servent de boucs émissaires et je le dis parce que je connais bien la situation sur le terrain, en Guadeloupe : les gens n'ont pas oublié le chlordécone, ils se méfient, vous stigmatisez les personnels soignants alors qu'ils souffrent de ne pas être écoutés, les mesures que vous prenez pour la métropole ne sont pas toujours applicables outre-mer, le taux de chômage est très fort dans nos collectivités, la population souffre, mais vous ne l'entendez pas - il faut prendre en compte et reconnaitre la population ! Il faut plus de pédagogie, et traiter véritablement le problème de la continuité territoriale.

Mme Muriel Jourda. - En quoi le variant delta est-il plus agressif ? A-t-il des effets différents ? Quelles sont les conséquences pour l'hospitalisation ?

M. René-Paul Savary. - L'obligation de vaccination pour les soignants ne devrait-elle pas avoir pour corollaire une obligation pour les personnes fragiles, en particulier les plus de 70 ans ? Quel statut auront les personnes contre-indiquées pour la seconde dose : auront-elles le passe ?

M. Patrick Kanner. - Je déplore que le ministre ne puisse pas rester plus longtemps, de façon que notre débat se déroule dans de bonnes conditions. Le décret que le Gouvernement vient de prendre est illégal, parce que la loi du 31 mai avait prévu un passe sanitaire uniquement pour les grands rassemblements, et qu'il est désormais prévu pour les petits rassemblements : des recours ont été déposés au Conseil d'État, qu'en pensez-vous ?

Mme Laurence Rossignol. - Des parlementaires ont proposé l'obligation vaccinale, j'espère que nous pourrons en débattre - il faut pour cela que le Gouvernement lève le gage de l'article 40 de la Constitution, en êtes-vous d'accord ? Patrick Kanner a écrit au Président de la République pour demander un tel débat. Ensuite, comment fait-on pour les centres de vacances pendant l'été ?

Et comment comptez-vous, à la rentrée, expliquer aux jeunes qu'ils ne peuvent pas aller au cinéma sans passe, mais qu'ils peuvent prendre le métro ? Enfin, avez-vous prévu d'adapter le passe pour les pays où les gens sont vaccinés, mais dont le passe n'est pas compatible avec le nôtre, je pense aux Franco-Israéliens ?

Mme Valérie Boyer. - On peut être pro-vaccin et anti-passe, vous opposez les Français aux uns aux autres avec des décisions qui mettent les Français dans la rue alors que tout le monde veut surmonter cette pandémie. Où en est la situation dans les services de réanimation ? Est-ce que vous formez plus de personnels à la réanimation ? Pourquoi n'autorisez-vous pas davantage de vaccins ? Quelles mesures prenez-vous pour convaincre les personnes les plus fragiles, en particulier les quelque 30 % de personnes fragiles qui ne sont pas vaccinées ?

Mme Véronique Guillotin. - Quand pensez-vous parvenir à une harmonisation des règles européennes pour la vaccination ? Comment, ensuite, les Français peuvent-ils se faire vacciner, sachant que, depuis les annonces du Président de la République, les rendez-vous sont bloqués, ce qui revient à dire que nos concitoyens ne peuvent pas se mettre en règle ?

Enfin, je propose que, pour les petits établissements, comme les petits cafés et restaurants, le gérant ne soit pas tenu pour responsable du fait que sa clientèle ait son passe, mais que la responsabilité soit individuelle, le cafetier ou le restaurateur pouvant difficilement faire davantage, en réalité, qu'afficher les obligations de chacun : qu'en pensez-vous ? Et quel est le fondement scientifique de l'obligation du passe en terrasse, dès lors que la distanciation est respectée ?

Mme Monique Lubin. - Plutôt que ces mesures qui ressemblent à une usine à gaz, pourquoi ne pas décider une vaccination obligatoire généralisée, sans passe sanitaire, où chacun prendrait ses responsabilités d'être en règle avec cette obligation ?

M. André Reichardt. - Dès lors que la date du 1er août est intenable pour que le vaccin soit généralisé et que l'obligation de présenter un passe à l'entrée d'un ERP ait un sens, pourquoi ne pas repousser cette date ?

M. Jérôme Durain. - Il semble qu'il y avait des tensions sur les doses, notamment en Bourgogne-Franche-Comté : qu'en est-il ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Le vaccin obligatoire aurait réglé bien des problèmes, alors que vos décisions divisent les Français. Quelle est la responsabilité des élus dans le contrôle des activités qu'ils mettent en place ? Les maires en particulier nous interrogent, mais aussi les présidents d'association, à propos des centres aérés, des centres de loisirs. Quel est, ensuite, votre schéma vaccinal ? Allez-vous mobiliser des moyens supplémentaires, sachant qu'il est devenu très difficile de prendre rendez-vous pour se faire vacciner ?

Mme Nathalie Goulet. - A-t-on assez de vaccins, et envisagez-vous d'en stocker pour une éventuelle troisième vaccination ?

M. Olivier Véran, ministre. - Je compte 26 questions, je vais donc rester plus longtemps que prévu pour vous répondre, même rapidement.

Y a-t-il un risque qu'un nouveau variant apparaisse ? Oui. Des études sur le singe montrent que d'autres mutations sont possibles ; c'est bien parce que des mutations plus dangereuses encore sont possibles que l'on recherche à vacciner la planète entière. Les variants sont apparus l'an dernier en Afrique du Sud et en Inde, où il y a une population dense, peu vaccinée, avec, du fait de la pauvreté, plus d'immuno-déprimés. Plus tôt nous aurons vacciné tout le monde, plus tôt nous serons débarrassés du risque de se retrouver avec un variant plus dangereux encore.

Quelles sont les règles pour les soignants qui ont contracté la covid-19 ? S'ils ont contracté le virus entre 11 jours et 6 mois avant la date considérée, ils obtiennent un équivalent du passe sanitaire ; s'il y a plus de 6 mois, ils doivent être vaccinés avec une dose : c'est la même règle pour les soignants que pour le reste de la population française.

Mme Laurence Cohen. - Ma question portait sur les statistiques : ceux qui obtiennent le passe du fait d'un covid de moins de six mois, les comptez-vous dans les 40 % non vaccinés ?

M. Olivier Véran, ministre. - La plupart ayant été contaminés il y a 18 mois, ils sont comptabilisés dans les 40 % s'ils ne se vaccinent pas.

Sur les soignants qui ont été vaccinés à l'étranger quand ils étaient en mission, la réponse vaut pour l'ensemble des Français de l'étranger qui ont été vaccinés : partout, nos consulats et ambassades ont encouragé les Français à se faire vacciner, avec des vaccins reconnus par l'Agence européenne du médicament...

M. Jean-Yves Leconte. - Y compris avec des vaccins qui n'étaient pas reconnus...

M. Olivier Véran, ministre. - Nous encouragions à la vaccination, mais nous n'avons pas distribué de vaccins Spoutnik dans les ambassades en Russie ! Tous les Français vaccinés avec des vaccins non reconnus par l'Agence européenne du médicament ne sont pas reconnus comme vaccinés. Mais nous travaillons d'arrache-pied avec les scientifiques pour qu'avec un seul booster contenant de l'ARN messager, ils puissent être protégés et obtenir le passe après une semaine.

Pourquoi est-ce que nous ne parlons guère des risques de contournement liés à l'isolement contraint ? Mais parce que le respect actuel de l'isolement est si faible qu'on ne peut plus se contenter d'en rester là. 

Nous stigmatiserions les soignants ? C'est votre droit de faire de la politique en le disant, mais pour être de la famille des soignants - j'ai été aide-soignant, j'ai été médecin - je me suis fait vacciner et je ne me suis pas senti stigmatisé pour autant. J'ai réuni les sept ordres professionnels, les huit fédérations professionnelles, tous ont signé une charte appelant à vaccination, y compris à une vaccination obligatoire : pensez-vous que ces organisations stigmatisent les professionnels qu'elles représentent ? Non, nous sommes dans la protection, et dans ce que l'on appelle une obligation déontologique, éthique, professionnelle, individuelle et collective.

Je n'ai jamais insinué que les difficultés de vaccination outre-mer tenaient au facteur religieux, j'ai dit que, partout dans le monde et depuis que les vaccins existent, il y a plusieurs registres d'opposition, certains sont religieux, d'autres politiques - on le constate dans l'histoire de la vaccination et cela revient à chaque épisode. Vous avez raison de citer les problèmes de confiance liés à la chlordécone aux Antilles, on peut aussi citer le scandale du sang contaminé, le Mediator, il y a dans notre pays une perte de confiance envers l'autorité scientifique qui explique une réticence à se faire vacciner. En tout cas, les équipes se démènent pour vacciner outre-mer, nous continuerons à le faire. Je crois qu'une prise de parole des élus plus positive sur la vaccination et moins péjorative envers l'action de l'État contribuerait à donner confiance aux gens.

En quoi le variant delta est-il plus agressif ? Sa charge virale étant multipliée par mille, il est plus contagieux, plus agressif.

Où en sont les admissions en réanimation ? Le stock de patients en réanimation continue de baisser, mais la baisse s'est ralentie dans cinq régions et, surtout, le facteur de reproduction du virus est à 1,3 ; nous sommes repartis à la hausse, le flux augmente à nouveau et cela va se traduire dans les stocks.

Le débat sur la vaccination obligatoire est légitime. Je viens d'interroger le ministre des relations avec le Parlement sur la levée du gage, j'attends sa réponse - vous aurez une réponse rapide, le sujet n'est pas de ma responsabilité ministérielle. Je crois au débat de fond et j'entends les propositions, je vous confirme que la vaccination obligatoire n'est pas notre choix, y compris pour les personnes âgées. La vaccination obligatoire est facile à faire pour les nourrissons, l'acte est contrôlable, en particulier lors de l'administration des aides sociales et familiales, de l'accès à la crèche ou à d'autres modes de garde. Mais pour les adultes, c'est bien plus compliqué, et aucun pays n'a choisi la vaccination obligatoire : vous adresseriez une amende à un adulte chaque fois qu'il sort de chez lui ? Et aux personnes âgées, vous leur diriez qu'elles n'ont plus le droit de sortir de chez elles ?

M. René-Paul Savary (sur le ton de l'humour) - Pourquoi pas le non-remboursement des soins ?

M. Olivier Véran, ministre. - Alors là, je dis non ! Je ne vais pas refuser de soigner un malade, du seul fait qu'il n'est pas vacciné !

M. René-Paul Savary. - Certes, mais il y a bien une solution...

M. Olivier Véran, ministre. - Il faut être concret, précis, ce sont des mesures très importantes - en tout cas, sachez que je ne suis pas opposé au débat.

Que faire quand le patient supporte mal la première injection - faut-il poursuivre, ou suspendre ? Attention, la contre-indication à la vaccination n'est pas la douleur à la première injection ni une petite fièvre consécutive, mais elle correspond à des cas très précis et rares : la péricardite, la myocardite, l'hépatite sévère ayant entrainé hospitalisation à la suite d'une injection d'ARN messager, les antécédents de maladie de Kawasaki chez l'enfant, et l'allergie au polyéthylène-glycol, qu'on trouve dans le vaccin ARN messager et qui concerne... 8 Français à ce jour.

Si un médecin établit une contre-indication en arguant d'une intolérance à l'Augmentin, elle ne sera pas reconnue, je le précise parce qu'à écouter les médecins, il y aurait dans notre pays 20 % d'intolérants aux antibiotiques, alors que les enquêtes précises montrent que le pourcentage est en réalité de 3 %. Ces contre-indications précises sont étayées par le conseil scientifique, par le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale, par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)... La grossesse n'est pas une contre-indication, l'allaitement non plus, ni l'immuno-dépression.

M. René-Paul Savary. - Quel statut auront les contre-indiqués, au regard du passe sanitaire ?

M. Olivier Véran, ministre. - Ils auront un certificat d'expertise et de reconnaissance, nous sommes en train d'arbitrer, avec l'avis des scientifiques, pour savoir s'ils auront un passe sanitaire assorti de la condition de porter un masque FFP2.

Le décret que nous avons pris est-il illégal ? Le Conseil d'État est saisi, nous verrons ce qu'il dira.

Où en sont les services de réanimation ? Vous vous doutez bien que l'été n'est pas la saison la plus simple pour mobiliser tous les effectifs. J'ai augmenté autant qu'il m'était possible le nombre d'internes, cependant cela représente encore peu de réanimateurs, qui d'ailleurs ne seront parfaitement opérationnels qu'à la fin de leur internat, même s'ils commencent à travailler dès maintenant. Nous avons formé beaucoup de soignants aux techniques de réanimation, comme nous l'avions fait l'été dernier. Cependant, chaque fois qu'on me pose la question sur le nombre de lits en réanimation, je répète que l'objectif, ce n'est pas d'augmenter ce nombre, mais bien de diminuer celui de malades qui peuvent en avoir besoin : nous avons toujours adapté le nombre de lits en réanimation, il ne nous en a pas manqué, notre objectif reste de prévenir la maladie.

Nous continuons d'aller vers, nous menons une campagne pour la vaccination partout dans le territoire, les services ont envoyé des millions de SMS, des courriers, nous déployons des barnums dans les villes, dans les centres commerciaux, tout cela est coûteux et je remercie les ARS, l'Assurance maladie et les quelque 900 associations avec lesquelles nous avons contractualisé.

La coordination européenne est complexe à établir dès lors que tous les pays n'ont pas adopté les mêmes mesures de protection, en tout cas nous sommes convaincus qu'avoir contracté le virus et recevoir une dose de vaccin, c'est déjà plus de protection que de ne pas avoir été malade. Ce matin, 200 000 créneaux ont été ouverts pour la vaccination, dans 30 000 centres et pour les 48 prochaines heures. Ce matin, dans un périmètre de 500 mètres, une vingtaine de créneaux sont disponibles dans l'heure. Je ne prétends pas que des créneaux soient disponibles partout, mais nous continuons à en ouvrir.

Pour employer une expression de joueur de poker que j'ai été, nous allons faire all-in. Je demande aux centres de vaccination, aux pharmaciens, dans les dix jours qui viennent, d'ouvrir un maximum de créneaux, pour que ceux qui avaient pris des rendez-vous en août puissent se faire vacciner plus tôt. Nous allons proposer massivement des vaccinations sans rendez-vous, avec un objectif de 3 à 5 millions de primo-vaccinations. Cinq millions, c'est le nombre de demandes enregistrées à date. Je fais un point régulier avec mes équipes.

Faire appel à la responsabilité individuelle, cela revient à une absence de contrôle ou alors à des contrôles inopinés. Un passe sanitaire sans contrôle systématique, c'est aussi perméable qu'un abonnement Netflix familial... Il faut un encadrement.

Le passe sanitaire sera mis en oeuvre à la promulgation de la loi, et non au 1er août. Le Premier ministre a annoncé de la souplesse au cours de la première semaine de mise en oeuvre du dispositif, ce qui est totalement inédit. Nous n'allons pas nous mettre à sanctionner en masse.

J'ai été interrogé hier à l'Assemblée nationale sur le courriel envoyé en Franche-Comté, qui a été très vite corrigé. Il pouvait laisser croire à une stratégie de lissage des premières injections entre les mois de juillet et d'octobre. Cela aurait impliqué d'arrêter les rendez-vous. Je vous l'ai dit, nous sommes, au contraire, dans le all-in : il faut réaliser autant de primo-vaccinations que possible dès maintenant, quitte à en avoir moins à la fin août. Des doses supplémentaires ont été envoyées, et nous allons déstocker massivement.

La responsabilité des élus est une responsabilité de l'employeur vis-à-vis des salariés de la collectivité, ou de l'organisateur dans le cadre d'un établissement recevant du public qui accueille un événement. Cette question est traitée dans le texte, et vous aurez l'occasion d'en débattre.

M. François-Noël Buffet, président de la commission des lois. - Nous vous remercions pour vos réponses.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition du Pr Jean-François Delfraissy,
président du conseil scientifique Covid-19

(Jeudi 22 juillet 2021)

Présidence de Mme Catherine Deroche,
présidente de la commission des affaires sociales,
et Mme Catherine Di Folco, président de la commission des lois

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Nous accueillons pour cette audition le Professeur Jean-François Delfraissy, que je remercie d'avoir répondu à notre invitation avec un faible préavis, pour s'exprimer au nom du conseil scientifique Covid-19 sur le projet de loi relatif à la gestion de la crise sanitaire.

Ce projet de loi, que le Sénat est appelé à examiner à partir du 23 juillet 2021, a fait l'objet d'un bref avis du conseil scientifique publié le 19 juillet 2021.

Dans cet avis, le conseil scientifique a résumé le dilemme devant lequel nous nous trouvons, en considérant que certaines dispositions prévues par ce projet de loi pouvaient générer des limitations des libertés individuelles, mais pouvaient également permettre de conserver une plus grande liberté pour le plus grand nombre.

Le conseil scientifique a également souligné que la 4ème vague de l'épidémie était appelée à avoir des conséquences particulièrement marquées pour les populations aux niveaux socioéconomiques les plus défavorisés. Cette question du gradient social demeure effectivement déterminante dans la gestion de l'épidémie - les populations les plus pauvres apparaissant être les plus touchées par l'épidémie, tout en ayant moins accès aux soins et en manifestant la méfiance la plus forte envers les messages sanitaires et la vaccination.

Sur l'isolement, que la commission d'enquête du Sénat avait qualifié « d'impensé de la gestion de l'épidémie », le conseil scientifique a renvoyé à son avis publié en septembre 2020, période à laquelle nous connaissions une forme de répit. Cette position ne devrait-elle toutefois pas évoluer en période de flambée épidémique ou si nous faisions face, un jour, à un virus plus létal ?

M. François-Noël Buffet, président de la commission des lois. - Je souhaiterais pour ma part excuser le sénateur Philippe Bas, rapporteur de la commission des lois, retenu par un conseil de Questure.

M. Jean-François Delfraissy, président du conseil scientifique Covid-19. - En préambule, je souhaiterais revenir sur les raisons pour lesquelles un certain nombre de dispositions sont aujourd'hui proposées par les autorités politiques et sanitaires.

Depuis une quinzaine de jours, le débat porte principalement, à juste titre, sur la mise en oeuvre du passe sanitaire et de l'obligation vaccinale chez les soignants. Or la raison de fond qui justifie ces mesures est l'arrivée du variant Delta, précédemment identifié sous le nom de variant « indien ».

Le conseil scientifique a déjà eu l'occasion d'insister, dans ses avis d'avril, mai et juillet 2021, sur les conséquences potentielles de l'arrivée de ce variant en Europe. Cependant, les éléments ainsi avancés ne semblent pas avoir été suffisamment compris, y compris au sein de la communauté médicale.

En pratique, ce variant affiche un niveau de transmission plus élevé de 60 %. Avec un tel niveau de transmission, les propositions faites par le passé pour la gestion de l'épidémie s'avèrent obsolètes, ce qui appelle la recherche d'autres solutions.

Dans le cadre de la dernière réunion organisée avec l'ensemble des comités scientifiques européens, nos homologues britanniques ont mis en évidence, avec le variant Delta et en tenant compte de la couverture vaccinale, un décalage entre l'augmentation du nombre de contaminations (chez les populations les plus jeunes et les moins vaccinées) et l'impact de ces contaminations sur le système de soins (en termes d'hospitalisations).

En France, l'impact de la 4ème vague sur le système de soins, qui constitue le seul véritable enjeu, pourrait ainsi intervenir aux environs de la 2ème quinzaine du mois d'août 2021.

Ce décalage entre la progression des contaminations et sa traduction en termes de pression exercée sur le système de soins semble encore mal compris aujourd'hui.

Au Royaume-Uni, avec un niveau de vaccination nettement plus élevé qu'en France, une faible traduction de l'arrivée du variant Delta en hospitalisations aurait pu être rassurante. Cependant, les autorités britanniques constatent aujourd'hui une augmentation des hospitalisations liées au variant Delta, dont le nombre devrait atteindre prochainement 1 500 par jour. Ces hospitalisations ne s'effectuent majoritairement pas en réanimation, du fait de la protection apportée par la vaccination contre la survenue de formes graves. Néanmoins, elles ont un impact sur le système de soins.

En France, avec un niveau de vaccination inférieur, en population générale mais aussi au sein des populations les plus âgées, nous devrions ainsi être confrontés à une situation très complexe à la fin du mois d'août 2021.

Il nous faut aujourd'hui prendre en compte ces éléments dans le débat autour des mesures de gestion de la crise sanitaire. Le variant Delta, par sa capacité de transmission, change aujourd'hui la donne, comme l'arrivée du variant Alpha l'avait fait au Royaume-Uni au mois de janvier 2021.

De fait, nous faisons face à des variants aux niveaux de transmission de plus en plus élevés. Une forme de sélection semble ainsi s'opérer. Il nous faut donc agir en conséquence. Cela étant, à ce jour, nous n'avons pas à faire face à un variant tel que le variant Bêta, détecté en Afrique du Sud, qui pourrait avoir développé une résistance à la vaccination. Il nous faut donc mettre l'accent sur la vaccination, qui demeure efficace.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. - Monsieur le Professeur, je ne peux que souscrire à vos propos concernant la vaccination. Cependant, on observe toujours des réticences et des réserves à cet égard, y compris parmi les soignants, alors même que leur quotidien est de prendre en charge les malades, les plus fragiles et les plus vulnérables. Comment communiquer en direction de ces milieux professionnels, pour mieux leur expliquer la nécessité de la vaccination ? Comment développer « l'aller vers » pour les personnels potentiellement soumis à l'obligation vaccinale, s'agissant notamment des aides-soignants dont le taux de vaccination demeure plus faible ?

Pour améliorer la couverture vaccinale en population générale, que pensez-vous de la stratégie consistant à instaurer, à travers le passe sanitaire généralisé à une large palette d'activités, une incitation voire une forme d'obligation vaccinale ? Que penseriez-vous d'une obligation vaccinale généralisée ?

Enfin, pourriez-vous nous apporter un éclairage sur le niveau de protection des personnes ayant déjà contracté la covid-19 et des personnes vaccinées, après la 1ère dose et à l'issue d'un schéma vaccinal complet ?

Mme Valérie Boyer. - Monsieur le Professeur, je souhaiterais vous poser un certain nombre de questions auxquelles le ministre de la santé n'a pu apporter de réponses suffisamment précises.

Quelles devraient être les mesures concrètes mises en place pour suivre et aller chercher les plus de 50 ans n'ayant pas encore été vaccinés ? Comment est-il envisagé d'associer les pharmaciens, les médecins traitants et les services de l'assurance maladie à ce suivi ?

Comment le rappel des personnes ayant reçu une 1ère dose sera-t-il organisé ? Des messages leur seront-ils adressés par SMS ? Qu'en sera-t-il pour les personnes éventuellement éligibles à une 3ème dose ? Les personnes n'ayant pu bénéficier à temps d'un rappel tomberont-elles dans les statistiques des personnes non vaccinées ?

Dans le cadre de la lutte contre d'autres pandémies telles que la grippe ou le VIH, l'accent a pu être mis sur la pédagogie, l'information et l'accompagnement, et non sur la répression. Aujourd'hui, vis-à-vis de la covid-19, nous semblons nous inscrire dans un autre paradigme. Dans un climat détestable d'opposition entre les vaccinés et les non vaccinés, les pros et les antis passe sanitaire, comment suivre les Français encore récalcitrants et les convaincre de la nécessité d'être vacciné ?

M. Jean-François Delfraissy. - Le conseil scientifique a pour fonction de livrer un certain nombre de réflexions et d'éclairages. En tant que médecin et président de ce conseil, je tâcherai de répondre à vos questions. Je ne saurais cependant vous répondre pour les autorités sanitaires.

Vis-à-vis de l'obligation vaccinale chez les soignants, le conseil scientifique a pris position dans son avis du 6 juillet 2021. À titre personnel, j'ai changé d'avis sur le sujet. Initialement, j'étais favorable à une démarche reposant sur le convaincre et l'aller vers. Cette démarche a porté ses fruits, avec une importante évolution de la part des soignants vaccinés depuis le début de l'année 2021. Cependant, nous conservons aujourd'hui une couverture vaccinale insuffisante dans un certain nombre de métiers, s'agissant notamment des aides-soignants. Un certain nombre de clusters ont été identifiés comme s'étant constitués à partir de soignants. Or, lorsque l'on choisit d'exercer un métier dans le domaine de la santé, on doit aux autres de prendre toutes les mesures nécessaires pour les protéger. Nous avons laissé six mois aux soignants pour se faire vacciner. Désormais, il apparaît raisonnable d'aller vers une obligation vaccinale pour cette population. Il appartiendra ensuite aux médecins de convaincre leurs équipes pour les aider à passer ce cap.

En revanche, pour ce qui est de l'obligation vaccinale en population générale, je reste personnellement en retrait. En santé publique, c'est l'acceptabilité d'une mesure qui fait son impact. Or, dans le contexte actuel, je ne crois pas que l'obligation vaccinale en population générale constitue la meilleure solution, d'où la proposition de mettre en place, au niveau législatif, un passe sanitaire. Le conseil scientifique estime qu'il s'agit aujourd'hui de la meilleure manière d'accroître, à l'échelle sociétale, l'acceptabilité de la vaccination. La définition des modalités d'application de ce passe sanitaire relèvera ensuite du Gouvernement et des autorités sanitaires.

Nous souhaiterions que cette mesure soit déclinée avec le plus de souplesse possible, dans le dialogue et en appelant à une réponse citoyenne à la pandémie. Aujourd'hui, on observe une concordance entre la répartition géographique des populations les plus à risque, s'agissant notamment des personnes âgées et/ou en surpoids, des populations les plus hésitantes vis-à-vis de la vaccination et des populations les plus défavorisées socioéconomiquement. Ce sont précisément ces populations qu'il nous faut conduire vers la vaccination, dans la déclinaison du passe sanitaire, relevant d'une stratégie descendante, mais aussi en développant des stratégies plus localisées, sur l'ensemble du territoire, en s'appuyant sur les tissus locaux, associations, services municipaux, structures d'accueil spécialisées, etc.. Il nous faut ainsi tout faire pour que la 4ème vague en cours ne soit pas une vague sociétale, à l'impact plus dramatique encore sur les populations les plus défavorisées - les pandémies agissant souvent comme des révélateurs des inégalités d'accès à la santé.

Pour ce qui est du rappel après la 1ère dose, le modèle de vaccination est clair. Les personnes devront prendre une date pour recevoir leur 2ème dose. Une convocation spécifique ne devrait cependant pas leur être adressée.

Vis-à-vis de l'accompagnement des personnes vers la vaccination, je ne peux que réinsister sur la nécessité de mobiliser les tissus locaux. Ma génération de médecins a vécu une forme d'échec face au VIH. J'ai donc pleinement conscience de la nécessité de construire la prévention avec les individus et le milieu associatif. Je regrette que cette dimension n'ait pas été davantage mobilisée dès le début de la crise de la covid-19, le cas échéant à travers la constitution de comités citoyens. De telles initiatives ont été prises dans les grandes métropoles. Il nous faudrait aujourd'hui aller plus loin, en mobilisant les acteurs locaux ayant l'habitude de travailler avec les populations défavorisées aujourd'hui hésitantes face à la vaccination. La crédibilité de la parole politique et de la parole médicale et scientifique étant souvent remise en cause par ces populations, appuyons-nous sur les acteurs locaux pour les sensibiliser et les convaincre.

Pour ce qui est du niveau de protection offert par la vaccination, le variant Delta, bien qu'ayant un niveau de transmission plus élevé, ne présente pas de mutation susceptible de générer une résistance ou de permettre un échappement vaccinal - le seul variant présentant aujourd'hui une ébauche d'échappement vaccinal demeurant le variant Bêta, identifié en Afrique du Sud. Dans ce contexte, une vaccination complète apparait aujourd'hui apporter, avec une réponse immunitaire maximale une semaine après la 2ème dose, une protection contre la survenue de formes graves (avec une efficacité estimée à 90 %) et contre la transmission (avec une efficacité estimée à 70 %). Cette protection n'exclut toutefois pas la possibilité d'une contamination, à plus forte raison avec le variant Delta. Une personne vaccinée peut donc toujours être contaminée, le cas échéant sans développer de forme grave voire en demeurant asymptomatique, et demeurer susceptible de transmettre le virus. Cette protection chute même drastiquement avec une seule dose, quel que soit le type de vaccin (hors vaccin monodose de type Janssen), avec une réponse immunitaire après une seule injection quasi nulle chez les plus âgés et probablement plus élevée chez les plus jeunes - ces niveaux de protection en fonction de l'âge demeurant difficiles à quantifier. Les personnes vaccinées avec une seule dose ne sauraient donc mener une vie normale en effectuant simplement un test PCR tous les dix jours. Pour le conseil scientifique comme pour le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale, la règle pour lutter contre la transmission et la survenue de formes graves doit donc être la vaccination complète, avec deux injections.

Mme Laurence Cohen. - Face aux incompréhensions et aux peurs suscitées par un vaccin encore récent, il apparait effectivement nécessaire d'accentuer les campagnes d'information, pour convaincre, en faisant preuve de pédagogie. Cependant, on constate également des inégalités sociales de santé sur le territoire national, y compris en outre-mer. Dans certains territoires, nous ne parvenons pas à faire progresser la vaccination. Au-delà des campagnes d'information, ne faudrait-il pas mobiliser d'autres moyens (bus itinérants, vaccination au sein des structures, etc.) pour aller vers ces populations et les conduire vers la vaccination ?

Qu'en est-il par ailleurs des traitements contre la covid-19 ? Des recherches sont aujourd'hui menées, à l'institut Pasteur de Lille notamment. Y a-t-il un espoir à ce niveau ?

Enfin, le projet de loi proposé semble avoir prévu que, sauf cas d'urgence, les soins programmés dans les établissements de santé ne puissent être délivrés que sous réserve d'un test ou d'une vaccination. Est-ce à dire que les personnes ne satisfaisant pas ces conditions ne seront pas soignées ?

M. Philippe Bonnecarrère. - L'accent a été mis sur l'importance de la vaccination dans le contexte actuel. Cependant, quelles sont les perspectives et la stratégie envisagée à plus long terme ? Si nous aboutissons à une vaccination globale de la population, serons-nous protégés dans la durée ? Le risque de voir apparaitre de nouveaux variants sera-t-il réduit ? Pourrions-nous faire face à un rebond des mutations du virus du fait du renforcement vaccinal de la population ?

M. René-Paul Savary. - Le conseil scientifique semble conforter la stratégie retenue pour protéger les populations fragiles, s'agissant notamment des personnes âgées et/ou présentant des comorbidités. Cependant, pour atteindre cet objectif, pourquoi ne pas préconiser une vaccination obligatoire pour ces populations (le cas échéant indirectement à travers le passe sanitaire), de la même manière que pour les soignants ? Ne faudrait-il pas concentrer les efforts sur ces populations, le cas échéant en mobilisant les tissus locaux, pour maximiser leur taux de vaccination, améliorer leur protection et ainsi limiter la surcharge des services hospitaliers ? Ceci ne pourrait-il pas permettre de diminuer les contraintes pesant sur l'ensemble de la population ?

M. Martin Lévrier. - Au-delà de la question de l'accès à l'hôpital et aux soins pour les personnes non vaccinées, se pose également la question des conditions d'accès à l'hôpital pour les accompagnants de personnes devant recevoir des soins.

Pour ce qui est du « aller vers », les médecins généralistes ont enfin obtenu des fichiers concernant leurs patients non vaccinés. Cependant, l'Ordre des médecins a fait remonter des difficultés techniques pour organiser la vaccination des personnes ainsi identifiées. Comment aider les médecins généralistes, qui pourraient constituer un des meilleurs vecteurs pour convaincre les plus fragiles de se faire vacciner ?

M. André Reichardt. - Monsieur le Professeur, vous avez évoqué une contagiosité 60 % plus élevée du variant Delta. Le ministre de la santé a quant à lui évoqué une charge virale 1 000 fois plus importante de ce variant. Pourriez-vous nous apporter un éclairage scientifique sur ce point ? Qu'en est-il par ailleurs de la dangerosité du variant Delta, par rapport à celle de ses prédécesseurs ? Quels éléments scientifiques soutiennent ainsi les mesures préconisées dans le projet de loi de gestion de la crise sanitaire ?

M. Alain Milon. - Autour de cette question de la vaccination, je suis pour ma part très surpris par l'égoïsme franco-français. Bien que nous débattions encore du passe sanitaire et de l'obligation vaccinale, nous vivons aujourd'hui dans un pays où l'on peut se faire vacciner gratuitement. Les populations d'autres pays, à l'extérieur des frontières de l'Europe, n'ont pas cette chance. Ne risque-t-on pas de voir de nouveaux variants se développer dans ces pays, le cas échéant avec des capacités d'échappement vaccinal ? N'aurions-nous donc pas intérêt à vacciner rapidement nos populations, mais aussi celles des pays n'en ayant pas les moyens ?

M. Jean-François Delfraissy. - Une des limites de la gestion de crise réside effectivement dans le fait qu'elle demande des réponses au coup par coup, ne pouvant nécessairement s'inscrire, faute de temps, dans une vision d'ensemble. Vis-à-vis du coronavirus responsable de la covid-19, il est très compliqué de disposer d'une telle vision d'ensemble, car ce virus nous surprend constamment et demeure le maître du jeu. Ni les scientifiques ni les politiques ni les citoyens n'ont de maitrise sur l'évolution de ce virus.

Nous avons connu le même phénomène au démarrage de la pandémie de VIH. Durant des années, nous nous sommes trouvés en déséquilibre dans nos manières de penser et nos modes de fonctionnement.

Aujourd'hui, vis-à-vis du coronavirus responsable de la covid-19, nous ne pouvons nous projeter qu'avec une extrême prudence - les hypothèses de la communauté scientifique demeurant toujours susceptibles d'être battues en brèche.

Nous allons probablement devoir vivre avec le variant Delta durant plusieurs mois. Ensuite, les virologues ont aujourd'hui deux visions. Certains estiment que les mutations du virus, survenant principalement dans la protéine Spike (c'est-à-dire dans la protéine d'attache aux récepteurs), pourraient s'épuiser, ce qui pourrait conduire, à terme, à une forme de banalisation d'un variant final. D'autres estiment cependant que le virus, soumis à une pression de sélection (du fait de l'immunité populationnelle et/ou de la couverture vaccinale), pourrait développer d'autres mutations intrinsèques, entrainant des formes plus graves voire des phénomènes d'échappement immunitaire.

Nous pourrions ainsi voir apparaitre, en 2022, de nouveaux variants, avec de bonnes chances que ceux-ci demeurent sensibles à la vaccination. En parallèle, nous pourrions cependant constater également l'apparition de nouveaux variants dotés de capacités d'échappement immunitaire. Si tel devait être le cas, nous aurions du reste la capacité de recréer de nouveaux vaccins.

Quoi qu'il en soit, nous sommes ainsi appelés à nous inscrire dans une stratégie de long terme, dans le cadre de laquelle il conviendrait d'aboutir à une couverture vaccinale ou à une immunité populationnelle proche de 95 %.

Pour ce qui est de la transmissibilité accrue du variant Delta, les données récentes montrent que ce variant est porteur d'une charge virale plus importante et légèrement plus durable. Il ne s'accroche donc pas mieux aux récepteurs mais possède une capacité de multiplication plus forte, ce qui le rend plus transmissible.

Vis-à-vis du rapport nord/sud, il conviendrait effectivement de développer une vision stratégique globale. À la fin de l'hiver 2021/2022, nous devrions atteindre un taux de vaccination de l'ordre de 90 % dans une quarantaine de pays, c'est-à-dire dans les pays les plus riches, avec un reste du monde très peu vacciné. Les populations de ce reste du monde demeureront globalement plus jeunes et seront soumises à des conditions géographiques et d'urbanisation très disparates (soulevant encore de nombreuses interrogations quant aux conditions de propagation du virus). Il conviendra néanmoins d'assurer, dans la durée, une gestion globale de la crise. Les dernières données de l'OMS suggèrent, avec un certain optimisme, que nous ne devrions pas pouvoir compter sur une vaccination générale de la planète avant 2023-2024. Dans ce contexte, il pourrait être très difficile pour les quarante pays les plus riches et les mieux vaccinés de se confiner, à plus forte raison en Europe, pour des raisons géographiques - les stratégies « zéro Covid » s'étant déjà révélées très complexes à mettre en oeuvre et ayant entrainé du retard dans la vaccination dans des pays tels que l'Australie ou la Nouvelle-Zélande.

Ces messages sont difficiles à entendre pour les populations et les responsables politiques. Il nous faut néanmoins nous préparer à une gestion globale de long terme, au-delà de la réponse immédiate aux évolutions constatées.

Pour ce qui est de protéger les personnes les plus fragiles, j'ai déjà insisté sur l'importance du « aller vers », en s'appuyant sur les acteurs locaux. Le moment est venu de mobiliser ainsi les tissus locaux, qui sont d'une exceptionnelle richesse en France.

En parallèle, il conviendrait effectivement de pouvoir mobiliser les médecins généralistes, en insistant auprès d'eux sur l'impact à venir du variant Delta.

Les traitements, quant à eux, ont vocation à constituer un élément fondamental pour la suite. Des anticorps monoclonaux dirigés contre la protéine Spike ont été développés. Ces antiviraux ne sont toutefois administrables aujourd'hui que par voie intraveineuse. Ils ne devraient donc pas pouvoir être utilisés efficacement pour lutter contre la 4ème vague liée au variant Delta - seuls 2 500 patients ayant aujourd'hui été traités par ce biais en France, moyennant une interaction forte avec le système hospitalier. D'ici la fin de l'année 2021, des antiviraux administrables par voie orale pourraient en revanche permettre de traiter rapidement un grand nombre de patients (à risque ou non), dans le cadre d'une stratégie de « test and treat ». Plusieurs laboratoires travaillent sur ce type de molécules. De surcroît, plusieurs de ces molécules, n'étant pas dirigées contre la protéine Spike sujette à des mutations, pourraient aussi être efficaces contre de nouveaux variants.

Pour ce qui est de l'accès aux soins programmés, en tant que médecin, je ne saurais concevoir un quelconque refus de soins. La priorité doit demeurer le soin apporté aux patients. Dans un contexte de circulation virale très élevée, il pourrait être cohérent de vérifier que les patients admis sont bien vaccinés, en leur demandant, dans le cas contraire, d'effectuer un test. L'objectif ne saurait cependant être de leur refuser l'accès aux soins.

De manière générale, il nous faut aujourd'hui, dans la mesure du possible, comprendre et respecter l'hésitation vaccinale, qui a des résonnances profondes chez certaines personnes. Je suis ainsi favorable à ce que tous les moyens soient mis en oeuvre pour aller vers les populations les plus fragilisées, dans le respect et le dialogue avec celles-ci.

Pour ce qui est de la dangerosité du variant Delta, à ce stade, les données disponibles (publiées par une équipe écossaise) ne semblent pas montrer une dangerosité plus importante. Du reste, nous avions une même vision du variant Alpha en décembre 2020, qui a ensuite manifesté une dangerosité accrue. Il nous faut donc rester prudents et humbles vis-à-vis de l'avancée des connaissances scientifiques. Vis-à-vis de ce virus, nous continuons d'apprendre en marchant.

Sur la protection des populations les plus fragiles au sein de la population générale, j'ai déjà eu l'occasion de m'exprimer, y compris devant cette instance. Telle est la priorité pour la vaccination. Nous affichons à cet égard un retard par rapport à certains pays tels que le Royaume-Uni, les Pays-Bas ou l'Allemagne. Nous sommes toutefois au même niveau que d'autres pays tels que l'Espagne ou l'Italie.

10 % des plus de 60 ans ne sont pas encore vaccinés en France. Au sein de la population en surcharge pondérale (avec un IMC supérieur à 30), qui représente 17 % de la population générale, nous n'atteindrions qu'un taux de vaccination de l'ordre de 55 %. Ces populations, qui constituent un réservoir d'accès pour le virus, doivent être les premières cibles de la vaccination.

Cela étant, nous risquons aussi d'observer un fort niveau de circulation du virus dans la population générale, y compris chez les plus jeunes, en particulier au moment de la rentrée scolaire, avec un impact non négligeable sur le système de soins. Il nous faut donc aller aussi vers une vaccination générale.

M. André Reichardt. - Ma question portait davantage sur le choix de ne pas recourir à l'obligation vaccinale pour protéger les personnes les plus vulnérables, s'agissant notamment des personnes les plus âgées.

M. Jean-François Delfraissy. - Ma pensée a cheminé vis-à-vis de l'obligation vaccinale pour les soignants - la protection des autres faisant partie intégrante de leur métier. Je reste cependant en retrait par rapport à la vaccination obligatoire en population générale. Les décisions de santé publique devant être acceptables pour être efficaces, je demeure convaincu de la nécessité de convaincre, y compris les populations les plus à risque, de se faire vacciner. Au regard des tensions déjà observées autour du passe sanitaire, nous n'arriverions pas à faire passer un message d'obligation vaccinale.

De manière générale, dans la gestion de cette crise, il nous faut être évolutifs. Telle est ma position, à la date d'aujourd'hui, sur la vaccination obligatoire.

Mme Nathalie Goulet. - Pour permettre une vaccination plus rapide, les délais entre deux injections ont-ils été modifiés ? Par ailleurs, quel est votre avis sur la vaccination des femmes enceintes ?

Mme Véronique Guillotin. - Avec le variant précédent, il semblait être possible de conserver une certaine liberté en extérieur, sur les terrasses notamment, en respectant la distanciation. Désormais, le passe sanitaire est appelé à être appliqué à l'extérieur comme à l'intérieur. Scientifiquement, la contagiosité du variant Delta en extérieur est-elle réellement plus importante ?

Par ailleurs, quels arguments scientifiques plaideraient en faveur d'une éventuelle 3ème dose, le cas échéant à quel moment et pour quelles populations ?

Mme Victoire Jasmin. - Sur mon territoire, l'offre vaccinale n'est pas nécessairement complète, si bien que les personnes ne souhaitant pas recourir à un vaccin à ARN messager n'ont pas nécessairement d'alternative.

Par ailleurs, certains chercheurs français reconnus, ayant travaillé aussi sur le VIH, ont émis des réserves concernant les vaccins à ARN messager. Comment rassurer les populations à cet égard ?

Vis-à-vis des vaccins AstraZeneca ou Janssen, moins promus que les vaccins à ARN messager, dès lors que des cas de thrombose ont été constatés, pourquoi ne pas proposer des bilans préventifs, pour détecter en amont les risques potentiels et prévenir les effets indésirables ?

Enfin, pourquoi le vaccin Janssen n'est-il pas proposé en Guadeloupe pour certaines classes d'âges, pour tenir compte de la diversité des personnes souhaitant se faire vacciner ?

Mme Annick Jacquemet. - En l'absence de quantification possible du taux d'anticorps, comment développer une stratégie de long terme ? Ne risque-t-on pas de devoir s'orienter vers une vaccination annuelle ? Le cas échéant, ne devrait-on pas commencer à préparer la population à cette perspective ?

Par ailleurs, une fragilité plus importante des hommes face au virus avait été relevée. Est-ce toujours le cas avec le variant Delta ?

Enfin, les mesures prises aujourd'hui le sont beaucoup dans l'objectif de ne pas avoir à reconfiner la population à l'automne 2021. Si malgré tout nous étions conduits à opérer un tel reconfinement, ne serait-ce que partiel, quelle serait la situation des personnes ayant déjà été vaccinées ? Comment une telle mesure pourrait-elle être comprise par la population ? L'Allemagne envisagerait aujourd'hui d'opérer ainsi un reconfinement partiel.

Mme Nadia Sollogoub. - Je partage l'idée selon laquelle il faut convaincre plutôt qu'imposer, en s'efforçant de comprendre l'hésitation vaccinale. Cependant, à cet égard, le contenu de la communication proposée jusqu'à présent pose question. Les messages diffusés récemment ont beaucoup insisté sur la possibilité de se retrouver, de refaire du sport ou de reprendre des activités ludiques. Cependant, on constate que certaines personnes ont aujourd'hui davantage peur du vaccin que de la maladie elle-même. Dans ce contexte, ne faudrait-il pas remettre l'accent de façon plus radicale sur le risque lié à la maladie, comme cela a pu être fait vis-à-vis du cancer du poumon. Les personnes refusant aujourd'hui de se faire vacciner n'ont sans doute jamais vu les yeux d'une personne en détresse respiratoire. Sans aller trop loin, ne pourrait-on donc pas envisager une communication plus franche ?

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Madame la sénatrice Raymonde Poncet Monge nous a également transmis une question concernant le bénéfice/risque de la vaccination pour les 12-17 ans.

M. Jean-François Delfraissy. - Nous nous sommes efforcés de réduire au maximum le délai entre deux doses de vaccin, sur la base des données scientifiques les plus solides, en considérant la forte contagiosité du variant Delta et la très faible protection observée après une seule dose de vaccin de type ARN messager. Nous échangeons quotidiennement sur ces sujets avec le Comité d'orientation de la stratégie vaccinale.

Le délai entre deux doses de vaccin ARN messager est aujourd'hui de trois semaines. La réponse immunitaire est ensuite maximale une semaine après la deuxième injection. Le modèle vaccinal s'étend donc sur un mois. Le vaccin AstraZeneca, quant à lui, affiche une efficacité légèrement moindre vis-à-vis du variant Delta. Au regard de ses composants intrinsèques, il conserve par ailleurs un délai plus long entre deux injections. Pour accélérer la vaccination, en vue d'aboutir à une couverture maximale à l'automne 2021, il est donc logique que l'on s'oriente vers des vaccins ARN messager.

Pour les femmes enceintes, les recommandations américaines avaient soulevé une interrogation concernant le 1er trimestre de grossesse. Le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale a toutefois émis, il y a quelques jours, un avis levant toute contrindication durant cette période. Pour les femmes allaitantes, dans le cas d'une vaccination durant le 5ème ou 6ème mois, des anticorps devraient passer au cours de la lactation. Pour les femmes vaccinées après leur accouchement, je tâcherai de vous apporter une réponse ultérieurement.

Sur l'intérêt du passe sanitaire en extérieur, je souhaiterais insister sur le fait que le passe sanitaire et la vaccination, bien qu'indispensables, ne devraient pas modifier fondamentalement la réponse à la 4ème vague. Cette réponse est appelée à s'appuyer aussi sur un retour aux gestes barrières individuels dans les lieux de contamination. Ces pratiques ont aujourd'hui totalement explosé dans la population générale. Le lavage des mains est beaucoup moins fréquent qu'avant. Il en va de même pour le port du masque. Or, dans une phase de très haute circulation du virus, le port du masque est appelé à redevenir un geste essentiel, y compris pour les populations vaccinées - le port du masque demeurant un geste simple ne remettant pas fondamentalement en cause les libertés républicaines.

Nous connaissons aujourd'hui les lieux de contamination. Les pics de contamination enregistrés dernièrement aux Pays-Bas et en Allemagne sont clairement liés aux boites de nuit, constituant des endroits fermés où l'on perd la distanciation sociale. Au Royaume-Uni, l'impact des regroupements autour des matchs de la Coupe d'Europe de football commence aussi à se faire sentir. Les petits gestes individuels seront donc fondamentaux dans les semaines à venir, non pas pour arrêter la 4ème vague, mais pour limiter son impact sur le système de soins. Au-delà du passe sanitaire et de la vaccination, cette capacité à limiter l'impact de la 4ème vague demeurera entre les mains de nos concitoyens.

Il est clairement possible d'être contaminé en extérieur par le variant Delta. Il conviendra donc effectivement de reprendre des mesures de précaution en extérieur, en cas de distanciation difficile à respecter.

Nous savons par ailleurs mesurer le taux d'anticorps. En revanche, nous ne disposons pas de marqueurs de protection associés aux niveaux d'anticorps après infection ou vaccination. Il existe par ailleurs, face à ce virus, une immunité de type T, qui n'est pas mesurée en pratique courante.

Aujourd'hui, le pourcentage de la population française ayant déjà contracté la covid-19 est estimé à 22 %. Cependant, ce chiffre recouvre des situations très disparates. Certaines personnes, infectées en 2020, ont aujourd'hui des anticorps n'assurant qu'une très faible protection contre le variant Delta. Pour ces personnes, une injection de vaccination apparait donc nécessaire.

En matière de communication autour de la vaccination, il nous faudrait peut-être effectivement adopter une autre approche. Pour ma part, je crois beaucoup au « aller vers » et à la mobilisation du tissu local. Nos concitoyens sont aujourd'hui lassés des messages généraux portés les responsables politiques, les médecins et la communauté scientifique. Pour dépasser cela, je ne suis pas convaincu qu'il faille faire peur. Pour lever un certain nombre de doutes sur la vaccination, je crois en revanche à la nécessité de dire la vérité sur ce que l'on sait et sur ce que l'on ne sait pas et de dialoguer, le cas échéant au niveau local.

Nos concitoyens d'outre-mer, quant à eux, sont des citoyens français comme les autres. Pourtant, ils sont appelés à être davantage touchés par la 4ème vague. Le niveau de vaccination demeure très faible dans ces territoires, en particulier en Guyane. Un effort de communication supplémentaire apparait donc nécessaire.

Pour ce qui est des scientifiques remettant en cause la vaccination, je ne saurais quoi vous répondre. Nous avons la chance extraordinaire d'avoir pu développer des vaccins très puissants en peu de temps. Où en serions-nous aujourd'hui sans ces vaccins, en Europe comme dans le reste du monde ? De fait, les vaccins aujourd'hui disponibles ont des effets secondaires. Ces effets sont toutefois connus, demeurent très limités et font l'objet d'une surveillance. Nous ne disposons pas non plus d'une visibilité l'effet à long terme des vaccins à ARN messager. Cependant, l'ARN ne s'intègre pas à l'ADN. Les biologistes moléculaires sont formels sur ce point. Les interrogations étaient les mêmes au démarrage des immunothérapies contre le cancer ou des trithérapies contre le VIH.

Chez les 12-18 ans, la question du bénéfice/risque se pose effectivement. En pratique, face au covid-19, les adolescents encourent un risque pratiquement nul mais demeurent des vecteurs de transmission. Sur ce sujet, nous avons évolué, en France comme dans d'autres pays européens, en entendant aussi les arguments des pédiatres et des pédopsychiatres concernant l'impact d'une scolarité interrompue ou perturbée sur la santé mentale des enfants. La France est aujourd'hui le pays européen ayant le plus conservé ses enfants à l'école. L'ouverture des écoles en septembre 2021 demeure également une priorité majeure. Dans ce contexte, une vague de contaminations très importante est attendue au sein de cette population à partir de septembre 2021. L'enjeu serait donc de limiter l'impact de cette vague par une stratégie vaccinale.

Par ailleurs, pour la population jeune, s'agissant notamment des 16-18 ans, le covid long constitue également un risque non négligeable. L'enjeu de la vaccination des 12-18 ans serait aussi de prévenir ce risque.

Du reste, la vaccination des 12-18 ans ne saurait être imposée. Une attention particulière nécessitera d'être portée au recueil du consentement des enfants. Nous avançons de surcroît progressivement dans cette vaccination. Nous atteignons aujourd'hui 19 à 21 % de couverture vaccinale au sein de cette population, contre 55 % aux Pays-Bas.

Mme Victoire Jasmin. - J'avais également soulevé une question concernant le choix des vaccins dans les territoires d'outre-mer.

M. Jean-François Delfraissy. - Les vaccins à ARN messager permettent une vaccination en un mois. D'un point de vue opérationnel, ils apparaissent donc plus adaptés pour accélérer la vaccination. Il nous faut cependant aussi écouter les personnes hésitant à se faire vacciner avec un vaccin de ce type. Le vaccin AstraZeneca soulève d'autres problématiques de bénéfice/risque, sur lesquelles je ne reviendrai pas. Le vaccin Janssen est également disponible et d'autres vaccins arriveront bientôt. Nous ne saurions vacciner 95 % de la population d'ici le mois de septembre 2021. Les personnes ne souhaitant pas recevoir un vaccin à ARN messager et/ou souhaitant bénéficier d'un vaccin français pourront donc attendre, en prenant des précautions en attendant d'être vaccinées.

L'enjeu serait ainsi d'encourager la vaccination, en s'appuyant sur le passe sanitaire, pour faire en sorte que les libertés individuelles s'effacent devant la liberté collective. La seule manière de conserver une liberté collective, en évitant de nouvelles mesures fortes de type couvre-feu ou confinement, est aujourd'hui d'aller vers la vaccination.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Merci beaucoup Professeur Delfraissy pour ces éclaircissements.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.