II. AUDITIONS DU MERCREDI 9 JANVIER 2002
A. AUDITION DU PROFESSEUR BERNARD HOERNI, PRÉSIDENT DU CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MÉDECINS
M. Nicolas ABOUT, président - Après avoir entendu hier Bernard Kouchner, ministre délégué chargé de la santé, la commission des Affaires sociales poursuit ses auditions en entendant quelques acteurs majeurs de notre système de santé : le Conseil national de l'Ordre des médecins, la Conférence nationale de santé et le Haut Comité de santé publique. Ils sont intéressés à double titre par notre projet de loi et peuvent donc apporter un double éclairage à notre commission : sur la philosophie du texte tout d'abord, au regard des réflexions qu'ils ont pu formuler sur le fonctionnement de notre système de santé, sous l'angle notamment des relations entre les professionnels et les personnes malades, sur l'évolution qu'entraîne le projet de loi sur le rôle ou le statut des institutions ensuite.
Nous sommes très heureux de vous recevoir ce matin, Président Bernard Hoerni. Vous étiez, en qualité de président du Conseil national de l'Ordre des médecins, parmi les toutes premières personnalités que nous souhaitions entendre.
Professeur Bernard HOERNI - Je vous remercie de bien vouloir m'écouter à propos de cette loi en discussion au Parlement, car elle est riche en données très diverses, voire parfois un peu hétérogènes, et concerne de multiples aspects correspondant aux attributions de l'Ordre des médecins. Je crois qu'après les discussions que nous avons eues au Conseil national, et dont je tâcherai de me faire le fidèle rapporteur, on peut porter un avis global positif sur cette loi dont nous souhaitons la promulgation prochaine, en espérant toutefois qu'interviendront un certain nombre de modifications que je vais avoir l'occasion de vous exposer maintenant.
Je voudrais tout d'abord faire quelques remarques préliminaires sur les deux versants principaux de cette loi : les droits des patients et la qualité du système de santé, en laissant à la discussion la question des aléas médicaux. Le Conseil national, qui partage avec vous le mode d'élection à deux échelons, a discuté, avec l'ensemble de ses membres, de ces différents sujets lors de sa session de la mi-décembre et je vais vous faire part des propos qui ont, pour l'essentiel, été échangés.
Les droits des malades sont des droits anciens qui, après avoir été réaffirmés, sont à présent légalisés, et cela ne manquera pas de leur donner une force accrue. Je remarque au passage que la population adresse aux médecins de plus en plus de personnes en bonne santé, c'est-à-dire plutôt des patients que des malades, ce qui nous inclinerait à plaider pour le remplacement progressif du terme de « malades » par celui de « patients », sans aller toutefois jusqu'à parler « d'usagers ». Ce changement de vocable a d'ailleurs largement été accompli dans le code de déontologie médicale publié en 1995 sous la signature du Premier ministre de l'époque. Le fait qu'un large chapitre de la loi concerne la prévention milite également dans le sens de l'utilisation du terme « patient ».
Les nombreux droits des patients vont donc, comme cela est déjà le cas en matière de soins palliatifs, être désormais inscrits dans la loi. Des instances seront chargées de leur respect, Je vous rappelle en outre qu'une série de textes faisant référence à des droits des malades existe déjà :
• le texte de l'OMS pour l'Europe au sujet de la promotion des droits des patients de 1994 ;
• le texte de l'Association médicale mondiale actualisé en 1995 à Lisbonne ;
• la Charte du patient hospitalisé (circulaire de début mai 1995 signée par le ministre et le secrétaire d'Etat de l'époque, Mme Veil et M. Douste-Blazy) ;
• le code de déontologie médicale (décret de 1995).
Les droits des patients sont renforcés sur plusieurs plans :
• l'information ;
• l'accès au dossier médical ;
• le secret médical, dont nous apprécions qu'il soit renforcé avec la légalisation de la notion de secret partagé entre soignants et contribuants aux soins d'un même patient ;
• l'agrément donné aux associations de patients ou d'usagers, ce qui accroîtra la représentativité de ces différentes instances ;
• la prévention et la promotion de la santé, l'article 55 reprenant en cela l'article 35 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne qui avait été mise au point à Biarritz le 14 octobre 2000 et ratifiée lors du sommet européen de Nice début décembre 2000.
Nous regrettons que les mesures pour la prévention soient un peu restrictives et trop exclusivement consacrées aux questions de santé. Nous suggérerions que, lorsque l'on parle à deux reprises de « conditions de vie », on évoque, par exemple, les aspects sportifs ou culturels, dont on connaît la contribution à la santé.
La qualité du système de santé dépend au premier chef de l'organisation des professions de santé, encore que nous aimerions savoir, même si toute définition s'avère délicate, ce que l'on entend par « professions de santé ».
Nous reviendrons sans doute sur la question de l'appellation de l'Ordre des médecins. Le Conseil national s'est prononcé très nettement en faveur de la conservation de cette appellation.Les médecins ont exprimé leur volonté de ne pas subir ce qui pourrait être considéré comme une brimade inutile au regard du traitement dont bénéficient d'autres professions libérales.
Nous souhaiterions par ailleurs que tous les médecins soient égaux vis-à-vis des instances disciplinaires, alors que l'article 4124.2 du code de la santé publique met un peu à part les médecins du secteur public.
Il est également souhaitable d'assurer la gestion des compétences d'une façon plus claire que celle prévue par le texte actuel, mais je pense que ce sera sans doute l'objet de textes d'application.
Il faudra veiller à la formation continue, dont nous souhaiterions qu'elle fasse l'objet d'un seul collège, et non pas d'une fragmentation en trois collèges.
En ce qui concerne les chambres disciplinaires, nous sommes réservés, pour ne pas dire plus, sur leur présidence par un magistrat, même si c'est déjà le cas au niveau du Conseil national, qui est présidé par un conseiller d'Etat. Nous craignons par ailleurs que des juges médecins ou professionnels à la retraite ou en passe de l'être ne se trouvent déconnectés des pratiques médicales les plus modernes, ce qui ne manquerait pas de soulever des ambiguïtés préjudiciables.
Nous avons également souhaité que le recouvrement de la cotisation ordinale soit plutôt opéré au niveau départemental, comme c'est le cas aujourd'hui. Nous plaidons aussi pour que soit prévue une indemnisation des conseillers ordinaux de toute catégorie, afin de bénéficier du concours de médecins en activité, à l'égal de ce qui se passe dans certaines activités syndicales, et comme c'est prévu dans la loi pour les représentants des patients. Il n'y a pas de raison pour que les médecins ne puissent pas bénéficier de dispositions similaires, notamment sur le plan fiscal.
Concernant en outre les relations entre médecins et industriels de santé, les dispositions préalables et modifiées sont relativement complexes, et nous aurions aimé qu'elles soient simplifiées.
En ce qui concerne les autres professions, le Conseil national est tout à fait réservé, pour ne pas dire opposé, à l'officialisation des chiropracteurs et ostéopathes, car elle crée une confusion avec la médecine manuelle pratiquée par des médecins. Nous sommes sans doute condamnés en France à accepter la libre-circulation des personnes et des professionnels en Europe, il ne faut toutefois pas laisser le champ libre à des professionnels diplômés dans d'autres pays dans ces disciplines pour exercer dans notre pays.
Je ferai aussi une remarque accessoire au sujet du libre-choix des gynécologues médicaux : cette disposition est tout à fait étonnante, car on ne voit pas pourquoi on pourrait choisir librement son gynécologue médical et pas les autres types de médecins spécialistes. En fait, le libre-choix des praticiens est tout à fait général.
En ce qui concerne enfin l'Administration, nous ne pouvons naturellement qu'approuver l'orientation nationale et régionale des politiques de santé, puisqu'elle correspond à ce que nous avions préconisé au Conseil national dans la plate-forme ordinale qui a été portée à la connaissance du public il y a deux ans de cela. Nous appuyons également toutes les mesures visant à accroître la qualité et la sécurité des soins des systèmes de santé, notamment avec un renforcement de l'accréditation, de l'évaluation des compétences ou de la gestion des compétences. Dans ce dernier domaine, le rôle de l'Ordre des médecins devrait être précisé, pour éviter de susciter, comme par le passé, des confusions préjudiciables.
Nous ne pouvons qu'approuver les dispositions visant les installations de chirurgie esthétique, en sachant toutefois qu'il existe des professionnels non-chirurgiens qui pratiquent la médecine esthétique et qu'il ne faudrait pas laisser un vide juridique à leur sujet, car cela risquerait de créer des dérives. Nous apprécions également les exercices regroupés favorisés par des réseaux dont le financement est enfin prévu. Il en va de même pour les coopératives hospitalières de médecins.
Nous souhaitons, pour finir, que soit introduit un nouvel article sur la notarisation des données de santé informatisées, afin que les « infomédiaires » qui interviennent dans le domaine de la santé puissent être considérés comme sûrs et indépendants au regard de la protection des données médicales de l'ensemble des patients, à l'égal de ce qui se pratique aux Etats-Unis. La collecte de données médicales sur les patients est un domaine considéré aujourd'hui comme porteur, pour ne pas dire lucratif. Il est la proie de nombreux intérêts vis-à-vis desquels il convient certainement de protéger nos contemporains.
M. LE PRESIDENT - Merci beaucoup monsieur le président. Votre style est, pour ceux qui vous connaissent, toujours direct, clair et efficace.
M. Francis GIRAUD, rapporteur - Lors de son audition, le ministre délégué à la santé a beaucoup insisté, à propos du texte qu'il nous présentait, sur le problème de la relation médecin/malade. Il a évoqué, à juste titre, le climat de confiance qui doit s'instaurer entre les citoyens et les professionnels de santé. Rappeler, comme le fait ce texte, les devoirs et obligations des médecins est sûrement une excellente chose, car le fait de revisiter le code de déontologie afin d'en réaffirmer les principes constitue sans aucun doute une bonne mesure. En contrepartie apparaissent pour la première fois dans la loi les droits des malades. C'est donc bien la relation entre le citoyen et la médecine qui se trouve institutionnalisée et, dans une large mesure, modifiée. Si je conçois qu'il faille réexaminer ces relations de confiance à la lumière des évolutions de la société, je souhaiterais connaître votre sentiment, même si vous avez laissé entendre dans votre propos préliminaire que vous y étiez assez favorable, concernant les nouveaux droits. Ne pensez-vous pas que cet équilibre assez fragile pourrait être malmené par le fait que l'on institue des droits des malades alors que nulle part il n'est fait mention des obligations du citoyen vis-à-vis de la santé ? Si l'on veut préserver un équilibre harmonieux entre différents systèmes, il convient de donner aux médecins et aux patients autant de droits et d'obligations.
Par ailleurs, le texte de loi va conduire peu ou prou à assimiler le monde de la santé publique à un service public, au sens noble du terme. N'y a-t-il pas dès lors un danger de voir le citoyen s'adresser aux professionnels de la santé en qualité « d'usager » ? Il me semble que le domaine de la santé ne peut être tout à fait assimilé à une activité de service public, au même titre que la RATP ou la SNCF. Ce projet ne risque-t-il donc pas de détériorer, paradoxalement, la relation entre le patient devenu usager et son médecin, et de transformer la médecine en une simple prestation de services ? Ne risque-t-on pas de susciter, d'assister in fine à une multiplication des procédures contentieuses contre les praticiens, ce qui est un phénomène tout à fait normal, à partir du moment où les droits des malades sont clairement proclamés.
Professeur Bernard HOERNI - Vos propos, qui sont ceux d'un expert en la matière, ne peuvent être que totalement approuvés. Bien que la société ait évolué, on n'a pas constaté, au cours des vingt ou trente dernières années, d'accentuation majeure ou préoccupante -quoi que le « carnaval médiatique » puisse tenter de nous faire accroire- des procédures contentieuses, sauf dans quelques domaines rares et particuliers. Cela dit, nous ne sommes certainement pas à l'abri, avec ou sans loi, d'une telle inflation. Nous ne verrions pas d'obstacle, dans cette optique, à ce que soient précisés les devoirs des patients à l'égard de la médecine.
M. Francis GIRAUD, rapporteur - Nous pensons que le Conseil national de l'Ordre ne verra pas d'objection à ce que son titre ne soit pas changé en « Conseil ». Il nous semble en effet que le problème de sémantique, dont nous connaissons tous l'histoire, n'est plus fondé à partir du moment où d'autres organisations conservent le titre « d'Ordre ». En outre, un changement d'appellation amènerait les médecins à ne plus pouvoir délivrer des ordonnances, mais donner des conseils.
Nous avons demandé au ministre de nous exposer sa conception des droits des malades, puisqu'il en est un ardent promoteur, et nous voudrions connaître la vôtre.
Concernant l'accès direct au secret médical, nous sommes bien entendu soucieux de défendre le patient. A cet égard, le problème du secret médical possède, dans la tradition française, une connotation très forte, de sorte que tout ce qui pourrait y porter atteinte doive être évité.
Professeur Bernard HOERNI - Je confirme que le changement d'appellation de l'Ordre en « Collège » puis en « Conseil » a effectivement surgi de manière assez inattendue et intempestive lors de discussions initiales à l'Assemblée nationale. Nous avons eu le temps depuis de procéder à une large concertation sur ce point au sein de la profession. Il en ressort que le Conseil national exprime très nettement son souci de ne pas créer une turbulence supplémentaire à ce sujet.
En ce qui concerne le défenseur des droits des malades, il s'agirait à nos yeux que d'un médiateur de plus. Comme vous le savez mieux que moi, les médiateurs ont proliféré au niveau national, y compris dans les hôpitaux puisqu'y ont été institués, au cours des années 80, une commission de conciliation et un conciliateur, dont d'ailleurs la nouvelle loi entraîne la disparition justifiée. Tout dépend en cette matière de la volonté politique avec laquelle sont appliquées les réformes.
J'évoquerai rapidement la question de la transmission et de l'accès direct au dossier médical, au sujet duquel j'ai précédemment rédigé un rapport. Il faut savoir que les malades se voient remettre, aujourd'hui déjà, une quantité faramineuse de documents d'ordre médical (comptes rendus, prises de sang, échanges de lettres, etc.). Les médecins doivent d'ailleurs être conscients du fait que tout ce qu'ils enregistrent et communiquent entre eux pourra être remis au malade. Cette obligation ne peut à mon sens qu'améliorer la teneur du dossier médical. Dans la mesure où ce dernier comporte également des éléments concernant des tiers malades ou informateurs, il faudra les protéger. Aussi restons-nous favorables au maintien d'un médecin intermédiaire, afin de vérifier que les documents soient effectivement transmissibles et bien compris, et cela même si le caractère bénévole de la mission de médecin intermédiaire lui enlève beaucoup de portée. Cette disposition incitera surtout, selon nous, les médecins à renforcer la communication et les échanges avec les patients, si bien que la demande de communication d'un dossier médical ne devrait finalement être qu'exceptionnelle. Les associations de patients commencent cependant à être sensibilisées au fait que ces dispositions puissent conduire à délier les médecins du secret médical et que ceux-ci risquent de se voir demander explicitement par des tiers la communication de dossiers médicaux en vue de les transmettre à des employeurs ou des assurances, bref à des personnes dont les intérêts ne convergent pas toujours avec l'intérêt des malades. Il faudra, le cas échéant, que des décrets d'applications prévoient des dispositions préventives, puisque la Cour de Cassation a elle-même rappelé qu'il fallait éviter la circulation d'informations iatrogènes, comme cela est prescrit par le code de déontologie .
M. Gérard DERIOT, rapporteur - L'article 36 du projet de loi prévoit un encadrement plus strict des conditions d'exercice de la chirurgie esthétique. Quelles sont vos observations sur ce nouveau dispositif ? Comment doit être prise en compte la situation particulière des 3.000 médecins exerçant actuellement des activités de médecine esthétique, sans être pour autant reconnus par l'Ordre ? Quelle appréciation portez-vous sur le dispositif de formation continue prévu par le projet de loi, notamment en ce qui concerne le rôle de l'Ordre en la matière ? Vous paraît-il de nature à être plus efficace que celui qui a été institué par l'ordonnance de 1996 ? A quelles conditions ?
Professeur Bernard HOERNI - En ce qui concerne la chirurgie esthétique, on peut considérer à certains égards qu'il s'agit d'une discipline un peu en marge de la médecine. Cela ne signifie pas que l'on ne doive pas s'en occuper, mais qu'elle a été certainement, au même titre que certains patients non-malades, victime de pratiques dont on peut espérer qu'elles ne se reproduiront pas. La loi vise expressément les installations et non pas les praticiens et il sera sans doute souhaitable de compléter le dispositif en l'étendant aux qualifications des chirurgiens et des médecins. Cela dit, l'agrément des installations et l'interdiction de faire de la publicité sont des dispositions qui nous paraissent aller dans le bon sens.
Concernant la formation médicale, il s'agira de la troisième loi sur le sujet, puisque les deux premières n'ont pas été suivies d'effet. L'Ordre, qui devrait désormais être aussi le garant de la compétence des médecins, souhaiterait également être impliqué dans ce domaine, pour y jouer un rôle modérateur et afin d'éviter que les blocages rencontrés dans le passé ne se reproduisent. L'obligation de la formation médicale continue est inscrite dans le code de déontologie depuis sa version de 1979. La grande majorité des médecins suivent cette formation, mais ne voient pas vraiment ce qui justifie la séparation en trois collèges, même si des compartimentages pragmatiques peuvent être envisagés au besoin.
M. Gérard DERIOT, rapporteur - Vous avez déclaré que vous étiez opposé à la présidence de l'instance délibérative du Conseil régional de l'Ordre par un conseiller d'Etat. Votre avis est-il le même au sujet des instances délibératives nationales, puisqu'il est prévu que leur présidence soit assurée par un magistrat administratif ?
Professeur Bernard HOERNI - J'ai indiqué en effet que le Conseil national s'était prononcé contre la présidence par un magistrat des chambres disciplinaires régionales, puisque bon nombre de conseillers d'Etat président déjà les séances au niveau national et ont à ce titre un rôle éminent à nos côtés. La coupure entre les instances disciplinaires et les instances administratives que je préside nous inquiète car elle risque d'introduire un décalage entre ce que l'on pourrait appeler des juges professionnels, qui risqueraient en outre d'être en fin de carrière, voire à la retraite, et donc d'être moins en phase avec les réalités de notre profession. Nous souhaiterions que ces juges restent insérés dans le milieu professionnel, plutôt qu'ils soient détachés aux instances disciplinaires. En disant cela, je me fais non seulement l'écho du Conseil national, mais également du conseiller d'Etat principal, M. Michel Morizot. Ce dernier apprécie beaucoup, lorsqu'il est amené à intervenir, d'avoir affaire à des personnes connaissant bien la pratique médicale.
M. Gérard DERIOT, rapporteur - Il s'agit là d'un problème majeur, dans la mesure où il a été introduit par le biais d'un amendement à l'Assemblée nationale et qu'il pose le problème de l'exercice d'une pratique qui touche à la santé publique. Or celle-ci pourrait être confiée à une personne ne possédant aucune formation médicale reconnue et délivrée par l'Etat.
Professeur Bernard HOERNI - Comme vous le savez, bon nombre de professions dites « paramédicales » ont vu leurs prérogatives s'accroître régulièrement, comme c'est le cas par exemple des infirmières. En ce qui concerne les chiropracteurs, il s'agirait effectivement de la reconnaissance d'une nouvelle profession et je ne peux que répéter que le Conseil national s'est prononcé en sa défaveur. Nous avons eu un débat au cours duquel nous avons aussi tenu compte de la libre-circulation des professionnels au sein de l'espace européen. Nous étions aussi conscients du fait que ces professionnels ne pratiquent pas toujours, à l'image de certains chirurgiens esthétiques, dans des conditions très conformes à la loi. Dans ce contexte, la reconnaissance réglementée de la profession de chiropracteur n'est-elle pas préférable à ce que l'on peut appeler un exercice « sauvage » ?
M. Jean-Louis LORRAIN, rapporteur - Les dispositions des titres III et IV portant sur les aléas thérapeutiques sont attendues depuis maintenant une dizaine d'années, voire davantage. Quel est votre avis au sujet de l'indemnisation de l'aléa ? Qu'est-ce que le texte apporte selon vous en matière d'expertise médicale ? Il est en effet constaté que l'expertise médicale, lorsqu'elle rejoint trop évidemment l'avis des assurances, peut susciter quelques doutes. Le corps médical pourra-t-il occuper sa juste place en cas de mise en place des commissions régionales de conciliation ? Ne craignez-vous pas de voir s'installer une juridiction à part ? Il serait aussi important pour nous de savoir s'il n'est pas nécessaire de préciser des normes en matière de faute, de bonne pratique et d'information du malade. Vous semble-t-il justifié d'assimiler les infections nosocomiales à une faute ?
Professeur Bernard HOERNI - Le risque médical est en effet l'objet d'un débat très ancien, à propos duquel le Conseil de l'Ordre s'est déjà prononcé aux niveaux national, régional et départemental. Nous souhaitons effectivement que des dispositions législatives encadrent ce domaine. S'il n'est pas question pour nous de nous soustraire à l'indemnisation des conséquences d'une faute, nous refusons de nous voir imputer les conséquences d'accidents qui surviendraient en l'absence de faute. Dans ce dernier cas, la solidarité nationale devra intervenir, comme le prévoyait la proposition de loi faite récemment par le sénateur Huriet. Les médecins redoutent un peu, instruits par l'expérience, que les instances de l'assurance maladie ne soient amenées à se retourner systématiquement contre les médecins, de façon à faire prendre en charge les indemnisations par les assurances professionnelles des médecins, qui d'ailleurs, et c'est souhaitable, vont devenir obligatoires.
Concernant les experts, nous pensons qu'ils doivent avoir des qualifications, une pratique et une formation médicale continue améliorées, afin de servir efficacement de support aux décisions des juristes. Un encadrement plus strict dans ce domaine est certainement souhaitable, compte tenu des développements récents.
La commission de conciliation régionale va se substituer aux médiateurs, conciliateurs et autres commissions de conciliation. Je pense que le dispositif prévu fonctionnera comme les hommes et les femmes qui en auront la charge le feront fonctionner. Les médecins sont tout à fait habitués aux conciliations, aussi bien entre les médecins eux-mêmes qu'entre des plaignants et des médecins, et ils savent combien la conciliation peut régler et désamorcer en amont certains contentieux. Nous ne pouvons donc qu'approuver ce souci d'explication et d'échange.
J'abonde dans votre sens au sujet des bonnes pratiques, même si des progrès ont été accomplis ces dernières années, avec la conduite de conférences de consensus, de méta-analyses ou de colloques internationaux. Mon prédécesseur, le président Glorion, avait d'ailleurs demandé aux sociétés savantes de se prononcer en 1997, après l'arrêt Hedreul sur l'information des malades, de se pencher sur les règles d'information. Cette loi, qui concerne aussi les soins, devrait inciter les médecins à mieux préciser leurs pratiques.
Les infections nosocomiales sont, dans le texte actuel, associées aux accidents médicaux et aux affections iatrogènes. A mon sens, les infections nosocomiales sont inévitables, bien qu'elles doivent être évitées dans toute la mesure du possible. Les comités de lutte contre les infections nosocomiales ont vocation à traiter ce problème récurrent. Il appartient aussi aux établissements et aux cabinets médicaux libéraux de veiller à ce que le risque soit réduit au maximum. Les indemnisations ne devraient survenir que lors de véritables accidents, et non pas lors d'infections que je qualifierais presque de naturelles, à la suite d'une hospitalisation ou d'un traitement. Un décret devra fixer un seuil de préjudice au-delà duquel une indemnisation sera accordée. Le Conseil de l'Ordre souhaite d'ailleurs être consulté lors de la préparation des décrets d'application.
M. Gérard DERIOT, rapporteur - Le principe de l'indemnisation ne devrait-il pas être inscrit dans la loi ?
Professeur Bernard HOERNI - C'est au législateur de le dire, et je me garderai d'empiéter sur vos prérogatives.
M. Louis SOUVET - Dans la mesure où je ne suis pas médecin, je vous prie par avance de m'excuser du caractère éventuellement déplacé de mes questions. J'ai lu dans une note que vous avez rédigée : « Les conditions de reconnaissance de l'ostéopathie et de la chiropractie ne sont pas de nature à régler les problèmes d'une offre en soins que l'on voudrait de qualité ». Après avoir étudié ces questions, il m'apparaît que les chiropracteurs et les ostéopathes sont des professionnels que leurs patients -leurs clients si vous préférez- appellent souvent « médecins ». Je me demande dès lors pourquoi le Conseil que vous présidez reste étranger à cette profession, alors que son implication pourrait permettre de la réguler. Pourquoi, par exemple, ne pas imposer une formation adéquate, avec un régime de spécialisation ?
Vous semblez craindre une « invasion » des « spécialistes » issus des pays nordiques ou néerlandais. Comment va-t-on y faire face ?
J'ai cru déceler chez vous un ton condescendant à l'égard de l'article 36 et de la chirurgie esthétique. Or il est fréquent que la chirurgie esthétique soigne des malformations ou des suites d'accident. Comment envisagez-vous de rétablir des relations convenables avec la chirurgie esthétique ?
Professeur Bernard HOERNI - J'espère ne pas avoir été condescendant à l'égard de la chirurgie esthétique, car il est incontestable qu'elle rend des services précieux pour reconstruire des organes blessés ou mutilés, dans le cadre d'une médecine ordinaire. Une régularisation est en revanche éminemment souhaitable pour éviter que des professionnels peu scrupuleux, et qui ne sont d'ailleurs pas toujours des médecins, n'abusent de la confiance de non-malades. La chirurgie esthétique, étant donné les obligations de résultats auxquelles elle est presque tenue lorsqu'il s'agit de corriger des défauts mal vécus par leurs propriétaires, mérite certainement de faire l'objet d'agréments de contrôles, comme de nombreuses autres professions médicales.
En ce qui concerne les chiropracteurs, vous savez comme moi que, depuis la loi de 1803, la pratique illégale de la médecine est réprimée, mais qu'elle fait néanmoins l'objet de tolérance de la part de notre société. La loi de 1892 a cherché à réaffirmer, avec la suppression des officiers de santé, la possibilité de poursuivre les « guérisseurs », sans toutefois que cela entraîne un réel accroissement des poursuites pour exercice illégal de la médecine.
Vous avez donc tout à fait raison de souligner les risques, pour notre corps de santé, des infiltrations en provenance d'autres pays. Nous sommes en effet préoccupés par l'élargissement de l'Europe, car on voit aujourd'hui déjà affluer des médecins diplômés de faculté de l'Europe orientale désireux de changer de sous-continent. Le fait que leur diplôme soit en passe de devenir européen constitue une réelle préoccupation pour notre Ordre, car il dispose de peu de moyens pour juger de la qualité des compétences diplômées.
M. Gilbert BARBIER - Le monde médical est confronté depuis très longtemps au problème de la chirurgie esthétique. On peut se demander d'ailleurs s'il appartient à votre Ordre de définir la limite entre la chirurgie esthétique et la chirurgie réparatrice ou reconstructive, auquel cas il serait souhaitable que vous nous fassiez des suggestions dans ce domaine. Cette question ne concerne pas seulement les établissements puisque le projet de loi définit les conditions dans lesquelles l'ensemble des praticiens aura à préciser les éventuelles conséquences de leurs gestes chirurgicaux ou le devis correspondant. Il en est de même en ce qui concerne les chiropracteurs : vous condamnez ces praticiens sans dire pour autant comment nous devrions traiter leur cas. Que pensez-vous de la création des « coopératives hospitalières des médecins » ? Enfin, concernant les commissions régionales susceptibles d'examiner les dommages subis par les patients, comment définir le caractère de gravité qui justifiera le suivi d'une procédure ou d'une autre ? L'intervention d'un seul expert vous semble-t-elle suffisante ? Ne peut-on en effet estimer que là où il y a expertise, il puisse y avoir contre-expertise ?
Professeur Bernard HOERNI - J'avais cru comprendre, sans doute hâtivement, que la loi prévoyait que les niveaux d'indemnisation seraient fixés ultérieurement par des décrets en Conseil d'Etat.
Je voudrais vous rassurer quant aux inquiétudes que vous exprimez sur l'absence de l'Ordre, car ses attributions sont en l'occurrence limitées : il ne nous appartient pas, par exemple, de décider comment les écoles de chiropracteurs seront régies. De même, il incombe à la loi de prévoir l'agrément et la reconnaissance des installations valables pour la chirurgie esthétique. Nous ne sommes pas opposés au fait d'avoir dans ce domaine de nouvelles attributions, mais pour l'instant nous sommes tenus de nous borner à celles qui nous ont officiellement été confiées.
M. Jean-Pierre FOURCADE - L'article 54 prévoit la légalisation des réseaux de santé, mais je le trouve très timoré et en retard par rapport à l'évolution actuelle. En tant que maire de grande ville, je ne pourrais pas travailler de manière sérieuse, bien que je n'aie pas de compétences en matière de santé, si je n'avais pas constitué, autour de commissions extra-municipales, des réseaux de santé. Or ceux-ci sont aujourd'hui préoccupés par deux questions : l'insuffisance des effectifs de professionnels autres que les médecins d'une part, et notamment des infirmières, et j'aimerais connaître la réflexion de l'Ordre sur ce thème, et les problèmes de gardes d'autre part. L'Ordre est-il favorable à la création, avec le financement des collectivités territoriales, de maisons médicales ouvertes le soir et le week-end, afin de soulager un peu les services d'urgence ?
Professeur Bernard HOERNI - L'Ordre s'est très clairement exprimé en faveur de la création de maisons médicales, lorsque cela est nécessaire. Les réseaux ont existé avant d'être officialisés par les ordonnances d'avril 1996, et les ajouts qui figurent dans la présente loi sont à certains égards en retrait par rapport aux pratiques existantes, car les professionnels de santé n'ont pas attendu des lois pour s'organiser entre eux : il n'est que de citer les hôpitaux à domicile apparus dans les années 1970. En ce qui concerne la question de ces réseaux, nous sommes plutôt en faveur de ce qui peut promouvoir des collaborations entre professionnels de santé. En principe les contrats entre médecins, ou impliquant des médecins, sont transmis à l'Ordre qui en juge la déontologie. Les coopérations entre les différents secteurs de santé, qu'ils soient publics ou privés se sont beaucoup développées au cours des dernières années, afin de permettre de mieux répondre aux besoins de la population et de réguler l'utilisation des soins d'urgence.
M. Bernard CAZEAU - Je note que le débat au Conseil national a manifestement été très animé au sujet de la chirurgie esthétique et de la chiropractie. J'ai compris que vous laissiez au législateur le soin de statuer sur cette question. J'aimerais cependant connaître la position du Conseil sur les limites existant entre la chirurgie esthétique et la médecine esthétique.
Professeur Bernard HOERNI - Toutes ces pratiques sont bien entendu du ressort des réflexions et des communications de l'Ordre, même s'il ne lui incombe pas de les réglementer. Nous avons souvent l'occasion de transmettre des remarques à l'autorité ministérielle, mais la difficulté à laquelle nous nous heurtons réside largement dans l'instabilité des autorités de tutelles -mon prédécesseur a connu pas moins de sept ministres délégués ou secrétaires d'Etat en huit ans de mandat. Or, il va sans dire qu'une décision pertinente sur des questions délicates demande un diagnostic relativement approfondi...
M. André LARDEUX - La prévention est un droit auquel la population aspire, mais force est de constater qu'elle fonctionne très mal actuellement, à cause d'un manque de moyens et d'une organisation peu adaptée. A votre sens, qui doit être le pilote dans l'avion de la prévention ? L'Etat, l'assurance maladie ou les départements ? Je vous rappelle notamment que l'Etat a décidé le dépistage généralisé du cancer du sein, en se retournant vers la CNAM pour son financement, celle-ci s'adressant à son tour aux départements...
Professeur Bernard HOERNI - Je suis particulièrement sensible à vos remarques puisque nous avons été confrontés, au centre anti-cancéreux de Bordeaux, à cette espèce d'incohérence entre la généralisation d'un dépistage et l'inexistence des moyens correspondants. Il ne m'appartient pas d'empiéter sur vos prérogatives pour savoir si les professionnels -auquel cas l'Ordre est prêt à remplir la mission qui lui sera attribuée-, l'assurance maladie, le Gouvernement ou les autorités départementales ou régionales doivent être en charge de la politique de prévention. Il serait souhaitable que les attributions des uns ou des autres soient clairement identifiées. Il faut que nous sortions du système actuel où, pour 1.000 euros dépensés pour les soins, il y en a 25 pour la prévention et un pour l'éducation sanitaire, alors que le rôle de cette dernière est essentiel. J'ai par ailleurs évoqué le sport ou les bibliothèques pour détourner les jeunes de pratiques à risques comme la toxicomanie.
M. Guy FISCHER - Vous vous êtes félicité de la légalisation, dans le cadre de cette loi, du droit des malades, et du fait qu'un renforcement de l'accès au dossier et de la reconnaissance des associations d'usagers soit prévu. Pensez-vous que le texte soit assez précis en matière d'information des familles ?
Professeur Bernard HOERNI - La loi n'est pas faite pour régler les myriades de relations entre les médecins et les malades. Il me semble que les médecins vont heureusement, dans leur pratique, beaucoup plus loin que la loi.
M. Guy FISCHER - Etant donné que 7.000 des 8.000 médecins à diplômes étrangers ont vu leur situation récemment réglée, pensez-vous que cette question est réglée ?
Professeur Bernard HOERNI - Les problèmes dans ce domaine sont en voie de règlement, mais ils ne sont pas tous réglés. Comme nous parlions de prévention, il aurait été judicieux que la puissance publique évite que ces questions apparaissent.
M. Jean-Claude ETIENNE - Je voudrais en revenir à la question de l'ostéopathie et de la chiropractie. Nous savons tous qu'il a toujours existé de par le monde une médecine dite « classique », marquée par le cartésianisme, et des médecines empiriques. Personnellement, je ne fais pas partie de ces universitaires qui rejettent a priori les médecines empiriques. Je ne vois pas pourquoi nous ne prendrions pas en compte ces pratiques, au nom justement, de l'éthique. Cela suppose d'éclairer le malade afin de lui indiquer où sont les risques, de sorte que les pratiques empiriques répondent aux exigences de précaution permettant au malade un vrai choix. La notion de confiance aveugle doit être remplacée, grâce aux textes réglementaires, par une notion de confiance éclairée, et l'affirmation du droit des malades en fournit l'opportunité. A nous de faire en sorte que nous agissions en parfaite cohérence avec la réalité que nous sommes susceptibles d'appréhender, et non pas à partir de la pression des malades satisfaits mais ignorants du fait que l'effet placebo explique 40 % du résultat thérapeutique et que certaines douleurs apparaissent et disparaissent de manière cyclique. Ayant participé à la création des diplômes universitaires de médecine physique, je ne voudrais plus voir de malades ayant des métastases débutantes être confiés à des manipulateurs physiques. Il est par conséquent nécessaire de prendre acte de certaines réalités techniques dans le cadre d'enseignements structurés, sans abandonner la médecine physique à une prolifération incontrôlée.
Professeur Bernard HOERNI - Je ne peux que partager la teneur de vos propos, car je suis très attaché au fait de protéger les malades contre les escrocs. Lorsque j'avais été approché il y a quatre ou cinq ans, alors que cette loi sur les droits des patients était déjà en gestation, j'avais indiqué au législateur que les patients avaient déjà presque tous les droits sauf celui d'être protégés contre des bonimenteurs, surtout lorsqu'ils sont malades ou en difficulté. Si ce principe n'est pas introduit dans la loi, c'est parce que nous sommes en démocratie et qu'il y règne un légitime souci de liberté