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Proposition de loi relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie.

 

C. AVENIR DE L'APA : LA DERNIÈRE ÉTAPE OU L'IMPASSE ?

1. Une dépense massive à long terme

L'allocation personnalisée d'autonomie se trouve confrontée à une hypothèque financière majeure dont toutes les parties prenantes ne semblent pas mesurer l'ampleur.

A court terme, le nombre de bénéficiaires pourrait encore augmenter. L'estimation du nombre de personnes classées en GIR 1 à 4, réalisée par l'ODAS, s'élève en 2003 entre 950.000 et 1.120.000. Ces 200.000 à 350.000 bénéficiaires potentiels supplémentaires représenteraient un nouveau surcoût pouvant atteindre 1,4 milliard d'euros. Cet aléa ne peut être en totalité écarté.

Bien plus, parler de « vitesse de croisière » est une impropriété. En effet, à plus long terme, le contexte du vieillissement démographique qui affecte déjà en profondeur notre système de protection sociale -assurance vieillesse et assurance maladie- entraînera inéluctablement une augmentation mécanique du nombre de personnes âgées souffrant d'une perte d'autonomie.

Deux effets contradictoires s'affrontent. Il a été constaté, depuis le milieu des années 1990, une augmentation de l'espérance de vie autonome, la prévalence de la dépendance régressant. En bref, l'espérance de vie augmente moins rapidement que l'espérance de vie sans perte d'autonomie. On vit plus longtemps et en meilleure santé.

Mais cet effet positif ne peut contrebalancer la tendance lourde du vieillissement. D'ici 2020, le nombre de personnes âgées de plus de 65 ans passera de 9,5 millions à 13 millions et le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans doublera. Cet « effet masse » entraînera fatalement une augmentation graduelle des dépenses APA que l'on ne peut raisonnablement espérer figer à leur niveau actuel.

Manifestement, le dynamisme des recettes consacrées à l'APA ne peut permettre de faire face à une telle échéance.

D'une part, parce que la CSG ne saurait croître de plus de 3,5 % par an sur le long terme, rythme sans doute inférieur à celui de la dépense d'APA.

D'autre part, parce que les départements -ou tout du moins la plupart d'entre eux- ne disposent pas des recettes permettant d'aller plus avant dans le financement de la dépendance sans un réexamen complet de leurs ressources et de leurs charges.

Handicapés ces dernières années par des transferts de compétences dont l'équité financière reste à prouver, les départements ont clairement fait connaître leur souhait, lors d'une assemblée générale de l'Assemblée des départements de France (ADF), le jeudi 13 février 2003, d'un réexamen de leur périmètre charges-ressources.

2. Un dispositif perfectible

Le dispositif de l'allocation personnalisée d'autonomie n'est sans doute pas parfait.

Déjà des effets pervers de l'allocation sont mis à jour. Un des objets de la proposition de loi n° 169 est d'en réduire certains, tenant à l'effectivité de l'aide reçue. Des personnes bénéficient d'un financement sans pour autant recourir à l'aide, ou sans acquitter la participation qui leur revient.

Au-delà, l'adéquation du système d'APA à domicile est aujourd'hui mise en question et notamment l'évaluation du besoin d'aide à travers la grille AGGIR.


Les limites de l'outil AGGIR dans l'évaluation de la perte d'autonomie à domicile

L'article 17 de la loi du 20 juillet 2001 prévoyait qu'il serait crée un « comité scientifique dont la mission est d'adapter des outils d'évaluation de l'autonomie ».

Ce même article prévoyait que la Commission chargée de l'évaluation présenterait ses conclusions au Parlement le 31 janvier 2003 au plus tard.

Votre rapporteur ne dispose pas des conclusions de ce comité qui n'ont pas encore été rendues publiques. Néanmoins, certaines observations peuvent être formulées quant à la pertinence de la grille AGGIR.

La grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso-ressources) classe les personnes âgées en six niveaux de perte d'autonomie à partir du constat des activités ou gestes de la vie quotidienne réellement effectués ou non par la personne :

Le premier (GIR 1) comprend les personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants.

Le GIR 2 est composé de deux sous-groupes : d'une part, les personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ; d'autre part, celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités motrices. Le déplacement à l'intérieur est possible mais la toilette et l'habillage nécessitent une prise en charge totale ou partielle.

Le GIR 3 regroupe les personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. Ainsi, la toilette et l'habillage ne sont pas faits ou partiellement. De plus, l'hygiène de l'élimination nécessite l'aide d'une tierce personne.

Le GIR 4 comprend les personnes qui n'assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l'habillage. La plupart s'alimentent seules ; ce groupe comprend aussi des personnes sans problèmes de locomotion mais qu'il faut aider pour les activités corporelles et les repas.

Le GIR 5 est composé des personnes autonomes dans leurs déplacements chez elles qui s'alimentent et s'habillent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.

Le GIR 6 regroupe les personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne.

La grille comporte dix variables à coder : Cohérence, Orientation, Toilette, Habillage, Alimentation, Élimination, Transfert, Déplacement à l'intérieur, Déplacement à l'extérieur, Communication à distance. Certaines de ces variables -notamment la toilette et l'alimentation- donnent lieu à l'examen de sous-variables.

Ces variables sont évaluées selon trois possibilités : A - la personne fait seule, A : fait seule, totalement, habituellement et correctement ; B : fait partiellement ou non habituellement ou non correctement ; C : ne fait pas.

L'examen de la situation de chaque personne constitue en l'attribution d'une de ces trois lettres pour les dix fonctions susmentionnées. Il en résulte un codage de dix lettres traité informatiquement conformément à l'algorithme publié au journal officiel du 30 avril 1997.

Les critiques formulées à l'encontre de la grille AGGIR sont bien connues :

- le besoin de soins n'est pas parallèle au diagnostic médical mais aux conséquences en termes de dépendance. Le besoin d'assistance n'est donc pas proportionnel à l'état de la personne, mais dépend également d'autres variables, notamment l'interaction de ses facultés restantes et de son environnement ;

- la grille ne prend pas en compte un certain nombre de signes positifs (fugues, oubli comme l'oubli du gaz, etc.) en se focalisant sur les signes révélateurs de déficits ;

- le choix d'une imputation ne discrimine pas entre capacité ou volonté. Ainsi une personne refusant de faire une activité se verra attribuer la case « C ». La grille AGGIR aboutit parfois à évaluer davantage une demande qu'un besoin ;

- la cohérence de l'algorithme distribuant les personnes selon les différents GIR révèle des résultats surprenants. A titre d'exemple, le passage d'une personne de B à C dans la rubrique Orientation la transfère du GIR 6 au GIR 2. L'attribution de la PSD était confrontée à cette même difficulté. Dans 82 % des combinaisons n'ouvrant pas droit à la prestation, le changement d'une modalité sur une variable pouvait provoquer l'attribution de la prestation.

- dans certains cas, la grille ne fait pas la preuve de sa cohérence. Ainsi, dans une trentaine de cas, une dégradation de la situation de l'individu -passant sur une variable de B à C- se traduit par une amélioration de son GIR. Dans une quinzaine de cas, la personne passe du GIR 2 vers le GIR 3, et dans une même proportion de cas, du GIR 3 vers le GIR 4.

Aussi votre rapporteur conclut sur la nécessité d'une révision des outils d'évaluation du besoin des personnes dépendantes, notamment à domicile, l'outil AGGIR ayant à bien des égards révélé ses limites.

L'outil d'évaluation à la disposition des caisses de retraite pour l'attribution de l'aide ménagère pourrait constituer une piste sérieuse.

La sensibilité de l'éligibilité de l'outil AGGIR influe très largement sur le nombre de personnes en situation de GIR 4. Elle conduit, de manière parfois très arbitraire, à qualifier une personne pour le bénéfice de l'allocation et à en éliminer une autre dans une situation comparable, voire davantage affectée. Aussi un réexamen des outils d'évaluation de la dépendance à domicile pourrait permettre d'améliorer sensiblement la distribution de l'aide de même que la pertinence de la dépense.

Enfin, la loi relative à l'APA a retenu le principe de montant maximum par GIR et non d'un plafond général, comme dans le cadre de la PSD. Sans doute, en fixant pour chaque GIR un montant maximum, conduit-on l'équipe en charge de l'évaluation des besoins du patient à prescrire systématiquement un plan d'aide aligné sur ce montant.

Là où la PSD offrait une certaine souplesse, l'APA est sans doute trop rigide en incitant à la dépense même lorsque que cela n'est pas nécessaire ou se révèle, dans d'autres cas, insuffisant.

3. Faut-il revenir en arrière ?

Dès la discussion du projet de loi relatif à l'allocation personnalisée d'autonomie, des projets alternatifs ont été débattus.

La première de cette alternative tendait à faire de l'APA une dernière étape vers un cinquième risque pris en charge, en tout ou partie, par la sécurité sociale. Cette proposition, qui a le mérite de la cohérence intellectuelle, se heurte à deux limites fortes.

La première limite réside dans la contrainte des budgets sociaux et dans l'impossibilité de créer de nouvelles charges sociales.

Les budgets de l'assurance maladie et de l'assurance vieillesse qui représentent les trois quarts de la sécurité sociale accusent, ou vont accuser, des déficits considérables. Il est d'autant moins possible de procéder à une réaffectation de recettes au profit du risque dépendance que le précédent gouvernement a déjà lourdement hypothéqué l'avenir de la sécurité sociale en affectant les quelques marges de manoeuvre existantes au profit du financement des trente-cinq heures.

La politique de l'emploi et de compétitivité du Gouvernement repose sur la diminution -compensée- des prélèvements affectant le coût du travail. L'effort réalisé jusque-là se trouverait gravement remis en question par la création d'une cotisation supplémentaire qui in fine représenterait une menace pour l'emploi.

La seconde limite est que la proposition du cinquième risque ne prend pas en compte l'expérience des départements qui ont, en matière d'aide aux personnes âgées et de prise en charge de la perte d'autonomie, accumulé au cours de la décennie passée un véritable savoir-faire. La plupart des spécialistes s'accordent sur la nécessité d'une prise en charge graduée et personnalisée que seul un acteur de proximité est à même d'assurer.

Une autre voie qui n'a pu être explorée est celle de l'assurance privée.

Si toute personne sait qu'elle est potentiellement affectée par la perte d'autonomie, elle pourrait d'elle-même anticiper la dépense future en s'assurant. Ce marché existe mais l'APA le rend en principe moins attractif puisqu'elle collectivise cette prise en charge.

Lors du vote de la loi relative à cette allocation, votre commission avait obtenu que ne soient pas prises en compte, pour le calcul des ressources déterminant le montant de la participation des bénéficiaires, les rentes d'assurance contre le risque dépendance souscrit par la personne, son conjoint ou ses enfants.

Cette proposition était essentielle afin de limiter un double effet pervers :

- la prise en compte des rentes d'assurance aurait pénalisé leurs bénéficiaires en les déduisant, peu ou prou, du montant d'APA perçu, avec pour résultat une véritable désincitation à la responsabilité individuelle et familiale ;

- l'idée que l'APA constitue une réponse « tout terrain » à la question de la dépendance alors même que certains bénéficiaires, qui certes disposent de revenus confortables, vont tout de même assumer jusque 90 % de leur plan d'aide.

Sans doute pourrait-on aller plus loin en proposant un système d'incitation fiscale qui permettrait à terme, en rendant l'assurance dépendance plus attractive, un desserrement de la contrainte financière existant sur les budgets publics.

La lettre adressée le 24 décembre 1999 par Mme Martine Aubry à M. Jean-Pierre Sueur, qui chargeait ce dernier d'une mission de réflexion sur le sujet de la perte d'autonomie, prévoyait notamment que la prestation qu'il serait possible de créer devrait :

- demeurer individualisée pour répondre au mieux à chaque cas personnel, à domicile dans le cadre du plan d'aide institué par la loi du 24 janvier 1997 comme en établissement ;

- rester gérée au niveau départemental dans le respect des compétences des conseils généraux et afin d'assurer un traitement de proximité des situations rencontrées par les personnes âgées.

Le choix déjà esquissé par Mme Martine Aubry a été confirmé par la loi du 20 juillet 2001. Ce choix est celui d'un système qu'il serait sans doute complexe et coûteux de changer. Ce coût serait important pour les conseils généraux qui se sont organisés en moyens logistiques et en personnels, mais également pour les bénéficiaires qui, pour leur part, sont à présent habitués à l'interlocuteur départemental.

Au terme de cet exposé liminaire, votre rapporteur se bornera à formuler deux observations :

- l'APA doit sans nul doute être pérennisée même si le dispositif actuel est incomplet. Les pouvoirs publics sont en conséquence appelés, dans les prochains mois, à définir un plan de financement à long terme ainsi qu'à tirer les enseignements du premier bilan de dix-huit mois d'exercice afin de corriger les effets pervers de l'allocation. Ce double impératif donnera naturellement lieu à un rendez-vous d'ici la fin de l'année 2003, dès lors que l'ensemble des éléments du bilan légal prévu par l'article 17 de la loi du 20 juillet 2001 sera connu ;

- une solution provisoire doit néanmoins être trouvée pour sauvegarder la prestation au cours de l'année 2003, les prévisions financières faisant état d'un surcoût que les départements ne peuvent, en aucun cas, pour une bonne part d'entre eux assumer seuls.

Il s'agit là des propositions faites dans le cadre de la concertation ayant eu lieu entre le Gouvernement et les conseils généraux à la fin de l'année 2002 et qui ne visent qu'à assurer le financement de l'APA pour 2003.