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Projet de loi de finances pour 2012 : Défense

17 novembre 2011 : Budget 2012 - Défense ( rapport général - première lecture )

D. LA RÉFORME EN COURS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

Votre rapporteur spécial François Trucy suit chaque année avec une attention particulière les évolutions du service de santé des armées (SSA), dont il a nouveau rencontré les représentants cette année, le 9 novembre 2011. Cette audition a été notamment l'occasion de faire le point sur les suites données au rapport public thématique de la Cour des comptes consacré au SSA.

1. Les spécificités du service de santé des armées

A titre liminaire, il convient de rappeler que le SSA emploie environ 15 000 personnes, dont 10 000 militaires. Les charges du SSA dont de l'ordre de 1,5 milliard d'euros, dont 800 millions d'euros pour l'activité hospitalière, 500 millions d'euros pour le soutien des forces et 150 millions d'euros pour la formation et la recherche.

Le dimensionnement du SSA découle de ses missions essentielles : assurer le soutien médical des forces en OPEX, et faire fonctionner sur le territoire national des hôpitaux d'instruction des armées (HIA) « armant » environ 3 000 lits.

Les activités du SSA sont financées par des crédits de paiement de la mission « Défense », mais aussi, en contrepartie de son activité hospitalière, par des « attributions de produit » (versements de la sécurité sociale, des mutuelles...), de l'ordre de 500 millions d'euros par an.

En effet, contrairement à ce que l'on croit souvent, les hôpitaux militaires accueillent une majorité de patients civils et n'ayant aucun lien avec la défense (environ 60 %), la part des militaires étant nettement minoritaire (environ 20 %). Le passage en janvier 2009 à la tarification à l'activité (T2A), utilisée par les hôpitaux publics, a par ailleurs contribué à « normaliser » ces recettes, jusqu'alors négociées chaque année. Le passage à la T2A doit être complet en 2012.

L'activité hospitalière du SSA est « déficitaire », chaque année, de l'écart entre ces 500 millions d'euros, et les 800 millions d'euros de charges hospitalières, soit environ 300 millions d'euros. Le SSA considère que, compte tenu des spécificités militaires de son activité, il convient de parler d' « écart de facturation » plutôt que de « déficit ». Par ailleurs, certaines recettes dont bénéficient les hôpitaux publics manquent au SSA.

2. Les observations de la Cour des comptes, point d'appui à une évolution du SSA

Le rapport public thématique de la Cour des comptes comprend quatorze propositions, la plupart techniques et de bon sens, et n'appelant pas de commentaire particulier.

Le ministre de la défense ne conteste véritablement qu'une proposition de la Cour des comptes, la proposition 11 de « fixer l'objectif de retour à l'équilibre des comptes d'exploitation des hôpitaux d'instruction des armée, déterminer le calendrier pour y parvenir, et en élaborer les modalités avec le dispositif civil de santé ».

Ainsi, il écrit : « Certains développements de la Cour me paraissent cependant devoir justifier un réexamen. Il en est ainsi de ceux relatifs au « déficit d'exploitation » des HIA, qui me semble devoir être considéré comme la première approche d'un coût de possession [d'un dispositif de santé militaire] (...) Il serait (...) aujourd'hui inexact et aventureux de vouloir assimiler ces montants très imparfaits à un « déficit d'exploitation » dénué de sens dans ce contexte ».

Il est vrai que la Cour des comptes est très critique au sujet de ce déficit, par exemple quand elle écrit : «  Les hôpitaux militaires constituent le premier déficit hospitalier de France. S'il avait été pris en compte par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins du ministère de la santé, il aurait conduit, à lui seul, à augmenter de plus de la moitié le déficit des hôpitaux publics en 2008 (506 millions d'euros de déficit net) alors que les hôpitaux d'instruction des armées ne représentent que 2 % des capacités hospitalières publiques ». La Cour des comptes donne ainsi parfois l'impression de recommander un système analogue à celui du Royaume-Uni, qui a fermé ses hôpitaux militaires, et qui apparaît moins efficace sur le terrain que le système français.

Il est certain que l'activité civile des HIA pourrait encore être accrue, ce qui fournirait des recettes supplémentaires à la mission « Défense » et contribuerait à améliorer le savoir-faire des praticiens. Parallèlement, il convient d'encourager un renforcement de la coordination avec les hôpitaux civils.