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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : Assurance maladie

7 novembre 2012 : Sécurité sociale - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Audition de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

Réunie le mardi 6 novembre 2012, sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission procède à l'audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.

Mme Annie David, présidente. - Du fait de la prolongation des discussions sur la convention médicale - notamment au sujet des dépassements d'honoraires - nous avons dû déplacer cette audition prévue initialement il y a quinze jours.

Nous aimerions vous interroger, monsieur le directeur général, sur les perspectives de l'assurance maladie, sur l'évolution de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) et sur les 37 des 105 articles du projet de loi de financement qui concernent la branche maladie.

M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam. - Nous avons effectivement abouti à un accord sur les dépassements d'honoraires qui devra être jugé à l'aune de ses résultats. La situation n'était pas simple du fait de disparités territoriales massives entre Paris et certains départements de l'Ile-de-France, comme les Hauts-de-Seine et les Yvelines, le Rhône et le reste de la France, l'Alsace étant un cas à part.

Dans un contexte économique aussi contraint que le nôtre, nous voulions valoriser les médecins qui respectent les tarifs de la sécurité sociale, réguler les excès et instaurer des sanctions réellement dissuasives. Les médecins en secteur 2 doivent en effet pratiquer des tarifs compatibles avec les capacités financières de leurs patients.

Le système de sanctions, qui reposait sur le « tact et la mesure », s'est révélé inefficace, car il n'existait pas de définition claire de ce principe que l'Ordre des médecins était chargé de faire respecter. En outre, les sanctions devaient être prises en fonction de chaque acte, de chaque dossier, ce qui était bien trop compliqué. L'Uncam a donc souhaité supprimer la référence au principe de tact et de mesure et le renvoi des sanctions à l'Ordre. Désormais, la convention prévoit des sanctions pour ceux qui pratiqueraient des tarifs excessifs. Mais selon que l'on se place du côté des patients ou des médecins, la définition de l'excès n'est pas du tout la même. C'est pourquoi l'Union des caisses a retenu des critères mesurables : le taux et la fréquence des dépassements et le reste à charge pour les patients sur une période d'un an. Dès le début de l'année prochaine, chaque médecin recevra le relevé de sa situation qui sera comparée à celle de ses confrères.

Nous avons voulu un système de sanctions efficace qui puisse aller jusqu'à un déconventionnement temporaire ou même définitif, jusqu'à la fin de la convention. L'objectif de ces sanctions est d'être dissuasif, afin de favoriser les bonnes pratiques. Nous voulons aussi éviter des déconventionnements volontaires. C'est pourquoi j'ai suggéré, lors des négociations, que le déconventionnement s'accompagne de l'arrêt du remboursement du groupement homogène de séjour (GHS) correspondant, afin d'éviter la fuite vers le secteur 3. Enfin, il serait souhaitable que les praticiens hospitaliers exercent dans le cadre conventionné.

Compte tenu des délais de procédure, nous devrons attendre début décembre avant que cet accord soit approuvé : s'il l'est, nous élaborerons dès le premier trimestre 2013, avec la commission paritaire nationale, les principes qui prévaudront pour l'identification des professionnels dont l'activité serait susceptible d'être examinée par les commissions paritaires régionales. Ces cas ne seront en effet pas traités au niveau local pour éviter une trop grande proximité entre les différentes parties.

Nous ferons tout notre possible pour que cette convention soit appliquée, mais nous sommes conscients de prendre un risque car il n'est pas aisé de mettre fin à des pratiques qui perdurent depuis une trentaine d'années.

Deuxième point de l'accord : tous les assurés dont les revenus sont inférieurs au seuil d'éligibilité de l'aide à la couverture complémentaire santé (ACS) doivent bénéficier de soins au tarif opposable : nous estimons leur nombre à 4,7 millions, dont 900 000 bénéficient déjà de l'attestation de droit. Lorsque nous communiquerons sur ce nouveau droit auprès des médecins et des patients, la demande sera certainement importante, ne serait-ce que parce que 1,2 million d'assurés disposant d'une couverture collective n'avaient pas d'intérêt jusqu'à présent à demander une attestation de droit.

Troisième point : le contrat d'accès aux soins. Pour qu'il entre en application, il faudra qu'au moins un tiers des médecins du secteur 2 y souscrive dans les six premiers mois de 2013. Les médecins éligibles - ceux pratiquant des tarifs excessifs ne le seront pas - s'engageront à stabiliser leurs tarifs pendant trois ans et l'assurance maladie améliorera la prise en charge des patients dont le reste à charge diminuera. L'impact de ce contrat ne sera pas négligeable, car pour une consultation de 35 euros, le remboursement passera de 23 à 28 euros, si bien que le reste à charge diminuera de près de moitié. Ce contrat bénéficiera donc davantage aux patients qu'aux praticiens, mais cela permettra à ces derniers de voir reconnue par l'assurance maladie la part de leur activité pratiquée au tarif opposable. Nous comptons également sur l'engagement des praticiens hospitaliers, dont un grand nombre, d'ailleurs, répond d'ores et déjà aux critères du contrat d'accès aux soins.

Dernier point : cet accord n'a été obtenu que parce que nous avons reconnu que certains de nos tarifs étaient historiquement sous-cotés, notamment en chirurgie et gynéco obstétrique. Nous n'avons en revanche pas retenu la proposition de la confédération des syndicats médicaux français (CSMF) de majorer les consultations des personnes âgées, qui aurait été mal comprise par les assurés. Nous avons cependant développé des formes complémentaires de rémunération du médecin traitant.

L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam), la CSMF, le syndicat des médecins généralistes (MG-France) et le syndicat des médecins libéraux (SML) ont signé cet accord. La Fédération des médecins de France (FMF) réserve sa décision jusqu'à son assemblée générale prévue début décembre. Quant au syndicat Le Bloc, il y a eu une divergence entre le syndicat des anesthésistes libéraux, qui milite pour le secteur 2, et l'Union des chirurgiens de France (UCDF). Nous avons assisté à un revirement des positions après la fin des négociations, ce qui fait peser sur le seul SML, pour la médecine spécialisée, l'agrément de cet accord.

L'effort financier portera essentiellement sur les activités cliniques, peu valorisées en France, sur les médecins en secteur 1, sur les remboursements aux patients, si le contrat d'accès aux soins se met en place. Parallèlement, nous avons négocié près de 200 millions d'économies sur la radiologie et l'imagerie. Les forfaits IRM restaient encore bien valorisés et certains actes de radiologie étaient surcotés. Nous avons aussi réduit les remboursements des échographies, à l'exception des écographies obstétricales. En trois ans, leur prix diminuera de 7,5 %. Cet accord ne remet cependant pas en cause l'activité échographique ni les IRM.

Je rappelle que 75 % des médecins exercent en secteur 1 et cet accord leur est globalement favorable. Il peut l'être aussi pour les médecins de secteur 2 qui font beaucoup de tarifs opposables et dont les taux de dépassement sont raisonnables. Avec cet accord, nous souhaitons faire évoluer les comportements. Grâce à la menace de sanctions, les tarifs devraient être plus modérés.

J'en arrive maintenant aux questions qui m'ont été adressées par le rapporteur général, notamment l'article 39 du projet de loi de financement. Il prévoit la mise en place de soins de proximité de manière coordonnée par différentes catégories de professionnels de santé, alors que les dispositions conventionnelles antérieures ne le permettaient pas. Des expérimentations sur les nouveaux modes de rémunérations avaient certes été lancées, mais ces accords ne pouvaient intégrer plusieurs professions médicales et paramédicales. L'accord signé avec les syndicats prévoit une négociation au cours du premier semestre 2013 sur ce sujet ; elles devraient concerner les sorties d'hospitalisation, la prise en charge des pathologies chroniques, le suivi des patients en phase aiguë et l'accompagnement des personnes âgées. L'objectif est donc d'identifier clairement les services nouveaux dont nos concitoyens auraient besoin. Cette prise en charge plus collective permettrait de promouvoir des associations plus fortes que celles qui existent actuellement avec les groupes de médecins ou de professionnels paramédicaux. Lors des sorties d'hospitalisation, notamment après une intervention orthopédique, 70 % des personnes âgées préfèrent recevoir les prestations à domicile dès lors qu'on leur garantit la prise en charge du transport sanitaire, le déplacement du masseur-kinésithérapeute, du généraliste ou de l'infirmier. Les assurés doivent comprendre que ces nouvelles rémunérations, loin d'être un cadeau, répondent à des services concrets.

M. Gilbert Barbier. - Quelle différence avec l'hospitalisation à domicile (HAD) ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - La HAD reste limitée alors qu'ici, nous parlons de 45 000 généralistes et de 60 000 infirmiers. Elle devrait concentrer ses missions sur des pathologies lourdes tandis que les soins de proximité - qui associent le médecin traitant - s'adressent plutôt à des malades plus légers. La HAD pourrait par exemple être réservée aux grossesses pathologiques tandis que les grossesses « normales » bénéficieraient de soins de proximité.

Pour 2013, l'Ondam sera raisonnable, d'autant que le Gouvernement a rebasé les soins de ville de 350 millions, ce qui traduit d'ailleurs une situation de fait. Une partie importante des économies sur les soins de ville et sur l'Ondam hospitalier repose sur la baisse de prix de médicaments. Notre rapport « charges et produits » présente des comparaisons internationales : en dépit de certaines améliorations, la France reste à des niveaux plus élevés que l'Allemagne en matière de dépenses de produits de santé. Je ne parle même pas de la Grande-Bretagne. Je me suis même interrogé sur la valeur des chiffres en provenance de certains pays tellement ils semblent en décalage.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Quels sont ces chiffres ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Pour l'Angleterre, les dépenses en produits pharmaceutiques sont inférieures de 40 % aux nôtres.

Nous prescrivons beaucoup moins dans le répertoire générique que les autres pays et les génériques y sont moins chers qu'en France. Le coût de traitement par patient est donc beaucoup plus faible. Un comprimé de générique coûte ainsi 15 centimes en France, contre 14 centimes en Italie, 12 centimes en Allemagne, en Norvège et en Finlande, 11 centimes en Espagne et 7 centimes en Grande-Bretagne, sachant qu'un centime de différence représente 130 millions d'euros. En Grande-Bretagne, le National Health Service a permis aux pharmaciens de négocier les prix des génériques, si bien que ceux-ci coûtent deux fois moins cher qu'en France.

Dans de nombreux pays, l'accès aux médecins est plus difficile ou beaucoup moins systématique que chez nous. De plus, les médecins prescrivent des génériques et en plus faible quantité. Le débat sur le générique n'a quasiment pas lieu dans les autres pays européens et nos études n'ont pas démontré de différences en termes d'efficacité thérapeutique.

Sur le long terme, la politique de baisse des prix du médicament, comme celle de la biologie médicale ou de la radiologie, trouvera ses limites. Il ne faudrait pas que cette baisse remette en cause l'équilibre économique de ces activités, à moins que l'on estime qu'elle est justifiée.

Sur les volets structurels, il existe encore des marges de manoeuvre, surtout en ce qui concerne la répartition géographique des professions de santé. L'évolution de la démographie médicale n'a pas un impact uniquement sur les déserts médicaux : les zones surdotées voient des effets d'induction de l'offre sur la demande, notamment pour les soins infirmiers et la masso-kinésithérapie. L'accord infirmier régule ainsi l'installation dans tout l'arc sud-est de la France, ce qui est plus facile à faire pour une profession en plein développement.

L'organisation des processus de soins - en amont de l'hôpital, à l'hôpital puis en sortie d'hôpital - doit être améliorée : ainsi pourrons-nous nous concentrer sur les cas les plus graves d'hospitalisation. Nous avons analysé une nouvelle fois les dépenses d'assurance maladie en distinguant ce qui était imputable aux personnes en affections de longue durée (ALD) et aux pathologies chroniques. Lors d'une étude précédente, nous avions estimé que 13 % des personnes en ALD - souvent des malades âgés - concentraient deux tiers de la dépense. Cette année, nous avons affiné cette analyse en distinguant les dépenses imputables à la pathologie pour lesquelles ces personnes étaient en ALD de celles qui ne l'étaient pas. Ainsi en est-il, par exemple, d'un patient diabétique qui se fait poser une prothèse de hanche. Il convient en définitive de relativiser le poids des pathologies en ALD.

Sur 143 milliards consacrés aux ALD, il y a 35 milliards qui ont trait à des épisodes hospitaliers ponctuels. Pour les prothèses de genoux, il y a des marges de manoeuvre sur le coût de l'opération, mais aussi sur le coût des prothèses. Ainsi, la France a peu recours aux prothèses cimentées, contrairement à ses voisins. La Suède a mené une étude sur dix ans qui démontre que ces prothèses sont efficaces. La Haute Autorité de santé est en train d'examiner cette question et elle va vraisemblablement arriver à la conclusion - comme pour les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) il y a quelques années - que les effets médicaux des deux types de prothèses sont à peu près identiques, mais pas pour les prix pratiqués ! Il faut donc viser le meilleur rapport qualité/prix pour un service médical rendu identique. Nous envisageons donc de réduire le prix de remboursement des prothèses.

Autre exemple : la prise en charge d'un malade dans un établissement de soins de suite et de réadaptation revient environ à 5 000 euros, alors qu'à domicile, le coût de sa prise en charge est ramené à 800 euros. Dans dix caisses primaires, nous avons mis en place un programme de retour d'aide à domicile pour des patients âgés : 90 % d'entre eux se sont dits satisfaits. Il faudra sans doute aussi indiquer plus clairement le contenu de la prise en charge de kinésithérapie, mais les référentiels dans ce domaine ne sont malheureusement pas très nombreux.

Globalement, les patients souhaitent être pris en charge à domicile ce qui représente un coût pour la collectivité nettement moindre qu'à l'hôpital.

Mme Catherine Génisson. - Vous parlez des prothèses de genoux pour les patients âgés. Mais les résultats sont-ils les mêmes pour les personnes de soixante ans ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Tout dépend de la situation individuelle des patients. L'équipe médicale de la clinique ou de l'hôpital décide si le patient est éligible ou non à une prise en charge à domicile. L'objectif de l'assurance maladie est d'améliorer la qualité de la prise en charge tout en optimisant les coûts.

M. René-Paul Savary. - Vous mettez en avant le coût réduit de la prise en charge à domicile, mais vous oubliez celui de la prise en charge médico-sociale qui est payée par les départements ou par les caisses de retraite. Le coût médical sera certes de 800 euros, mais le coût pour la collectivité sera bien plus élevé.

Pour les ALD, il y a des règles. Faites-les appliquer en milieu hospitalier ! Lorsque les patients ont été hospitalisés, toutes les prescriptions sont inscrites sur l'ordonnance bizone en zone ALD. Comment voulez-vous ensuite que les généralistes puissent refuser à leurs patients de faire de même !

M. Frédéric Van Roekeghem. - J'en viens au « tiers payant contre génériques » : la mesure a été efficace puisque nous sommes à 82,6 % de génériques, soit près de dix points de plus en quelques mois. Quatorze départements dépassent même 85 %. Néanmoins, ces résultats ont été obtenus grâce à une politique relativement ferme. Parfois, nous avons frôlé la ligne rouge.

J'ai été amené à faire connaître, y compris aux syndicats de médecins, les instructions données aux caisses pour autoriser la prescription de médicaments non substituables dès lors que le médecin le mentionne à la main.

Le taux d'utilisation des génériques a vraisemblablement atteint son point haut : il a augmenté de 20 % dans les Alpes-Maritimes et en Ile-de-France, rapprochant cette dernière des autres régions françaises. Il convient toutefois d'éviter que nos concitoyens aient le sentiment d'une réforme à visée uniquement comptable faite au détriment de la qualité des soins. Les études menées sur nos bases de données nous assurent que - comme dans les pays voisins - les génériques retenus ont le même effet que les médicaments princeps mais la question d'une communication grand public se pose.

Alors que dans le reste de l'économie les nouvelles technologies créent des potentialités, améliorent la qualité et diminuent les coûts, la santé affiche un certain retard, si l'on excepte l'imagerie et les équipements industriels d'analyse médicale. Première étape dans l'utilisation des technologies de l'information, nous travaillons à ce que tous les professionnels de ville disposent d'un équipement informatique et de logiciels médicaux permettant non seulement d'utiliser la carte vitale ou de facturer mais aussi d'échanger des informations du dossier médical, tel que le volet annuel de synthèse. Paradoxalement, la concentration du secteur de l'édition de logiciels médicaux devrait y contribuer. Il faudra aussi assurer l'interface ville-hôpital.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Quel est le nombre d'hôpitaux et de médecins équipés ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Dans la mesure où l'équipement des médecins fait partie des objectifs de la convention médicale, nous avons mis en place un système de déclaration et nous aurons donc dans quelques mois une connaissance précise de la situation pour les praticiens de ville. J'imagine que la direction générale de l'offre de soins (DGOS) fait de même pour l'hôpital, où les systèmes d'informations sont très nombreux.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je souhaite revenir sur quelques points qui ont été esquissés. Comment redonner toute sa place à la médecine générale, médecine de proximité qui est exercée presque entièrement en secteur 1 ? Comment mieux répartir les compétences entre les différents professionnels de santé?

Je pense que la réduction d'un milliard par an des dépenses de médicaments va nécessairement atteindre ses limites. Durant la dernière décennie, le seul moteur de la vente de médicaments a été la déformation de la structure vers des produits plus coûteux. Ceci pose la question de la prescription, alors que la France a fait le choix de la substitution. A titre de comparaison, les médecins allemands sont contraints par un budget de prescriptions. Quant au Royaume-Uni, si le prix des génériques y est inférieur à ce que nous connaissons, c'est parce qu'ils sont largement importés, souvent d'Asie, tandis que nous utilisons en France des produits majoritairement fabriqués en Europe. Cette dimension ne peut pas être occultée au moment où nous parlons de compétitivité mais comment trouver un équilibre entre souci de notre industrie et prix des médicaments ? D'après une étude du comité économique des produits de santé (Ceps), les prix des médicaments consommés en France ont nettement diminué au cours des dix dernières années tandis que le volume restait globalement stable. En revanche, la dépense globale a augmenté de 80 % ; ceci confirme que le problème se trouve au niveau de la prescription.

Enfin, existe-t-il des aides incitant les médecins, notamment ceux qui sont isolés à s'équiper en informatique ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Il existe, au titre de la rémunération sur objectifs, une aide de 1 750 euros pour l'achat d'un équipement et de logiciels médicaux agréés ou l'utilisation de télé-services. Les généralistes sont plutôt bien équipés tandis que les spécialistes demeurent largement sous-équipés dans certaines régions comme l'Ile-de-France. Des conseillers informatique-service ont été mis en place pour aider certains, notamment les plus âgés, à franchir le pas. Ce dispositif remplace désormais les aides à la télétransmission papier.

En matière de prescription, tous les objectifs fixés au titre de la rémunération de santé publique en matière de hiérarchisation des traitements sont atteignables mais pourtant nous en sommes loin. Nous sommes notamment loin de l'Allemagne où, comme dans nombre d'autres pays, cette hiérarchisation est d'autant plus pratiquée que les médecins sont en outre soumis à une contrainte financière. A ce type de système, nous avons préféré une approche médicale afin de tenir compte des spécificités des professionnels de santé de notre pays.

S'agissant du prix des médicaments, je suis frappé par le fait que l'on n'a jamais regardé précisément quel était le coût de revient des produits, ainsi que les emplois liés à leur production. Certes, cela demande des pouvoirs d'investigation importants car il faut entrer dans les entreprises mais cela pourrait donner des indications sur la meilleure façon de se fournir en médicaments. Ce qui me choque, ce n'est pas la défense de notre industrie, c'est que les mêmes entreprises pratiquent des prix différents selon les pays. Le Ramipril de Sanofi est ainsi vendu 5 centimes par unité de base au Royaume-Uni contre 23 centimes en France !

Ces grandes entreprises ne peuvent survivre que si elles sont innovantes au niveau mondial et certains observateurs estiment que leurs investissements à venir se rapprocheront des marchés les plus dynamiques d'Asie, des Etats-Unis et de pays émergents tels que le Brésil.

En décortiquant l'accord sur les honoraires, vous verrez que l'essentiel des investissements bénéficie en fait aux médecins de secteur 1, que ce soit au titre du forfait par patient ou du forfait pour personne âgée. Celui-ci ne sera en effet versé qu'aux médecins du secteur 1 et aux médecins du secteur 2 à la condition qu'ils s'engagent par un contrat d'accès aux soins.

Mme Laurence Cohen. - Ce n'est pas du tout ce qui ressort de cet accord quand on le lit.

M. Frédéric Van Roekeghem. - C'est pourtant bien parce qu'il est largement favorable aux praticiens de secteur 1 que MG-France l'a signé.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - L'une des conclusions du rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) sur l'hôpital est que 28 % des actes seraient inutiles ou superflus. Or personne ne l'a jamais pris en considération ! Président d'un conseil de surveillance, j'en ai parlé avec les médecins et personne ne m'a contredit. Il y a notamment les batteries d'examens - 240 euros à chaque fois - réalisés lors des admissions aux urgences et la multiplication des actes faits par précaution, pour apporter une couverture juridique. C'est un sujet sur lequel la Cnam devrait se pencher.

M. Claude Jeannerot, président. - Presque un acte sur trois !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Sur les 55 milliards de T2A (tarification à l'activité), cela représenterait théoriquement une économie de 12 milliards.

Dans le cadre de la mission d'information Mediator, nous nous étions rendus auprès de l'autorité de santé britannique qui n'homologue que 850 médicaments ouvrant droit à remboursement. La procédure, beaucoup plus rigoureuse qu'ici, limite les coûts et le choix des médecins.

Quel est le montant de l'exonération de charges pour le secteur 2 supportée par la Cnam ?

M. Jacky Le Menn. - Les 28 % évoqués ne concernent pas seulement l'hôpital mais aussi la médecine de ville. Beaucoup d'actes étant accomplis par couverture médico-légale, un système d'assurance complémentaire de médecins ne serait-il pas facteur d'économies ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - De même que la mise en place de systèmes d'information performants.

Mme Catherine Génisson. - Tous les génériques sont-ils égaux en qualité ? Au delà de l'équivalence avec la molécule du princeps, se pose par exemple la question des excipients.

Une des solutions aux problèmes de prescription n'est-elle pas la formation médicale continue accompagnée de référentiels sérieux ?

Les nouvelles technologies sont facteurs d'économie dès lors que les nouvelles pratiques remplacent les anciennes. Or les 28 % d'actes inutiles démontrent que ce n'est pas toujours le cas. Surtout, quid de l'utilisation obligatoire du dossier médical personnalisé, véritable serpent de mer, objet d'une opposition entre usagers et professionnels que l'on ne parvient pas à dépasser ?

La régulation mise en place par l'accord pour éviter les dépassements d'honoraires est-elle suffisamment coercitive ? Tout cela donne un sentiment de fragilité.

Vous évoquiez la mise en place d'un équilibre différent. A ce stade, je me demande si, au-delà du petit nombre de médecins qui a fait n'importe quoi et doit être sanctionné, il n'y a pas un problème fondamental de reconnaissance de la valeur de l'acte qui rend les dépassements quasi obligatoires. A l'hôpital public, tous ces excès ne viennent-t-ils pas du statut de praticien hospitalier qui ne tient plus debout. Idem pour les professions paramédicales lorsqu'on en vient à créer, par mesure d'économie, des postes de douze heures dans les services d'urgence.

M. Gilbert Barbier. - Je pense moi aussi que l'accord n'atteint pas le but poursuivi. Lorsque vous dites que le secteur 1 bénéficie massivement de l'accord, ce n'est pas le sentiment des médecins de ce secteur, généralistes et surtout spécialistes. Pour la chirurgie, quels sont ses avantages ? Le Conseil de l'ordre disposant de très peu de pouvoirs, vous tenez à être le gendarme de la profession. Mais comment allez-vous faire pour contrôler tel ou tel dépassement selon que le médecin est situé ici ou là ?

Le budget continue de « taper » sur le médicament, la radiologie et la biologie. Les gouvernements précédents l'ont déjà fait. Cela va continuer jusqu'à quand ? En revanche, pour l'hôpital : rien, alors que 123 plateaux techniques sont considérés comme insuffisants voire dangereux. J'avais participé à une mission concernant un petit hôpital de Basse-Normandie qu'on nous a finalement demandé d'arrêter car le président était un ancien ministre...

Sans être un disciple de M. Even ou de M. Debré, l'un des problèmes de la consommation de médicaments ne tient-il pas aux remboursements à 30 % ? Ou un médicament est efficace et il doit être davantage remboursé ou bien ce n'est pas le cas et il faut le sortir des listes. Mais il n'est pas efficace à 30 % !

Mme Catherine Génisson. - Il faudrait faire des génériques de placebo...

M. Gilbert Barbier. - Enfin, il faudrait n'utiliser que les stricts génériques de princeps ; ce qui n'est pas le cas de certains médicaments, par exemple ceux produits au Proche-Orient, qui n'ont pas la qualité des nôtres.

Mme Laurence Cohen. - Attention lorsque l'on parle de la situation de certains plateaux techniques d'hôpitaux ! Qui veut noyer son chien l'accuse de la rage... Je ne sais pas si la maternité de Marie-Galante « assure un accueil optimal » mais elle évite une heure de bateau aux femmes qui veulent accoucher. Il faut un moratoire sur les fermetures et les regroupements et un encouragement aux coopérations et passerelles entre établissements. On a trop tendance à faire tomber le couperet.

A la lecture de l'accord sur les honoraires, on ne peut qu'être déçus. Alors que les dépassements excessifs étaient le fait de peu de médecins - 300 médecins de ville et un peu moins de médecins hospitaliers - l'accord prévoit la possibilité pour les spécialistes d'un dépassement de 150 % au-delà du tarif de la sécurité sociale. Si ces choses peuvent se pratiquer, on peut s'inquiéter pour la présence de spécialistes dans les centres de santé. Une de mes collègues à l'Assemblée nationale a parlé d'usine à gaz ; l'accord prévoit en effet de nombreux cas d'exceptions. Au final, on a le sentiment que le secteur 2 est renforcé et son coût pour la collectivité augmenté. En outre, on creuse encore l'écart de reconnaissance entre généraliste et spécialiste, ce qui ne favorise pas la médecine de proximité.

M. Frédéric Van Roekeghem. - L'efficacité de l'accord sera jugée dans le temps. Si l'on n'aboutit pas à une meilleure régulation, il faudra alors faire autre chose. La question est de savoir quoi. Il y a un équilibre entre la valorisation des actes et leur opposabilité. Mais inversement, l'exemple des Etats-Unis démontre que la liberté tarifaire n'aboutit pas à un équilibre fondé sur le coût des actes, du fait notamment de l'asymétrie d'information entre le patient et le médecin. Or, pour un bon médecin de secteur 2, le bon tarif est donc celui qu'il pratique. Les tarifs de chirurgie ont été bloqués depuis 2008, dans la mesure où leur revalorisation était soumise à une réduction des dépassements.

Mme Catherine Génisson. - N'aurait-il pas été plus simple d'avoir cette négociation ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Quelles sont nos marges de manoeuvre ? L'investissement de 400 millions d'euros réalisé sur les actes cliniques - très majoritairement du secteur 1 - n'a été possible que par une baisse des tarifs de la radiologie et de la chirurgie, ainsi que par une participation de 150 millions de l'Unocam dont les modalités restent à définir. C'est donc l'assurance maladie qui a rendu cet accord possible.

La médecine générale n'est plus la moins bien valorisée des disciplines comme c'était encore le cas il y a quelques années.

Concrètement, qu'est-ce que cet accord rapporte à un chirurgien de secteur 1 ? Une revalorisation en moyenne de 8 % en deux étapes. Si c'est insuffisant pour ceux qui méritaient peut-être un doublement, ce n'est tout de même pas négligeable.

M. Gilbert Barbier. - Cela vaut pour la chirurgie viscérale ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Oui, pour certains actes. Nous nous sommes fondés sur la classification commune des actes médicaux (CCAM) élaborée en 2002, que nous n'avons pas encore revalorisée, faute de moyens.

Un choix se pose bien entendu entre la proximité, la qualité et aussi la capacité d'organisation des équipes, dont les possibilités d'évolution professionnelle sont liées à la taille des structures. Pour les maternités, c'est un peu différent.

Ai-je voulu moi-même sanctionner les médecins ? L'accord ne m'attribue aucun pouvoir de décision... et c'est beaucoup mieux ainsi ! Des commissions paritaires au niveau régional et une commission nationale fixeront les limites dans lesquelles le directeur de la caisse primaire peut autoriser les dépassements. Cela me paraissait plus raisonnable. Si le Conseil de l'ordre l'avait fait, nous n'aurions pas eu à nous en charger.

M. Gilbert Barbier. - Il n'en a pas le pouvoir.

M. Frédéric Van Roekeghem. - Les tarifs sont en ligne depuis des années et les dépassements sont notoires.

Avec cet accord, va-t-on être capables de changer au moins les situations les plus abusives ? Je connais au moins un praticien hospitalier qui s'est engagé à le respecter. J'espère qu'il y en aura d'autres et surtout qu'il n'y aura pas de possibilités de fuites vers le secteur 3. L'objectif n'est pas de déconventionner les médecins mais que le non-respect de l'accord se traduise par la suspension du droit à pratiquer la liberté tarifaire. Quand on abuse d'une liberté, il est logique que l'on en soit privé temporairement. Près de 66 % de nos assurés y sont favorables. Nous espérons une évolution des comportements modérant les pratiques tarifaires. L'autre condition de la réussite de l'accord est que les médecins de secteurs 2 souscrivent massivement des contrats d'accès aux soins.

Autres questions : les jeunes internes vont-il s'installer et exercer dans le cadre d'un contrat d'accès aux soins ? Les praticiens hospitaliers vont-ils aussi y souscrire, sachant que certains ajustements techniques sont possibles pour s'adapter à leur situation ? A l'issue de la revalorisation des actes chirurgicaux, un différentiel de tarif de 20 % au total existera tout de même entre deux chirurgiens, selon qu'ils auront ou non souscrit un contrat. Le dépassement autorisé pour les jeunes lors de leur installation est calculé par rapport au taux moyen constaté dans la région pour les personnes éligibles au contrat. L'accord est complexe parce qu'il s'applique à un sujet qui l'est lui-même, dans la mesure où la situation a dérivé depuis trente ans. La condition du succès de cet accord est une mise en oeuvre rigoureuse, ainsi que le caractère dissuasif des sanctions évitant les échappatoires vers le secteur 3.

Mme Catherine Génisson. - Alors, quels sont les garde-fous ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Faire qu'un praticien exerçant dans un établissement conventionné ne puisse plus produire, lorsqu'il a lui-même été déconventionné, sauf à se salarier temporairement ou à exercer en secteur 1. De même, il serait logique qu'un praticien hospitalier ne puisse exercer en libéral que dans un cadre conventionné, sujet actuellement discuté par la commission de l'exercice libéral à l'hôpital.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Qu'entendez-vous par secteur 3 ?

Mme Catherine Deroche. - Il n'existe plus !

M. Frédéric Van Roekeghem. - Il s'agit du secteur hors convention. Il ne faudrait pas qu'il s'agisse un cheval de Troie ne permettant que le remboursement des organismes complémentaires.

Mme Catherine Génisson. - Il y aura toujours des gens prêts à payer 3 000 euros pour une prothèse de hanche.

M. Frédéric Van Roekeghem. - Attention, l'assurance maladie ne rembourse pas que le coût de l'acte mais aussi les frais liés au séjour en clinique. Si elle ne le fait plus, cela change la donne.

Mme Catherine Génisson. - Il manque tellement de médecins qu'ils sont un peu les rois.

M. Frédéric Van Roekeghem. - Comment parvenir à un équilibre différent ? A terme, il faudra peut-être définir des limites. Mais on part de très loin et les situations régionales sont très diverses : la situation en province n'a rien à voir avec celle de Paris.

Mme Catherine Génisson. - Il y a aussi des différences nord-sud.

M. Frédéric Van Roekeghem. - L'informatisation devrait permettre de réduire le nombre des actes injustifiés, peut-être davantage à l'hôpital, entité économique homogène, qu'entre des professionnels de santé dont les intérêts ne sont pas toujours alignés.

Nous allons regarder la situation britannique où seuls 850 produits seraient homologués.

Je me rappelle de l'opération dénommée « 35 à 35 » qui n'avait pas été facile à porter politiquement... Il pourrait en être de même si l'on déremboursait les médicaments à 30 % car certains sont d'un usage très courants.

M. René-Paul Savary. - En revanche, c'est radical. Quand un médicament n'est pas remboursé, les patients parviennent à se sevrer rapidement !

M. Frédéric Van Roekeghem. - Il faut toutefois se méfier des effets de report vers des produits plus chers. Parfois, les laboratoires proposent d'eux-mêmes la sortie de médicaments de la liste des remboursés, afin non seulement de pouvoir mener librement leur politique du prix à leur sujet et bénéficier des effets de report. C'est un coup de billard à deux bandes.

L'accord sur la radiologie prévoit une programmation de baisses tarifaires de 200 millions d'euros sur trois ans. Compte tenu de la situation, elle avait été de 150 millions l'an dernier pour la biologie médicale. La modification de l'environnement économique de certaines professions jusque-là habituées à bénéficier d'une certaine visibilité est un vrai sujet. La baisse des produits de santé a, selon la manière dont les baisses sont menées, un impact sur plusieurs acteurs, jusqu'à l'équilibre économique de l'officine. A ce titre, l'encadrement des marges arrière sur les médicaments génériques est une rigidité qui devra être réexaminée.

M. Jacky Le Menn. - Cet avenant me laisse plutôt dubitatif. Cela fait des années que l'on évoque la situation économique pour reculer certaines décisions. Partant d'un objectif de réduction des dépassements d'honoraires, on en arrive à une espèce de fatras avec ce chiffre de 150 % qui n'est qu'une référence. Il y a beaucoup de « si » ; c'est comme cela que l'on assiste depuis des années à un délitement du système dans le sens des dépassements d'honoraires. Je forme le voeu que les objectifs soient atteints mais les usagers eux-mêmes ne sont pas enthousiastes.

N'y a-t-il pas un risque de voir les mutuelles complémentaires mettre un pied dans la porte, entraînant à terme une déconstruction de notre système de sécurité sociale alors que 15 % de nos concitoyens n'ont pas accès à ces assurances ?

Mme Catherine Génisson. - Comment inciter les généralistes à participer davantage à la permanence des soins ? Cela désengorgerait les urgences des hôpitaux et serait bien moins coûteux.

M. Frédéric Van Roekeghem. - Sur les 4 000 médecins hospitaliers exerçant en libéral, seuls 1 700 le font en secteur 2. Si une très grande majorité d'entre eux le faisait dans le cadre de l'accès aux soins, nous aurions quand même fait changer les choses. Si l'hôpital montrait l'exemple, ce ne serait pas mal. Ce qui suppose que les médecins qui pratiquent des dépassements importants n'aient pas de possibilités d'alternatives. Mais il n'est jamais agréable d'être mis en cause par un système de sanctions.

M. Gilbert Barbier. - Quelle part de ces 1 700 exerce en CHU ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Une grande partie ; il faut veiller à maintenir un certain équilibre.

J'ai émis une réserve lorsque, pendant les négociations, certains syndicats de médecins avaient interprété la proposition des complémentaires comme ouvrant la voie à une généralisation des dépassements pour le secteur 1. Nombre de nos concitoyens n'ont en effet pas les moyens de disposer d'une telle couverture. Aujourd'hui, tous les nouveaux modes de rémunération - forfait médecin traitant, rémunération sur objectifs et compléments de consultation - sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. Si l'on évolue vers une rémunération qui ne soit plus seulement à l'acte, cela devra-t-il relever intégralement de l'assurance maladie obligatoire ou bien une répartition de cette charge ne serait-elle pas davantage adaptée ?

M. Jacky Le Menn. - C'est une question politique de fond.

M. René-Paul Savary. - C'est une révolution !

M. Frédéric Van Roekeghem. - Dans le prolongement des évolutions engagées ces dernières années, les nouveaux modes de rémunérations ne sont pas à l'acte mais forfaitaires. A moyen terme, la question se posera du point de savoir si l'on peut conserver ce système en le faisant supporter en totalité par l'assurance maladie.

M. René-Paul Savary. - Cela implique la définition d'un projet de santé allant bien au-delà du serment d'Hippocrate.

M. Frédéric Van Roekeghem. - Ce sujet relève de la loi.

Mme Catherine Génisson. - Il ne s'agit plus du problème de la sécurité sociale mais d'une question politique.

M. Frédéric Van Roekeghem. - Du fait de notre politique de santé publique, nous sommes en train de remplacer des augmentations d'actes par des hausses de forfaits.

Nous avons confié le dossier de la permanence des soins aux ARS : il faudra voir si la situation s'est dégradée ou si elle s'est améliorée.

M. Marc Laménie. - Qu'en est-il de la lutte contre la fraude et contre les abus ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Nous n'en avons pas terminé avec la lutte contre la fraude : le temps de traitement des dossiers par la justice est assez long, quatre à cinq ans en moyenne. De plus, la fraude se reconstitue et ne cesse d'évoluer. La diversité des situations et la complexité de la profession médicale ne permettent pas de régler définitivement la question. Quand nous constatons que des professionnels ont un niveau d'activité particulièrement élevé, nous sommes suspicieux mais encore faut-il démontrer la fraude. Ceci dit, le Gouvernement a réaffirmé sa volonté de lutter contre ces comportements répréhensibles.

M. Claude Jeannerot, vice-président. - Merci pour ces échanges qui éclaireront nos réflexions et nos propositions.