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Projet de loi de finances pour 2013 : Santé

22 novembre 2012 : Budget - Santé ( rapport général - première lecture )

B. UNE INFORMATION TOUJOURS LIMITÉE SUR LES CRÉDITS DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

1. Le financement éclaté

Cette année encore, votre rapporteur spécial a souhaité disposer d'une vision consolidée des crédits destinés aux agences régionales de santé (ARS). En effet, l'utilisation de ces dotations demeure peu lisible du fait de l'éclatement du financement des agences entre :

-  le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui fournit aux agences une partie de leur budget de gestion21(*) ;

-  le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé », qui porte une part de leurs dépenses d'intervention ;

-  les régimes obligatoires d'assurance maladie qui participent également au financement du budget de gestion et des actions d'intervention des agences ;

-  la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui délègue la gestion de crédits aux ARS pour les actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées ;

-  les collectivités territoriales, qui peuvent accorder des subventions aux ARS.

Toutefois, les réponses fournies par le Gouvernement à votre rapporteur spécial n'ont pas permis, encore une fois, de disposer d'une vision consolidée des dépenses des ARS.

Les agences régionales de santé (ARS)

Les agences régionales de santé (ARS) ont été créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST)22(*).

Les ARS sont des établissements publics administratifs de l'Etat placés sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Elles ont été mises en place à compter du 1er avril 2010.

L'ARS rassemble, au niveau régional, les moyens de l'Etat et de l'assurance maladie, pour renforcer l'efficacité du service public de la santé. Elle regroupe en une seule entité plusieurs organismes chargés des politiques de santé dans les régions et les départements : la majorité des missions des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), les missions régionales de santé (MRS) et le volet santé de l'assurance maladie, composé d'une partie du personnel des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la Mutualité sociale agricole (MSA) et des directions régionales du service médical (DRSM).

2. L'absence de données consolidées

Ces réponses indiquent qu'« une nomenclature des dépenses a été généralisée à l'ensemble des ARS au cours de l'exercice 2011 » et qu'un « outil spécifique permettant d'obtenir ce suivi a été également été mis en place à partir des données émanant du système d'information budgétaire et comptable » de ces agences.

Néanmoins, les données transmises ne permettent qu'une ventilation, pour l'année 2011, des crédits portés par le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » à destination des interventions de santé publique. Aussi n'est-il pas possible de disposer des dotations affectées aux différentes actions de santé publique, comprenant les financements accordés par l'assurance maladie et les autres collectivités publiques.

Ventilation des crédits affectés aux actions de santé publique
du programme 204 attribués aux ARS (2011)

(en millions d'euros)

Intitulé de l'action

Montant des crédits

Action 11 : Pilotage de la politique de santé publique

24,90

Action 12 :

Accès à la santé et éducation à la santé

17,56

Action 13 : Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins

71,53

Action 14 : Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades

51,51

Action 15 : Prévention des risques liés à l'environnement, au travail et à l'alimentation

12,61

Action 16 : Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires

0,12

Total

178,23

Source : réponses aux questionnaires budgétaires

La répartition des crédits n'est pas établie pour 2012 ni, de manière prévisionnelle, pour 2013. Par conséquent, en dépit d'une légère amélioration de l'information concernant l'exécution budgétaire, les données concernant les ARS mises à la disposition du Parlement lors du vote de l'autorisation de dépenser demeurent lacunaires.

Pour la deuxième année consécutive, votre rapporteur spécial ne peut donc qu'insister sur la nécessité de disposer, lors de l'examen des projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale de l'année, d'une information consolidée sur les crédits destinés aux ARS (contribution de l'assurance maladie, dotation de l'État à travers la mission « Solidarité » et la mission « Santé »), ainsi que sur les éléments ayant conduit à la fixation de ces montants pour l'année N+1.

Certes, la globalisation des crédits d'intervention des agences (auparavant dispersés entre les différentes actions du programme 204) a pour finalité d'assurer aux ARS une certaine autonomie, celles-ci étant libres de définir les dispositifs qu'elles financent. Cependant, cela ne saurait conduire à une moindre information du Parlement sur l'utilisation des crédits qui leurs sont accordés.

3. Les informations disponibles pour l'exercice 2013

Malgré l'insuffisance des informations disponibles, votre rapporteur spécial, par souci de transparence, a souhaité tenter de donner une vision globale des crédits qu'il est proposé d'affecter aux agences régionales de santé (ARS) au titre de l'exercice 2013. Aussi parvient-il à consolider les dépenses de fonctionnement et d'intervention de ces agences, sans être toutefois en mesure de produire leur ventilation entre les différentes actions de santé publique qui relèvent de leur compétence.

a) Les dépenses de fonctionnement

Le versement aux ARS, par le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », d'une subvention pour charge de service public à hauteur de 591,1 millions d'euros est prévu au titre de l'exercice 2013. Ces crédits doivent financer les dépenses de fonctionnement des agences.

Dans le cadre de la programmation triennale seront prises des mesures d'économies sur ces charges. A ce titre, 88 suppressions d'emplois liées à l'application du schéma d'emplois pour 2013 sont prévues23(*), de même qu'une baisse de 7 % des dépenses de fonctionnement des ARS. L'économie réalisée par les ARS s'élève, sur le programme 124, à 4,9 millions d'euros.

Ensuite, la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, votée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, devrait rester inchangée en 2013 et être de 160 millions d'euros24(*).

b) Les dépenses d'intervention

En 2013, l'assurance maladie versera 40 millions d'euros au titre des actions de prévention, soit un chiffre identique à celui de 2012.

Concernant le programme 204 de la présente mission, il est proposé de doter les ARS en crédits d'intervention à hauteur de 277,0 millions d'euros, soit un recul de 37,8 millions d'euros par rapport à 201225(*). Cette enveloppe se répartit entre la formation médicale initiale et la dotation au fonds d'intervention régional (FIR).

Ainsi, 127 millions d'euros sont prévus sur le premier poste (stages des internes de médecine auprès de médecins généralistes, année de recherche, etc.).

Parallèlement, les agences régionales de santé décideront des actions de prévention et de sécurité sanitaire pour lesquelles le programme devrait verser 150 millions d'euros à travers le fonds d'intervention régional (FIR).

La contribution de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) atteint, quant à elle, 83,65 millions d'euros pour l'année 2013.

Le fonds d'intervention régionale (FIR)

La loi de financement de la sécurité sociale pour 201226(*) a créé le fonds d'intervention régional (FIR). Ce fonds globalise, dans une enveloppe fermée, les crédits en provenance de différents organismes :

- au titre de la continuité de la prise en charge des soins non programmés : les crédits relatifs à la rémunération des médecins participants à la permanence des soins ambulatoires, les crédits de l'enveloppe « MIGAC » « Permanence des soins » à destination des établissements de santé et une partie des crédits du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) dédiés au soutien à la permanence des soins ;

- au titre de la performance et la qualité des soins : les autres crédits régionaux du FIQCS, les crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) hors investissements informatiques et immobiliers ;

- au titre de la prévention et de la promotion de la santé : la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie aux ARS au titre de la prévention via le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS). Par ailleurs, une dotation du programme 204 de la mission « Santé » abonde ce nouveau fonds.

L'ensemble de ces crédits sont alloués, in fine, par les agences régionales de santé (ARS). La vocation du fonds vise à procéder à un décloisonnement entre les secteurs de la prévention, ambulatoire, hospitalier et médico-social ainsi qu'à donner aux ARS une plus grande souplesse dans la gestion de certains de leurs crédits. Les dotations sont versées globalement au FIR sous forme de crédits d'intervention, afin de concourir à l'ensemble des actions territoriales mises en oeuvre par les ARS.

c) Le total des crédits confiés aux ARS en 2013

Au total, les crédits gérés par les agences régionales de santé (ARS) devraient atteindre 1 151,75 millions d'euros au titre de l'exercice 2013, dont 868,1 millions d'euros de subventions de l'Etat. Cela représente une enveloppe d'un peu plus de 44 millions d'euros en moyenne pour chaque agence.

Le budget des ARS supporte, par conséquent, une diminution totale de 42,7 millions d'euros en 2013 par rapport à l'année précédente.


* 21 Ces crédits sont toutefois enregistrés au titre des subventions pour charge de service public dans le cadre du programme 124.

* 22 Loi n° 2009-879.

* 23 En outre, les effectifs des ARS font l'objet, pour 2013, d'une correction technique de -130 équivalent temps plein (ETP), correspondant aux emplois vacants non rémunérés en 2012.

* 24 Cf. article 57 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.

* 25 Les économies prévues dans le cadre du programme 204 au titre de l'exercice 2013 sont précisées dans la sous-partie C « La participation du programme à l'effort de maîtrise des dépenses » de la présente partie.

* 26 Loi n° 2011-1906.