PREMIÈRE PARTIE - ANALYSE GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »
La mission « Santé » du budget général a un périmètre limité, dans la mesure où l'essentiel des problématiques de santé relève du champ des lois de financement de la sécurité sociale . Elle est composée de deux programmes :
- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », piloté par la direction générale de la santé. Représentant 53 % des crédits de la mission, il vise à développer la politique de prévention, à garantir la protection contre les risques sanitaires et à organiser une offre de soins de qualité sur tout le territoire ;
- le programme 183 « Protection maladie », qui représente 47 % des crédits de la mission. Piloté par la direction de la sécurité sociale, il est essentiellement consacré à l'aide médicale d'Etat (AME).
La mission « Santé » ne comporte pas de crédits de personnel ; les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre des programmes de la mission sont regroupés au sein du programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».
Graphique n° 1 : Répartition des crédits de la mission « Santé » en 2014
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du projet annuel de performances (PAP) de la mission « Santé » annexé au projet de loi de finances pour 2014)
A partir de l'année prochaine, la mission « Santé » sera mise au service de la stratégie nationale de santé , dont la feuille de route a été présentée par la ministre des affaires sociales et de la santé le 23 septembre 2013. Les trois grands axes de la stratégie - relatifs à la prévention, à l'organisation des soins, au renforcement des agences régionales de santé (ARS) et à la démocratie sanitaire - recoupent en effet les objectifs de la mission. Un projet de loi de santé publique sera présenté dans le courant de l'année 2014 afin de concrétiser cette stratégie. En outre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, en cours d'examen par le Parlement, intègre d'ores et déjà des mesures participant à la mise en oeuvre de cette stratégie.
I. DE NOUVELLES MODIFICATIONS DE L'ARCHITECTURE ET DU PÉRIMÈTRE DE LA MISSION « SANTÉ »
Les exercices 2009 à 2012 ont été marqués par des modifications conséquentes de la maquette budgétaire et du périmètre de la mission « Santé » :
- en 2009 , deux programmes ont été intégrés à la mission - le programme 228 « Veille et sécurité sanitaires » issu de la mission « Sécurité sanitaire » et le programme 183 « Protection maladie », auparavant adjoint à la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » ;
- en 2011 , l'ancien programme 204 « Prévention et sécurité sanitaire » et le programme 171 « Offre de soins et qualité du système de soins » ont été fusionnés au sein d' un nouveau programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » afin de réunir dans un programme unique les dépenses d'intervention destinées aux agences régionales de santé (ARS) ;
- en 2012 , dans le cadre de la rénovation du système de sécurité sanitaire du médicament, le périmètre du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » a été élargi afin de budgétiser les ressources de la nouvelle Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ( ANSM ).
L'architecture et le périmètre de la mission tendent à se stabiliser depuis 2013. Toutefois, de nouvelles modifications interviennent au titre de l'exercice 2014.
A. LA SUPPRESSION DE L'ACTION « AIDE À L'ACCÈS À LA PROTECTION MALADIE COMPLÉMENTAIRE »
Le présent projet de loi de finances prévoit de supprimer l'action 01 « Aide à l'accès à la protection maladie complémentaire » du programme 183 « Protection maladie ». Cette action correspondait à la subvention d'équilibre versée par l'Etat au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie dit fonds CMU .
A sa création en 1999, le fonds CMU bénéficiait d'une subvention de l'Etat, complétée par le produit d'une contribution versée par les organismes complémentaires. A compter de 2005, plusieurs taxes ont été affectées au fonds CMU afin de lui permettre de financer le nouveau dispositif d'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), sans toutefois entraîner la disparition de la subvention de l'Etat. Depuis 2009, la dotation de l'Etat au fonds CMU est nulle , compte tenu des résultats positifs dégagés par le fonds. Il a ainsi été décidé de la supprimer.
En outre, afin de consolider le financement de la CMU-c et de l'ACS et de faciliter la lisibilité du dispositif, les modalités de financement du fonds CMU ont été modifiées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 1 ( * ) . Une fraction de 3,15 % des droits de consommation sur le tabac 2 ( * ) est désormais affectée au fonds. Selon le projet annuel de performances de la présente mission « une subvention de l'Etat pour assurer le financement de ce fonds n'a donc plus lieu d'être ».
Tableau n° 2 : Evolution de la structure de financement du fonds CMU
(en millions d'euros)
|
2000 |
2002 |
2004 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
|
|
Dotation de l'Etat |
800 |
1150 |
1037 |
346 |
109 |
47 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Taxe alcool |
0 |
0 |
0 |
404 |
480 |
349 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Taxe tabac |
0 |
0 |
0 |
217 |
411 |
372 |
0 |
0 |
0 |
42 |
346 |
347 |
|
Taxe sur les contrats complémentaires |
247 |
223 |
291 |
492 |
494 |
569 |
1791 |
1856 |
1940 |
2024 |
2013 |
2166 |
|
Total produits |
1047 |
1373 |
1328 |
1459 |
1494 |
1337 |
1791 |
1856 |
1940 |
2066 |
2359 |
2513 |
Source : rapport d'activité du fonds CMU (2012) ; annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014
Pourtant, votre rapporteur spécial note que le fonds CMU devra faire face à un accroissement conséquent de ses charges dans les années à venir . Sous l'effet de la revalorisation exceptionnelle de 8,3 % du plafond de ressources prises en compte pour bénéficier de la CMU-c et de l'ACS 3 ( * ) , le nombre de bénéficiaires de ces prestations devrait augmenter de 750 000 pour s'établir à environ 6 millions de personnes. De plus, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a augmenté le montant des remboursements du fonds CMU à la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), au titre de la CMU-c, de 370 à 400 euros.
Au vu du besoin de financement à venir du fonds - estimé au minimum à 120 millions d'euros par an sur la période 2015-2017 4 ( * ) - et compte tenu des inconvénients que présente une telle débudgétisation 5 ( * ) , votre rapporteur spécial considère que ce fonds nécessite de faire l'objet d'un suivi attentif .
* 1 Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012.
* 2 Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 prévoyait initialement d'affecter au fonds CMU le produit de la taxe sur les boissons à sucre ajoutés et contenant des édulcorants.
* 3 Décret n° 2013-507 du 17 juin 2013 relevant le plafond des ressources prises en compte pour l'attribution de la protection complémentaire en matière de santé.
* 4 Annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.
* 5 Dans un rapport sur la fiscalité affectée publié en juillet 2013, le conseil des prélèvements obligatoires souligne les difficultés économiques et budgétaires que crée la fiscalité affectée ainsi que ses effets sur l'affaiblissement des pouvoirs de contrôle du Parlement et des administrations de tutelle.