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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 : Examen des articles

5 novembre 2014 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L'EXERCICE 2015

TITRE IER - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE

CHAPITRE IER - Amélioration de l'accès aux soins

Article 29 (art. L. 161-35-2 (nouveau), L. 162-16-7 et L. 863-3 du code de la sécurité sociale) - Tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)

Objet : Cet article tend à donner une base législative aux modalités de paiement des sommes dues par les assurances maladies complémentaires dans le cadre de la dispense d'avance de frais et à étendre aux bénéficiaires de l'ACS le dispositif de tiers payant intégral déjà pratiqué pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c).

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de deux parties.

Le I comporte cinq points.

Le 1° propose de modifier le titre de la section du code de la sécurité sociale relative aux « systèmes d'information de l'assurance maladie et cartes de santé » en remplaçant la mention des « cartes de santé » par celle du « tiers payant ».

Le 2° tend à insérer dans cette section un nouvel article L. 161-36-2 habilitant, pour tous les cas de dispense d'avance de frais (dispense partielle portant uniquement sur la partie remboursée par la sécurité sociale ou dispense totale comprenant également les sommes couvertes par un organisme complémentaire), les organismes de base d'assurance maladie à payer directement les professionnels de santé pour la part des dépenses de soins qui relève de l'assurance maladie obligatoire. La dispense d'avance de frais du point de vue de l'assuré, dérogeant au principe du paiement à l'acte, se nomme tiers payant du point de vue des professionnels de santé.

Il impose également aux organismes complémentaires de déléguer la gestion des remboursements aux organismes de base de l'assurance maladie pour les bénéficiaires de la dispense d'avance de frais totale.

La notion de délégation de gestion n'est pas définie au niveau législatif. Le décret du 14 octobre 2004 relatif à la délégation de gestion dans les services de l'Etat35(*), bien qu'il concerne des organismes publics, comporte dans ses articles 1 et 2 des éléments permettant de déterminer la portée de cette notion. La délégation de gestion est l'acte par lequel des organismes confient à un autre « pour une durée limitée éventuellement reconductible, la réalisation, pour leur compte, d'actes juridiques, de prestations ou d'activités déterminées concourant à l'accomplissement de leurs missions. La délégation de gestion fait l'objet d'un document écrit qui précise la mission confiée au délégataire, les modalités d'exécution financière de la mission ainsi que les obligations respectives des services intéressés. »

La délégation de gestion est donc relativement souple et compatible avec les différentes formes de relation entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé qui existent actuellement, sur la base de contrats individuels, pour la gestion du tiers payant36(*).

Ainsi l'organisme de base d'assurance maladie règle l'intégralité des sommes remboursables aux professionnels de santé pour l'ensemble des cas de dispense totale d'avance de frais.

Les situations concernées par la dispense totale d'avance de frais intéressent l'ensemble des assurés car elles relèvent de deux logiques.

Premièrement, permettre l'accès aux soins de publics socialement fragiles :

- les personnes bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) ;

- les personnes couvertes par l'aide médicale d'Etat (AME) ;

- les patientes mineures de plus de 15 ans qui consultent un professionnel de santé pour leur contraception.

Deuxièmement, faciliter l'accès à certains types d'actes pour l'ensemble de la population :

- la délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'assurance maladie ;

- les examens et soins dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales ;

- les actes liés à la prévention dans le cadre d'un dépistage organisé.

Le mécanisme prévu par l'article L. 161-36-2, où l'assurance maladie obligatoire est l'interlocuteur unique des professionnels, n'a cependant pas vocation à s'appliquer à tous les cas présents ou, selon les projets du Gouvernement, à venir de tiers payant. Ainsi l'envoi des factures aux organismes obligatoires et complémentaires par un concentrateur, qui existe actuellement pour le tiers payant en pharmacie et qui a été adopté par quelques médecins, persistera.

Le 3° propose de modifier l'article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale, relatif à l'accord national entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des pharmaciens sur la délivrance des génériques, afin de d'inclure les bénéficiaires de l'ACS (appréhendés au travers de la déduction de cotisation ou prime prévue à l'article L. 863-2 du code de la sécurité sociale) parmi les personnes bénéficiant de la dispense totale d'avance de frais en cas d'acceptation du générique.

Le 4° propose de créer un nouvel article L. 863-7-1 dans le code de la sécurité sociale.

Son premier alinéa prévoit la dispense d'avance de frais pour les titulaires de l'ACS sous réserve de l'acceptation des médicaments génériques (condition prévue à l'article L. 162-16-7), de la désignation d'un médecin traitant et du respect du parcours de soins (conditions découlant de l'article L. 162-5-3).

Son second alinéa renvoie à un décret la détermination de la procédure permettant aux professionnels de santé d'obtenir des organismes de base de l'assurance maladie le paiement des actes mais également les modalités de la délégation de gestion entre les organismes de base et les organismes complémentaires. Il prévoit que les professionnels auront un interlocuteur unique.

Le 5° reprend les dispositions relatives au décret pour les insérer, par harmonisation, au dernier alinéa de l'article L. 861-3 relatif aux conditions d'éligibilité à la couverture maladie universelle complémentaire.

Le II fixe les conditions d'entrée en vigueur des dispositions relatives à la dispense d'avance de frais pour les titulaires de l'ACS.

La date d'entrée en vigueur de la dispense de frais est le 1er juillet 2015, celle retenue pour la mise en place de la nouvelle procédure de sélection par mise en concurrence des contrats d'assurance complémentaire éligibles à l'ACS en application de l'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201437(*).

Néanmoins un dispositif transitoire prévoit qu'entre le 1er juillet et le 31 décembre 2015 la dispense d'avance de frais s'appliquera pour la part complémentaire au niveau de la prise en charge prévue par les contrats. Ce qui laisse la possibilité d'un reste à charge.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à préciser que le professionnel de santé aura le choix entre un interlocuteur unique et les autres modalités techniques du tiers payant.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à cette extension du tiers payant aux titulaires de l'aide à la complémentaire santé qui fait l'objet d'un large consensus parmi les organisations représentatives des médecins.

L'inscription dans le code de la sécurité sociale de la possibilité du tiers payant est également une mesure de clarification bienvenue.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 29 bis [nouveau] (art. L. 322-4 du code de la sécurité sociale) - Exonération des participations forfaitaires et des franchises pour les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à exonérer des participations forfaitaires et des franchises les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS).

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, se compose de deux parties.

Le I propose de modifier l'article L. 322-4 du code de la sécurité sociale relatif aux exonérations de franchise pour y inclure une référence aux bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé. Ceux-ci se verront donc exonérés de franchises médicales.

Le II prévoit la mise en oeuvre de cette exonération au 1er juillet 2015, date de l'entrée en vigueur du tiers payant prévu par l'article 29 du projet de loi.

II - La position de la commission

Les franchises médicales, mises en place au 1er janvier 2008, sont de 50 centimes d'euros sur les boîtes de médicaments, 50 centimes sur actes paramédicaux et 2 euros sur les transports médicaux dans une limite de 50 euros par an. Par ailleurs les consultations médicales font l'objet d'une participation forfaitaire de 1 euro.

L'exonération des bénéficiaires de l'ACS de l'ensemble de ces participations doit générer une perte de recettes, les estimations les plus précises présentées par le Gouvernement évoquant un montant de 38 millions d'euros. Puisque cette mesure s'appliquerait à partir du 1er juillet de l'année prochaine, le coût estimé pour l'année 2015 est d'un peu moins de 20 millions d'euros.

Cette mesure vient compléter l'alignement du dispositif ACS sur celui de la CMU-c dont les bénéficiaires sont déjà exonérés des participations forfaitaires.

Il semble cependant que la décision du Gouvernement ait en partie été motivée par la difficulté à prendre en compte les participations forfaitaires dans le cadre de la mise en place du tiers payant. Il paraît en effet difficile pour les médecins de demander à leurs patients bénéficiaires du tiers payant de régler un euro, le complément du prix de la consultation. Leur suppression serait donc également une mesure de gestion mais qui ne manque pas de poser des questions de cohérence de l'ensemble des politiques dites de responsabilisation.

En effet suite à cet article, un peu plus de six millions de personnes seraient exonérées des participations selon des critères de revenus (5,1 millions au titre de la CMU-c et 920 000 au titre de l'ACS). Si l'on ajoute à cela le fait que les mineurs (environ 15 millions de personnes) sont également exonérés des participations, c'est un tiers de la population française qui est exonérée de ces charges. Par ailleurs, du fait d'exonérations touchant certains actes pris en charge par l'assurance maternité ce sont, d'après le dernier rapport sur l'évaluation de la mise en oeuvre des franchises, 2 milliards d'actes sur les 3,6 milliards entrant dans le champ de la franchise, soit 61 % qui en sont exonérés. Parmi les deux tiers restant seule une minorité souscrit une protection complémentaire assurant la couverture des forfaits. Votre commission s'interroge sur la logique qu'il y a à faire assumer à une partie seulement de la population des forfaits de responsabilisation impliquant réellement un reste à charge.

Il apparaît à votre commission qu'une réflexion approfondie doit être menée sur la question de la responsabilisation des acteurs et sur la cohérence des mesures mises en place. Dans cette attente elle a adopté un amendement visant à maintenir la suppression de la participation forfaitaire pour les consultations médicales mais à rétablir les franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 30 (art. L. 322-3 du code de la sécurité sociale) - Exonération du ticket modérateur sur les honoraires de dispensation complémentaire en cas d'ordonnance complexe

Objet : Cet article tend à exonérer de ticket modérateur l'honoraire de dispensation complémentaire dû au pharmacien en cas d'ordonnance complexe.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose de compléter l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale relatif aux cas de dispense de ticket modérateur. Il tend à introduire une nouvelle exonération pour certains frais dus au titre des actes justifiant des honoraires de dispensation autres que les marges commerciales.

Il ressort de l'exposé des motifs que les actes visés par cette exonération sont ceux de dispensation des ordonnances complexes qui comportent cinq médicaments ou plus.

Cet acte donnera lieu à une rémunération des pharmaciens à partir du 1er janvier 2015 dans le cadre de la diversification de la rémunération des pharmaciens, amorcée par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et mise en oeuvre par l'article 74 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

S'agissant d'un acte nouvellement identifié, il devrait être soumis au ticket modérateur.

Dès lors, pour mettre en place la réforme sans augmenter le reste à charge pour le patient, il est nécessaire de prévoir la possibilité de l'exonérer du ticket modérateur.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission soutient la réforme de la rémunération des pharmaciens et plus particulièrement l'honoraire de dispensation dont l'objectif a été résumé par la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie, approuvée par un arrêté du ministre en charge de la sécurité sociale du 4 mai 2012 : « les partenaires conventionnels constatent que la dispensation de produits de santé constitue l'activité principale des pharmacies d'officines. Ils entendent ainsi valoriser la qualité de cette dispensation en instituant un honoraire de dispensation et son efficience au travers, notamment, d'une implication toujours plus soutenue des pharmaciens dans le développement des médicaments génériques. Ils s'accordent, par ailleurs, sur la nécessité d'optimiser le réseau officinal afin de concilier la préservation de l'équilibre économique des officines et à tout moment l'accès de la population au médicament. »

Votre commission a adopté un amendement rédactionnel afin de préciser que les frais ne sont pas dus au titre des honoraires mais des actes qui donnent lieu à ceux-ci.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 30 bis [nouveau] (art. L. 161-36 et L. 162-16-1-2 du code de la sécurité sociale) - Facturation par les propharmaciens de la facturation d'un honoraire de dispensation par boîte de médicament

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à supprimer un article devenu inutile suite à la suppression de la vignette pharmaceutique et à tirer les conséquences pour les propharmaciens de la diversification des modes de rémunération des pharmaciens.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale. Il se compose de deux parties ayant des objets complètement distincts.

Le I propose l'abrogation de l'article L. 161-36 du code de la sécurité sociale relatif à la mention des informations de remboursement sur le conditionnement des médicaments. Cet article est devenu sans objet depuis la suppression de la vignette pharmaceutique, effective depuis le 1er juillet 2014.

Le II propose d'insérer dans la section du code de la sécurité sociale relative aux pharmaciens et aux entreprises pharmaceutiques un nouvel article 162-16-1-2 afin de permettre aux médecins propharmaciens, dont les missions sont fixées par l'article L. 4211-3 du code de la santé publique, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat, de facturer le nouvel honoraire de dispensation des boîtes de médicament dont les pharmaciens peuvent faire application depuis l'approbation de la convention nationale signée avec l'Uncam en mai 2012.

II - La position de la commission

Les médecins dits propharmaciens sont des praticiens autorisés, en vertu de l'article L. 4211-3 du code de la santé publique, à délivrer directement des médicaments à leurs patients, dans les limites fixées par voie réglementaire.

Cette autorisation peut être accordée aux médecins par le préfet du département d'établissement, en tenant compte d'une exigence de santé publique, l'absence dans la commune d'exercice d'une officine de pharmacie, ou le fait que cette commune n'est pas desservie par une pharmacie.

Aussi, les médecins propharmaciens sont essentiellement amenés à exercer leur activité au sein de régions rurales ou de montagne. Ils revêtent alors une utilité considérable pour les personnes, notamment âgées ou immobilisées, dont le lieu de résidence se trouve éloigné de la pharmacie la plus proche, et qui ne disposent pas de moyen de locomotion.

L'adaptation de leurs honoraire à leurs missions paraît donc utile.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 31 (art. L. 331-6, L. 613-19-3 (nouveau), L. 722-8-4 (nouveau), L. 732-11 et L. 732-12-2 (nouveau) du code de la sécurité sociale ; art. 34 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l'Etat ; art. 57 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale ; art. 41 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ; art. L. 1225-28 du code du travail) - Transfert d'indemnisation liée au congé maternité au parent survivant en cas de décès de la mère

Objet : Cet article tend à étendre le mécanisme de transfert de l'indemnité de congé maternité à l'ensemble des cas de décès de la mère et pour l'ensemble des régimes de sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de sept parties.

Le I propose de modifier les dispositions relatives au régime général et au régime social des indépendants.

Le 1° propose de modifier l'article L. 331-6 du code de la sécurité sociale relatif au transfert de l'indemnité dans le cadre du régime général.

Le a) prévoit qu'au cours de la période couverte par l'assurance maternité ou par les dispositions conventionnelles permettant le maintien du salaire par l'employeur, soit pendant huit à dix semaines pour une naissance unique, le décès de la mère après la naissance de l'enfant entraîne la possibilité pour le père, dans des conditions définies par décret, de bénéficier des indemnités journalières auxquelles la mère aurait eu droit. Ce droit n'est pas soumis à l'obligation de cotisation ou d'activité prévue à l'article L. 313-1 du code de la sécurité sociale mais suppose la fin de tout travail salarié pendant la période. Cette nouvelle rédaction supprime le lien de causalité entre l'accouchement et le décès qui figure dans l'article actuel.

Le b) prévoit que si le père ne demande pas à bénéficier de l'indemnisation, celle-ci est accordée au conjoint de la mère ou à la personne avec laquelle elle était liée par un pacte civil de solidarité ou avec celle avec laquelle elle vivait maritalement. La condition de salariat qui existe dans la rédaction actuelle de l'article pour que le conjoint puisse bénéficier de l'indemnisation est supprimée.

Le 2° propose d'insérer dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 613-19-3 afin de prévoir la même possibilité de transfert au père, au conjoint, au partenaire de pacte civil de solidarité ou à la personne vivant maritalement avec la mère dans le cadre du régime social des indépendants (RSI).

Les conditions d'ouverture des droits à prestation au sein du RSI sont, elles aussi, levées.

Le texte proposé prévoit que le père qui cesse toute activité bénéficiera de l'ensemble de l'indemnité due à la mère pour la fin du congé maternité et de l'allocation forfaitaire si celle-ci n'a pas déjà été versée.

Le père peut, dans des conditions fixées par décret, obtenir le report de tout ou partie de la période d'indemnisation dans des conditions fixées par décret. Ce report existe pour le régime général dans des conditions fixées à l'article L. 331-5 du code.

Le 3° prévoit d'insérer dans le même code un nouvel article L. 722-8-3 afin d'étendre le dispositif, dans les mêmes conditions que pour le RSI, au régime des praticiens et auxiliaires médicaux.

Le II propose de compléter les dispositions du code rural et de la pêche maritime relatives à la protection sociale des personnes non salariées des professions agricoles pour les faire bénéficier des nouvelles conditions de transfert d'indemnité. Le bénéfice du transfert est toutefois soumis à la condition d'être affilié ou conjoint d'un affilié au régime agricole. Sont exclus les titulaires d'une pension de retraite au titre du régime agricole et les enfants à charge qui n'ont pas d'activité professionnelle.

La possibilité de report de la période d'indemnisation est prévue pour le cas où l'enfant est resté hospitalisé jusqu'à l'expiration de la sixième semaine suivant l'accouchement (article L. 331-5 du code de la sécurité sociale).

Le III propose d'étendre le dispositif à la fonction publique d'Etat en modifiant l'article 5 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 en fixant le statut.

Il est précisé que la mère peut relever d'un régime d'assurance maladie autre que celui du père, qui doit être fonctionnaire. La possibilité de demande de report est ouverte sans condition.

Le IV propose d'étendre dans les mêmes conditions le dispositif à la fonction publique territoriale en modifiant l'article 7 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 qui en défend le statut.

Le V étend le dispositif dans les mêmes conditions à la fonction publique hospitalière en proposant de modifier l'article 41 de la loi n° 86-33 du 19 janvier 1986 relative à son statut.

Le VI procède à une harmonisation rédactionnelle avec l'article L. 1225-28 du code du travail qui permet, selon le cas, au père, conjoint, partenaire de Pacs ou à la personne vivant maritalement avec la mère de suspendre son contrat de travail pour s'occuper de l'enfant devenu orphelin.

Le VII prévoit que la mesure s'applique aux périodes de congés ou de cessation d'activité en cours au 1er janvier 2015.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté six amendements rédactionnels à cet article.

III - La position de la commission

Cet article vient régler des cas douloureux liés au décès de la mère d'un jeune enfant et à la prise en charge de celui-ci. L'étude d'impact estime le nombre de cas concernés à 85 par an pour un coût de 300 000 euros.

Votre commission estime qu'il s'agit là d'une mesure dont l'objectif n'est guère contestable.

En principe, dès lors que le père fait la demande de droit auprès du régime auquel il est affilié, celui-ci lui versera les indemnités journalières dues au titre du congé maternité. Seule la durée sur laquelle est calculé le droit dépend de la mère (durée entre le décès et la fin de sa période d'indemnisation). Pour cela le régime devra disposer de la date de décès de la mère ainsi que de son régime d'affiliation. D'après le Gouvernement ces renseignements seront fournis par le père par l'intermédiaire d'un formulaire de demande de droit qui sera créé et aux pièces jointes qui seront demandées comme un certificat de décès. Votre commission espère que le système ne posera pas pour les caisses de difficulté d'interprétation et sera, conformément à son objectif, le plus simple possible pour ceux auquel il s'adresse.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 32 (art. L. 381-30-1 du code de la sécurité sociale) - Réforme du financement des soins aux détenus

Objet : Cet article tend à permettre à l'assurance maladie de faire l'avance de l'ensemble des sommes dues au titre des dépenses de soins des personnes détenues.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de trois parties.

Le I propose de modifier l'article L. 381-30-1 du code de la sécurité social relatif aux assurances maladie et maternité des détenus et personnes retenues dans un centre socio-médico-judiciaire de sûreté.

Il prévoit que les personnes détenues sont dispensées de l'avance de frais pour le ticket modérateur et le forfait hospitalier, qui demeurent pris en charge par l'Etat.

Le II modifie l'article L. 381-30-5 relatif au paiement des sommes dues au titre des soins dispensés aux personnes détenues.

Le 1° insère un nouvel alinéa afin de prévoir que le paiement des soins, du ticket modérateur et du forfait hospitalier est assuré par les caisses d'assurance maladie.

Le 2° procède à une coordination.

Le 3° complète l'article pour préciser que l'Etat rembourse à l'assurance maladie les sommes payées au titre du ticket modérateur et du forfait hospitalier.

En conséquence le 4° supprime les alinéas de l'article actuel relatifs aux relations entre l'Etat et l'assurance maladie.

Le III prévoit que la dispense d'avance de frais entre en vigueur dès le 1er janvier 2015 tandis que le paiement par les caisses d'assurance maladie sera mis en place à partir du 1er janvier 2016.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à cette mesure de simplification en vertu de laquelle l'assurance maladie recouvrira directement auprès de l'Etat les montants correspondant au ticket modérateur et au forfait journalier hospitalier dont elle aura fait l'avance. Selon l'étude d'impact, cette mesure devrait entraîner un gain de 7 millions d'euros au titre des missions d'intérêt général.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 35 Décret n° 2004-1085.

* 36 « Rapport sur le tiers payant pour les consultations de médecine de ville », Inspection générale des affaires sociales Etienne Marie, Juliette Roger, juillet 2013.

* 37 La date du 1er janvier 2015 prévue par la loi de financement initiale a été reportée par l'article 11 de la loi de financement rectificative du 8 août 2014.