Allez au contenu, Allez à la navigation

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 : Examen des articles

5 novembre 2014 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE II - Promotion de la prévention

Article 33 - Création des centres d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit des infections sexuellement transmissibles (CIDDG)

Objet : Cet article vise à fusionner les consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH et des hépatites (CDAG) et les centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (Ciddist) en une structure unique dénommée « centres d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit des infections sexuellement transmissibles » (CIDDG).

I - Le dispositif proposé

Deux types de structures assurent actuellement l'information sur les infections sexuellement transmissibles ainsi que leur prévention et leur dépistage :

- les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) du VIH et des hépatites, créées en 1988, habilitées par les agences régionales de santé (ARS) et financées par l'assurance maladie ;

- les centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (Ciddist). Depuis la recentralisation opérée par la loi de 2004 relative aux libertés et responsabilités locales38(*), ils sont gérés soit par les conseils généraux par convention avec l'Etat, soit par des structures habilitées par les ARS, et financés par l'Etat.

En pratique, la plupart de ces structures de prévention cumulent les deux statuts de CDAG et CDDIST. Dans ce cadre, la coexistence de plusieurs statuts juridiques et modes de financement est source d'une importante complexité. Selon qu'ils se trouvent ou non dans un établissement hospitalier, les CDAG sont en effet financés soit par les crédits dévolus aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), intégrés au fonds d'investissement régional (FIR) depuis 2012, soit sur les crédits du sous-objectif « Soins de ville » de l'Ondam. Le financement des Ciddist provient soit de la dotation générale de décentralisation (DGD), soit des crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé » du budget de l'Etat, également intégrés au FIR depuis 2012.

Le présent article vise dès lors à fusionner ces deux types de structures en une seule avec un statut unique et un financement par l'assurance maladie.

Le du paragraphe I supprime le deuxième alinéa de l'article L. 3121-1 du code de la santé publique, qui prévoit que les activités de lutte contre le VIH et les IST peuvent être exercées par les collectivités territoriales dans le cadre d'une convention passée avec l'Etat.

Le réécrit l'article L. 3121-2 du même code relatif aux CDAG du virus du sida.

Le I de la nouvelle rédaction prévoit qu'au moins un centre d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit (CIDDG) est habilité dans chaque territoire de santé par le directeur de l'ARS. Ce CIDDG assure trois types de mission : la prévention, le dépistage, le diagnostic et l'accompagnement dans la recherche de soins s'agissant des infections par le VIH et les hépatites ; la prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement ambulatoire des IST ; enfin, une mission générale de prévention des risques liés à la sexualité, notamment par la prescription contraceptive.

Le II précise le régime de l'anonymat dans ces centres. L'anonymat de la prise en charge initiale comme sa levée sont respectivement soumis à la demande du patient ou à son consentement exprès, libre et éclairé. Il est précisé qu'il ne s'applique pas aux activités de vaccination et de prescription de contraception.

Le III indique que la gestion des CIDDG peut être confiée à une collectivité locale dans le cadre d'une convention conclue avec le directeur de l'ARS.

Le IV précise que le financement des activités assurées par le CIDDG est globalement pris en charge par le FIR sans contribution des régimes d'affiliation des usagers.

Il est enfin indiqué que les modalités d'application de cet article sont fixées par décret simple.

Le procède à l'abrogation de l'article L. 3121-2-1 du code de la santé publique relatif aux activités de prévention, de dépistage, de diagnostic et de traitement ambulatoire des IST.

Le paragraphe II modifie l'article L. 174-16 du code de la sécurité sociale relatif au financement des activités des CDAG et Ciddist, afin de prévoir que les dépenses des centres d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit mis en place par le présent article sont prises en charge par une dotation forfaitaire annuelle dans le cadre du FIR. Il est précisé que les modalités d'application de ces dispositions sont fixées par décret simple.

Le paragraphe III prévoit les modalités de la montée en charge des CIDDG ainsi qu'un régime de transition pour les structures déjà existantes.

Celles-ci ont jusqu'au 30 avril 2015 pour effectuer une demande d'habilitation en tant que CIDDG, sur laquelle l'ARS statue dans un délai de quatre mois. Le cas échéant, l'habilitation des structures concernées prendra effet au 1er janvier 2016. Pour l'année 2015, les structures existantes continueront d'assurer leurs missions selon le régime actuellement en vigueur.

Les structures qui ne seraient pas en mesure d'exercer l'ensemble des activités prévues par le présent article pourront cependant disposer d'une habilitation provisoire d'une durée de deux ans, à compter du 1er janvier 2016, pour leur permettre de s'adapter aux nouveaux contours de leurs missions.

Le paragraphe IV prévoit pour l'année 2015 le transfert du financement des Ciddist habilités par les ARS à l'assurance maladie, dans le cadre du FIR. A contrario, les Ciddist gérés par une collectivité territoriale conserveront donc leur financement par l'Etat.

Le paragraphe V prévoit une entrée en vigueur différenciée pour les dispositions du présent article :

- celles relatives à l'installation, à la transition et au financement pour l'année 2015 (paragraphes III et IV) s'appliqueront à compter du 1er janvier 2015 ;

- celles relatives au fonctionnement des nouvelles structures (paragraphes I et II) s'appliqueront à partir du 1er janvier 2016.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative de son rapporteur pour les recettes et les équilibres généraux de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté neuf amendements à cet article :

- six d'entre eux sont rédactionnels ;

- un autre tend à modifier le nom des structures créées en « centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic » (CeGIDD), afin de le rendre plus facilement prononçable ;

- un autre vise à préciser que les actions conduites par ces CeGIDD peuvent être conduites hors les murs, notamment pour toucher les publics les plus concernés, et en partenariat avec d'autres organismes, notamment associatifs, dans le cadre de conventions de partenariat ;

- un autre vise à préciser que la mission de « prévention des autres risques liés à la santé sexuelle » s'inscrit dans une approche globale de santé sexuelle.

Ont par ailleurs été adoptés deux amendements présentés par le Gouvernement et visant à élargir aux Ciddist gérés par les collectivités territoriales sur le fondement d'une convention avec l'Etat le transfert du financement à l'assurance maladie à partir du 1er janvier 2015.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à cette mesure de rationalisation et de simplification, qui a été unanimement recommandée au cours des dernières années par plusieurs instances telles que la Haute Autorité de santé, dans son avis d'octobre 2009 sur le dépistage de l'infection par le VIH en France, la Cour des comptes, dans son rapport public pour l'année 2010, ou encore le Conseil national du sida (CNS), dans son avis d'octobre 2012.

Il souligne que l'organisation des centres publics de vaccination apparaît au moins aussi complexe et recommande d'entreprendre une réflexion sur une possible rationalisation dans ce champ également.

A l'initiative de son rapporteur général, elle a adopté un amendement de coordination.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 33 bis - Remise d'un rapport du Gouvernement au Parlement sur le dispositif d'accès à la contraception de manière anonyme et gratuite pour les mineures d'au moins quinze ans

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet la remise d'un rapport du Gouvernement au Parlement, avant le 1er octobre 2015, procédant à l'évaluation du dispositif d'accès de manière anonyme et gratuite à la contraception pour les mineures d'au moins 15 ans, prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

I - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

L'article 55 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a prévu un dispositif de dispense d'avance de frais, hors ticket modérateur, applicable aux mineures de plus de 15 ans pour les consultations et examens de biologie médicale préalables à la prescription de la contraception ainsi que pour les actes donnant lieu à la pose, au changement ou au retrait d'un contraceptif.

Le présent article résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale de deux amendements identiques de Mme Louwagie et de M. Lurton. Il tend à prévoir l'évaluation de ce dispositif par le Gouvernement, sous la forme d'un rapport remis au Parlement avant le 1er octobre 2015.

II - La position de la commission

La mesure introduite par l'article 55 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 était présentée comme un dispositif d'accès anonyme et gratuit à la contraception pour les mineures âgées d'au moins quinze ans. Dans le cadre de la lutte contre les grossesses adolescentes non désirées, elle devait permettre de faciliter l'accès aux consultations nécessaires à la prescription ou, le cas échéant, à la pose d'un moyen de contraception.

Cependant, le maintien d'un ticket modérateur, qui représente 30 % du montant de la consultation, ne permet pas en pratique de garantir la gratuité des consultations. Dans le cas où il fait l'objet d'une prise en charge par un organisme complémentaire, il semble en outre que l'anonymat des patientes ne puisse être garanti dans la mesure où celle-ci nécessite l'identification de l'assurée.

Votre rapporteur est donc favorable à une évaluation de la mise en oeuvre de cette mesure.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 34 (art. L. 3111-11 et L. 3112-3 du code de la santé publique) - Prise en charge des vaccins réalisés dans les centres publics de vaccination

Objet : Cet article vise à préciser les conditions de la prise en charge par l'assurance maladie des vaccins effectués dans les centres publics de vaccination.

I - Le dispositif proposé

Depuis la recentralisation par la loi du 13 août 200439(*) des compétences de prévention auparavant exercées par les conseils généraux, les actions de vaccination et de lutte antituberculeuse relèvent en principe de l'Etat. En pratique, ces compétences sont notamment exercées par des centres publics de vaccination et des centres de lutte antituberculeux (CLAT), qui peuvent être gérés et financés de deux façons différentes :

- les 49 conseils généraux qui ont choisi de continuer à endosser leur activité de prévention en passant une convention avec l'agence régionale de santé (ARS) perçoivent une part de dotation globale de décentralisation (DGD) dédiée au financement de leurs centres ;

- les centres directement habilités par l'Etat bénéficient d'une subvention de fonctionnement prévue par le programme 204 de la mission « Santé » du budget de l'Etat.

En application des articles L. 3111-11 et L. 3112-3 du code de la santé publique, les vaccinations effectuées par ces centres sont gratuites.

Ce financement doit en principe couvrir l'intégralité des frais de ces structures, y compris les vaccins qu'elles effectuent. A la différence de ceux réalisés en ville, notamment par les médecins généralistes, qui sont remboursés à hauteur de 65 % par l'assurance maladie, les vaccins effectués dans les centres publics de vaccination ne bénéficient en effet d'aucune prise en charge par la sécurité sociale, en l'absence de précisions législative en ce sens.

Or, ces centres font face à des dépenses de plus en plus importantes, que le modèle de financement actuel ne peut que difficilement couvrir. Tandis que le montant de la DGD alloué aux dépenses de prévention a été évalué en 1983 et actualisé pour la dernière fois en 2005, les recommandations vaccinales se sont considérablement étoffées depuis lors, et les prix des vaccins les plus récents (notamment contre le pneumocoque et le papillomavirus humain - HPV) est très élevé.

En réponse à cette situation, le paragraphe I du présent article propose d'aligner la prise en charge des vaccins réalisés dans les centres de vaccination sur celle des vaccins effectués en ville.

Son vise à ajouter deux alinéas à l'article L. 3111-1 du code de la santé publique, relatif aux centres publics de vaccination gérés ou non par les conseils généraux.

Le premier précise que les dépenses afférentes aux vaccins réalisés dans ces centres sont prises en charge, pour les assurés sociaux, par l'assurance maladie, et par l'Etat dans les conditions habituelles pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat.

Le deuxième étend à ces structures l'obligation de procéder à la transmission électronique à l'assurance maladie des documents permettant la prise en charge des dépenses remboursables, prévue pour les professionnels de santé et les centres de santé par l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale.

Son modifie l'article L. 3112-3 du code de la santé publique, relatif à la gratuité et à la prise en charge des vaccinations effectuées dans les centres antituberculeux. Il étend aux vaccins la prise en charge par l'assurance maladie ou, pour les bénéficiaires de l'AME, par l'Etat, actuellement prévue par cet article pour les seules dépenses afférentes au suivi et à la délivrance des médicaments. Il prévoit par ailleurs la même obligation de facturation dématérialisée des dépenses.

Les vaccins utilisés dans ces structures seront donc pris en charge à hauteur de 65 % par l'assurance maladie pour les assurés sociaux. Les 35 % restants continueront à être financés par l'Etat dans les conditions actuelles, soit par le biais d'une fraction de la DGD, soit par une subvention spécialement dédiée. Selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, cette modification devrait représenter un surcoût d'environ 6 millions d'euros pour l'assurance maladie.

Le paragraphe II prévoit que ces dispositions entreront en vigueur à compter du 1er janvier 2016.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission se félicite de la prise en compte par le présent article des recommandations formulées par le rapport du 13 janvier 2013 fait au nom de la commission des affaires sociales par Georges Labazée, qui préconisait notamment un alignement des conditions de prise en charge par la sécurité sociale des vaccins pratiqués dans les centres de vaccination sur celles qui prévalent dans les centres de protection maternelle et infantile (PMI).

Les centres de vaccination publics constituent en effet des outils indispensables de la politique vaccinale, alors que les derniers éléments disponibles sur la couverture vaccinale montrent que des progrès sensibles sont encore possibles. La gratuité de leurs prestations permet notamment de toucher les populations les plus fragiles et les plus éloignées du système de soins. Ces structures sont ainsi complémentaires de la médecine libérale de ville, qui effectue 85 % des vaccinations.

Votre rapporteur regrette toutefois que cet article ne prenne pas en compte les centres de vaccination des communes disposant d'un service communal d'hygiène et de santé (SCHS), qui n'ont pas été concernés par la recentralisation de 2004-2006 et qui disposent d'une compétence déléguée en la matière. 207 communes, parmi lesquelles figurent la plupart des grandes villes françaises, gèrent en effet de tels centres, qui couvrent environ 25 % de la population française. Les vaccins dispensés dans ce cadre sont financés par une dotation du ministère de l'Intérieur. Dans la mesure où ces centres assurent des missions équivalentes à celles des structures visées par le présent article, il paraît incohérent de ne pas leur étendre le dispositif de prise en charge des vaccins par l'assurance maladie.

Il s'interroge par ailleurs sur l'adéquation du mode de financement proposé aux besoins des centres de vaccination. Ceux-ci font en effet face à un « effet de ciseaux » résultant, d'une part, d'un accroissement continu de leurs dépenses sous l'effet de la définition de nouvelles recommandations vaccinales et de l'apparition de nouveaux vaccins onéreux, et, d'autre part, de la stagnation du financement qui leur est alloué par l'Etat. Face à cette situation, si certains départements peuvent contribuer au financement de l'activité vaccinale sur leurs fonds propres, certains centres ne sont plus en mesure de proposer au public l'ensemble des vaccins correspondant aux recommandations du calendrier vaccinal. Si la prise en charge des vaccins à hauteur de 65 % par l'assurance maladie ne pourra qu'apporter une amélioration transitoire bienvenue, la question restera entière sur la fraction de leur financement assurée par l'Etat. Outre celui de sa sous-évaluation, ce financement annuellement fixé présente en effet le problème d'être par nature inadapté à la prise en charge d'une activité vaccinale difficilement prévisible. En conséquence, votre rapporteur général serait favorable à une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie des vaccins dispensés dans les centres publics de vaccination, qui permettrait de mettre fin à l'inégalité d'accès à la vaccination gratuite sur le territoire.

Cette mesure ne représenterait pas nécessairement un surcoût très important pour l'assurance maladie si une politique volontariste d'optimisation des coûts était parallèlement mise en place. A ce titre, la recommandation faite par le Haut conseil de la santé publique, dans son avis des 13 mars 2013 et 6 mars 201440(*), de créer une centrale d'achat de vaccins unique pour l'ensemble des structures publiques de vaccination du territoire national, sur le modèle de ce qui existe dans d'autres pays européens, apparaît particulièrement intéressante. Les vaccins achetés par marché public sont en effet sensiblement moins chers (de l'ordre de 50 %, selon les informations fournies à votre rapporteur) que ceux disponibles en officine.

Dans cet objectif, et dans le but de faciliter l'approvisionnement de certains centres aux moyens limités, votre commission a adopté un amendement visant à mettre en place une procédure d'achat groupé pour les vaccins utilisés par l'ensemble des structures publiques de vaccination.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 35 (art. L. 1114-5 (nouveau) du code de la santé publique et L. 221-1 du code de la sécurité sociale) - Financement des associations d'usagers et des organismes concourant à la promotion de leurs droits

Objet : Cet article permet à la Cnam de financer les associations agréées d'usagers et les organismes concourant à la promotion des droits des usagers qui agissent au niveau national.

I - Le dispositif proposé

L'article se compose de deux parties.

Le I insère dans le chapitre du code de la santé publique relatif à la participation des usagers au fonctionnement du système de santé un nouvel article L. 1114-5 prévoyant la possibilité d'un financement de la Cnam pour les actions des associations agréées et celles des organismes concourant à la promotion des droits des usagers.

La liste des associations et organismes et les montants alloués seront fixés par arrêté ministériel.

Le II complète les missions de la Cnam énumérées à l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale.

Il lui permet de participer au financement des actions mentionnées au nouvel article L. 1114-5 du code de la santé publique.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative du rapporteur de la commission des affaires sociales, un amendement tendant à préciser que les associations agréées au niveau national qui regroupent elles-mêmes des associations agréées reçoivent à titre principal les subventions de la Cnam. L'Ecole des hautes études de la santé publique est également habilitée à recevoir une subvention.

III - La position de la commission

Cette mesure permet de compléter les financements de la démocratie sanitaire, sujet important qui n'a pas trouvé de solution satisfaisante malgré plusieurs rapports, remis notamment à Roselyne Bachelot-Narquin lorsqu'elle était ministre de la santé.

Faire dépendre les associations de patients uniquement des cotisations de leurs adhérents ou de dons éventuels de particuliers les place dans une grande difficulté et laisse une place importante aux éventuels financements reçus des entreprises du médicament.

Les solutions actuelles ne sont pas totalement satisfaisantes pour plusieurs raisons. Tout d'abord, seules peuvent être financées les associations régionales par l'intermédiaire du FIR (Fonds d'intervention régionale), donc des agences régionales de santé. D'autre part la possibilité de financement par les entreprises demeure.

Dans un contexte de difficultés budgétaires, il n'est pas réaliste d'envisager de remplacer les fonds privés par des subventions publiques. La mesure proposée par le gouvernement paraît donc répondre à une partie des difficultés que rencontrent les associations.

Cet article entraînera le fait pour la Cnam de disposer directement de fonds auparavant attribués au FIR, ce qui implique un suivi de la gestion de ce fonds particulièrement sollicité.

Sous cette réserve votre commission est favorable à cet article. Elle a adopté un amendement de coordination.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.


* 38 Loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.

* 39 Loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, entrée en vigueur au 1er janvier 2006.

* 40 Haut Conseil de la santé publique, avis relatif à la politique vaccinale et à l'obligation vaccinale en population générale (hors milieu professionnel et règlement sanitaire international) et à la levée des obstacles financiers à la vaccination, 13 mars 2013 et 6 mars 2014.