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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 : Examen des articles

5 novembre 2014 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE III - Renforcement de la qualité et de la gratuité du système de soins

Article 36 (art. L. 162-22-20 et L. 162-30-3 [nouveaux] du code de la sécurité sociale) - Incitation à l'amélioration de la qualité et contrat d'amélioration des pratiques

Objet : Cet article tend à mettre en place une dotation complémentaire pour le financement de l'amélioration de la qualité des soins dans les établissements de médecine, chirurgie ou obstétrique et un contrat d'amélioration des pratiques signé avec l'agence régionale de santé pour les établissements jugés non conformes aux exigences de qualité.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de deux parties.

Le I comporte deux points.

Le 1° propose de modifier la section du code de la sécurité sociale relative aux établissements de santé en insérant un nouvel article L. 162-22-20.

Ce nouvel article propose de faire bénéficier les établissements de santé publics, privés et privés d'intérêt collectif d'une dotation complémentaire, fondée sur le respect de critères de qualité et de sécurité des soins mesurés sous la forme d'un « score » calculé chaque année par établissement.

Un décret en Conseil d'Etat précise les critères d'appréciation retenus et les modalités de détermination de la dotation tandis qu'un arrêté précisera les indicateurs retenus et les modalités de calcul du score.

Le 2° prévoit la création d'un nouvel article L. 160-30-3.

Son I prévoit que les établissements pour lesquels le niveau de qualité et de sécurité des soins n'est pas conforme à des « référentiels nationaux » doivent signer avec l'ARS un contrat d'amélioration des pratiques. Celui-ci est conforme à un contrat type et annexé au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

Il porte sur l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l'établissement mais aussi sur la coordination avec les autres professionnels et structures de santé chargés de la prise en charge des patients et qui sont susceptibles de présenter des risques pour la qualité de la prise en charge.

Le contrat fixera les objectifs d'amélioration, un plan d'action et des indicateurs de suivi.

Les modalités d'appréciation de la conformité des pratiques de l'établissement aux référentiels nationaux seront définies par décret en Conseil d'Etat, mais les valeurs limites des indicateurs utilisés pour cette évaluation seront fixées par arrêté.

L'article L. 160-30-3 prévoit dans son II un mécanisme de sanction dont les ARS peuvent faire usage si l'établissement refuse la signature du contrat ou ne respecte pas ses objectifs. Les sanctions peuvent aller jusqu'à 1 % des produits versés par l'assurance maladie et doivent être proportionnées à l'ampleur et à la gravité des manquements.

Un décret en Conseil d'Etat déterminera la procédure applicable, les risques visés et la durée maximale du contrat.

Le II de l'article prévoit une entrée en vigueur de la dotation complémentaire au 1er janvier 2016 avec la possibilité pour des établissements volontaires d'en bénéficier en 2015.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté six amendements rédactionnels à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable aux mesures tendant à l'amélioration de la qualité des soins.

Elle a adopté un amendement faisant disparaître la notion de « score » qui n'est pas définie en droit et relève de la technique financière ou médicale, ainsi que pour mieux préciser l'articulation entre les indicateurs choisis et les modalités d'évaluation retenues pour juger de la qualité des soins et des activités des établissements.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 37 (art. L. 6111-3-1 [nouveau] du code de la santé publique et L. 166-22-8-2 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Hôpitaux de proximité

Objet : Cet article propose de définir le rôle des hôpitaux de proximité et de leur appliquer un mode de financement spécifique.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de trois parties.

Le I propose d'insérer dans le chapitre du code de la santé publique relatif aux missions des établissements de santé un nouvel article L. 6111-3-1 composé de quatre parties.

La première (I) définit l'hôpital de proximité comme un pourvoyeur de soins de premiers recours dont les actions sont menées au travers de coopérations pour la médecine ambulatoire, les soins dans les établissements médico-sociaux et les consultations spécialisées. Ils orientent en cas de nécessité le patient vers des structures de soins de second recours, ce qui découle naturellement de l'article L. 1411-11 qui fixe le contenu du premier recours.

La deuxième partie de l'article (II) précise que l'activité des établissements de proximité se limite à la médecine, à la chirurgie et à l'obstétrique. Leur volume maximal d'activité sera déterminé par un décret en Conseil d'Etat.

La troisième partie (III) prévoit que la liste des hôpitaux de proximité est fixée par arrêté des ministres en charge de la santé et des affaires sociales sur proposition des directeurs des agences régionales de santé et afin de répondre aux besoins de la population, notamment au regard de l'offre en santé présente sur le territoire.

La quatrième et dernière partie (IV) renvoie à un décret les conditions d'application de l'article et les modalités de révision de la liste des établissements concernés.

Ces critères ont vocation à s'appliquer à une partie des 320 établissements désignés comme « hôpitaux locaux » avant la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) de 2009 qui a supprimé les différentes catégories d'établissement. 90 d'entre eux, qui n'assurent pas d'activité de médecine mais uniquement des soins de suite et de réadaptation, ne pourront toutefois pas devenir des hôpitaux de proximité et se verront appliquer la réforme du financement des SSR prévue en 2016.

Le II propose d'insérer un nouvel article L. 162-22-6 dans le code de la sécurité sociale pour préciser que les hôpitaux de proximité bénéficient d'un financement mixte sur la base de la tarification à l'activité et d'une dotation forfaitaire, selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat.

Le III prévoit pour les anciens hôpitaux locaux qui ont vocation à devenir des hôpitaux de proximité, une mesure transitoire pour leur financement au titre de l'année 2015. Celui-ci prendra la forme d'une dotation, comme c'est actuellement le cas, mais modulée selon l'activité des établissements.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels à cet article.

III - La position de la commission

Cet article s'inscrit dans la lignée de l'une des propositions du rapport d'information de MM. Jacky Le Menn et Alain Milon, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales et déposé le 25 juillet 201241(*), qui était de « suspendre le passage à la T2A des hôpitaux locaux et lancer une réflexion stratégique sur la place de ces établissements dans le système de santé ».

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a donné un délai aux hôpitaux locaux pour appliquer la tarification à l'activité (T2A). Initialement fixée au 1er janvier 2012, l'échéance a été reportée au 1er mars 2013 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, puis au 1er mars 2015 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Souvent appelés hôpitaux locaux alors que la loi HPST a supprimé les différentes catégories d'établissements, les anciens hôpitaux ruraux connaissent en effet une situation particulière : généralement de petite taille, ils ne disposent pas aisément de l'ensemble des moyens techniques et humains nécessaires au codage et à l'intégration dans la logique du financement à l'activité.

Ces établissements seront touchés de plein fouet par certains effets pervers actuels de la T2A. Situés dans des bassins de population vieillissante et en diminution, ils ne peuvent pas augmenter leur volume d'actes. Surtout, ils développent principalement une activité médicale, avec peu ou pas d'acte chirurgical ou obstétrical. Or la T2A favorise aujourd'hui les actes techniques plus que le temps médical ou soignant.

Pourtant, ces établissements rendent un véritable service public de proximité, souvent dans le domaine gériatrique. Ils constituent une articulation précieuse entre la médecine de ville et les établissements hospitaliers puisque les praticiens libéraux y réalisent régulièrement des vacations. Le mode de financement des hôpitaux locaux doit donc également s'inscrire dans la problématique de l'inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire : premiers recours hospitaliers, ils peuvent servir d'appui, de référent, et stabiliser l'installation de praticiens en libéral.

Le maintien d'une structure publique de soins doit naturellement être justifié par un intérêt médico-économique et les hôpitaux locaux doivent trouver une place originale dans le système de santé, complémentaire d'une part de la médecine de ville et d'autre part de l'établissement de santé plus éloigné mais disposant d'un plateau technique complet.

Dans ce contexte, le passage de ce type d'établissement à la T2A ne semble pas adapté aujourd'hui, le risque de leur déstabilisation étant trop important au regard du service public qu'ils peuvent rendre sur le territoire.

Votre commission est donc favorable à cet article. Elle regrette cependant que le Gouvernement n'ait pas clarifié les notions de premier et de second recours qui demeurent pour le moment vides de toute réalité juridique.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 37 bis - Expérimentation de la prise en charge des prestations d'hébergement temporaire non médicalisé proposées par les hôpitaux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à permettre une expérimentation d'une durée de trois ans permettant de faire financer par le Fonds d'intervention régional les prestations d'hébergement temporaire non médicalisé proposées par les hôpitaux.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu de l'adoption par l'Assemblée nationale d'un amendement de la commission des affaires sociales sous-amendé par le Gouvernement.

Il se compose de trois parties.

Le I prévoit la possibilité d'organiser un appel à projets national afin de mettre en place une expérimentation d'une durée de trois ans, sur la base d'un financement par le FIR, de dispositifs améliorant le parcours du patient et optimisant les prises en charge hospitalières.

Un type de dispositif est spécialement visé : l'offre par les établissements hospitaliers d'une prestation d'hébergement temporaire non médicalisée en amont ou en aval de l'hospitalisation. Cette possibilité constitue un élargissement, temporaire, de la mission des établissements telle qu'elle est définie par l'article L. 6111-1 du code de la santé publique.

La gestion de ces prestations peut être confiée à un tiers, en pratique généralement des associations là où ces hébergements existent déjà.

Le II renvoie à un décret en Conseil d'Etat les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation.

Le III prévoit un rapport d'évaluation transmis au Parlement.

II - La position de la commission

Lors des débats à l'Assemblée nationale, la ministre des affaires sociales et de la santé a décrit l'intérêt du dispositif en ces termes : « Ce projet d'hôtel hospitalier (...) accompagne le mouvement vers la médecine ou la chirurgie ambulatoire, que nous considérons tous comme nécessaire. Pour cela, des conditions doivent être respectées. Le patient doit par exemple être revu le lendemain par le médecin, et ne pas rester seul, à son domicile, à l'issue d'une intervention.

Naturellement, si un patient a besoin d'être soigné à l'hôpital et d'y rester plusieurs jours, voire davantage, la question de son maintien dans une structure hospitalière ne se pose pas.

En revanche, s'il s'agit d'entrer à l'hôpital le matin et d'en sortir le soir, un lieu d'hébergement peut être recherché, soit parce que la personne soignée vit seule, soit parce qu'elle habite loin de l'hôpital. Des initiatives ont d'ores et déjà été conduites en ce sens : des équivalents de ces hôtels existent à proximité des hôpitaux dans certaines villes de France. Cependant, un tel hébergement reste à la charge du patient. L'idée est de proposer une expérimentation permettant une prise en charge par la collectivité. »

Soutenues par la FHF et la Fehap, les formes d'hébergement qui existent actuellement semblent favoriser le meilleur suivi des patients à un coût très nettement inférieur aux journées d'hospitalisation. Néanmoins les hébergements existants, qui sont à la charge du patient, sont gérés par des associations dans le cadre de locaux mis à disposition, ce qui limite fortement les coûts. Il faut espérer que la prise en charge par le FIR des coûts d'hébergement pourra se faire sans passage pur et simple à une offre commerciale et sans augmentation sensible des coûts. Sous ces réserves, votre commission est favorable à cet article.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 38 (art. L. 1435-4-3 [nouveau] du code de la santé publique) - Création d'un praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA)

Objet : Cet article tend à étendre l'avantage maternité prévu pour les praticiens territoriaux de médecine générale à l'ensemble des médecins souhaitant s'installer en zone sous-dense, sous réserve le cas échéant de modération des dépassements d'honoraire. Il crée également un avantage pour le congé paternité.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de deux parties.

Le I propose d'introduire dans la section du code la santé publique relative à la contractualisation des agences régionales de santé avec les offreurs de services en santé un nouvel article L. 1435-4-3 composé de trois parties.

La première partie (I) dispose que les ARS peuvent signer avec les médecins conventionnés un contrat faisant d'eux des praticiens territoriaux de médecine ambulatoire (PTMA) bénéficiant d'une rémunération lorsque le médecin interrompt son activité pour bénéficier du congé maternité ou paternité prévu par leur régime de base d'assurance maladie et en dehors des cas de recours à la prestation partagée d'éducation de l'enfant.

Pendant la durée du contrat, comprise entre trois et six ans, le praticien s'engage sur quatre points : la modération des dépassements d'honoraires s'il exerce en secteur 2, l'implantation dans une zone sous-dense, le fait de se faire remplacer pendant son absence en raison de son congé maternité ou paternité, et de ne pas être signataire d'un contrat de praticien territorial de médecine générale.

La deuxième partie de l'article (II) prévoit que le contrat comporte des engagements individualisés du praticien.

La troisième partie (III) prévoit un décret en Conseil d'Etat, notamment pour la détermination du plafond de dépassement d'honoraire.

Le II prévoit qu'un contrat de PTMA ne peut être signé que pour une installation en zone sous-dense à partir du 1er janvier 2015.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel à cet article ainsi que, à l'initiative du rapporteur de la commission des affaires sociales, un amendement tendant à supprimer la possibilité de prévoir parmi les engagements personnels des médecins des objectifs de prescription ou de collaboration auprès d'autres médecins.

III - La position de la commission

Votre commission est pleinement consciente des enjeux liés à la répartition des professionnels de santé sur le territoire. Elle s'interroge cependant sur le succès de la mesure proposée, qui n'offre pas pour les praticiens hommes d'avantage substantiel, et impose une obligation de se faire remplacer qui paraît difficile à remplir dans certains cas.

Le problème de la répartition des professionnels de santé paraît à votre commission devoir faire l'objet d'une réflexion plus large, et il lui semble qu'un empilement de mesures ponctuelles ne permettra pas de faire face au défi de l'accès de tous à des soins de qualité et de proximité.

Cependant, si le dispositif proposé par cet article peut s'avérer utile dans quelques cas, il peut trouver sa justification.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 39 (art. L. 1435-4-4 [nouveau] du code de la santé publique) - Soutien à la médecine ambulatoire en montagne

Objet : Cet article tend à permettre aux ARS de verser une rémunération complémentaire aux médecins exerçant dans des territoires isolés et marqués par une forte saisonnalité.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose d'introduire dans la section du code la santé publique relative à la contractualisation des agences régionales de santé avec les offreurs de services en santé un nouvel article L. 1435-4-3 composé de trois parties.

Le I permet aux ARS de conclure, pour une durée de trois à six ans, avec les médecins généralistes conventionnés, un contrat permettant le versement d'une rémunération complémentaire aux revenus de leur activité sous réserve du respect de cinq conditions :

- exercer dans un territoire isolé ;

- avoir une activité marquée par une forte saisonnalité ;

- avoir un revenu tiré de son activité de médecine inférieure à la moyenne ;

- respecter les tarifs opposables ;

- ne pas être praticien territorial de médecine ou bénéficier des mesures conventionnelles applicables aux zones sous-denses.

Le II prévoit que le contrat comporte des engagements individualisés du praticien.

Le III renvoi à un décret en Conseil d'Etat la détermination des critères permettant de déterminer qu'un territoire est isolé ainsi que ceux relatif au seuil de revenu maximal.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels à cet article dont un déposé par le Gouvernement.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article sous la même réserve, exprimée à propos de l'article 38, de nécessité d'une cohérence d'ensemble plutôt que de mesures ponctuelles pour faire face au défi de la répartition des professionnels de santé sur le territoire.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 40 (art. L. 1432-3, L. 1432-5, L. 1432-6, L. 1435-8, L. 1435-9 et L. 1435-10 du code de la santé publique) - Réforme des modalités de gestion et des missions du Fonds d'intervention régional (FIR)

Objet : Cet article tend à renforcer la gestion du FIR par les agences régionales de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de trois parties.

Le I propose de modifier le chapitre du code de la santé publique relatif à l'organisation et au fonctionnement des agences régionales de santé.

Le 1° modifie l'article L. 1432-3 du code de la santé publique relatif aux compétences des conseils de surveillance des ARS pour y inclure la mention d'un budget annexe.

Le 2° modifie l'article L. 1432-5 pour préciser qu'un budget annexe relatif aux crédits délégués par le Fonds d'investissement régional (FIR) à l'agence est établi dans les mêmes conditions que le budget principal.

Le 3° modifie l'article L. 1432-6 pour faire figurer au sein des ressources des ARS les crédits délégués par le FIR.

Le II propose de modifier la section du code de la santé publique relative au FIR.

Le 1° propose une réécriture des missions du FIR sous autorité des ARS, énumérées à l'article L. 1435-8. Elles passent de huit à cinq.

Sont supprimées l'actuelle mission (3°) relative à « l'amélioration de la répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé  », la mission (7°) relative à « la mutualisation au niveau régional des moyens des structures sanitaires, notamment en matière de systèmes d'information en santé et d'ingénierie de projets » et la mention figurant au 8° de « la prévention des handicaps » et des « prises en charge des accompagnements des personnes handicapées ou âgées dépendantes ».

Les autres missions sont regroupées en quatre alinéas organisés selon un nouvel ordre de priorité. La permanence des soins, figurant actuellement au 1° serait déplacée au 3° tandis que la promotion de la santé, qui figure actuellement au 6°, serait placée au 1°.

Enfin l'amélioration des conditions de travail des personnels des structures médico-sociales est mentionnée en complément de celle des personnels hospitaliers et une nouvelle mission (5°) est créée, relative au financement de la démocratie sanitaire.

La réorganisation des missions du FIR est présentée par le Gouvernement principalement comme une clarification sans réduction de périmètre.

Le 2° propose de modifier les alinéas de l'article L. 1435-9 relatifs à la fongibilité des crédits du FIR entre soins et médico-social. Les crédits de soins liés à la prise en charge de traumatismes ne pourront être affectés au secteur médico-social. Parmi les crédits médico-sociaux qui ne peuvent être affectés aux soins, les notions de handicap et de perte d'autonomie sont fondues sous une dénomination unique de « pertes d'autonomie ».

Le 3° modifie l'article L. 1435-10 pour fixer de nouvelles règles de gestion du FIR. Les fonds actuellement gérés par la Cnam seront directement gérés par les ARS dans le cadre des nouveaux budgets annexes et pourront faire l'objet d'un report annuel dans la limite d'un plafond. Les sommes dépassant ce plafond seront reversées à la Cnam et la CNSA. Un système de suivi des budgets annexes sera également mis en place, pour l'information du Gouvernement et, sous la forme d'un rapport, pour celle du Parlement.

Le III prévoit que les dispositions relatives aux budgets annexes et à la fongibilité des crédits entrent en vigueur au 1er janvier 2016.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article qui prévoit une organisation plus fonctionnelle du FIR. Elle s'interroge toutefois sur la suppression de toute référence au handicap au sein de ses missions et vous propose de réintroduire cette notion. Elle a également adopté un amendement de coordination.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 41 (art. L. 161-37, L. 162-1-7-1, L. 162-1-8 et L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale) - Financement de l'innovation

Objet : Cet article tend à permettre un financement plus efficace de l'innovation, des phases de recherche à la prise en charge de droit commun.

I - Le dispositif proposé

Cet article tend à mettre en place une procédure de prise en charge des actes innovants et se compose de quatre points.

Le 1° propose de modifier l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale relatif aux missions de la Haute Autorité de santé pour préciser que la HAS procède à l'évaluation médico-économique de trois types d'actes innovants :

- les actes remboursables présentant une amélioration déterminée du service médical rendu ;

- les actes pratiqués uniquement au sein d'un établissement de santé ou étant susceptibles d'avoir un impact significatif sur l'organisation des soins et les dépenses d'assurance maladie ;

- les actes ayant fait l'objet d'une expérimentation et susceptibles d'avoir l'un des effets attendus des deux précédents types d'actes.

Il procède également à une coordination avec le contenu du décret en Conseil d'Etat nécessaire à l'application de l'article.

Le 2° propose de modifier l'article L. 162-1-7-1 relatif à la hiérarchisation des actes en biologie pour prévoir que l'obligation pour l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) d'informer les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale s'applique aux trois types d'actes innovants et non plus aux dispositifs médicaux. Il rappelle la nécessité d'une évaluation médico-économique par la HAS.

Un mécanisme de prise en charge spécifique est prévu, pour une durée d'un an, s'agissant des actes ayant fait l'objet d'une expérimentation et en cours d'évaluation par la HAS.

Le 3° propose de modifier l'article L. 162-1-8 relatif à la procédure en cas de non-hiérarchisation des actes par la commission prévue à cet effet par l'article L. 162-1-7. L'Uncam disposerait alors d'un délai de cinq mois pour procéder d'elle-même à la hiérarchisation lorsqu'il s'agit d'un acte innovant. La procédure ne serait plus applicable aux dispositifs médicaux.

Le mécanisme de prise en charge spécifique prévu pour les actes de biologie ayant fait l'objet d'une évaluation et en cours d'évaluation par la HAS est prévu à l'identique, pour une durée d'un an.

Il est également procédé à une coordination.

Le 4° modifie l'article L. 165-11 relatif aux prises en charge dérogatoires (partielles ou totales) de produits, prestations ou actes innovants de santé. Il propose de réécrire le premier alinéa pour réserver la possibilité offerte par l'article aux dispositifs et aux actes apportant une innovation majeure. La possibilité offerte est conditionnée à la réalisation d'une étude clinique et médico-économique.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté dix amendements rédactionnels ou de correction de références à cet article.

Elle a également adopté un amendement de la commission des affaires sociales et sous-amendé par le Gouvernement afin d'accorder le forfait innovation de l'article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale, qui permet la prise en charge dérogatoire de l'innovation, aux produits de santé susceptibles de présenter un bénéfice clinique ou médico-économique.

III - La position de la commission

Votre commission estime bienvenue toute simplification dans l'inscription des actes innovants, qui suit actuellement un parcours particulièrement complexe. Les mesures envisagées par cet article tendent à permettre de procéder à l'évaluation médico-économique et à la tarification des actes innovants (étape 4 du schéma ci-dessous) alors même que l'évaluation scientifique et technique n'a pu être conduite à son terme (étape 3). Il faut espérer que cette mesure permettra de faciliter l'accès à l'innovation qui constitue l'une des forces de notre système de santé.

Source : Cnam

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 41 Rapport n° 703 (2011-2012).