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Projet de loi de modernisation de notre système de santé

9 décembre 2015 : Santé ( rapport - nouvelle lecture )

TITRE IER - - RENFORCER LA PRÉVENTION - ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ
CHAPITRE IER - - SOUTENIR LES JEUNES POUR L'ÉGALITÉ - DES CHANCES EN SANTÉ - (Intitulé)

I - La position du Sénat en première lecture

En séance publique, le Sénat a adopté avec l'avis favorable de la commission un amendement de Mme Laurence Cohen et de ses collègues du groupe CRC modifiant l'intitulé du chapitre Ier afin de faire référence non à « l'égalité des chances en santé » mais à « l'égalité des droits en santé ». Cet amendement était justifié par l'absence d'égalité réelle des personnes en matière de santé et le refus de voir la notion d'égalité des chances se substituer à celle d'égalité des droits.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En commission, l'Assemblée nationale a rétabli à l'initiative du rapporteur le titre initial estimant que l'égalité des droits était déjà garantie et que l'égalité des chances représente un objectif supplémentaire en matière de politique de santé destiné à compenser les inégalités de fait.

Article 2 - (art. L. 121-4-1 et L. 541-1 du code de l'éducation ; - art. L. 2325-1 du code de la santé publique) - Promotion de la santé en milieu scolaire

Objet : Cet article précise que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire sont conduites conformément aux orientations nationales de la politique de santé par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

L'article 2 du projet de loi tend à réaffirmer l'importance de la promotion de la santé à l'école comme l'une des composantes essentielles de la politique de santé.

Votre commission avait supprimé cet article car, tout en partageant l'idée selon laquelle l'école constitue un lieu privilégié pour les actions de promotion de la santé dès le plus jeune âge et au cours de l'enfance et de l'adolescence, elle restait très dubitative sur les avancées concrètes permises par le présent article par rapport au droit actuel.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative du rapporteur, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cet article dans sa rédaction de première lecture en insistant sur l'intérêt que représente la création d'un véritable parcours éducatif en santé.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur.

Article 2 bis AA - (art. L. 121-4-1 et L. 541-1 du code de l'éducation ; - art. L. 2325-1 du code de la santé publique) - Rôle des acteurs de proximité non professionnels de santé - dans la promotion de la santé en milieu scolaire

Objet : Cet article, inséré par le Sénat en première lecture, précise le rôle des acteurs de proximité non-professionnels de santé dans la promotion de la santé en milieu scolaire.

I - La position du Sénat en première lecture

En séance publique, le Sénat a adopté, contre l'avis de la commission mais avec un avis favorable du Gouvernement, un amendement de Mme Catherine Génisson et de ses collègues du groupe socialiste et républicain tendant à reconnaître le rôle des acteurs de proximité non-professionnels de santé dans la promotion de la santé en milieu scolaire.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel et de précision du rapporteur.

Article 2 bis AB [Supprimé] - (art. L. 121-4-1 et L. 541-1 du code de l'éducation ; - art. L. 2325-1 du code de la santé publique) - Suivi de la vaccination des élèves

Objet : Cet article, inséré par le Sénat en première lecture, précise que les élèves bénéficient d'un suivi de leur couverture vaccinale.

I - La position du Sénat en première lecture

En séance publique, le Sénat a adopté, avec un avis favorable de la commission et un avis de sagesse du Gouvernement, un amendement de M. Georges Labazée et de ses collègues du groupe socialiste et républicain tendant à prévoir un suivi par la médecine scolaire de la couverture vaccinale des élèves.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement du rapporteur supprimant cet article, estimant nécessaire d'attendre les résultats du rapport confié à notre ancienne collègue députée Sandrine Hurel sur la politique vaccinale en France.

Article 2 bis A - (art. L. 831-1 du code de l'éducation) - Contribution des services universitaires de médecine préventive - et de promotion de la santé à l'accès aux soins de premier recours

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, reconnaît la possibilité pour les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) agréés comme centres de santé de contribuer à l'accès aux soins de premier recours.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article complète l'article L. 831-1 du code de l'éducation afin de préciser que les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPSS), lorsqu'ils dispensent des soins en tant que centres de santé, « contribuent à l'accès aux soins de premier recours, notamment des étudiants de l'établissement auquel ils sont rattachés ».

En première lecture, votre commission estimait cette précision tautologique car la mission des centres de santé est justement d'assurer notamment des soins de premier recours. Elle avait donc supprimé cet article.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté deux amendements identiques du rapporteur et de Mme Dominique Orliac et de deux de ses collègues rétablissant cet article.

Article 2 bis B - (art. L. 5314-2 du code du travail) - Reconnaissance du rôle de prévention, d'éducation - et d'orientation des missions locales en matière de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, vise à reconnaître le rôle joué par les missions locales en matière de prévention, d'éducation et d'orientation des jeunes dans le domaine de la santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article vise à reconnaître dans la loi le rôle joué par les missions locales pour les jeunes en matière de santé.

Tout en partageant l'objectif visé, votre commission avait considéré en première lecture que la disposition proposée n'a pas sa place dans la loi. La définition des objectifs poursuivis en matière d'accès à la santé relève à la fois des conventions pluriannuelles d'objectifs (CPO) signées entre l'État et chaque mission locale et des démarches de contractualisation entre partenaires au niveau local.

Il n'apparaît d'ailleurs pas utile de préciser les dispositions actuelles de l'article L. 5314-2, dont la formulation est suffisamment large pour couvrir l'ensemble des dimensions concourant à l'insertion professionnelle et sociale.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de M. Jean-Patrick Gille, auteur de l'amendement initialement adopté en séance publique, et de plusieurs de ses collègues, la commission des affaires sociales de l'Assemblée a rétabli cet article dans sa rédaction de première lecture.

Article 2 bis - (art. L. 1111-5 et L. 1111-5-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Dérogation au consentement parental pour des actes de prévention - et de soins réalisés par les sages-femmes ou les infirmiers

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, étend aux sages-femmes et aux infirmiers la dérogation à l'obligation de recueil du consentement parental, aujourd'hui réservée aux médecins, pour les actes de prévention et de soins.

I - La position du Sénat en première lecture

Soucieuse d'améliorer l'accès des mineurs aux actes de prévention et de soins, votre commission avait marqué en première lecture son approbation de la mesure prévue au présent article. A l'initiative de ses rapporteurs, elle avait adopté un amendement tendant à assurer la coordination du dispositif proposé avec le droit existant, en incluant dans la dérogation prévue pour les infirmiers l'ensemble des mineurs, qu'ils soient ou non âgés de plus de quinze ans.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de M. Jean-Louis Costes tendant à supprimer la mention selon laquelle l'infirmier peut déroger au recueil du consentement « sous la responsabilité du médecin », afin de bien marquer que cette décision relève de la responsabilité propre de l'infirmier.

Article 2 ter - (art. L. 114-3 du code du service national) - Information des jeunes sur la prévention des conduites à risque - lors de la journée défense et citoyenneté

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit une information des jeunes sur la prévention des conduites à risque pour la santé lors de la journée défense et citoyenneté.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait estimé en première lecture que le dispositif proposé ne relève tout d'abord pas à proprement parler des objectifs de la journée défense et citoyenneté (JDC) et qu'il convient de se garder d'une tendance générale à vouloir reporter sur cette journée la recherche de solutions à des problèmes divers auxquels il n'a pu être remédié auparavant, en particulier dans le cadre des parcours éducatifs ou de la médecine scolaire.

La sensibilisation aux conduites à risque pour la santé, notamment en matière d'audition, interviendrait en outre trop tardivement s'agissant de jeunes proches de l'âge de la majorité.

La participation à la JDC implique enfin déjà la présentation d'un certificat délivré par un médecin attestant de la réalisation d'un examen de santé dans les six mois précédents.

Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission avait adopté un amendement des rapporteurs supprimant cet article.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de M. Gérard Bapt, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cet article.

Article 3 bis - (art. 5134-1 du code de la santé publique) - Droit à l'information sur les différentes méthodes contraceptives

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, entend reconnaître le droit pour toute personne d'être informée sur les méthodes contraceptives et d'en choisir une librement.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait supprimé cet article en première lecture. Elle estimait que les dispositions proposées ne sont pas nécessaires dans la mesure où elle sont satisfaites par le principe général du droit à l'information prévu à l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, et par le principe du droit au consentement, consacré à l'article L. 1111-4 du même code.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de Mme Maud Olivier, auteur de l'amendement initialement adopté à l'Assemblée nationale, et de plusieurs de ses collègues, les députés membres de la commission des affaires sociales ont rétabli cet article sous-amendé par le rapporteur afin de prévoir une information sur tous les modes de contraception.

Article 4 - (art. 225-16-1 et 227-19 du code pénal ; art. L. 3311-1, - L. 3342-1, L. 3353-3 et L. 3353-4 du code de la santé publique) - Lutte contre la consommation massive d'alcool, en particulier chez les jeunes

Objet : Cet article renforce les dispositions législatives permettant de lutter contre la consommation excessive d'alcool.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait adopté cet article sans modification.

En séance publique contre son avis et malgré une demande de retrait du Gouvernement, le Sénat avait adopté un amendement de M. Franck Montaugé et de plusieurs de ses collègues tendant à fixer un prix plancher pour les boissons alcooliques pendant les « happy hours ».

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative du rapporteur de la commission des affaires sociales, l'Assemblée a supprimé cet ajout, notant avec raison que le dispositif proposé relève du domaine réglementaire et qu'il pourrait être contraire au droit européen de la concurrence.

Article 5 - (art. L. 2133-1 et L. 3232-8 [nouveau] du code de la santé publique ; - art. L. 112-13 [nouveau] du code de la consommation) - Information nutritionnelle complémentaire par graphiques ou symboles

Objet : Cet article ouvre la possibilité, pour les producteurs et distributeurs du secteur de l'alimentation, conformément au droit européen, de prévoir une information nutritionnelle complémentaire sur les emballages alimentaires au moyen de graphiques ou de symboles.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait adopté cet article sans modification.

En séance publique, le Sénat avait adopté :

- malgré la demande de retrait de la commission et l'avis défavorable du Gouvernement, les amendements identiques de MM. Gilbert Barbier et Michel Raison et de plusieurs de leurs collègues tendant à prévoir l'avis du Conseil supérieur de l'alimentation pour l'établissement des recommandations adressées aux producteurs et aux distributeurs ;

- avec l'avis favorable de la commission et l'avis défavorable du Gouvernement, l'amendement de Mme Elisabeth Lamure permettant d'exclure certaines denrées du champ de l'information nutritionnelle ;

- avec l'avis défavorable de la commission et du Gouvernement, l'amendement de M. Paul Vergès et de plusieurs de ses collègues confiant au seul ministre de la santé la responsabilité de publier l'arrêté fixant le seuil maximal de sucre contenu dans certains produits vendus outre-mer.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté trois amendements de son rapporteur supprimant ces ajouts.

Article 5 bis A - (art. L. 2133-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Interdiction des fontaines proposant des boissons sucrées

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, interdit la mise à disposition de fontaines de boissons sucrées.

I - La position du Sénat en première lecture

Tout en partageant l'objectif du présent article, votre commission avait adopté en première lecture un amendement de réécriture intégrale des rapporteurs. Celui-ci restreignait la portée de l'interdiction aux fontaines proposant des boissons « à volonté ». Le dispositif initial visait les fontaines « en libre-service, payant ou non », ce qui pouvait être interprété comme incluant les boissons achetées à l'unité. Ne doivent être concernées par l'interdiction que les boissons accessibles sans limitation de quantité, gratuitement ou après acquittement d'un prix forfaitaire.

L'amendement adopté déplaçait par ailleurs le dispositif prévu au sein des dispositions du code de la santé publique relatives à la prévention de l'obésité et le surpoids (chapitre II du titre unique du livre deuxième bis de la troisième partie du code de la santé publique).

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement proposant une nouvelle rédaction du dispositif afin d'inclure les offres de boissons à prix forfaitaire et de limiter l'interdiction aux lieux de restauration ouverts au public, aux établissements scolaires et aux établissements destinés à l'accueil, à la formation et à l'hébergement des mineurs.

Article 5 quater - (art. L. 3232-9 [nouveau] du code de la santé publique) - Prévention précoce de l'anorexie mentale - et lutte contre la valorisation de la minceur excessive

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, assigne à la politique de santé la mission de contribuer à la lutte contre la valorisation de la minceur excessive.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait estimé qu'il n'est pas forcément inutile d'inscrire expressément parmi les missions de la politique de santé celle de lutter contre l'anorexie mentale. Elle avait cependant considéré que le dispositif prévu méritait de figurer non pas dans le chapitre traitant de la lutte contre l'obésité et le surpoids, mais dans un chapitre nouveau du code ayant vocation à rassembler l'ensemble des dispositions législatives relatives à la lutte contre la valorisation de la maigreur excessive.

Elle avait donc adopté un amendement des rapporteurs qui déplace ce dispositif dans un nouveau chapitre III du livre deuxième bis de la troisième partie du code, intitulé « Lutte contre la maigreur excessive ».

Cet amendement intégrait par la même occasion dans le présent article le dispositif prévu à l'article 5 quinquies B du projet de loi, qui prévoit l'obligation d'accompagner les photographies de mannequins dont l'apparence a été modifiée par logiciel de traitement d'image d'une mention indiquant qu'il s'agit de photographies retouchées.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de son rapporteur, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli le dispositif adopté en première lecture en déplaçant l'article au sein du titre unique consacré à la lutte contre les troubles du comportement alimentaire et sans désormais mentionner explicitement l'anorexie mentale qui fait partie des troubles du comportement alimentaire.

Article 5 quinquies B - (art. L. 2133-3 [nouveau] du code de la santé publique) - Obligation d'apposer une mention spéciale sur les photographies - de mannequins dont l'apparence a été retouchée - par un logiciel de traitement d'image

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit l'obligation d'accompagner les photographies à usage commercial de mannequins dont l'apparence a été modifiée par un logiciel de traitement d'image d'une mention indiquant qu'il s'agit de photographies retouchées.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission s'est montrée sensible aux préoccupations qui animent le présent article, considérant qu'il soulève une vraie question de santé publique.

Lors de l'examen de l'article 5 quater, elle avait adopté un amendement des rapporteurs qui intègre dans cet article le dispositif prévu à l'article 5 quinquies B. L'objectif était de rassembler dans un même nouveau chapitre III du livre deuxième bis de la troisième partie du code, intitulé « Lutte contre la maigreur excessive », l'ensemble des dispositions ayant vocation à lutter contre la valorisation de la maigreur.

Votre commission avait jugé indispensable d'apporter par la même occasion plusieurs précisions au dispositif proposé :

- la portée du dispositif avait été élargie à toutes les images publicitaires afin de viser non seulement les photographies mais également les vidéos commerciales, c'est-à-dire toute image publicitaire quel que soit son mode de diffusion ;

- afin de garantir le respect des exigences constitutionnelles qui impliquent que les personnes susceptibles d'être considérées comme auteurs d'une infraction soient définies dans la loi, il avait été précisé, à l'image de ce que prévoient les dispositions en vigueur relatives à l'information sanitaire obligatoire sur les messages publicitaires en faveur de boissons sucrées et d'aliments manufacturés, que l'obligation repose sur les annonceurs et les promoteurs ;

- il avait été prévu que l'obligation s'impose à toute promotion, destinée au public, par voie d'imprimés et de publications périodiques. Dans le cas des messages publicitaires diffusés sur Internet ou à la télévision, elle ne s'applique qu'aux messages émis et diffusés à partir du territoire français et reçus sur ce territoire ;

- la disposition relative à l'amende maximale encourue en cas de non-respect de cette obligation avait été clarifiée, le niveau de l'amende ayant été fixé à 30 000 euros.

Par cohérence, votre commission avait adopté un amendement de suppression de l'article 5 quinquies B.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de Mme Maud Olivier, auteur du dispositif initialement adopté, et malgré les réserves du rapporteur, cet article a été rétabli sans changement par rapport à sa version initiale par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

Article 5 quinquies D - (art. L. 7123-2-1 [nouveau] et L. 7123-27 du code du travail) - Encadrement de l'exercice d'activité de mannequin - au regard de son état de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à soumettre l'exercice de l'activité de mannequin à un indice de masse corporelle (IMC) minimal.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, issu d'un amendement du rapporteur Olivier Véran et de plusieurs de ses collègues, adopté en séance publique à l'Assemblée nationale en première lecture, tend à soumettre l'exercice de l'activité de mannequin à un indice de masse corporelle (IMC) minimal. Votre commission avait estimé nécessaire de garantir la santé des personnes exerçant l'activité de mannequin, à la fois pour elles-mêmes et en raison des canons de beauté qu'elles véhiculent, auprès des jeunes femmes en particulier.

Tout en approuvant le principe de cet article, elle avait adopté, à l'initiative de ses rapporteurs, un amendement tendant à retirer du texte proposé la mention du mode de calcul de l'indice de masse corporelle.

En séance publique, le Sénat a adopté, avec l'avis favorable de la commission, les amendements présentés par M. Vasselle, Mme Schillinger, Mme Imbert et plusieurs de leurs collègues tendant à reprendre les dispositions existant en matière de droit du travail pour le contrôle de la santé des mannequins.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Ne s'estimant convaincu par aucune des rédactions déjà adoptées, le rapporteur de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale en a proposé une nouvelle. Celle-ci soumet l'exercice de l'activité de mannequin à la délivrance d'un certificat médical indiquant que l'indice de masse corporelle de l'aspirant est compatible avec l'exercice de son métier. Les modalités d'application de cette obligation sont renvoyées à un arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé et un mécanisme de sanction est prévu.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par le Gouvernement tendant à ce que l'indice de masse corporelle soit interprété à la lumière des autres paramètres à analyser pour juger de la santé du mannequin.

Votre commission estime que les évolutions importantes qu'a connues la rédaction de cet article résultent de la volonté d'entrer dans une appréciation trop précise des critères d'évaluation de la santé de ces personnes et qu'il faut espérer que les mesures prévues ne constitueront pas un obstacle disproportionné à l'exercice de la profession.

Article 5 quinquies E - Encadrement des conditions d'utilisation et de vente - des appareils de bronzage

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, renforce les conditions d'utilisation, de mise à disposition et de vente des appareils de bronzage artificiel.

I - La position du Sénat en première lecture

Tout en accueillant favorablement le présent article, votre commission avait noté en première lecture que l'impact du renforcement des conditions de mise à disposition au public d'appareils de bronzage devrait être marginal dans la mesure où les conditions prévues devraient reprendre les dispositions du décret n° 2013-1261. Quant au principe de la formation obligatoire des professionnels, il existe depuis 1997. Le principe des contrôles obligatoires a également été fixé par décret dès 1997, de même que l'interdiction d'utilisation des appareils UV par les personnes mineures.

Votre commission avait adopté un amendement des rapporteurs qui impose à toute personne mettant à la disposition du public un appareil de bronzage d'exiger de l'intéressé qu'il établisse la preuve de sa majorité, ce qui n'est aujourd'hui qu'une simple faculté.

En séance publique, le Sénat a finalement adopté, avec l'avis favorable de la commission et l'avis défavorable du Gouvernement, un amendement de la commission du développement durable tendant à interdire progressivement les cabines de bronzage.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative du rapporteur la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a rétabli le dispositif initial tout en le renforçant. L'obligation pour l'exploitant d'exiger la preuve de la majorité de l'utilisateur, prévue par votre commission, est incluse dans le nouveau texte, de même que l'interdiction des ventes à forfait et le renforcement de mesures d'information des utilisateurs.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements du rapporteur, l'un tendant à rectifier une erreur matérielle, l'autre rédactionnel.