Allez au contenu, Allez à la navigation

Projet de loi de modernisation de notre système de santé

9 décembre 2015 : Santé ( rapport - nouvelle lecture )

TITRE II - FACILITER AU QUOTIDIEN LES PARCOURS DE SANTÉ
CHAPITRE IER - PROMOUVOIR LES SOINS PRIMAIRES ET FAVORISER LA STRUCTURATION DES PARCOURS DE SANTÉ

Article 12 bis - (art. L. L. 1411-11-2, L. 1431-2, L.  1434-11, - L. 1434-12 et L. 6324-4 du code de la santé publique) - Communautés professionnelles territoriales de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, institue des communautés professionnelles territoriales de santé regroupant des professionnels du premier et du second recours, ainsi que des acteurs du secteur social et médico-social, autour d'un projet de santé.

 I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales avait relevé que les aménagements apportés par l'Assemblée nationale au dispositif initialement prévu du service territorial de santé au public (STSP) semblaient aller dans un sens plus satisfaisant. L'accent était en effet davantage mis sur les initiatives des professionnels de santé que sur une finalité abstraite en fonction de laquelle ils devraient s'organiser sous l'égide et le pouvoir des ARS.

Elle a cependant souhaité clarifier encore la gouvernance du dispositif proposé, en considérant notamment qu'il ne saurait donner un pouvoir d'intervention automatique aux ARS en cas de carence des initiatives locales. Le Sénat avait ainsi adopté une rédaction alternative sur plusieurs points :

- s'agissant tout d'abord du mode de constitution des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), il a supprimé le pouvoir coercitif des ARS, a donné plus de souplesse aux conditions du regroupement en clarifiant la liste des acteurs obligatoirement impliqués, et a prévu l'implication systématique des acteurs du secteur médico-social autour des professionnels de santé ;

- s'agissant de l'équilibre plus général du dispositif, il a repris la dénomination préexistante des pôles de santé et a intégré au présent article les dispositions de l'article L. 6323-4 qui les régit. Avec la mise en place de ces pôles de santé renforcés, il a ainsi souhaité que les pôles de santé actuellement existants, et qui se trouvent dans une phase de montée en charge, puissent continuer à fonctionner afin de ne pas déstabiliser une nouvelle fois l'environnement juridique et institutionnel des professionnels de santé ;

- le Sénat a enfin jugé utile de préciser que la coopération entre les différents acteurs impliqués dans ces pôles de santé renforcés pourra notamment être menée grâce à la télémédecine, dans la mesure où cette pratique médicale est particulièrement adaptée aux formes d'exercice en coopération hors les murs.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant que la rédaction du Sénat n'est pas la hauteur des enjeux de santé, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de la rapporteure, un amendement tendant à revenir au texte adopté en première lecture, seulement modifié par un amendement rédactionnel du Sénat.

Article 12 ter A - (art. L. 1411-12 et L. 4130-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Missions des médecins spécialistes

Objet : Cet article, inséré par votre commission sur proposition de ses rapporteurs, reconnaît et définit les missions des médecins spécialistes de premier et de deuxième recours.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales, considérant que les médecins spécialistes avaient été largement oubliés par un projet de loi qui se concentre principalement sur le premier recours - sans pour autant faire directement référence aux spécialités en accès direct -, avait souhaité, sur proposition de ses rapporteurs, que soient reconnues les missions particulières des médecins spécialistes.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté deux modifications rédactionnelles sur cet article, en commission des affaires sociales puis en séance publique.

Article 12 ter B [supprimé] - Rapport sur l'attractivité du contrat d'engagement de santé publique

Objet : Cet article, inséré par le Sénat, prévoit la remise d'un rapport gouvernemental sur les moyens d'améliorer l'attractivité du contrat d'engagement de santé publique.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article est issu d'un amendement de Mme Corinne Imbert et de plusieurs de ses collègues, adopté en séance publique contre l'avis de la commission.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant que l'article 12 ter apporte des réponses concrètes à la question soulevée, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a supprimé cet article.

Article 12 ter - (art. L. 1434-13 du code de la santé publique) - Pacte territoire-santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, définit les objectifs, le mode d'adoption et les conditions de mise en oeuvre du pacte territoire-santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Sur proposition de ses rapporteurs, la commission des affaires sociales avait adopté un amendement de suppression de cet article. Elle avait en effet considéré que le pacte territoire santé était déjà mis en oeuvre depuis deux ans sans qu'un texte législatif n'ait été jusqu'ici nécessaire, et que, au demeurant, l'article 12 ter n'instituait aucun dispositif de portée normative de nature à mettre en oeuvre les orientations qu'il énonce.

Par l'adoption de deux amendements identiques présentés par M. Barbier et plusieurs de ses collègues et par le Gouvernement, le Sénat avait cependant rétabli l'article, sous réserve d'une modification des compétences du comité national qu'il institue.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Sur proposition de sa rapporteure en séance publique, l'Assemblée nationale a procédé à une modification rédactionnelle sur cet article.

Article 12 quater A [supprimé] - (art. L. 162-5-5 du code de la sécurité sociale) - Obligation de négocier sur le conventionnement des médecins - souhaitant s'installer en zones sous-denses ou sur-denses

Objet : Cet article, inséré par votre commission sur proposition de ses rapporteurs, instaure une obligation de négocier, dans le cadre de la convention nationale entre les médecins et l'assurance maladie, sur le conventionnement des médecins souhaitant s'installer dans une zone dans laquelle est constaté une insuffisance ou un fort excédent en matière d'offre de soins.

I- La position du Sénat en première lecture

Par l'adoption d'un amendement de ses rapporteurs, votre commission avait entendu instaurer une obligation de négocier, dans le cadre de la révision de la convention nationale passée entre les médecins et l'assurance maladie, sur les modalités de conventionnement des médecins souhaitant s'installer dans une zone sous-dotée ou, au contraire, sur-dotée en professionnels médicaux.

Il s'agissait ainsi d'offrir une réponse à la question de la répartition des médecins sur le territoire national qui, si elle constitue un problème d'une particulière acuité, ne saurait être résolue par des mesures coercitives tendant, par exemple, à réguler par la loi l'installation de ces professionnels. Les rapporteurs avaient insisté sur l'importance du cadre conventionnel pour l'encadrement des modalités d'exercice des différentes professions de santé libérales.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant la mesure adopté au Sénat encore trop coercitive, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a, à l'initiative de la rapporteure, supprimé cet article.

Article 13 - (art. L. 1431-2, L. 3211-2-3, L. 3211-11-1, L. 3212-5, - L. 3212-7, L. 3212-8, L. 3214-1, L. 3215-1, L. 3215-2, L. 3221-1 à L. 3221-4, - L. 3221-4-1 A [nouveau], L. 3221-4-1, L. 3222-1, L. 3221-5-1, L. 3311-1, - L. 3257-2, L. 3824-2 et L. 6143-2 du code de la santé publique) - Organisation territoriale de la santé mentale et de la psychiatrie

Objet : Cet article définit une organisation des soins psychiatriques en deux niveaux de coordination, précise l'obligation d'information de certaines autorités en matière de soins psychiatriques sans consentement et modifie le régime des établissements de santé chargés d'assurer les soins psychiatriques sans consentement.

I - La position du Sénat en première lecture

Si la commission des affaires sociales n'avait pas souhaité revenir sur l'organisation proposée pour la coordination de premier niveau des soins psychiatriques, elle avait en revanche modifié le dispositif proposé pour l'organisation de la coopération de deuxième niveau, qui reprend le mécanisme proposé pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Rappelant que la coopération des professionnels de santé ne se décrète pas et qu'elle ne saurait être effective dès lors qu'elle n'est plus de leur initiative, elle avait supprimé, sur proposition de ses rapporteurs, les dispositions permettant à l'ARS de se substituer aux professionnels pour l'élaboration et la mise en oeuvre d'un projet territorial de santé mentale. Le dispositif était ainsi mis en cohérence avec la solution retenue par la commission à l'article 12 bis.

S'agissant des projets territoriaux de santé mentale, elle avait également supprimé le pouvoir donné au directeur général de l'ARS de les arrêter, ainsi que de les réviser ou de les compléter à tout moment, considérant que cette disposition apparaissait en contradiction avec la volonté de favoriser les initiatives des professionnels de santé.

A l'initiative de son rapporteur pour avis, elle avait enfin adopté un amendement prévoyant expressément, à l'article L. 3222-1 du code de la santé publique, que seuls les établissements autorisés en psychiatrie peuvent assurer des soins psychiatriques sans consentement. Cette rédaction visait à clarifier la situation particulière de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris, structure qui accueille des patients en hospitalisation psychiatrique sans consentement, alors même qu'elle ne constitue pas un établissement de soins au sens du code de la santé publique et n'est donc pas soumise aux mêmes contrôles que ces établissements.

En séance publique, le Sénat avait ensuite adopté un amendement de coordination visant à aligner le dispositif prévu sur les modifications adoptées à l'article 12 bis, s'agissant notamment du conseil territorial de santé.

A l'initiative de Mme Archimbaud et des membres du groupe écologistes, il avait également prévu le développement d'un programme relatif au maintien dans le logement et d'accès au logement et à l'hébergement accompagné.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Au travers d'un amendement de sa rapporteure, la commission des affaires sociales a rétabli le texte de l'Assemblée nationale pour les communautés professionnelles territoriales de santé, les pouvoirs donnés aux ARS, la référence au projet territorial de santé, les conseils locaux de santé mentale.

L'article a par ailleurs été complété pour mentionner explicitement les professionnels libéraux et les psychologues au nombre des acteurs de santé mentale.

Par ailleurs, un autre amendement de Mme Laclais co-signé par M. Ferrand, rapporteur, prévoit la motivation des décisions du préfet s'opposant aux autorisations de sortie de courte durée.

Sept amendements ont ensuite été adoptés en séance publique.

Quatre d'entre eux, présentés par la rapporteure, procèdent à des modifications rédactionnelles.

Deux amendements ont ensuite été adoptés à l'initiative de M. Robiliard et de plusieurs de ses collègues ; le premier a prévu un avis des conseils locaux de santé sur le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé mentale, tandis que le deuxième a effectué une clarification rédactionnelle.

Enfin, un amendement présenté par Mme Orliac et plusieurs de ses collègues a rétabli le texte de l'Assemblée nationale s'agissant de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris.

Article 13 quater - (art. L. 3222-5-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Encadrement du placement - en chambre d'isolement et de la contention

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, définit un encadrement juridique du placement en isolement et de la contention.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales avait salué la mise en place de cet encadrement juridique, considérant qu'il permettrait de répondre aux recommandations régulièrement formulées par le contrôleur général des lieux de privation de liberté et d'assurer le respect des principes fixés par l'article L. 3211-3 du code de la santé publique3(*). Elle a également souligné qu'il permettait d'apporter une réponse aux situations, évoquées lors des auditions conduites par vos rapporteurs, dans lesquelles les mesures d'isolement et de contention seraient utilisées comme des sanctions ou comme des palliatifs au manque croissant de moyens dont disposent les services de psychiatrie.

Sur proposition du rapporteur pour avis de la commission des lois, elle avait adopté deux amendements à cet article. Le premier visait à codifier ses dispositions dans le code de la santé publique, sous la forme d'un nouvel article L. 3222-5-1, dans le but d'améliorer la lisibilité du droit et l'accessibilité de cette importante disposition. Le second était un amendement de précision rédactionnelle portant sur la commission et le conseil visés par le troisième alinéa.

Elle avait également adopté, à l'initiative de notre collègue sénateur Jean-Pierre Grand, un amendement visant à remplacer les termes de « placement en chambre d'isolement » par ceux d' « admission en chambre d'isolement », et la notion de « décision d'un psychiatre » par celle de « prescription d'un psychiatre ». Il s'agissait ainsi d'affirmer que les actes d'isolement et de contention effectués dans le cadre d'une prise en charge psychiatrique sont bien des actes thérapeutiques.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de M. Robiliard et de deux de ses collègues, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté trois amendements à cet article, dont un rédactionnel. Le deuxième tend à rétablir la rédaction de l'Assemblée sur le fait que la contention relève d'une décision et non d'une prescription. Le dernier supprime le renvoi à un décret.

Un amendement rédactionnel de la rapporteure a également été adopté.

En séance publique, l'Assemblée nationale a également adopté quatre amendements rédactionnels de la rapporteure.

Article 13 quinquies - Rapport sur l'infirmerie psychiatrique - de la préfecture de police de Paris

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit que le Gouvernement présent au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, un rapport sur l'évolution de l'organisation de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris.

I - La position du Sénat en première lecture

Sur cet article résultant d'un amendement présenté par notre collègue députée Dominique Orliac, vos rapporteurs avaient émis plusieurs observations au stade de la commission.

Ils avaient rappelé que l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris constitue une structure sui generis, qui n'a pas d'équivalent sur le territoire national. Tandis que les services accueillant des personnes nécessitant des soins psychiatriques sont habituellement situés dans des établissements de santé autorisés en psychiatrie, l'IPPPP est un service interne de la préfecture de police de Paris, qui relève de la direction des transports et de la protection du public. Elle avait souligné que cette situation a déjà fait l'objet de plusieurs observations formulées par le contrôleur général des lieux de privation de liberté, mais également par le Conseil d'Etat4(*).

En se fondant sur ces observations, votre commission avait adopté un amendement présenté par M. André Reichardt, rapporteur pour avis au nom de la commission des lois, visant à intégrer au rapport une évaluation de l'impact des modifications retenues à l'article 13 sur le fonctionnement de l'IPPPP.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté en séance publique, à l'initiative de Mme Dominique Orliac et de plusieurs de ses collègues deux amendements tendant à rétablir le texte adopté en première lecture par l'Assemblée nationale.

Article 14 - (art. L. 1431-2 et L. 6327-1, L. 6327-2 - et L. 6327-3 [nouveaux] du code de la santé publique) - Appui aux professionnels - pour la coordination des parcours complexes

Objet : Cet article vise à mettre en oeuvre un service d'appui à la coordination des parcours complexes, piloté par l'agence régionale de santé (ARS), à destination des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux.

I - La position du Sénat en première lecture

Tout en reconnaissant la nécessité de proposer des solutions pour la prise en charge des tâches de coordination qui occupent une place grandissante dans l'activité des professionnels de santé, votre commission des affaires sociales s'était interrogée sur le caractère opérationnel du dispositif proposé par le présent article.

Elle avait notamment relevé que la répartition des compétences entre les différents acteurs intervenant dans les fonctions d'appui paraissait assez obscure. A l'initiative de ses rapporteurs, la commission avait donc adopté deux amendements : le premier procédait à une clarification rédactionnelle, tandis que le second prévoyait une évaluation annuelle des fonctions d'appui en concertation avec les représentants des professionnels et des usagers.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de coordination en séance publique.

Article 15 - (art. L. 6314-1 du code de la santé publique) - Régulation médicale de la permanence des soins

Objet : Cet article vise à mettre en place un numéro d'appel harmonisé au plan national pour l'accès à la régulation médicale de la permanence des soins, en laissant subsister les numéros propres aux associations de permanence des soins.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales, qui partage pleinement l'ambition de créer un numéro de téléphone unique pour l'accès à la régulation médicale de la permanence des soins (PDSA), avait cependant émis plusieurs réserves sur le dispositif proposé. Celui-ci semble en effet complexifier la situation plus qu'il ne la simplifie, quand l'enjeu serait au contraire d'améliorer la lisibilité de l'accès à la permanence des soins en direction des patients.

Elle avait ainsi adopté un amendement de ses rapporteurs visant à parvenir à la création d'un numéro de téléphone véritablement unique et gratuit au plan national pour l'accès à la régulation médicale de la PDSA. Afin de permettre aux régions de s'adapter, mais également aux pouvoirs publics de faire connaître le nouveau numéro national d'accès par une campagne de communication, elle avait reporté l'entrée en vigueur de ce dispositif au 1er janvier 2017.

Sur le même thème, elle avait également adopté un amendement des rapporteurs visant à préserver l'activité des médecins libéraux, et notamment celle des associations de permanence des soins, dans l'organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant pertinentes mais non opérationnelles les solutions proposées par le Sénat, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de la rapporteure, un amendement rétablissant son texte.


* 3 Celui-ci prévoit en effet que les restrictions à l'exercice des libertés individuelles des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques doivent être « adaptées, nécessaires et proportionnées », la dignité de la personne devant toujours être respectée.

* 4 Le juge administratif a considéré, par une décision du 20 novembre 2009, que la conduite d'une personne à l'IPPPP constitue une mesure de police administrative à caractère provisoire destinée principalement à l'observation de la personne concernée, mais doit être regardée comme une hospitalisation sans consentement.