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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : Examen des articles

9 novembre 2016 : Financement de la sécurité sociale pour 2017 - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE III - Dispositions contribuant au financement
de l'assurance maladie

Article 16 (art. 137-27 à L. 137-29 [nouveaux] du code de la sécurité sociale) - Contribution sociale à la charge des fournisseurs agréés de produits du tabac

Objet : Cet article institue une contribution sur le chiffre d'affaires des fournisseurs agréés de produits du tabac.

I - Le dispositif proposé

Aux termes de l'article 565 du code général des impôts, « L'importation, l'introduction et la commercialisation en gros en France métropolitaine des tabacs manufacturés peuvent être effectués par toute personne physique ou morale qui s'établit en qualité de fournisseur en vue d'exercer cette activité dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État ».

Le présent article institue une contribution sociale sur le chiffre d'affaires de ces fournisseurs agréés, affectée à un fonds constitué au sein de l'assurance maladie et destiné au financement de la prévention et de la lutte contre le tabagisme.

Le fait générateur de la contribution et son exigibilité sont ceux prévus à l'article 298 quaterdecies du code général des impôts, relatif à la TVA applicable à la vente de tabacs, lequel renvoie à l'article 575 C relatif au droit de consommation sur les tabacs. Les ventes faites par les débitants de tabacs, qui sont les dépositaires des marchandises, ne donnent pas lieu au versement de la TVA, laquelle est acquittée par les fournisseurs agréés.

L'assiette de la contribution est nette de TVA, de remise aux débitants de tabac et des droits de consommation.

Le taux de la contribution est fixé à 5,6 %.

La contribution est recouvrée par la DGFIP ; elle est déclarée et acquittée lors du dépôt de la déclaration de chiffre d'affaires nécessaire au paiement de la TVA et relève des mêmes procédures.

L'étude d'impact en évalue le produit à 130 millions d'euros.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

À l'initiative de Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements rédactionnels à cet article.

III - La position de la commission

La taxation du chiffre d'affaires des fabricants de tabacs a déjà été envisagée à plusieurs reprises. Les fabricants les plus importants n'étant pas établis sur le territoire national, une taxation directe n'est pas envisageable.

C'est pourquoi une taxation des distributeurs a été envisagée.

Confronté à cette taxation nouvelle, le fournisseur agréé a théoriquement deux options :

- ne pas répercuter la charge, en tout ou partie, et réduire ses marges ;

- augmenter ses tarifs et renchérir le coût de la logistique pour les fabricants.

En cas d'augmentation de ses coûts, le fabricant peut à son tour réduire sa marge ou répercuter, en tout ou partie, cette augmentation sur ses prix.

Les conditions de la relation commerciale entre fabricants et fournisseurs et leurs conditions de marge ne sont pas connues. Il n'est donc pas aisé d'apprécier les effets concrets de cette taxe.

Votre rapporteur général observe que si la charge de la contribution n'est pas répercutée sur les fabricants, l'objectif, visé par l'article, de les atteindre n'est pas satisfait. Si la charge de la contribution est répercutée sur les fabricants et que ceux-ci augmentent leurs prix, cet article produira le même effet qu'une augmentation de la fiscalité sur les tabacs, dont le produit est déjà affecté à l'assurance-maladie qui finance d'ores et déjà des actions de prévention qui pourraient donc bénéficier de moyens supplémentaires.

Lors de l'examen du projet de loi relatif à la modernisation de notre système de santé, le rapporteur de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale avait proposé l'instauration d'une contribution pesant sur les fournisseurs, inspirée de la clause de sauvegarde de l'Ondam, qui taxait le chiffre d'affaires en cas d'augmentation de plus de 3 % d'une année sur l'autre. L'Assemblée nationale avait adopté cette disposition contre l'avis du Gouvernement.

Le mécanisme proposé par le présent article est plus simple, dans la mesure où il ne fait plus référence à la progression du chiffre d'affaires mais au chiffre d'affaires lui-même.

Il produit cependant des effets comparables. Il serait concentré, pour l'essentiel, sur un seul opérateur, Logista, qui représente 98 % de la distribution des cigarettes en France et qui acquitte d'ores et déjà la quasi-totalité des taxes sur les tabacs.

Cette contribution s'ajoute à des dispositifs fiscaux déjà nombreux ; elle porte sur le chiffre d'affaires qui n'est pas une assiette pertinente ; le même effet pourrait être atteint par une augmentation des droits de consommation.

Pour ces raisons, votre commission avait rejeté le dispositif proposé lors de l'examen du projet de loi « santé ». Elle suggère, par cohérence avec cette position, de rejeter cette nouvelle formulation de la même contribution.

Elle s'interroge en outre sur l'opportunité de figer dans la loi l'attributaire de cette contribution, dans la mesure où le fonds de prévention du tabagisme n'a actuellement pas d'existence au niveau législatif.

Sur proposition de son rapporteur général, votre commission a adopté un amendement n°65 de suppression de cet article.

Votre commission vous demande de supprimer cet article.

Article 17 (art. 575 A du code général des impôts) - Hausse du droit de consommation applicable aux tabacs à rouler

Objet : Cet article relève le droit de consommation applicable aux tabacs à rouler en France continentale afin de réduire l'écart avec la fiscalité plus importante pesant sur les cigarettes. L'objectif est de limiter le déport des consommateurs des cigarettes vers le tabac à rouler, encore plus nocif.

I - Le dispositif proposé

Dans un objectif de santé publique, le présent article vise à réduire l'avantage fiscal dont bénéficient les produits de tabac à rouler par rapport aux cigarettes.

· Un prix de vente des tabacs à rouler en moyenne inférieur de 26,6 % à celui des cigarettes

Les tabacs manufacturés commercialisés en France continentale sont soumis à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) et au droit de consommation, tous deux recouvrés par la direction générale des douanes et des droits indirects (DGDDI).

Le droit de consommation est un droit d'accise, qui se justifie donc par les dangers sanitaires spécifiques liés à la consommation de produits du tabac.

Entièrement centralisé à l'Acoss pour l'ensemble des attributaires, le produit du droit de consommation s'est élevé à 11,4 milliards en 2015.

Conformément à l'article 575 du code général des impôts (CGI), l'assiette du droit de consommation est le prix de vente au détail des tabacs manufacturés. Celui-ci est homologué chaque année par arrêté du ministre chargé du budget30(*).

En vertu de la directive 2011/64/UE du Conseil du 21 juin 201131(*), le droit de consommation se décompose, pour chaque groupe de produit, en une part spécifique et une part proportionnelle :

- la part spécifique correspond à un montant exprimé en euros pour 1 000 unités (cigarettes) ou 1000 grammes (tabacs à rouler) ;

- la part proportionnelle résulte de l'application d'un taux proportionnel au prix de vente au détail homologué.

Les taux sont fixés librement par chaque État membre dans les conditions définies par la directive.

Pour la quasi-intégralité des produits du tabac, le montant du droit de consommation ne peut être inférieur à un minimum de perception. Il s'agit du montant minimum de droit de consommation perçu quel que soit le prix de vente pratiqué. Il est exprimé pour 1 000 unités ou 1 000 grammes.

La part spécifique et le taux proportionnel sont définis à l'article 575 A du code général des impôts.

Pour le tabac à rouler, la part spécifique s'élève aujourd'hui à 67,50 euros pour 1000 g contre 48,75 euros pour les cigarettes. Le taux proportionnel applicable aux tabacs à rouler s'établit, quant à lui, à 15 % contre 40 % pour les cigarettes. Enfin, le minimum de perception est fixé à 143 euros pour les tabacs à rouler contre 210 euros pour 1 000 cigarettes.

Illustration du droit de consommation
applicable à la vente de 1
 000 cigarettes et 1 000 grammes de tabac à rouler en 2016*

 

Prix de vente

Part spécifique (1)

Part proportionnelle (2)

Droit de consommation (1+2)

Cigarettes

350 €

48,75 €

173,95
(49,7 % x 350)

222,70 €

Tabacs à rouler

258 €

67,50 €

82,56
(32 % x 258)

150,06 €

* Les calculs sont réalisés à titre indicatif, sous l'hypothèse d'un prix de 350 € pour les cigarettes et de 258 € pour les tabacs à rouler.

Pour les tabacs à rouler, la part spécifique représente ainsi une part plus importante des recettes fiscales que pour les cigarettes. Depuis le 1er janvier 2015, le montant de la part spécifique est fixé directement dans le CGI, conformément à l'article 94 de la deuxième loi de finances rectificative pour 201432(*). Par conséquent, la part spécifique a été gelée à son niveau de 2014 et n'est plus revalorisée annuellement en fonction des hausses de prix décidées par les fabricants. Le minimum de perception n'a, quant à lui, pas été ajusté depuis janvier 2014 et son niveau actuel ne s'applique qu'aux produits dont le prix par 30 grammes est inférieur à 7,10 euros, ce qui correspond à un faible nombre de références.

Au total, selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, la taxation des tabacs à rouler représente désormais 59 % de leur prix de vente, soit 5,7 points de moins que la proportion de taxes sur les cigarettes. Le prix de vente des tabacs à rouler est, quant à lui, inférieur de 26,6 % en moyenne à celui des cigarettes à volume équivalent33(*).

· Une nocivité du tabac à rouler beaucoup plus importante que celle des cigarettes

La différence de taxation entre les cigarettes et les tabacs à rouler n'est pas justifiée au plan sanitaire. De l'avis général, la dangerosité du tabac à rouler est même supérieure à celle des cigarettes dans la mesure où il libère généralement davantage de composés cancérogènes.

De plus, le tabac à rouler est, la plupart du temps, consommé sans filtre et il contiendrait 4 à 6 fois plus de nicotine et de goudron.

Or, du fait d'un prix plus attractif, le tabac à rouler attire tout particulièrement les générations les plus jeunes de consommateurs.

· Le dispositif proposé : une hausse de la part proportionnelle et du minimum de perception

Dans ce contexte, le présent article modifie les paramètres du droit de consommation applicable aux tabacs à rouler afin de le rapprocher de celui auquel sont soumises les cigarettes. A cette fin, il prévoit :

- une hausse de 5,7 points du taux correspondant à la part proportionnelle au prix, actuellement fixée à 32 % du prix de vente TTC, qui serait donc porté à 37,7 % ;

- deux hausses successives du minimum de perception : une première le 1er janvier 2017 où le minimum serait porté à 161 euros et une seconde le 1er janvier 2018 où il passerait à 167 euros.

L'étude d'impact annexée au projet de loi évalue à 120 millions d'euros le rendement annuel de la mesure. Sous l'hypothèse d'une élasticité-prix de - 0,6, les mises à la consommation diminueraient de 7 % en volume.

Elle indique par ailleurs que les buralistes étant rémunérés notamment par le biais d'une remise brute sur le prix de vente au détail des produits de 8,84 %, le dispositif prévu au présent article leur permettrait un gain de 10 millions d'euros.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission accueille très favorablement le dispositif prévu au présent article, qui répond à un enjeu sanitaire majeur. Elle estime en effet qu'aucun motif de santé publique ne saurait justifier la différence de fiscalité constatée entre les tabacs à rouler et les cigarettes.

Du fait de prix plus attractifs, les tabacs à rouler ont vu leur volume de vente augmenter très sensiblement au cours des dernières années. L'étude d'impact annexée au projet de loi souligne que les volumes de vente de tabac à rouler ont augmenté de 84 % depuis 1990 tandis alors que les volumes de vente de cigarettes ont baissé de moitié. Cette évolution s'est accentuée dans la période récente. Selon l'Office français des drogues et toxicomanies (OFDT), les ventes de tabac à rouler « de 2015 constituent le plus gros volume de tabac à rouler écoulé par les buralistes français depuis au moins 10 ans. La part de marché de ce type de tabac continue de progresser : 15,9 % contre 15,2 % en 2014. Bien que les prix du tabac n'aient pas augmenté en 2015, on assiste toujours à un report de la consommation d'une partie des fumeurs vers le tabac à rouler, qui reste meilleur marché »34(*).

Ce report concerne ainsi majoritairement les publics les plus vulnérables, en particulier les jeunes dont il convient de prévenir l'entrée dans le tabagisme. Le présent article répond à cet objectif. La hausse de la part proportionnelle du droit de consommation sur les tabacs à rouler augmentera la charge fiscale pour l'ensemble des fabricants et fournisseurs dans les mêmes proportions. La hausse parallèle et progressive du minimum de perception devrait inciter les fournisseurs à relever le prix de vente au détail des produits d'entrée de gamme.

Selon les informations communiquées au rapporteur général, cette augmentation devrait se constater au moins au niveau du seuil d'entrée en jeu du minimum de perception de 161 euros prévu pour 1 000 grammes en 2017 (équivalent à 7,44 euros pour la blague de 30 grammes contre environ 7,10 euros aujourd'hui). En 2018, consécutivement à la seconde hausse du minimum de perception, le seuil d'entrée en jeu du minimum de perception devrait correspondre à un prix de 7,92 euros la blague de 30 grammes. Le niveau du minimum de perception proposé pour 2018 devrait ainsi garantir une hausse minimale de prix de 0,80 euro environ.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 18 (art. L. 138-10 à L. 138-16, L. 138-19-1 à L. 138-19-4 et L. 138-19-7 du code de la sécurité sociale) - Aménagement des dispositifs de régulation des médicaments (clause de sauvegarde et contribution hépatite C)

Objet : Cet article tend à décomposer le mécanisme de la clause de sauvegarde de l'Ondam, dit taux L, en deux mécanismes de régulation distincts pour la ville et l'hôpital. Il propose par ailleurs de prolonger l'application de l'enveloppe W à l'année 2017.

I - Le dispositif proposé

A. Scission du mécanisme du « taux L » en deux mécanismes de régulation distincts pour la ville et l'hôpital


· Le « taux L » tel qu'issu de la réforme de 2015

La loi de financement de la sécurité sociale pour 201535(*), en son article 14, a procédé à une réforme de la contribution à la charge des entreprises exploitant des médicaments remboursables (article L. 138-10 et suivants du code de la sécurité sociale), dite « clause de sauvegarde de l'Ondam » ou « taux K », devenu « taux L ». Cette réforme avait pour objet de transformer un mécanisme de régulation des dépenses de médicaments incitant à la conclusion de conventions entre les entreprises pharmaceutiques et le Comité économique des produits de santé (Ceps) en un dispositif de rendement.

Le principe de ce dispositif est le suivant : les entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques sont assujetties à une contribution dès lors que le chiffre d'affaires hors taxe (CAHT) réalisé en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer au titre de certains médicaments par l'ensemble de ces entreprises dépasse un certain seuil, déterminé par l'application au chiffre d'affaires de l'année précédente d'un taux L déterminé par la loi. Le déclenchement de ce mécanisme est donc collectif.

Cette contribution porte sur le chiffre d'affaires hors taxe (CAHT) réalisé au titre des médicaments remboursés en ville ou rétrocédables par les établissements hospitaliers, des produits utilisés à l'hôpital et remboursés en sus des prestations d'hospitalisation (liste en sus), ainsi que des médicaments pris en charge de manière dérogatoire au titre de leur autorisation temporaire d'utilisation (ATU) ou pendant la période qui couvre de la fin de l'ATU à la décision de remboursement (période dite « post-ATU »).

Sont en revanche exonérés les médicaments orphelins dont le chiffre d'affaires annuel est inférieur à 30 millions d'euros, ainsi que les médicaments génériques.

L'assiette de la contribution, telle que définie par l'article L. 138-11, est la part du chiffre d'affaires des médicaments remboursables de l'ensemble des entreprises du secteur, dès lors que celle-ci dépasse le seuil déterminé par l'application du taux L, déterminé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale. Il est à noter que cette part du chiffre d'affaires s'entend déduction faite des différentes remises versées par les laboratoires à l'assurance maladie, y compris celle due au titre du mécanisme L en année n-1. Il s'agit ainsi de garantir que seul le chiffre d'affaires ayant eu un réel effet sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie est pris en compte.

S'agissant des modalités d'établissement du montant total de la contribution, les dispositions du code de la sécurité sociale définissent un taux progressif par tranche, qui augmente avec le niveau de dépassement du taux L par le taux d'accroissement du CAHT de l'ensemble des entreprises assujetties pour les médicaments concernés, dit taux T. Ce taux est appliqué à la part du chiffre d'affaires en dépassement du taux L.

 

Taux d'accroissement du CAHT
de l'ensemble des entreprises redevables (T)

Taux de la contribution
(en % de la part de CA concernée)

1ère tranche

T compris entre L et L + 0,5 point

50 %

2ème tranche

T compris entre L + 0,5 et L + 1 point

60 %

3ème tranche

T supérieur à L + 1 point

70 %

Les entreprises ont la possibilité de s'acquitter de la contribution dans le cadre conventionnel : elles peuvent ainsi conclure avec le Ceps une convention prévoyant le versement aux Urssaf de tout ou partie de la contribution due sous forme de remises. Le mécanisme est incitatif, dans la mesure où une décote de 20 % est prévue dès lors que le montant des remises ainsi consenties dépasse 80 % du montant dû au titre de la contribution.

Plusieurs aménagements à ce mécanisme ont été opérés dans le cadre de la LFSS pour 2016, à partir des enseignements tirés de la première mise en oeuvre du dispositif - s'agissant notamment des modalités de prise en compte des médicaments orphelins ou des génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité, des conditions de régularisation de la contribution, ou encore de la date limite de son versement.


· Les modifications proposées dans le cadre du présent article

Le principe de la mesure proposée consiste globalement à remplacer le mécanisme du taux L par deux dispositifs de régulation distincts pour la ville et l'hôpital. Chacune des deux clauses de sauvegarde pour la ville et l'hôpital sera mise en place selon les mêmes modalités techniques que le taux L, mais avec un taux de déclenchement différent. Selon les informations figurant dans l'étude d'impact, il s'agit ainsi de réguler spécifiquement chacun de ces secteurs, dans la mesure où ils connaissent des dynamiques d'évolution différentes.

Le paragraphe I propose ainsi une nouvelle rédaction des articles L. 138-10 et suivants du code de la sécurité sociale, rattachés à la section 2 du chapitre VIII du titre III du livre Ier de ce code, relative à la « contribution à la charge des entreprises assurant l'exploitation d'une ou de plusieurs spécialités pharmaceutiques ».

L'article L. 138-10 tel que résultant du A définit ainsi un taux Lv et un taux Lh, auxquels est associé une assiette spécifique correspondant au chiffre d'affaires associé. Le taux Lv s'applique ainsi aux médicaments délivrés par les officines de ville, tandis que le taux Lh concerne les médicaments délivrés par les établissements de santé, en rétrocession ou en sus des établissements hospitaliers, ainsi que les médicaments bénéficiant du régime des ATU et des post-ATU.

La mention des départements d'outre-mer pour la définition du champ d'application territorial de la mesure est remplacée par une référence aux seuls Dom « historiques » (Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion, à l'exclusion de Mayotte), ainsi qu'à Saint-Barthélemy et Saint-Martin.

Il est par ailleurs précisé que les remises mentionnées à l'article L. 138-13 (c'est-à-dire les remises conventionnelles négociées avec le Ceps pour l'acquittement du mécanisme L) et à l'article L. 162-5-1 (c'est-à-dire les remises versées au titre du différentiel de prix des ATU avec le tarif ultérieurement fixé par le Ceps), ainsi que les éventuelles contributions résultant du déclenchement des mécanismes Lv et Lh, s'imputent respectivement sur le chiffre d'affaires au titre duquel elles sont dues. Dans le cas où un même médicament pourrait être concerné à la fois par Lv et par Lh, les remises venant en minoration de l'assiette associée sont réparties au prorata des montants remboursés pour ce médicament par l'assurance maladie obligatoire.

Les 2°, 3°, 4°, 5° et 6° du même paragraphe effectuent plusieurs coordinations aux articles L. 138-11 à L. 138-16.


· La détermination des taux Lv et Lh pour l'année 2017

Le B du paragraphe I fixe, pour l'année 2017, le taux Lv à 0 % et le taux Lh à 2 %. Pour mémoire, le taux L global s'établissait à - 1 % pour les années 2016 et 2017.

Selon les informations figurant dans l'étude d'impact, ce retour à un taux de croissance positif pour l'hôpital doit permettre de prendre en compte les flux de médicaments innovants et coûteux, principalement dispensés à l'hôpital.

Les professionnels du secteur ont cependant indiqué à votre rapporteur général que ce taux ne pourra absorber l'ensemble des coûts de l'innovation à l'hôpital ; au total, et en dépit de cette mesure d'affichage résultant de la dissociation entre la ville et l'hôpital, qui permet de mettre en avant un taux positif pour le mécanisme L, le rendement de la contribution devrait être inchangé en 2017.

B. Prolongation du mécanisme W portant sur le financement de certains médicaments contre l'hépatite C


· Un mécanisme transitoire mis en place par la LFSS pour 2015

La loi de financement pour 2015 a également instauré une contribution transitoire à la charge des entreprises exploitant des médicaments dédiés au traitement de l'hépatite C (article L. 138-19-1 et suivants du code de la sécurité sociale), dite « mécanisme W », à titre temporaire pour les années 2014 à 2016.

Le principe en est le suivant : en cas de dépassement d'un montant de chiffre d'affaires fixé par la loi de financement issu de l'exploitation des médicaments destinés au traitement l'hépatite C, dont la liste est définie par la Haute Autorité de santé (HAS), et d'un taux de croissance supérieur à 10 % du chiffre d'affaires de ces produits, le mécanisme de taxation se déclenche. Ici également, les chiffres d'affaires considérés sont nets de remises, y compris celles dues au titre de W en année n-1.

Ce mécanisme W a été déclenché en 2014 comme en 2015, pour une contribution atteignant respectivement 282 et 11 millions d'euros.


· Les ajustements proposés par le présent article

Il est proposé de prolonger l'application du mécanisme W pour une année supplémentaire ; aux termes de l'étude d'impact, il s'agit ainsi de « protéger l'assurance maladie contre une modification trop importante des dépenses affectées à cette classe de médicaments, qui restent extrêmement onéreux ».

La définition de nouvelles conditions de prescription de ces traitements par un arrêté en date du 10 juin 2016 permet en effet à davantage de patients, atteints de formes moins avancées de la maladie, de bénéficier de ces thérapies. Dans ce contexte, le Gouvernement entend créer un filet de sécurité budgétaire pour l'assurance maladie, même si, « d'après les hypothèses actuelles, il est vraisemblable que le chiffre d'affaires 2017 n'ait pas un taux de croissance supérieur à 10 % par rapport à 2016, et qu'il n'y ait donc pas de déclenchement de cette contribution ».

Le B du paragraphe II prévoit ainsi l'application des articles L. 138-19-1 à L. 138-19-7 du code de la sécurité sociale, qui régissent le dispositif, au titre de l'année 2017. Il fixe en outre le montant W à 600 millions d'euros, après 700 millions en 2015 et 2016 et 450 millions en 2014.

Le A propose par ailleurs, en son , la suppression de l'article L. 138-19-4 du code de la sécurité sociale, qui ouvre la possibilité aux entreprises redevables de la contribution W d'en être exonérées dès lors qu'elles ont conclu avec le Ceps une convention prévoyant, pour l'ensemble des médicaments de traitement de l'hépatite C qu'elles exploitent, le versement de remises pour un montant couvrant au moins 90 % des sommes qui auraient été dues en application stricte du mécanisme contributif. Cette disposition incitative revient donc, en pratique, à accorder un abattement de 10 % aux entreprises ayant conventionné avec le Ceps pour la négociation de remises sur les traitements contre l'hépatite C.

Selon l'étude d'impact, il s'agit ainsi de rendre l'objectif du dispositif plus lisible : il ne s'agit pas de permettre aux entreprises d'obtenir une exonération partielle des montants dus, mais de les inciter à négocier des prix compatibles avec l'enveloppe W.

Les 1°, 2° et 4° effectuent, en conséquence, plusieurs modifications de coordination.

Enfin, le procède par ailleurs à une harmonisation du périmètre du chiffre d'affaires pris en compte au titre de W avec celui défini par l'article L. 138-10 pour le taux L, en visant les quatre Dom historiques ainsi que Saint-Barthélemy et Saint-Martin.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté sept amendements à cet article.

Six d'entre eux, adoptés à l'initiative de notre collègue députée Michèle Delaunay, rapporteure pour l'assurance maladie, effectuent des modifications rédactionnelles ou de coordination.

Le septième, proposé par le Gouvernement, opère une modification importante pour la détermination de l'assiette du CAHT servant de base à l'application du taux L. Il est en effet proposé de faire porter le mécanisme L sur l'évolution du chiffre d'affaires brut des entreprises, c'est-à-dire sans en retrancher les remises conventionnelles versées par les laboratoires dans le cadre des contrats passés avec le Ceps.

III - La position de la commission

Ainsi que votre commission le soulignait déjà l'an passé, la mise en oeuvre de ces deux mécanismes contributifs a soulevé de grandes difficultés d'application au cours des deux dernières années. Ces difficultés ont été retracées par une mission de l'Inspection générale des finances (IGF), dont les conclusions n'ont cependant pas été rendues publiques.

La première série de ces difficultés résulte des modifications appliquées au fonctionnement du taux L, et notamment de l'aménagement de l'assiette de la contribution, auparavant brute dans le cadre du taux K. La référence à une assiette collective nette des différentes remises conventionnelles entraîne en effet deux types de problèmes.

Elle suppose en premier lieu, pour les entreprises, de pouvoir anticiper le montant des remises versées, mais aussi de disposer d'informations sur le chiffre d'affaires réalisé par les autres entreprises du secteur. En pratique, selon les informations transmises à votre rapporteur général par les professionnels du secteur, il arrive bien souvent que les laboratoires ne connaissent pas le montant de la taxation qui sera due au moment de la clôture des comptes pour l'année considérée.

C'est pourquoi votre commission se félicite de l'adoption de l'amendement présenté par le Gouvernement, relatif à la prise en compte d'une assiette brute, qui devrait améliorer la lisibilité du dispositif pour les entreprises, ainsi que sa prévisibilité pour les laboratoires comme pour l'administration.

En second lieu, la détermination d'une assiette nette également des remises versées au titre de la contribution L en année n-1 aboutit à une diminution mécanique de l'assiette prise en compte chaque année, ce qui crée une progression quasi automatique et artificielle du chiffre d'affaires pris en compte l'année suivante. C'est pourquoi votre commission estime nécessaire, comme l'an passé, d'aménager le mécanisme du taux L afin que les assiettes prises en compte d'une année sur l'autre soient rendues comparables.

En outre, l'imbrication des deux dispositifs L et W contribue à complexifier encore le paysage d'une fiscalité sur le médicament déjà foisonnante. La croissance des dépenses au titre des traitements contre l'hépatite C contribue en effet à déclencher le taux L, tandis que les remises versées au titre de W sont déductibles du chiffre d'affaires considéré pour le taux L.

En tout état de cause, et ainsi que votre commission l'avait déjà souligné lors de l'examen du PLFSS pour 2016, le mécanisme W n'a en réalité plus véritablement de raison d'être, dans la mesure où il a déjà produit ses effets sur la fixation du prix des médicaments visant à lutter contre l'hépatite C. Le prix des médicaments à venir étant fixés par référence aux médicaments précédents, il n'apparaît donc plus nécessaire de maintenir un dispositif ad hoc. En conséquence, et comme l'année dernière, votre commission propose de supprimer le mécanisme W pour 2017, qui devait de toute façon trouver son extinction cette année (amendement n°129).

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 19 - Participation des organismes complémentaires au financement de la rémunération des médecins

Objet : Cet article propose de proroger à titre transitoire la participation des organismes complémentaires à la rémunération des médecins dite « alternative à l'acte ».

I - Le dispositif proposé

Cet article, non codifié, se compose de trois parties qui reprennent, moyennant une adaptation à l'évolution du droit, les dispositions prévues par l'article 4 de la loi de finance pour 2014 :

Le I prévoit une contribution des organismes complémentaires au bénéfice de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Le montant de cette contribution est de 5 euros par bénéficiaire d'une couverture complémentaire y compris les ayants-droit de 16 ans et plus. Sont exclus du calcul les bénéficiaires de la CMU-C.

Le II prévoit que cette participation est collectée par les Urssaf dans les mêmes conditions que la taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d'assurance maladie complémentaire.

Le III précise que cette participation est due pour l'année 2017.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article qui prévoit une mesure transitoire dans les relations financières entre les complémentaires et les médecins.

En 2013, dans le cadre de la signature de l'avenant 8 à la convention médicale qui prévoyait notamment la mise en place du contrat d'accès aux soins, les organismes complémentaires ont accepté l'instauration d'une contribution de 150 millions d'euros permettant « le développement des nouveaux modes de rémunération (...) notamment le développement de forfaits pour les médecins traitants ». Institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et conçu pour fonctionner jusqu'en 2015, ce mécanisme a été prolongé par l'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

Dans le cadre de la négociation de la nouvelle convention médicale, la valorisation du rôle du médecin traitant a pris notamment la forme d'un « forfait patientèle (...) pour le suivi au long cours des patients ». L'Uncam a en conséquence proposé à l'Unocam de faire évoluer le dispositif prévu en 2013 à compter du 1er janvier 2018, en le portant à 250 millions d'euros au titre de cette année, et à 300 millions en 2019. L'année 2017 serait donc une année de transition, avec une simple reconduction du dispositif à rendement constant d'environ 150 millions d'euros (le rendement réel du mécanisme mis en place a toujours été légèrement inférieur à cette somme).

Votre commission note que l'Unocam a refusé, le 16 septembre, de signer la convention médicale en invoquant notamment « l'incertitude sur la définition des modalités de financement de ce forfait ». Elle estime que les négociations entre l'Uncam et l'Unocam doivent se poursuivre pour permettre d'aboutir à un accord.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 19 bis (nouveau) (art. L. 912-1 du code de la sécurité sociale) - Clauses de désignation

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de prévoir une clause de désignation pour les accords collectifs complémentaires d'entreprise en matière de prévoyance.

I - Le dispositif proposé

Cet article résulte de l'adoption de trois amendements identiques déposés par plusieurs députés des groupes Socialiste, écologiste et républicain, Radical, républicain, démocrate et progressiste et Gauche démocrate et républicaine.

Il propose de réintroduire à l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, relatif aux accords professionnels ou interprofessionnels d'entreprise en matière de couverture complémentaire des salariés, une disposition obligeant les entreprises entrant dans le champ de l'accord à souscrire, en matière de couverture des risques décès, incapacité, invalidité ou inaptitude, l'un des contrats de référence proposés par les organismes sélectionnés par les partenaires sociaux.

Ces organismes doivent être au moins au nombre de deux et les contrats de référence qu'ils proposent doivent permettre « la mutualisation d'un socle commun de garanties définies par l'accord ». 

Les entreprises ayant déjà conclu un accord collectif antérieur « ayant le même objet » ne sont pas tenus de souscrire aux contrats de référence.

II - La position de la commission

La querelle qui oppose entre eux les acteurs du marché de la couverture complémentaire sur la légitimité des clauses de désignation a plus de vingt ans. Elle date de la généralisation des clauses de désignation, insérée dans l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale par l'article 2 de la loi du 8 août 199436(*) relative à la protection sociale complémentaire.

Examinant cette disposition à l'occasion du contrôle de la loi relative à la sécurisation de l'emploi, le Conseil constitutionnel a, dans sa décision n° 2013-672 DC du 13 juin 2013, considéré que la clause de désignation telle qu'elle figurait à l'article L. 912-1 était contraire à la Constitution.

Depuis cette date, le débat porte sur deux points :

- les conditions de compatibilité avec la Constitution d'une clause de désignation dans les contrats professionnels ou interprofessionnels ;

- lorsque ces conditions peuvent être réunies, l'opportunité de permettre de telles clauses.

Sur le premier point, la constitutionnalité, le débat se concentre sur l'interprétation à donner aux considérants du Conseil constitutionnel dans sa décision de 2013 précitée. Le commentaire de cette décision aux cahiers les résume de la manière suivante : « Les dispositions de l'article L. 912-1 du CSS ont été jugées contraires à la Constitution comme portant une atteinte disproportionnée à la liberté d'entreprendre et à la liberté contractuelle au regard de l'objectif de mutualisation des risques. »

L'article additionnel adopté par l'Assemblée nationale, avec l'accord du Gouvernement, tend à rendre les clauses de désignation, dont l'objectif de mutualisation est affirmé, compatibles d'une part, avec la liberté d'entreprendre en prévoyant la désignation d'au moins deux organismes par l'accord et, d'autre part, avec la liberté contractuelle, en prévoyant plusieurs contrats de référence, mais également la possibilité pour une entreprise ayant déjà conclu un accord collectif de n'adhérer à aucun d'entre eux.

Sur le second point, l'opportunité, les termes du débat ont à peine évolué depuis que notre collègue Bernard Seillier, rapporteur de la commission des affaires sociales, les exposait lors de la discussion générale du projet de loi relatif à la protection sociale complémentaire :

« Les concurrents des [organismes] de prévoyance font valoir que les clauses de désignation ont pour effet de leur fermer le marché puisque les partenaires sociaux ont naturellement tendance à désigner des organismes qu'ils connaissent déjà.

(...)

[Mais] parfois, il serait même contraire à la logique de solidarité poursuivie par la négociation collective que les entreprises qui constituent un bon risque se désolidarisent de l'accord de branche, pour laisser se mutualiser les coûts entre les entreprises qui seraient en situation plus délicate ».

De fait, la nécessité de la mutualisation des risques a été l'une des principales sources de critiques soulevées lors de la mise en place de la complémentaire d'entreprise, accusée d'avoir entrainé une segmentation du marché entre entreprises et entre catégories de la population, actifs et retraités notamment. Votre commission note que le dispositif proposé ne touche que les contrats de prévoyance lourde (la couverture des risques décès, incapacité, invalidité ou inaptitude) pour lesquels la mutualisation paraît être une nécessité pour permettre la couverture assurantielle. La question ne se pose donc pas dans des termes identiques à l'assurance maladie.

Cependant, le Sénat s'est toujours montré très réservé sur les clauses de désignation et s'est opposé à la quasi-unanimité en 2013 à la volonté de les maintenir dans le code de la sécurité sociale alors que l'accord national interprofessionnel venait explicitement de les écarter.

Votre commission s'interroge par ailleurs sur la présence de cette disposition en PLFSS, son impact sur le financement de la sécurité sociale étant à la fois très limité et très indirect.

Sur proposition de son rapporteur général, votre commission a adopté un amendement n° 66 de suppression de cet article

Votre commission vous demande de supprimer cet article.

Article 19 ter (nouveau) (art. L. 911-7-1 du code de la sécurité sociale, art. 34 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015) - Chèque-santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à pérenniser le dispositif transitoire permettant à l'employeur d'assurer la couverture complémentaire des salariés en contrats courts par le versement d'une somme destinée à couvrir une partie de leur cotisation à un contrat individuel.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de la rapporteure pour l'assurance maladie adopté par l'Assemblée nationale, se compose de deux parties.

Le I tend à compléter l'article L. 911-7-1 du code de la sécurité sociale, relatif à la couverture complémentaire d'entreprise des salariés en contrats courts, afin de prévoir la possibilité pour l'employeur de décider de manière unilatérale d'y pourvoir par le versement d'une somme destinée à couvrir une partie de leur cotisation à un contrat individuel.

Cette possibilité ne s'applique pas aux salariés déjà couverts par un contrat collectif.

Le II supprime en conséquence la mesure transitoire ayant le même objet et figurant à l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

II - La position de la commission

Cet article constitue la troisième tentative de pérenniser la possibilité de décision unilatérale de l'employeur pour les salariés en contrats courts. Introduit par le Gouvernement dans le projet de loi relatif au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels, cette disposition a été censurée par le Conseil constitutionnel en tant que cavalier37(*). Déposé par le Gouvernement en tant qu'amendement au projet de loi Egalité et citoyenneté, cette mesure avait été écartée sur le fondement de l'article 45 de la Constitution.

Le dépôt de cette mesure en PLFSS par la rapporteure de l'assurance maladie permettra, espérons-le, de clore cette série d'accidents de procédure, d'autant qu'il apporte d'importantes améliorations rédactionnelles au dispositif initialement prévu par le Gouvernement.

Pour mémoire, la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013 a transposé dans son article 1er les deux premiers articles de l'accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013.

Cet article rend obligatoire, à compter du 1er janvier 2016, la couverture des salariés en matière de remboursement de frais de santé, financée au moins pour moitié par l'employeur et couvrant un panier de soins fixé par décret.

Cette réforme est destinée à renforcer la protection des 400 000 salariés qui ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire, dans un contexte où « l'accès aux soins est dépendant de la possession d'un contrat de couverture complémentaire et de sa qualité ».

Les salariés en contrats précaires sont particulièrement représentés parmi ceux ne disposant pas d'une couverture complémentaire. En 2012, d'après l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), 17 % des salariés ayant un CDD de moins de six mois, 10,8 % de ceux en intérim, 14,8 % des saisonniers et intermittents ainsi que 7,1 % des salariés en temps partiel subi ne bénéficiaient pas de complémentaire santé, contre 2,4 % des salariés en CDI.

Les salariés en contrats courts sont donc particulièrement concernés par l'extension de la couverture complémentaire d'entreprise.

Cependant, l'obligation prévue par l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale de mettre en place pour ces salariés une couverture collective à adhésion obligatoire a entrainé une réticence marquée des entreprises présentes dans les secteurs ayant un fort recours aux contrats courts. Elles n'ont donc pas engagé de négociation pour mettre en place la couverture complémentaire obligatoire.

Dans le cadre du PLFSS pour 2016, le Gouvernement a proposé la mise en place d'une disposition dérogatoire permettant d'adapter la généralisation de la couverture de la complémentaire en matière de frais de santé pour les contrats courts et les temps très partiels.

Ce dispositif, devenu l'article 34 de la loi de financement (partiellement codifié au sein de l'article L. 911-7-1 du code de la sécurité sociale) concerne les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission de moins de trois mois ou ceux dont la durée de travail est inférieure à 15 heures par semaine. Ces seuils correspondent à ceux fixés par l'ANI du 11 janvier 2013 pour la majoration du taux de cotisation patronale à l'assurance chômage. Le Gouvernement n'a néanmoins pas été en mesure d'indiquer à votre rapporteur combien de salariés sont concernés par ce dispositif.

Il prévoit que l'obligation de couverture de ces salariés peut être assurée par la mise en place d'un « versement santé » financé uniquement par l'entreprise et correspondant à la contribution que l'employeur aurait versée pour la couverture collective de la catégorie à laquelle appartient le salarié concerné. Ce versement permet de participer à la prise en charge de la couverture santé que les salariés auront souscrite à titre individuel.

Cette modalité de couverture est soumise à la signature d'un accord de branche ou à la signature d'un accord d'entreprise si l'accord de branche le permet ou n'existe pas.

Lors de la discussion du PLFSS a l'Assemblée nationale, la rapporteure de la commission des affaires sociales, Michèle Delaunay, a déposé un amendement tendant à compléter les dispositions relatives à l'entrée en vigueur du dispositif, et donc non codifiées, contenue dans le V de l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Le dispositif inséré du fait de l'adoption de l'amendement tend : « à permettre aux entreprises, à titre dérogatoire et pendant une année au plus, de prévoir, par décision unilatérale de l'employeur et lorsque cela n'est pas contraire aux éventuels accords de branche ou d'entreprise, que la couverture complémentaire santé sera mise en oeuvre, pour les salariés visés au III de l'article L. 911-7-1, par le versement d'une contribution aux salariés, lorsqu'ils ne sont pas déjà couverts à titre collectif et obligatoire ». Il se justifie par la nécessité « de prendre en compte les délais de négociation collective ».

Le Gouvernement ne dispose pas encore d'éléments sur la manière dont ce dispositif a été utilisé depuis janvier 2016.

Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, votre commission s'était interrogée sur le choix du Gouvernement d'y faire figurer la mise en place d'un mécanisme de dérogation à la loi de sécurisation de l'emploi.

Ce choix semblait en effet plus lié à l'urgence de prendre une mesure d'adaptation de la complémentaire d'entreprise avant l'échéance du 1er janvier 2016, qui devait théoriquement voir sa généralisation, qu'à son impact sur les finances sociales. Celui-ci n'est établi en effet qu'à travers l'exonération dont bénéficient les entreprises qui ont mis en place un contrat collectif et la mesure elle-même ne devait entraîner aucune conséquence financière selon l'étude d'impact. Cette étude avait par ailleurs souligné que l'articulation entre le dispositif du versement santé et celui de l'accord de branche n'était pas clairement établie. En conséquence, votre commission était revenue sur le choix du Gouvernement.

L'évolution proposée par cet article n'est pas mineure. Alors que tout le dispositif de la mise en place de la couverture complémentaire obligatoire repose sur la négociation, au moins au niveau de l'entreprise, il est proposé d'y mettre un terme pour les salariés les plus fragiles et les moins bien couverts.

La décision unilatérale de l'employeur peut cependant apparaître comme un moindre mal pour les entreprises concernées et permettra aux salariés en contrats courts de financer leur couverture complémentaire.

Lors de la discussion du projet de loi relatif au travail, votre commission avait indiqué que la pérennisation de la possibilité d'une décision unilatérale de l'employeur pose également la question de la cohérence du dispositif mis en place par l'article L. 911-7-1 et de la pertinence des dispositions relatives à l'accord d'entreprise. En effet, l'accord d'entreprise destiné à mettre en place le versement santé n'est possible qu'en cas d'absence d'accord de branche ou si l'accord de branche prévoit cette possibilité. A-t-il vocation à perdurer dès lors qu'une décision unilatérale de l'employeur suffit ?

Le Gouvernement et l'Assemblée nationale souhaitent le maintien des deux dispositifs. Votre commission tout en s'interrogeant sur la portée pratique d'un tel choix n'y est pas opposée.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 30 Arrêté du 12 février 2016 fixant pour 2016 pour chaque groupe de produits du tabac le prix moyen pondéré de vente au détail au sens de l'article 575 du code général des impôts.

* 31 Directive 2011/64/UE du Conseil du 21 juin 2011 concernant la structure et les taux des accises applicables aux tabacs manufacturés.

* 32 Loi n° 2014-1655 du 29 décembre 2014 de finances rectificative pour 2014.

* 33 Le prix moyen pondéré est de 337,47 euros pour les cigarettes et de 247,72 euros pour les tabacs à rouler.

* 34 Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), « Tabagisme et arrêt du tabac en 2015 », février 2016.

* 35 Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

* 36 Loi n°94-679.

* 37 Décision n° 2016-736 DC du 4 août 2016.