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Projet de loi de finances pour 2023 : Santé

17 novembre 2022 : Budget 2023 - Santé ( rapport général - première lecture )

DEUXIÈME PARTIE
LES PRINCIPALES ÉVOLUTIONS
DE LA MISSION « SANTÉ »

I. DES ÉVOLUTIONS MARGINALES SUR UN PROGRAMME « PRÉVENTION ET SÉCURITÉ SANITAIRE » QUI A FINANCÉ DES DÉPENSES EXCEPTIONNELLES CES TROIS DERNIÈRES ANNÉES

Les dotations inscrites en loi de finances initiale n'ont donné qu'une vision très partielle des actions financées par le programme « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » au cours de ces trois dernières années, puisque celui-ci a bénéficié en cours d'exercice de crédits de fonds de concours très importants pour la gestion de la crise sanitaire.

Cette caractéristique devrait toutefois s'atténuer en 2022, et sans doute plus encore l'année prochaine.

Ce programme est doté de 216 millions d'euros pour 2023, soit une progression de 1,6 %.

Près des trois-quarts des crédits se concentrent sur quatre actions :

- la subvention à l'Agence de santé des îles Wallis-et-Futuna (49,4 millions d'euros) ;

- les actions juridiques contentieuses (41,6 millions d'euros), incluant la subvention de l'État à l'Oniam ;

- une subvention à l'Institut national du cancer (40,5 millions d'euros) ;

- une subvention à l'Agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (23 millions d'euros).

Selon les prévisions indicatives figurant cette année dans le projet annuel de performances, le programme 204 connaîtrait une progression sensible de ses crédits en 2024 (+ 18 millions d'euros, soit + 8,3 %) et une stabilisation en 2025.

1. Les actions de santé publique et de sécurité sanitaire : des incertitudes sur l'extinction du fonds de concours Santé publique France

Les subventions aux opérateurs représentent à elles seules 38 % des crédits du programme 204.

Le projet de loi de finances prévoit une très légère diminution de 0,3 million d'euros, liée à des économies sur les dépenses de fonctionnement, de la subvention destinée à l'Institut national du cancer (INCa) dont le plafond d'emplois (131 ETPT) reste stable. L'INCa reçoit également des financements en provenance du ministère chargé de la recherche.

La subvention à l'Agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSéS) imputée sur la mission « Santé » est en progression de 2 % et atteindra 23 millions d'euros pour 2023. Outre une revalorisation salariale pour certains personnels à la suite du Ségur de la santé, cette augmentation est en lien avec la nouvelle mission qu'il est proposé de confier à l'ANSéS sur les cosmétiques et les produits de tatouage (voir infra le commentaire de l'article 46 bis rattaché à la mission). Des crédits sont prévus pour préparer l'intégration de cette nouvelle mission, qui sera effective au 1er janvier 2024. Une progression plus significative de la dotation à l'ANSéS est programmée, à ce titre, pour 2024.

Beaucoup d'actions financées par ce programme sont extrêmement dispersées, pour des montants généralement faibles, si bien qu'elles paraissent loin de disposer d'une « masse critique » suffisante pour prétendre produire un réel impact sur la réalisation des objectifs de santé publique poursuivis.

Le projet annuel de performances énumère à ce titre de nombreuses contributions budgétaires à des plans nationaux ou feuilles de route6(*) dans des domaines qui ont été très largement délégués à des opérateurs aujourd'hui surtout financés par l'assurance maladie.

Parmi les évolutions intervenant en 2023 on peut signaler une augmentation de la prise en charge par l'État, à hauteur de 1,86 million d'euros supplémentaires, des trousses de prévention disponibles en pharmacie et comportant du matériel stérile d'injection en vue de réduire les risques et les dommages pour les usagers de drogues. Ces trousses sont vendues à un prix modique (1 euro) grâce à un subventionnement de l'État. Les nouveaux paramètres fixés à ce sujet par la réglementation européenne relative aux aides d'État ont imposé une révision des modalités de soutien public7(*) qui se traduit par une charge budgétaire supplémentaire.

Les dotations consacrées au développement et à l'exploitation des systèmes d'information de santé publique sont en progression de 1,85 million d'euros par rapport à la loi de finances initiale et atteindront 11,5 millions d'euros en 2023. Une mesure nouvelle vise à développer, sur la base des fonctionnalités du système d'information de dépistage (Sidep) mis en place pour le suivi des dépistages Covid, une base de données de biologie, dite « entrepôt national de données de biologie médicale » destinée à des missions de veille et de sécurité sanitaire pour certaines pathologies virales ou infectieuses. D'après les informations communiquées au rapporteur, les dépenses à ce titre sont appelées à monter en charge en 2024.

S'agissant des systèmes d'information, le suivi des dépistages Covid (Sidep) a été financé non sur crédits budgétaires, mais par des ressources sur fonds de concours pour un montant évalué à 46 millions d'euros sur 2020 et 20218(*).

Le fonds de concours « participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d'offre de soins », créé en mars 2020, rattaché au programme 204 et alimenté par Santé publique France, a en effet financé des actions pour des montants dépassant très largement les crédits budgétaires initiaux du programme 204. En crédits de paiement, 622 millions d'euros ont été consommés au titre du fonds de concours en 2020 puis 284,4 millions d'euros en 2021, soit un total de 806,4 millions d'euros sur deux ans.

Pour les deux années 2020 et 2021, plus de 40 % des crédits du fonds de concours ont servi à l'achat de matériel médical (masques, tests, respirateurs ...). Le fonds de concours a également financé des dépenses de transport (transport de matériels et évacuations sanitaires), des commandes de vaccins, les systèmes d'information (Sidep, « TousAntiCovid », plates-formes de rendez-vous vaccinaux), la mise en place de numéros verts dédiés.

En 2021, les dépenses liées aux produits de santé et dispositifs médicaux (vaccins, tests, respirateurs) ont été réorientées vers Santé publique France, le fonds de concours assurant prioritairement les dépenses liées aux systèmes d'information et de communication (numéros verts).

Le fonds de concours bénéficie de 43,9 millions d'euros en autorisations d'engagement et 75,5 millions d'euros en crédits de paiement non consommées et reportés de 2021 à 2022. Au cours de l'exercice, il a en outre été doté de 160 millions d'euros supplémentaires en autorisations d'engagement et en crédits de paiement.

Les dépenses sur fonds de concours devraient être inférieures, en 2022, à celles de 2021, en lien avec l'atténuation de la crise sanitaire. Mais un « socle » de dépenses demeure tant que fonctionnent un certain nombre d'instruments mis en place pour la gestion de la crise Covid, tels que les systèmes d'information (Sidep, TousAntiCovid) et les numéros verts, qui représentent près de 80 % des dépenses engagées sur le fonds de concours en 2022.

Dans sa note d'analyse de l'exécution budgétaire 2021, la Cour des comptes a recommandé la mise en extinction du fonds de concours au terme de l'exercice 2022.

Aucune décision n'a à ce stade été prise en ce sens, d'autant que tous les paiements relatifs aux engagements effectués jusqu'à ce jour ne pourront certainement pas intervenir avant la fin de l'exercice 2022.

Le projet annuel de performances mentionne une dotation de 2 millions d'euros9(*) prévue en 2023 au titre de la gestion sanitaire des « suites Covid », « en vue de l'extinction du fonds de concours » en provenance de Santé publique France et « afin de gérer d'éventuels sujets de crise sanitaire », notamment pour assurer d'éventuelles évacuations sanitaires telles que celles réalisées de Guadeloupe et de Martinique vers la métropole lors de l'été et de l'automne 2021. Il s'agit là d'un timide début de« rebudgétisation », après trois années d'une utilisation du fonds de concours pour des dépenses qui n'ont été présentées au Parlement ni en projet de loi de finances initiale, ni en projet de loi de finances rectificative.

L'évolution intervenue depuis 2020 dans l'usage du fonds de concours a montré que certaines actions, telles que la mise en place de systèmes d'information de santé publique ou la prise en charge des évacuations sanitaires, relevaient davantage de l'État que d'un opérateur financé par l'assurance maladie. Au vu de cette expérience et alors que les impératifs d'urgence ne peuvent plus être évoqués, une clarification et une stabilisation de la répartition des missions entre l'État et Santé publique France méritent désormais d'être opérées.

2. Un ajustement à la baisse des dotations pour l'indemnisation de la Dépakine

La dotation pour actions juridiques et contentieuses constitue une part importante des crédits du programme 204.

Elle est constituée :

- d'une provision destinée aux frais de justice de la direction générale de la santé et de la direction générale de l'offre de soins, fixée à 9,2 millions d'euros pour 2023, soit son niveau de 2022 ;

- d'une dotation versée à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) qui diminue nettement, passant de 43,2 à 32,3 millions d'euros de 2022 à 2023 (- 10,9 millions d'euros).

S'agissant des frais de justice, il faut rappeler qu'une ouverture de crédits de paiement de 33,7 millions d'euros était intervenue lors de la seconde loi de finances rectificative pour 2021 en prévision d'un éventuel aboutissement de la requête du laboratoire Servier visant à obtenir le remboursement par l'État de 30 % des sommes versées dans le cadre de l'indemnisation des victimes du Médiator. Ces crédits ont été reportés sur 2022, mais à la suite de la décision favorable au laboratoire Servier rendue par le tribunal administratif de Paris le 25 mars 2022, le montant du remboursement incombant à l'État a finalement été fixé à 56,7 millions d'euros. L'ouverture de crédits réalisée sur le programme 204 à hauteur de 6,9 millions d'euros par la loi de finances rectificative du 16 août 2022 ne couvre qu'en partie l'insuffisance de la dotation initiale.

En ce qui concerne la dotation versée à l'ONIAM elle comporte pour 2023 :

- un montant de 8 millions d'euros correspondant à l'indemnisation des accidents vaccinaux liés aux vaccinations obligatoires survenus depuis le 1er janvier 2006 ainsi que l'indemnisation des victimes des mesures sanitaires d'urgence ;

- un montant de 24,3 millions d'euros, en baisse de 10,9 millions d'euros par rapport à 2022, pour l'indemnisation des victimes de la Dépakine (valproate de sodium).

Comme l'a souligné le contrôle présenté par le rapporteur spécial le 28 septembre dernier devant la commission des finances10(*), le dispositif d'indemnisation des victimes de la Dépakine se caractérise par une sous-exécution des crédits qui témoigne d'un non recours significatif.

Ainsi, depuis sa création jusqu'au 30 juin 2022, 46,6 millions d'euros ont été engagés et 38 millions d'euros de crédits de paiement ont été consommés, dont 16,8 millions d'euros sur l'année 2021.

En conséquence, la dotation figurant à cet effet sur le programme 204, fixée à plus de 70 millions d'euros jusqu'en 2019, a constamment été abaissée depuis. Le Gouvernement propose un nouvel ajustement à la baisse de 10,9 millions d'euros pour 2023 qui paraît cohérent avec les dernières prévisions de consommation. Toutefois, cette mesure ne serait pas reconduite en 2024, année au cours de laquelle la dotation retrouverait son niveau de 2022.

Il demeure difficile d'établir des prévisions de dépenses résultant de ce dispositif d'indemnisation. Les indemnités varient fortement selon les types de préjudices subis. La réforme du processus d'évaluation des dossiers intervenue en 2020, notamment la mise en place d'un collège unique d'experts, constitue une avancée positive, mais sans qu'il soit nécessaire d'entreprendre une nouvelle réforme, des améliorations doivent être apportées pour accélérer le traitement des dossiers et accroître le recours au dispositif. Le rapport précité a émis plusieurs recommandations en ce sens, notamment sur pour renforcer le collège d'experts et les capacités d'analyse juridique des dossiers et mieux accompagner les familles.

3. Une stabilisation de la subvention à l'agence de santé de Wallis-et-Futuna

Collectivité d'outre-mer de 11 500 habitants, les îles Wallis-et-Futuna présentent la particularité de ne pas disposer de système de sécurité sociale. Les soins y sont directement pris en charge par l'État, en application d'un principe posé par l'article 68 de la loi de finances pour 1972, et gratuitement délivrés dans les établissements hospitaliers et dispensaires qu'il administre et finance.

Ces fonctions relèvent depuis 200011(*) d'une agence de santé, établissement public national à caractère administratif.

L'agence de santé dispose d'un centre hospitalier et de trois dispensaires à Wallis, ainsi que d'un établissement hospitalier, incluant un dispensaire, à Futuna.

L'agence assure les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des patients, leur délivre les médicaments et dispositifs médicaux et procède si nécessaire à leur transfert dans un établissement hors du territoire. Elle est également chargée d'élaborer un programme de santé publique.

Depuis 2013, la dotation de fonctionnement de l'agence de santé relève de la mission « Santé ». En 2021 a également été inscrite sur la mission une dotation d'investissement de 45 millions d'euros au titre du Ségur de la santé, dont l'utilisation doit s'étaler sur plusieurs années.

Pour 2023 le projet de loi de finances prévoit une stabilisation de la dotation de fonctionnement, à hauteur de son niveau de 2022, soit 49,4 millions d'euros, après plusieurs années d'augmentation systématique.

Comme l'a régulièrement souligné la Cour des comptes, l'agence de santé a longtemps connu une situation de sous-budgétisation chronique.

Elle avait notamment contracté vis-à-vis du centre hospitalier de Nouméa et de la caisse de sécurité sociale pour la Nouvelle-Calédonie une dette liée aux évacuations sanitaires qui atteignait plus de 20 millions d'euros fin 2014. Celle-ci a pu être remboursée grâce à un prêt de l'Agence française de développement de 26,6 millions d'euros. La dotation intègre chaque année un montant de 1,3 milliard d'euros correspondant à l'annuité du remboursement de ce prêt qui s'étale sur 20 ans.

Par ailleurs, les besoins de l'agence ont été régulièrement couverts par des redéploiements internes au programme 204 en exécution budgétaire, pour des montants compris entre 6 et 7 millions d'euros supplémentaires par an entre 2017 et 2019.

Faisant suite à un rapport de l'inspection générale des affaires sociales et du contrôle général économique et financier remis en avril 2019, le Gouvernement a souhaité rehausser sur trois ans la dotation de fonctionnement de l'agence. Celle-ci est ainsi passée de 36,8 millions d'euros en loi de finances initiale pour 2020 à 49,4 millions d'euros en loi de finances pour 2022.

Aucun redéploiement interne de crédits n'est intervenu pour les besoins courants de l'agence de 2020 à 2022. En revanche, les dépenses supplémentaires liées à la gestion de l'épidémie de covid 19 ont été couvertes par le fonds de concours alimenté par Santé publique France

Les évacuations sanitaires représentent une part très importante des dépenses de l'agence (près de 35 %). Elles interviennent de Futuna vers Wallis, distantes de 200 kilomètres. Elles s'effectuent également vers la Nouvelle-Calédonie, et plus exceptionnellement vers la métropole, pour les soins relevant de spécialités médicales qui ne sont pas assurées sur l'archipel.

Des efforts ont été entrepris ces dernières années pour améliorer l'offre de soins sur le territoire : acquisition de nouveaux équipements (scanner, mammographe, automate de biologie), création de trois postes de médecins, développement de missions de médecins spécialistes pour assurer le suivi des patients sur le territoire, développement de la télémédecine en partenariat avec le CHU de Rennes. La réalisation d'une unité d'hémodialyse sur Futuna, plusieurs fois reportée en raison de marchés déclarés infructueux, est engagée. Ces mesures sont de nature à améliorer les réponses aux besoins de santé des populations du territoire, mais n'atténueront que modestement le recours aux évacuations sanitaires, qui demeureront nécessaires et vouées à représenter un des postes de dépenses principaux de l'agence de santé.

L'augmentation de la dotation de fonctionnement de l'agence réalisée ces dernières années doit également lui permettre de mettre en oeuvre une véritable politique de prévention et de santé publique. En effet, les données relatives à l'état sanitaire de la population sont préoccupantes. La prévalence de l'obésité est particulièrement forte (70 % de la population adulte, 30 % des adolescents), ainsi que celle des pathologies associées (diabète, hypertension, insuffisance rénale).

Interrogé à ce sujet au Sénat le 12 octobre dernier, lors des questions d'actualité au Gouvernement, par notre collègue Mikaele Kulimoetoke, sénateur des îles Wallis-et-Futuna, M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention, a précisé que l'État avait « commencé à mettre en place un pôle santé publique et prévention au sein de l'agence, que des personnels ont été recrutés et que les travaux vont enfin démarrer pour mener une politique de prévention plus ambitieuse ».

Il a par ailleurs indiqué que « la construction du centre d'hémodialyse de Futuna a débuté. Elle devrait s'achever à la fin de 2023, ce qui nous permettra d'éviter les évacuations sanitaires entre Futuna et Wallis ».

L'ensemble des problématiques liées à la santé doivent être évoquées lors d'une conférence territoriale de la santé, initialement programmée en 2021 mais reportée compte tenu de la crise sanitaire. La dernière réunion d'une telle instance remonte à 2005.

Le préfet, administrateur supérieur du territoire a précisé fin septembre que cette conférence territoriale de la santé se tiendrait au mois de décembre prochain, en vue d'établir un programme de santé publique au début de l'année 2023.


* 6 Nutrition et santé, santé environnement, santé mentale et psychiatrie, maladie d'Alzheimer...

* 7 Le décret n° 2021-1766 du 22 décembre 2021 instituant une aide d'État sous forme de compensation de service public à la mise sur le marché de trousses de prévention destinées à la réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogues abroge et remplace le décret n°96-494 du 7 juin 1996 instituant cette aide d'État, codifié aux article D. 3121-29 à D. 3121-32 du code de la santé publique.

* 8 Cour des comptes - Notes d'analyse de l'exécution budgétaire 2020 et 2021.

* 9 Imputée à l'action 16 « veille et sécurité sanitaire » du programme 204.

* 10 Le dispositif d'indemnisation pour les victimes de la Dépakine : mieux anticiper pour mieux indemniser - Rapport d'information n° 904 (2021-2022) de M. Christian Klinger.

* 11 Ordonnance n° 2000-29 du 13 janvier 2000 portant création d'une agence de santé et extension ou adaptation de certaines dispositions du code de santé publique aux îles Wallis-et-Futuna.