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D. L'ORGANISATION DE NOTRE SYSTÈME MÉDICAL À REVOIR

La crise sanitaire d'août 2003 est révélatrice de deux tendances lourdes qui affectent le système sanitaire français : l'accroissement très rapide de l'activité des services d'urgence et la désaffection progressive des médecins libéraux à l'égard du système des permanences de garde.

1. Une nouvelle articulation entre médecine libérale et urgences

a) L'évolution de la fréquentation des urgences

L'engorgement des urgences pendant la crise de la canicule conduit à une nécessaire réflexion dans ce domaine.

Les services des urgences sont de plus en plus sollicités. De fait, le nombre annuel des admissions s'établit en effet, pour l'ensemble du territoire, à 13 millions de personnes. La tendance à l'accroissement rapide du recours aux urgences est un phénomène de société très significatif, en particulier dans les grandes agglomérations.

Lors de son audition, Mme Rose-Marie Van Lerberghe, directrice générale de l'AP-HP n'a pas caché sa préoccupation à ce sujet : « La question qui se pose alors est la suivante : que sont devenues les urgences ? L'hôpital public, en particulier à Paris, se transforme en médecine généraliste de proximité. Il faut donc s'interroger sur la manière de traiter cette évolution de la manière la plus économe pour la collectivité. »

Ce phénomène peut s'expliquer par la conjonction :

- d'un certain consumérisme des patients qui recherchent, pour reprendre les termes employés par le professeur Carli, à être pris tout de suite en charge dans ce qui est désormais perçu comme des « hypermarchés de la santé » ou des « libres-services de la médecine », même en cas d'affection bénigne ;

- d'une certaine désaffection du corps médical pour le système des permanences de garde, en raison d'une augmentation de la moyenne d'âge des médecins, d'une féminisation de plus en plus grande de la profession et d'une recherche, au demeurant légitime, d'une meilleure qualité de vie.

Cette tendance pose néanmoins problème lorsque l'affluence spontanée aux urgences est de nature à perturber le traitement de celles qui sont vitales. Il convient en effet de bien distinguer le cas des urgences vitales de celui des affections bénignes.

Interrogée sur ce point, Mme Rose-Marie Van Lerberghe a apporté les précisions suivantes : « Soit dit en passant, contrairement à ce que la presse véhicule, des temps d'attente longs ne sont pas révélateurs de dysfonctionnements majeurs. Je considère qu'attendre 8 heures pour un petit bobo, parce que l'on aura fait passer, en priorité, les cas urgents, ne peut pas être considéré comme un dysfonctionnement. Je pense qu'il faudrait expliquer aux usagers que s'ils attendent, c'est parce que leur situation n'est pas très grave. Je reconnais que cela est difficile à faire comprendre, mais il est nécessaire de développer la pédagogie sur ce point. »

b) Un système de garde des médecins libéraux en crise

Un constat s'imposait avant même la crise de l'été dernier : l'articulation entre la médecine libérale et les urgences n'était plus satisfaisante. Le rapport de l'IGAS précité notait ainsi, sur un échantillon de dix départements étudiés, que :

- dans certains, comme Paris et la Seine-Saint-Denis, il n'existait plus de tableaux de garde nominatifs et la permanence de soins était assurée exclusivement par les associations de médecins effectuant des visites à domicile 24 heures sur 24 ;

- dans deux autres départements, la Côte-d'Or et l'Isère, les tableaux de garde présentaient une fiabilité satisfaisante, les absences éventuelles étant connues ;

- dans les six autres, la situation était variable selon les secteurs de garde et qu'on y constatait des situations où « les tableaux de garde sont incomplets ou peu fiables, voire inexistants ».

Au-delà de la seule question des permanences, la mission ne peut également que constater une pénurie de médecins libéraux dans certaines parties du territoire, notamment en milieu rural. Les médecins en activité éprouvent en particulier des difficultés pour trouver des remplaçants pendant leurs vacances.

c) Une nécessaire remise à plat

La remise à plat de l'articulation entre la médecine libérale et les urgences passe par tout d'abord par la réforme du système de garde.

Le décret précité du 15 septembre 2003 réformant l'organisation des systèmes de garde des médecins libéraux est le fruit d'une concertation antérieure à la canicule, qui avait été placée sous l'égide de notre ancien collègue, M. Charles Descours.

Il s'agissait d'un préalable indispensable pour remédier à une situation devenue très problématique. Le nouveau système de garde repose sur la base du volontariat et il conviendra de veiller à sa bonne application.

S'agissant des urgences, la solution qui consisterait à restreindre leur accès ne semble pas opportune. Il est toutefois indispensable de réorienter, sous une forme ou sous une autre, une partie des demandes qui relèverait naturellement de la médecine de ville.

Le Professeur Carli a prôné en ce domaine le recours à des cabinets de médecins libéraux qui seraient ouverts, sur la base du volontariat, les jours de fin de semaine.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, a indiqué à la mission que plusieurs solutions étaient, à ses yeux, envisageables. Outre la réorganisation des systèmes de garde, il s'est prononcé en faveur de la co-régulation dans les centres 15 entre les urgentistes et les médecins, même si celle-ci semble pour le moment difficile à mettre en place pour des raisons financières, et pour la création de maisons médicales installées à proximité de l'hôpital.

Une telle solution semble recueillir un assez large consensus. Mme Rose-Marie Van Lerberghe a ainsi indiqué à la mission qu'une expérience de ce type était actuellement conduite à l'AP-HP : « A Robert Debré, il se trouve qu'au-dessus des urgences, se trouvent des boxes de consultation pour l'hôpital. Nous avons fait appel à une association qui salarie des médecins et nous lui avons proposé de s'occuper de ces consultations. Lorsque les personnes arrivaient aux urgences, en fonction de leur cas, nous leur proposions de monter à l'étage et de consulter les médecins généralistes de l'association. Nous avons eu très peu de refus. 25 % des flux ont été absorbés de la sorte. »

Le ministre de la santé a estimé lors de son audition que cette solution pourrait être développée largement : « Enfin, la troisième possibilité est celle des maisons médicales que je réclame depuis deux ans en favorisant leur installation juste à côté de l'hôpital. Actuellement, les malades viennent spontanément aux urgences. S'ils sont examinés dès leur arrivée dans une maison médicale, certains n'auront pas besoins d'aller jusqu'à l'hôpital. Cela constituerait une consultation de dispensaire qui éviterait d'embouteiller les urgences. Je pense que nous devons nous diriger vers cette solution. Je ne suis pas pessimiste. Il y a aujourd'hui une centaine de projets de maisons médicales et quarante sites fonctionnent déjà. Je pense que cela va permettre de mettre sur pied un système de permanence de soins. »

2. Un développement des lits d'aval et un assouplissement de l'organisation du travail à l'hôpital

La crise de la canicule conduit à rechercher des solutions aux problèmes des urgences, mais plus encore à développer les structures de soins de suite et à adapter l'organisation et les moyens humains de l'hôpital aux variations d'activité.

a) Le plan urgence

Le ministre de la santé a estimé que les services d'urgence devaient faire l'objet d'un effort particulier pour être remis à niveau. Le « plan urgence », présenté en septembre 2003 devrait ainsi permettre de créer sur 5 ans, 10 000 postes et 15 000 lits supplémentaires, grâce à un financement de 489 millions d'euros sur cette période.

b) Le développement des lits d'aval

Davantage encore que dans les moyens financiers et humains des urgences, le problème réside dans le manque de lits en aval de l'hôpital. Il s'agit d'une caractéristique de fond du système sanitaire français qui nécessitera pour y remédier de conduire un effort sur le long terme.

LES NOTIONS DE « LIT DE SUITE » ET DE « LIT D'AVAL »

Un « lit d'aval » n'est pas une notion juridique ayant valeur législative ou réglementaire, mais un terme qui touche à l'organisation pratique des soins et qui désigne deux éléments distincts :

- les lits de médecine, de chirurgie ou d'obstétrique disponibles dans l'hôpital pour "placer" les patients qui, après avoir été pris en charge par les urgences, nécessitent une hospitalisation. L'une des activités des médecins urgentistes consiste à rechercher dans leur hôpital un "lit d'aval" disponible pour placer leurs patients ;

- les lits de soins de suite et de réadaptation, permettant de traiter un patient après un court séjour (en médecine, chirurgie obstétrique) de façon à assurer sa rééducation ou sa convalescence.

Dans le langage courant, la confusion entre ces différents termes est fréquente.

La notion de « lit de suite » présente à l'inverse une valeur juridique sous la forme de « lits de soins de suite et de réadaptation » (SSR). Les installations (c'est-à-dire les lits) de SSR sont soumises au dispositif de planification sanitaire (carte sanitaire d'une part, pour ce qui est de la planification quantitative, schéma régional d'organisation sanitaire, d'autre part). Un lit de soins de suite est donc un lit, autorisé par l'ARH, qui reçoit des malades en convalescence. Une certaine proportion de malades passant d'abord dans un lit de médecine chirurgie obstétrique (MCO), l'organisation d'un hôpital nécessite un placement ensuite dans un lit de soins de rééducation. Ces malades sont adressés dans des établissements gérant ce type de lit. Il peut s'agir du même hôpital, ou d'un autre hôpital, voire d'un établissement spécialisé dans le SSR.

Le ministre de la santé considère qu'il s'agit de l'une des principales leçons à tirer de la canicule : « Il faut repenser le système des urgences et le plan que j'ai proposé va dans ce sens. La principale mesure en aval est la création des lits de suite nécessaires, en adaptant les hôpitaux (...). Un établissement qui demande à avoir un accueil d'urgences ne doit, à mon avis, être accrédité à l'avenir que dans la mesure où il contracte avec un réseau d'établissements d'aval susceptible d'accueillir des patients, y compris dans les services dudit hôpital. Il est anormal de voir des patients sur des brancards dans les couloirs des urgences alors qu'il y a des lits vides dans les étages supérieurs. »

c) Un assouplissement de l'organisation interne de l'hôpital

D'autres intervenants, et notamment Mme Rose-Marie Van Lerberghe ont estimé qu'il convenait d'aborder le problème de la rigidité des modes de fonctionnement de l'hôpital : « Nous sommes également confrontés à un problème d'organisation du travail. L'hôpital subit des flux connus. Aux urgences, nous savons parfaitement que les « coups de bourre » ont lieu entre 18 heures et 22 heures. Toutes les courbes le montrent. Or, l'organisation du travail n'est pas adaptée : les effectifs sont les mêmes en heure de pointe et durant le reste de la journée. La variation de l'activité est considérable et l'on ne sait pas s'y adapter. De ce fait, les équipes ne retiennent que les périodes de forte activité et ont l'impression que les moyens sont insuffisants. Il en va de notre responsabilité managériale de mieux organiser le travail dans les différents services. »

Tout comme la création de nouveaux lits d'aval, la modification des règles et des pratiques en matière de gestion des ressources humaines apparaît comme une démarche indispensable à conduire sur le long terme.

3. L'adaptation des fermetures estivales de lits en fonction des priorités

Au-delà de la seule problématique des urgences et des lits de suite, la mission a estimé qu'il convenait d'adapter la politique de fermetures estivales de lits en fonction des vraies priorités.

Le Docteur Patrick Pelloux a attiré son attention sur les problèmes liés aux fermetures estivales de lits et sur le fait que les fermetures effectives sont souvent plus importantes que celles annoncées : « Lors de la réunion du 23 juillet, nous avons pu constater l'écart entre les chiffres du ministre de la santé et les nôtres. Selon les Agences régionales d'hospitalisation, les hôpitaux fermaient moins de lits que lors des années précédentes et l'augmentation de fermetures de lits était de 11,6 %. Selon les informations de mes collègues des 616 services d'urgence, des 350 SMUR et des 100 Samu, les fermetures de lits supplémentaires étaient de l'ordre de 20 à 30 %. Nous n'étions pas d'accord avec les chiffres du ministre de la santé. Nous avons organisé un point presse le 28 juillet pour exprimer notre désaccord avec ces chiffres. »

M. Édouard Couty, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation de soins, a confirmé qu'un problème de fermetures excessives de lits avait pu être rencontré : « S'agissant des capacités hospitalières l'été, nous avons rencontré des difficultés, notamment à Paris en raison des fermetures excessives de lits. Depuis trois ans, nous élaborons un système d'autorité qui prévoit que toutes les ARH recensent et programment à partir du printemps les fermetures de lits et qu'elles nous communiquent la programmation au mois de mai ou au début du mois de juin, de façon à ce qu'elle s'inscrive dans une logique territoriale et non au niveau d'un établissement. A l'occasion de cette crise, il nous est apparu que cette procédure n'était pas assez rigoureuse. Certains établissements déclarent un nombre de places mais ne respectent pas leur programmation. Nous avons demandé aux ARH d'être plus vigilants. Nous envisageons des contrôles plus fréquents et, le cas échéant, des sanctions pour les établissements qui ne respecteraient pas leur déclaration ».

La mission d'information estime que les contrôles doivent être renforcés et que la politique de fermeture des lits doit être clairement maîtrisée. Pour autant, il paraît difficile de remettre en cause la pratique de fermeture des lits elle-même. Il faut en effet prendre en compte le fait que les personnels prennent leurs vacances en été et que les intérimaires sont également peu nombreux à cette période de l'année, ce qui rend la fermeture de lits inévitable.

En outre, et au-delà du nombre global de lits fermés, il apparaît essentiel de définir des priorités. Mme Rose-Marie Van Lerberghe, directrice générale de l'AP-HP, a souligné devant la mission les insuffisances du système actuel : « Nous devrons nous interroger sur les services et centres qu'il serait plus opportun de fermer l'été. Dans le système actuel, nous planifions les congés par tiers et tout est ouvert. Ce fonctionnement n'est pas satisfaisant. En une semaine, nous avons dû hospitaliser 2 050 personnes, soit la capacité d'un très gros hôpital ou de deux hôpitaux comme Bichat. Pour traiter correctement ces 2 050 personnes, un effectif de 4 000 personnes est nécessaire ! En une semaine, nous avons dû trouver l'équivalent de deux hôpitaux. Dire que la crise a montré le manque de moyens des hôpitaux est un contresens. On ne peut se permettre d'avoir en permanence 4 000 personnes inoccupées à attendre un événement. La vraie question est : comment s'adapter aux flux inconnus ? Cet été, si nous avons pu absorber ce surplus, c'est parce qu'il y avait des personnes disponibles dans les différents services, avec une activité peu importante. Je pense que nous devons faire preuve de volontarisme et décider que, l'été, les personnes qui travaillent doivent le faire en priorité sur l'aval des urgences, la réanimation, la médecine interne, etc. Une fois les besoins des services d'aval des urgences satisfaits, nous pourrons imaginer de laisser ouverts d'autres services ».

Une telle pratique apparaît nécessaire dans une perspective de bon fonctionnement du service public, même si Mme Rose-Marie Van Lerberghe a attiré l'attention de la mission sur les efforts qu'un tel système suppose d'accomplir : « Un tel fonctionnement s'avère cependant extrêmement difficile à mettre en oeuvre, en particulier parce qu'il suppose la mobilité du personnel. Or, si en période de crise, les personnels ont montré leur capacité à répondre présents et à être efficaces, en période normale, on entend tout un discours sur la spécialisation, ... ».

4. L'assouplissement des 35 heures à l'hôpital

Dans le prolongement de la réflexion relative à l'organisation de l'hôpital, la mission s'est également interrogée sur l'impact de la mise en place des 35 heures. L'application de la réduction du temps de travail ne semble pas en tant que telle avoir entraîné de problèmes particuliers au cours de cette crise. Les personnels des établissements hospitaliers, comme des établissements médicosociaux et l'ensemble des acteurs confrontés à cette crise, n'ont en effet pas ménagé leur peine au cours de ces journées difficiles.

Le Docteur Patrick Pelloux a ainsi indiqué à la mission que, « dans le cadre de la canicule, les 35 heures n'ont pas perturbé le fonctionnement des services des urgences. Aucun membre du personnel n'a compté ses heures ou n'a réclamé de prime. C'est le Premier ministre qui a décidé de donner des primes. Il est clair qu'un aménagement du temps de travail était nécessaire dans les hôpitaux. Mais il fallait du temps pour le mettre en place et des moyens pour appliquer la réduction du temps de travail. Or ces derniers ont été insuffisants. Il aurait fallu ouvrir les écoles d'infirmières et recruter plus de personnel. Il est essentiel d'augmenter les échelles de salaires de fin de carrière des infirmières. Au bout de cinq à sept ans, les infirmières quittent l'hôpital car elles se rendent compte qu'elles ne gagnent pas beaucoup plus qu'en début de carrière. Certaines ont changé de métier et le regrettent, mais les salaires étaient trop faibles ».

UNE PRIME POUR RÉCOMPENSER LA MOBILISATION DES PERSONNELS HOSPITALIERS

Les personnels des établissements de santé publics et privés sous dotation globale doivent recevoir une prime, normalement intégrée dans les rémunérations du mois de décembre 2003, reconnaissant leur mobilisation exceptionnelle, cet été, pour la prise en charge des personnes touchées par la canicule, selon les modalités suivantes :

- les établissements concernés sont ceux qui ont connu un taux de suractivité supérieur à 20 % par rapport à une période identique de référence ;

- la prime est individuelle et d'un montant brut de 130 euros pour les personnes ayant travaillé 6 jours et plus ou d'un montant brut de 90 euros pour les personnes ayant travaillé moins de 6 jours dans la période considérée ;

- les critères d'attribution devront intégrer toutes les catégories socioprofessionnelles qui ont effectivement contribué à cet effort.

Au total, ces primes devraient représenter un montant d'environ 28 millions d'euros.

(Source : DHOS)

L'attention de la mission a toutefois été attirée sur les rigidités de mise en place des 35 heures dans les hôpitaux. Mme Rose-Marie Van Lerberghe, directrice de l'AP-HP, a ainsi estimé « qu'il est absolument dramatique que l'on ait appliqué les 35 heures à l'hôpital sans prendre en compte le fait que le service public ce sont des flux ! En pédiatrie, le flux se concentre sur les périodes d'hiver. En été, les enfants partent en vacances et sont moins malades. Or, il n'est pas possible de décider de faire travailler les équipes à 39 heures en hiver, comme par le passé, en compensation de quoi, elles bénéficieraient de davantage de vacances en été. Je trouve cela antinomique avec la notion de service public. En effet, le service public signifie être au service des usagers. Évidemment, nous devons être à l'écoute des attentes des personnels, mais une organisation résulte du compromis entre les besoins de l'organisation et les attentes du personnel. L'accord passé au niveau ministériel, qui interdit de moduler les horaires de travail en fonction de la période de l'année et de la demande de soins ne me semble pas adapté à la mission de service public. En outre, ce qui vaut pour la pédiatrie ne vaut pas pour d'autres services, comme la gériatrie où il faut disposer d'équipes renforcées en été. Notre incapacité à adapter l'organisation aux besoins est, à mon sens, le vrai sujet ».

Sans remettre en cause le dispositif des 35 heures, la mission d'information souhaite, en revanche, un assouplissement de ses conditions d'application à l'hôpital, afin de mieux organiser les services pour les adapter aux besoins.

5. L'adaptation de la formation des personnels et un nécessaire renforcement de l'attractivité des métiers

La mission considère que la formation et la reconnaissance des personnels travaillant dans les structures médicales, comme dans les structures médicosociales, doivent faire l'objet d'efforts tout particuliers.

M. Jean-François Mattei a déclaré, comme il a déjà été vu, devant la mission d'information avoir pris en compte ce facteur : « Au niveau du service lui-même, il est important d'avoir une plus grande considération pour le personnel qui assure les urgences. La demande de M. Pelloux est à ce titre parfaitement compréhensible. C'est pourquoi j'ai décidé de créer une spécialité d'urgentiste en septembre prochain, comme d'ailleurs j'ai décidé de créer une spécialité de gériatrie. Sur ce point, je ferai une incise : quand on parle de personnes âgées, on parle de personnes de plus de 60 ans mais la vie des nouvelles personnes âgées est différente, il s'agit de personnes d'un grand âge, du quatrième âge, qui souvent se retrouve seules car elles ont pu perdre les autres membres de leur famille. Toutefois, cette discipline n'attire que très peu de jeunes infirmières ou de jeunes médecins car c'est moins gratifiant que des disciplines où l'on peut sauver le patient ».

Il importe également de renforcer l'attractivité et la reconnaissance des professions des personnels travaillant dans les services d'aide à domicile et dans les EHPAD, ainsi que la formation de ces personnels, afin de pouvoir répondre à l'avenir aux besoins de notre société. Sans de telles mesures, notre pays ne saura pas répondre au défi posé par le vieillissement de sa population.

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