2. Deux enjeux pour la compensation en établissement : améliorer la planification et réussir l'articulation avec la vie à domicile
A côté de la compensation individuelle, matérialisée par la prestation de compensation du handicap, la loi du 11 février 2005 reconnaît l'existence d'une compensation collective, en inscrivant l'orientation vers un établissement ou service médico-social parmi les moyens de compensation susceptibles d'être mobilisés par les équipes pluridisciplinaires dans le cadre des plans personnalisés de compensation.
Mais elle n'a pas souhaité imposer aux personnes handicapées de choisir entre la vie en établissement, qui relèverait entièrement de la compensation collective, et la vie à domicile, à laquelle serait réservée la PCH : elle a considéré que même lorsqu'elles sont accueillies en établissement, les personnes handicapées peuvent avoir des besoins de compensation non satisfaits par les services collectifs offerts par leur établissement d'accueil et qu'elles doivent donc pouvoir bénéficier, selon des modalités adaptées, de la PCH.
a) Roder les modalités de programmation financière des créations de places
Bien que la loi du 11 février 2005 reconnaisse l'accueil en établissement comme l'une des modalités possibles d'exercice du droit à compensation, un nombre important de personnes handicapées reste sans solution de prise en charge : leur imposer la vie à domicile lorsque cela n'est pas leur choix reviendrait à nier la notion de projet de vie qui est au coeur du nouveau dispositif. C'est la raison pour laquelle la création de places en établissements et services médico-sociaux demeure une priorité des pouvoirs publics.
Réaliser un bilan détaillé des créations de places réalisées ces dernières années dépasse de beaucoup l'objet de ce rapport. Votre commission se prête par ailleurs à cet exercice chaque année dans le cadre de la préparation du projet de loi de finances. C'est la raison pour laquelle elle se bornera ici à rappeler :
- qu'en écho à la reconnaissance de l'accueil en établissement comme modalité d'exercice du droit à compensation, le vote de la loi du 11 février 2005 s'est accompagné d'un plan triennal de création de places en établissements, qui prévoyait le déploiement de 5 400 places supplémentaires en faveur des enfants handicapés et 7 500 places pour les adultes ;
- mais que l'effort de rattrapage engagé en matière d'accueil en établissements médico-sociaux est plus ancien que cette loi, puisque ce sont trois plans successifs de création de places qui se sont succédés depuis 1999 : la CNSA chiffre à 30 084 le nombre de places supplémentaires autorisées en huit ans. 21 181 sont d'ores et déjà installées, ce qui correspond à un taux de réalisation de 70 %.
La véritable nouveauté de la loi du 11 février 2005 réside donc bien plutôt dans les nouvelles modalités de programmation des efforts de financement en faveur des établissements qu'elle instaure, à travers les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac).
Ce nouvel outil doit permettre d'améliorer l'adéquation entre les financements attribués et les besoins d'accueil non satisfaits :
- pour élaborer les Priac, les préfets de région doivent d'abord repérer, parmi les projets qui leur sont soumis pour demande de financement, les opérations prioritaires pour satisfaire les besoins les plus urgents mis en lumière par les schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale ;
- les informations concernant ces opérations prioritaires sont ensuite transmises à la CNSA qui peut ainsi en tenir compte pour répartir entre les régions les crédits ouverts au titre de l'objectif global de dépenses (OGD) des établissements et services pour personnes handicapées ;
- la centralisation, au niveau de la CNSA, du recensement des besoins non satisfaits doit enfin permettre de mieux calibrer d'une année sur l'autre la progression de l'Ondam médico-social, en y insérant le cas échant les crédits nécessaires pour les plans exceptionnels de création de places.
Votre commission considère que les Priac constituent des outils particulièrement utiles car ils permettent de faire dialoguer les schémas départementaux de l'organisation sociale et médico-sociale, qui évaluent les besoins non couverts, le comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale (CROSMS), qui assure la sélection des projets économiquement viables, et la procédure d'attribution des enveloppes financières par les préfets, qui étaient jusqu'ici largement déconnectés.
Compte tenu des délais nécessaires pour élaborer les Priac, la répartition des financements en 2006 s'est encore effectuée sur la base d'une évaluation abstraite des besoins de chaque région. En 2007, en revanche, l'attribution des enveloppes régionales a pu être réalisée selon la nouvelle procédure.
L'analyse de ces Priac de première génération appelle plusieurs observations :
- leur qualité dépend en grande partie de celle des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale : le choix des opérations prioritaires n'est en effet pertinent que s'il s'appuie sur une évaluation fiable des besoins non satisfaits ;
- la CNSA reste prudente quant à l'utilisation des données relatives aux opérations prioritaires contenues dans les Priac pour répartir les enveloppes régionales de financement : leur contenu demeure parfois insuffisant, se bornant à reprendre la liste des opérations approuvées par le CROSMS ou inscrivant comme prioritaires des opérations simplement en attente de financement depuis plus longtemps ;
- en conséquence, la CNSA recourt encore à des critères généraux pour évaluer les besoins de financement de chaque région mais certains des indicateurs retenus manquent de fiabilité - c'est le cas des listes de personnes en attente d'une place en établissement - ou de pertinence - ainsi, le nombre de projets ayant recueilli un avis favorable des CROSMS et en attente d'autorisation, faute de financement, reflète moins l'existence d'un besoin non satisfait que celle d'une offre potentielle.