Jeudi 30 mars 2006
- Présidence de M. Nicolas About, président -Programme de travail pour 2007 - Echange de vues
L'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) s'est réuni au Sénat, sous la présidence de M. Nicolas About, sénateur, président de l'Opeps.
M. Nicolas About, sénateur, président, a rappelé qu'après avoir successivement porté son attention sur le handicap de l'enfant en 2004, puis sur les causes et les conséquences de l'obésité en 2005, l'Opeps a confié au Sénat une étude sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales pour l'année 2006, dont les conclusions seront présentées par M. Alain Vasselle à la fin de la session. Pour 2007, trois sujets sont susceptibles de faire l'objet de l'étude conduite par le Sénat.
Le premier sujet porte sur les troubles musculo-squelettiques (TMS) d'origine professionnelle, qui constituent une question majeure pour la santé au travail, du fait des coûts qu'ils entraînent pour les entreprises comme pour la branche accidents du travail de la sécurité sociale et des conséquences sanitaires et sociales préoccupantes - souffrance chronique, réduction de l'aptitude au travail - pour les personnes qui en sont atteintes. Le problème est au coeur de la réflexion des partenaires sociaux sur la pénibilité au travail, qui touche un nombre croissant d'individus et reflète la persistance des inégalités de santé en France. Sur ce thème, l'Opeps pourrait dresser un panorama des différentes pathologies, étudier leurs conséquences sanitaires, économiques et sociales, évaluer les stratégies de prévention existantes et réfléchir aux moyens de les améliorer et d'assurer une juste reconnaissance de ces maladies.
Le deuxième sujet envisageable se rapporte à la politique vaccinale de la France, dont la crise du chikungunya à la Réunion et la menace de la grippe aviaire ont récemment montré les limites. L'objectif de l'étude serait de faire le point sur le résultat sanitaire des actions menées, d'apprécier l'efficacité de la politique vaccinale actuelle au regard des nouvelles pathologies et des risques sanitaires inédits, d'imaginer comment elle peut être conciliée avec le respect du principe de précaution et d'évaluer la capacité de la recherche et de l'industrie pharmaceutique françaises à trouver et à produire de nouveaux vaccins.
Un troisième thème pourrait être celui de la prise en charge de la douleur, afin de dresser le bilan des actions menées dans le cadre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005, de réfléchir aux progrès qui restent à accomplir dans ce domaine et qui seraient susceptibles de faire l'objet d'un second train de mesures.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a considéré que ces trois thèmes de travail entrent bien dans le champ d'action de l'Opeps. Pour sa part, l'Assemblée nationale a retenu cinq sujets potentiels pour l'étude à conduire en 2007 : le dépistage et le traitement du cancer de la prostate, qui est aujourd'hui le plus fréquent chez l'homme, les accidents vasculaires cérébraux, qui sont à l'origine de nombreux handicaps et décès chaque année, les troubles de l'audition chez les jeunes, le diabète de type II et la part des déterminants comportementaux dans l'infertilité.
Rappelant que la mission de l'Opeps est d'éclairer le Parlement sur l'efficacité et le coût économique et social des politiques de santé, il a estimé que les deux premiers thèmes sont, à son avis, les plus appropriés pour faire l'objet d'un travail de l'office.
M. Alain Vasselle, sénateur, a souhaité savoir si le cancer de la prostate peut être repéré précocement.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a confirmé que ce dépistage peut être effectué très tôt. Il a déploré l'absence de campagne systématique de dépistage, contrairement à ce qui a été fait pour le cancer du sein, et a considéré que les autorités sanitaires n'en ont pas fait une priorité car la maladie touche essentiellement des sujets âgés.
M. Jean Bardet et Mme Maryvonne Briot, députés, se sont prononcés en faveur d'une étude sur les accidents vasculaires cérébraux.
Concernant l'étude qui serait menée par le Sénat, M. Nicolas About, sénateur, président, s'est déclaré plus favorable aux thèmes des TMS et de la politique vaccinale de la France, rappelant que ce dernier sujet fait l'objet de nombreux débats, notamment celui, récurrent, de la vaccination systématique des professionnels de santé contre la grippe. Il a estimé qu'un travail sur la prise en charge de la douleur risque de se limiter au seul bilan du programme national 2002-2005.
M. Guy Fischer, sénateur, a estimé que la France a considérablement réduit sa politique de vaccination de la population ces dernières années, notamment depuis les contestations liées aux effets indésirables potentiels du vaccin contre l'hépatite B.
M. Jean Bardet, député, a considéré dans ce cas que l'étude de l'office devrait aborder la question de la liberté individuelle de refuser un vaccin, qui s'exprime lorsque des effets secondaires sont avérés.
Mme Maryvonne Briot, députée, s'est interrogée sur le coût économique de la non-vaccination à l'occasion de la survenance d'une épidémie.
M. Nicolas About, sénateur, président, a fait valoir que, dans le cadre de l'épidémie de chikungunya, les personnes qui ont été vaccinées contre la rubéole semblent mieux protégées contre le virus.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a estimé qu'il convient également de s'interroger sur le coût de la vaccination au regard des progrès sanitaires réalisés, citant à cet égard l'exemple du vaccin par le bacille de Calmette-Guérin (BCG) qui a permis une diminution considérable des cas de tuberculose en France.
M. Nicolas About, sénateur, président, a indiqué que la même analyse peut être faite pour le vaccin contre la poliomyélite.
M. Guy Fischer, sénateur, a estimé qu'une étude sur le diabète pourrait également être envisagée en raison du nombre important et croissant d'individus touchés par la maladie.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a fait valoir que de nombreux travaux ont déjà été menés sur le diabète de type II, qui résulte d'une alimentation déséquilibrée et d'une activité physique insuffisante. Il a confirmé sa préférence pour que l'Assemblée nationale travaille sur les accidents vasculaires cérébraux en 2007.
M. Alain Vasselle, sénateur, a indiqué que, sans que cette question relève directement de la compétence de l'Opeps, il serait utile qu'un travail soit effectué sur l'organisation de l'offre de soins, à travers des exemples étrangers comme celui des réseaux de soins au Danemark, qui permettent la mise en oeuvre d'une politique de prévention et de suivi au plus près des patients.
M. Guy Fischer, sénateur, a regretté, à cet égard, la fermeture de nombreux centres de santé dans les quartiers populaires comme celui des Minguettes, qui a conduit à la réduction de l'offre de soins destinée aux plus défavorisés.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a jugé que le système de santé britannique est, de ce point de vue, le plus satisfaisant car entièrement gratuit. Les médecins sont fonctionnaires mais rémunérés en fonction de leur niveau d'activité et perçoivent in fine un revenu moyen plus élevé que celui des médecins français.
M. Nicolas About, sénateur, président, a indiqué que le système sud-africain, que la commission des affaires sociales du Sénat a étudié lors d'une mission effectuée au mois de septembre 2004, présente également un mode de fonctionnement intéressant : les patients y sont pris en charge soit par un médecin, soit par un infirmier en fonction de la gravité de leur pathologie et cette organisation permet d'accroître l'offre de soins.
Puis il a soumis à l'Opeps, qui l'a acceptée, la répartition des travaux suivante : pour 2007, les accidents vasculaires cérébraux seront étudiés par le rapporteur de l'Assemblée nationale et la politique vaccinale de la France par celui du Sénat. Il a souhaité que les experts de l'office chargés des études de faisabilité de ces travaux soient rapidement choisis.
M. Jean-Michel-Dubernard, député, vice-président, a proposé à M. Jean Bardet, qui l'a accepté, d'être le rapporteur sur le thème retenu pour l'Assemblée nationale.
Santé - Infections nosocomiales - Communication
Puis l'Opeps a entendu une communication du rapporteur sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales.
M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur de l'étude sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales, a rappelé que l'étude conduite par le Sénat en 2006 a été confiée le 2 novembre dernier au centre national d'expertise hospitalière (CNEH). Il est demandé au prestataire de dresser un panorama de la qualité des soins dans les hôpitaux français à partir des données disponibles sur les infections nosocomiales, des outils de lutte mis en place et par comparaison avec les exemples étrangers, notamment européens. Ce travail de synthèse doit être complété par une étude des conséquences sanitaires, économiques et judiciaires des infections nosocomiales et par une analyse de la perception de la qualité des soins à l'hôpital par la population et les professionnels de santé.
Deux réunions ont été organisées avec l'équipe du CNEH : celle du 30 novembre a permis de faire le point sur les grandes lignes de l'étude et le calendrier de travail ; au cours de cette réunion du 9 février, l'institut de sondage Ipsos, auquel le CNEH a délégué l'enquête sur la perception du risque d'infection nosocomiale, en a présenté les résultats. Ce sondage a été mené courant janvier par téléphone auprès d'un échantillon de 502 personnes de plus de quinze ans, représentatif de la population française, et de 200 professionnels de santé (médecins généralistes, médecins hospitaliers, infirmiers hospitaliers).
Les résultats obtenus sont instructifs, notamment par les différences qu'ils font apparaître entre l'appréciation de la population dans son ensemble et celle des professionnels de santé. Des écarts importants sont également apparus en fonction de la tranche d'âge et du niveau d'étude de la personne interrogée, mais aussi de la spécialité médicale du professionnel.
Ainsi, le risque d'infection constitue, pour le grand public, une source d'inquiétude majeure lors d'une hospitalisation, loin devant l'erreur médicale. Les infections nosocomiales sont relativement bien connues, notamment par les individus de plus de trente-cinq ans et par ceux dont le niveau d'études est élevé. Toutefois, il existe toujours un déficit d'information dans les zones rurales, dans les foyers à faibles revenus et auprès des individus dont le niveau d'études est inférieur à bac +2.
En revanche, les professionnels de santé sous-estiment l'inquiétude et le niveau de connaissance des Français en la matière, alors qu'ils se considèrent eux-mêmes comme très bien informés, c'est notamment le cas des médecins et des infirmiers hospitaliers. Ils connaissent toutefois encore mal, pour près de la moitié d'entre eux, le mécanisme de réparation des infections nosocomiales introduit par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Enfin, il apparaît que plus de 60 % des personnes interrogées seraient prêtes à recourir à la justice pour être dédommagées si elles étaient touchées par une infection. Parallèlement, un pourcentage identique des professionnels de santé craint de voir leur responsabilité engagée devant le juge.
L'étude complète sera présentée aux membres de l'office dans le courant du mois de juin.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a souhaité que l'Opeps entende sur ce sujet M. Dominique Martin, directeur de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam).
M. Nicolas About, sénateur, président, s'est interrogé sur la sous-estimation des craintes des patients par les professionnels de santé en matière d'infections nosocomiales et sur leur connaissance partielle du dispositif de réparation.
M. Jean Bardet, député, a estimé que le risque d'infection n'est pas assimilable aux erreurs médicales et ne peut entièrement être évité. En conséquence, il doit être pris en compte par le système de santé.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a considéré que la frontière entre l'erreur médicale, l'aléa thérapeutique et l'infection nosocomiale demeure ténue.
M. Alain Vasselle, sénateur, a indiqué que, selon les premiers résultats de l'étude menée par le CNEH, la prévention des infections nosocomiales par un dépistage en amont de l'admission à l'hôpital serait extrêmement coûteuse.
M. Nicolas About, sénateur, président, a ajouté qu'il est difficile de savoir si une infection est due à la pathologie du malade, aux soins reçus ou encore à la visite de personnes extérieures à l'hôpital.
Médicaments - Médicaments psychotropes - Communication
Enfin, l'Opeps a entendu une communication du rapporteur sur l'étude sur l'usage des médicaments psychotropes.
Mme Maryvonne Briot, députée, rapporteure de l'étude sur l'usage des médicaments psychotropes, a rappelé que, sur la base de l'étude de faisabilité établie par M. Philippe Cléry-Melin, membre du conseil d'experts de l'Opeps, l'étude sur les médicaments psychotropes a été confiée à l'équipe Inserm U557 de l'université de Bordeaux.
Une première réunion, le 9 janvier, a permis de valider une méthodologie de travail en quatre étapes (identification des sources de données existantes, analyse des données, réalisation d'enquêtes complémentaires si nécessaire et élaboration des propositions) et de définir des objectifs de recherche sur chacun des sept axes de travail définis dans l'appel d'offre. Une seconde réunion a eu lieu le 6 mars pour faire le point sur l'avancement des travaux et établir un rapport intermédiaire.
Le premier axe de travail porte sur les caractéristiques et les spécificités de la consommation de médicaments psychotropes en France par rapport aux consommations européennes. Les analyses doivent être effectuées à partir des données existantes - études pharmaco-épidémiologiques, rapports des caisses d'assurance maladie, du ministère de la santé et de la solidarité, de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) - et d'éléments complémentaires demandés notamment à l'industrie pharmaceutique et aux caisses d'assurance maladie. A ce jour, toutes les études pharmaco-épidémiologiques ont été analysées mais des informations complémentaires manquent encore : un seul laboratoire pharmaceutique a répondu aux sollicitations des chercheurs et les données attendues des caisses d'assurance maladie n'ont pas été transmises.
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a souhaité qu'un courrier soit rapidement adressé à la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) et à l'Afssaps afin d'obtenir les données nécessaires à l'étude sur les psychotropes.
Mme Maryvonne Briot, députée, a indiqué que les chercheurs se heurtent également à l'insuffisance des données sur l'usage à long terme des psychotropes par une même population. En outre, les études disponibles ne permettent pas de dégager les caractéristiques des gros consommateurs.
Les premiers résultats semblent toutefois montrer que l'idée d'une surconsommation française doit être abordée avec nuance car, s'il existe effectivement un écart pour les anxiolytiques, la consommation des antidépresseurs est comparable à celle des autres pays européens.
Concernant le second axe de travail sur les facteurs explicatifs de l'évolution de la consommation de médicaments psychotropes, les études existantes sont en cours d'analyse et devraient permettre de mieux connaître les prescriptions, de les analyser au regard des bonnes pratiques et de les expliquer, notamment par le comportement des prescripteurs. Il apparaît d'ores et déjà que les prescriptions de psychotropes sont très encadrées. En outre, les stratégies des industries pharmaceutiques ne semblent pas plus agressives en France qu'ailleurs, sous réserve de l'effet que peut avoir le prix - plus bas - du médicament en France sur le volume des ventes.
Elle a ensuite abordé le troisième thème de l'étude : l'utilisation des psychotropes au regard des recommandations de bonnes pratiques. L'objectif est de savoir s'il existe un usage inapproprié de psychotropes et d'estimer son impact sur la population, notamment en étudiant la relation entre antidépresseurs et suicides chez les adolescents, ainsi que son coût. A ce stade, elle a indiqué que la partie de l'étude relative au coût des prescriptions inappropriées sera probablement difficile à mener à bien. L'intérêt des psychotropes apparaît, en revanche, avéré dans la prise en charge des troubles psychiatriques - aussi bien pour les enfants que pour les adultes -, même si le problème de l'élargissement des indications demeure.
M. Nicolas About, sénateur, président, a estimé que cette étude ne doit pas servir à justifier tel ou tel traitement, notamment pour les enfants hyperactifs.
M. Alain Vasselle, sénateur, a demandé si l'objectif de l'étude est d'aboutir à un protocole de soins sur l'utilisation des médicaments psychotropes.
M. Nicolas About, sénateur, président, a précisé qu'il s'agit de mettre en évidence les bonnes pratiques en la matière.
M. Alain Vasselle, sénateur, a demandé si tel n'est pas justement le rôle de la Haute Autorité de santé (HAS).
M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a rappelé que l'Opeps s'intéresse également à l'aspect économique de la question, ce que ne fait pas la HAS.
Mme Maryvonne Briot, députée, rapporteure, s'est engagée à vérifier que les conclusions de l'étude n'auront pas pour effet de servir un mode quelconque de traitement au détriment de l'objectivité et des bonnes pratiques. Elle a ensuite traité de l'efficacité des actions engagées par les pouvoirs publics et l'assurance maladie pour lutter contre les prescriptions inadaptées, qui constitue le quatrième thème de l'étude. Un courrier a été adressé aux directeurs des caisses d'assurance maladie et à plusieurs institutions, notamment l'Afssaps et la Direction générale de la santé (DGS), pour évaluer les actions de maîtrise médicalisée de la consommation de psychotropes. L'analyse doit aussi se fonder sur les résultats de la mise en oeuvre du plan santé mentale 2005-2008. Il s'agit notamment d'évaluer si les responsabilités sont bien réparties entre les institutions chargées d'optimiser les prescriptions. Elle a déploré que seule la DGS ait répondu à ce jour.
Concernant le cinquième point relatif aux alternatives thérapeutiques (techniques biologiques non médicamenteuses, thérapies non allopathiques, méthodes psychothérapiques), Mme Maryvonne Briot, députée, rapporteure, a rappelé que l'étude doit estimer le nombre de patients actuellement traités par les médicaments psychotropes qui pourraient être pris en charge différemment et évaluer les moyens à mettre en oeuvre pour promouvoir les traitements alternatifs, notamment à travers la formation initiale et continue des professionnels de santé. Sur ce point, l'avancement de l'étude est satisfaisant : les laboratoires Boiron ont fourni des informations sur la vente des produits homéopathiques et les analyses sont en cours concernant les méthodes psychothérapiques. Toutefois, il paraît difficile de distinguer, pour le recours aux alternatives, les personnes souffrant de troubles psychiatriques avérés de celles présentant une « souffrance psychique ».
Le sixième axe de travail, intitulé « comment sortir de la dépendance ? », consiste à évaluer le risque de dépendance sur l'ensemble de la population et à exploiter les données existantes concernant les méthodes de sevrage chez les sujets dépendants. Sur ce thème, elle a indiqué que plusieurs études sont en cours d'analyse.
Enfin, elle a fait valoir que l'état d'avancement général de l'étude n'a pu encore aboutir à des propositions de recommandations pour l'action publique.
A M. Jean Bardet, député, qui demandait si les conséquences de l'environnement, l'existence de nuisances sonores dues au trafic aérien notamment, sont un élément pris en compte par l'étude pour expliquer la consommation de médicaments psychotropes, Mme Maryvonne Briot, députée, rapporteure, a répondu qu'elle signalera cet aspect pour qu'il soit inclus dans l'étude.
Enfin, M. Nicolas About, sénateur, président, a proposé que l'étude de faisabilité sur le thème de la politique vaccinale soit confiée à Mme Blum-Boisgard et celle sur les accidents vasculaires cérébraux à M. Claude Le Pen, tous deux membres du conseil d'experts de l'Opeps.