Mission "Santé"

M. Francis Delattre, rapporteur spécial

II. L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT (AME) : UNE DÉPENSE DE GUICHET HORS DE CONTRÔLE

Depuis la disparition de la subvention versée par l'État au fonds CMU-C, les dépenses relatives à l'aide médicale d'État (AME) représentent quasiment la totalité des crédits du programme 183 « Protection maladie ». Ainsi, en 2015, sur les 687,5 millions d'euros du programme, 678 millions d'euros sont destinés au financement de l'AME , les 10 millions d'euros restants correspondant à la subvention de l'État au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) ^{16 ( * )} .

A. UN DISPOSITIF PARMI LES PLUS GÉNÉREUX EN EUROPE

1. Les trois types d'aide médicale d'État

Souvent désignée au singulier, l'aide médicale d'État (AME) recouvre en réalité les dispositifs suivants :

- l' AME de droit commun, qui assure la couverture des soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celles fixées pour l'attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ^{17 ( * )} . Financièrement à la charge de l'État, l'AME de droit commun est gérée par l'assurance maladie . Il convient de préciser que l'AME de droit commun ne concerne pas les demandeurs d'asile qui ont accès à la CMU de base et complémentaire sur présentation de leur récépissé de demande d'asile ^{18 ( * )} ;

- l' AME pour soins urgents concerne les étrangers en situation irrégulière ne justifiant pas de la condition de résidence nécessaire pour bénéficier de l'AME de droit commun et nécessitant des soins urgents « dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître » ^{19 ( * )} . Ces soins sont pris en charge par l'assurance maladie , qui reçoit une subvention forfaitaire de l'État fixée à 40 millions d'euros depuis plusieurs années ;

- l' AME dite « humanitaire », accordée au cas par cas pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français (personnes étrangères en situation régulière ou françaises) par décision individuelle du ministre compétent. Ce dispositif de prise en charge, qui n'a pas le caractère d'un droit pour les personnes soignées, représente chaque année moins d'une centaine d'admissions pour soins hospitaliers.

Graphique n° 2 : Répartition des dépenses d'AME entre 2009 et 2013 ⁽¹⁾

(en millions d'euros)

⁽¹⁾ Données relatives à l'exécution des dépenses.

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données des RAP de la mission « Santé » pour 2009, 2010, 2011, 2012 et 2013)

Par ailleurs, l'action n° 02 « Aide médicale d'État » du programme 183 « Protection maladie » recouvre également d'autres dispositifs connexes tels que les évacuations sanitaires d'étrangers résidant à Mayotte vers des hôpitaux de la Réunion ou de la métropole et les frais pharmaceutiques et soins infirmiers des personnes gardées à vue .

Au total, les dépenses publiques - prises en charge par l'État et l'assurance maladie - relatives aux différents dispositifs d'AME ont atteint 846 millions d'euros en 2013 ^{20 ( * )} , soit une progression de 20,3 % par rapport à 2012 .

2. Un accès gratuit aux soins très large, comparativement aux dispositifs existants dans d'autres pays européens

La question de l'accès aux soins des étrangers en situation irrégulière et de leur prise en charge financière est assez peu documentée ; il n'existe pas d'étude exhaustive sur ce sujet. Pourtant, la plupart des États de l'Union européenne (UE) permettent l'accès aux soins des personnes dépourvues de titre de séjour régulier sur le territoire, gratuitement ou non .

Selon les informations transmises par le ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et les informations collectées par l'Agence des droits fondamentaux de l'UE ^{21 ( * )} , sur une sélection de douze pays seuls trois (France, Belgique et Italie) autorisent l'accès à des soins de santé sans frais au-delà des services d'urgence, sous certaines conditions . L'Agence des droits fondamentaux de l'UE souligne toutefois qu'il existe parfois un décalage entre les législations nationales et la pratique, avec certains obstacles à l'accès, telle que la condition de résidence.

Il ressort de l'analyse des dispositifs existants à l'étranger que l'AME en vigueur en France se distingue par le caractère très large de l'accès aux soins gratuits qu'elle garantit pour les étrangers en situation irrégulière. L' Espagne , qui disposait jusqu'à il y a peu d'un dispositif proche de celui existant en France, a revu drastiquement les conditions d'accès aux soins gratuits pour ces populations en 2012, principalement en réponse à la crise financière affectant le pays .

B. DES DÉPENSES D'AME DE DROIT COMMUN EN HAUSSE DE 90 % DEPUIS 2002, CONCENTRÉES DANS QUELQUES DÉPARTEMENTS

1. Plus de 60 % des bénéficiaires situés en Île-de-France et en Guyane

Les étrangers en situation irrégulière pris en charge au titre de l'AME ne sont pas répartis de façon homogène sur le territoire français. Environ 55 % d'entre eux résident en Île-de-France, dont 20 % à Paris et 16 % en Seine-Saint-Denis .

Le nombre de bénéficiaires est également très important en Guyane , où résident environ 6 % des effectifs . Notre collègue député Claude Goasguen, rapporteur spécial de la mission « Santé » sur le projet de loi de finances pour 2014, avait appelé à juste titre l'attention des pouvoirs publics sur la situation en Guyane, où résident un nombre important de ressortissants du Suriname en situation irrégulière, ainsi que sur la hausse importante des effectifs que pourrait entraîner le déploiement de l'AME à Mayotte.

Les données relatives à la répartition géographique des dépenses confirment cette forte concentration : sur les 106 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ou caisses générales de sécurité sociale - chargées de gérer le dispositif - dix caisses concentrent 69 % de la dépense d'AME de droit commun . La répartition de la dépense est ainsi proche de celle des effectifs avec 25 % de la dépense enregistrée à la CPAM de Paris, 56 % dans les CPAM d'Île-de-France et 6 % dans celle de Cayenne.

2. L'évolution de long terme des dépenses et du nombre de bénéficiaires

Depuis l'entrée en vigueur du dispositif en 2001, les dépenses d'AME ont crû chaque année à un rythme soutenu, en particulier pour l'AME de droit commun. Aussi, entre 2002 et 2013, les dépenses d'AME de droit commun sont passées de 377 millions d'euros à 715 millions d'euros, soit une progression de près de près de 90 % .

Le rythme de progression des dépenses d'AME de droit commun d'une année sur l'autre apparaît très irrégulier . Après un recul de 4 % en 2012, un rebond de 23 % a été observé en 2013.

Tableau n° 10 : Évolution des dépenses d'AME de droit commun

(montants en millions d'euros)

(p) : prévision correspondant au montant inscrit en loi de finances initiale de l'année.

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des RAP et des PAP de la mission « Santé »)

S'agissant du nombre de bénéficiaires , celui-ci a quasiment été multiplié par trois entre 2001 et 2013 . De moins de 100 000 bénéficiaires lors de la création de l'AME, ils étaient au nombre de 282 425 au 31 décembre 2013 pour l'AME de droit commun. Les personnes prises en charge sont pour la plupart des personnes seules (82 %), majoritairement des hommes (57 %), plutôt jeunes (19 % sont des mineurs et 40 % ont entre 18 et 35 ans).

Le projet annuel de performances de la présente mission pour 2015 ne fournit aucune information sur l'évolution du nombre de bénéficiaires dans le courant de l'année 2014, alors même que les documents budgétaires des années précédentes fournissaient les effectifs à la date du 31 mars de l'année en cours. À la date du 17 octobre 2014, aucune réponse n'avait été fournie à votre rapporteur spécial à ses demandes concernant l'actualisation du nombre de bénéficiaires figurant dans le questionnaire relatif à la mission « Santé ».

Graphique n° 3 : Évolution comparée du coût et du nombre de bénéficiaires
de l'AME de droit commun

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des RAP de la mission « Santé » de 2006 à 2013 et des PAP pour 2014 et 2015)

Au-delà de ces grandes tendances d'évolution, les déterminants précis de la dépense d'AME demeurent mal connus . En 2010, l'Inspection générale des finances et l'Inspection générale des affaires sociales constataient que la forte croissance des dépenses d'AME observée en 2009 et en 2010 ne s'expliquait pas par une évolution massive du nombre de bénéficiaires ^{22 ( * )} . Dans le droit fil de cette analyse, la direction de la sécurité sociale, responsable du pilotage du dispositif, considérait donc que l'évolution des dépenses observée entre 2011 et 2012 s'expliquait par l'augmentation de la durée ou de la gravité des séjours , sans corrélation avec l'évolution du nombre de bénéficiaires.

Or les données analysées par l'Agence technique de l'information et de l'hospitalisation montrent qu' en 2013 l'augmentation des dépenses a été étroitement corrélée à l'évolution du nombre de bénéficiaires , le coût par patient demeurant stable (aux alentours de 2 500 euros par personne par an).

Enfin, s'agissant de la structure des soins, la proportion des dépenses hospitalières dans la dépense totale d'AME demeure relativement stable, aux alentours de 70 % , en dépit de la réforme de la tarification hospitalière mise en place en 2012 et de la forte proportion de bénéficiaires recourant aux soins de ville. Parmi les dépenses de soins de ville (29 % des dépenses totales), les deux postes principaux sont les honoraires des médecins généralistes et spécialistes (29 %) et les médicaments et dispositifs médicaux (41 %).

3. En 2015, une hausse de 12 % des crédits destinés au financement de l'AME

Le présent projet de loi de finances propose de doter l'action n° 02 du programme 183 « Protection maladie » relative à l'AME de 678 millions d'euros en AE et en CP , soit une progression de 12 % par rapport aux crédits votés en loi de finances initiale pour 2014 . Ces crédits se décomposent en :

- une dotation budgétaire de 632,6 millions d'euros pour l'AME de droit commun ;

- une dotation forfaitaire de 40 millions d'euros à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) afin de financer les soins urgents ;

- 4,9 millions d'euros destinés au financement des autres types d'AME. Les crédits relatifs à l'AME dite « humanitaire » sont délégués aux services déconcentrés concernés (directions chargées de la protection sociale), chargés du paiement direct et ponctuel pour les prises en charge exceptionnelles.

Le projet annuel de performances de la présente mission justifie la prévision de dépenses d'AME de droit commun par l'impact conjugué :

- de l' évolution tendancielle de la dépense , estimée à 717 millions d'euros pour 2015 , soit une progression de seulement 0,3 % par rapport à l'exécution 2013. Il est précisé que « cette estimation prend en compte la forte hausse de la dépense constatée en 2013 (715 millions d'euros soit + 23 % par rapport à 2012). Cette estimation retient également l'hypothèse d'une même évolution tendancielle des effectifs de bénéficiaires de l'AME que celle observée entre 2008 et 2013, soit + 3,9 % en moyenne chaque année, et d'une stabilité des coûts moyens des dépenses de santé prises en charge, liée aux mesures d'économie générale visant à contenir les dépenses dans le cadre de l'objectif national d'assurance maladie (ONDAM). Elle intègre en outre l'annulation, à compter du 1 ^er janvier 2015 du coefficient de majoration des tarifs hospitaliers sur le champ médecine chirurgie obstétrique qui avait été instauré en 2012 lors de la réforme de la tarification des séjours hospitaliers ^{23 ( * )} » ;

- des économies attendues au titre de la fin de la prise en charge des médicaments dont le service médical rendu est faible (à hauteur d'environ 5 millions d'euros) ;

- et de la réduction des effectifs résultant de la mise en oeuvre de la réforme du droit d'asile .

Plusieurs éléments peuvent mettre en doute la fiabilité de cette prévision . Tout d'abord, l'hypothèse d'évolution des effectifs de + 3,9 % apparaît faible au regard de l'évolution constatée entre 2013 et 2012 (+ 12 %) et ne tient pas compte des premières données pour l'année 2014. De plus, il semble très peu probable que le projet de loi relatif à la réforme du droit d'asile, dont l'examen commence seulement en octobre en commission à l'Assemblée nationale, puisse être adopté suffisamment tôt pour avoir un impact significatif en 2015. On pourrait même craindre que l'accélération du traitement des demandes en stock n'entraîne une hausse, à court terme, des bénéficiaires de l'AME dans la mesure où les personnes déboutées du droit d'asile pourraient se tourner vers l'AME si elles décidaient de rester en France en situation irrégulière. Par ailleurs, l'hypothèse d'une stabilité des coûts moyens des dépenses de santé est en décalage flagrant avec le taux d'évolution de l'ONDAM pour 2015 (+ 2,1 %).

C. L'ABSOLUE NÉCESSITÉ DE RÉFORMER L'AME POUR GARANTIR LA SOUTENABILITÉ DE LA DÉPENSE

1. Les tentatives de réforme de l'AME de droit commun

Face à la croissance des dépenses d'AME, la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finance pour 2011 avait introduit, à l'initiative des députés de la majorité de l'époque, une série de dispositions visant à réformer l'AME, dont deux mesures emblématiques : l'introduction d'un droit de timbre de trente euros pour accéder à l'AME de droit commun et la mise en place d' une procédure d'agrément des CPAM pour la réalisation de certains actes hospitaliers coûteux .

Ces deux mesures n'ont trouvé à s'appliquer que pendant une année et demie, celles-ci ayant été abrogées par le Gouvernement issu des urnes en juillet 2012 ^{24 ( * )} .

Avec le recul, le bilan de la mise en oeuvre du droit de timbre et de la procédure d'agrément préalable semble mitigé . Le droit de timbre a procuré une recette relativement modeste (environ 5,5 millions d'euros) sans empêcher les dépenses de progresser de 4,9 % en 2011 alors même que les effectifs connaissaient une baisse sensible (- 8,4 %). La direction de la sécurité sociale explique ce phénomène par l'augmentation du coût moyen d'un bénéficiaire de l'AME lié à l'aggravation des pathologies et à un déport vers des soins hospitaliers en raison de prises en charge plus tardives. La procédure d'agrément pour la délivrance des soins hospitaliers coûteux a quant à elle été abrogée avant sa mise en oeuvre effective. Cette disposition s'est en effet avérée très complexe à appliquer, tant par les hôpitaux que par les CPAM, et induisait une charge de gestion importante.

En outre, les mesures introduites en loi de finances initiale pour 2011 avaient été complétées par la réforme des modalités de tarification des prestations hospitalières introduite par la loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011. Cette réforme, consistant en un alignement progressif des modalités de tarification spécifique à l'AME sur les tarifs nationaux appliqués pour les prestations en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), sera pleinement effective au 1 ^er janvier 2015 . En 2012, 129 millions d'euros d'économies étaient attendues sur les soins hospitaliers effectués dans le cadre de l'AME. Les réalisations n'ont toutefois pas été à la hauteur des attentes : la réforme de la tarification hospitalière a induit des effets de décalage de la facturation, entraînant une croissance des dépenses de 40 millions d'euros en 2013, et les économies seraient seulement de 55 millions d'euros sur l'AME de droit commun en 2015 , bien en-deçà des 129 millions d'euros annoncés initialement. Même si les dépenses hospitalières représentent 70 % des dépenses d'AME, il donc est clair aujourd'hui que la réforme de la tarification hospitalière ne sera pas suffisante pour maîtriser les futures dépenses d'AME.

2. Une prise de conscience tardive et largement insuffisante du Gouvernement face à la hausse des dépenses

Entendue par la commission des finances le 3 juin 2014, la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, Marisol Touraine, a admis la nécessité de lutter contre les éventuels « abus » en matière d'AME et a annoncé le lancement de travaux afin d'améliorer les données statistiques et, éventuellement, de renforcer les dispositifs de contrôle, en particulier pour lutter contre les phénomènes de « filières » pouvant exister à Paris. Toutefois, en dépit des demandes de votre rapporteur spécial dans le cadre de son questionnaire budgétaire, aucune donnée précise n'a été transmise concernant ces phénomènes.

Le projet annuel de performances de la présente mission ne mentionne pas les travaux lancés par la ministre concernant l'AME pour soins urgents. Toutefois, l'article 49 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 introduit une réforme de la tarification hospitalière applicable pour l'AME soins urgents afin de faire converger celle-ci avec la tarification utilisée pour l'AME de droit commun. Selon l'évaluation préalable annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, cette mesure permettrait de réaliser 46 millions d'euros d'économies pour l'assurance maladie en 2015 et 50 millions d'euros en 2017.

S'agissant de la lutte contre la fraude en matière d'AME , le Gouvernement a diligenté de nouveaux travaux pour mieux comprendre le phénomène . Les premiers résultats indiquent que les fraudes à l'AME sont :

- dans 63 % des fraudes relatives aux conditions de ressources ;

- dans 25 % des cas des fraudes aux conditions de résidence ;

- dans 5 % des cas, une fraude à l'identité.

Il convient par ailleurs de préciser que 160 agents environ sont spécifiquement chargés de mener des contrôles a priori au moment du dépôt de la demande d'AME et des contrôles a posteriori pour plus de 280 000 bénéficiaires.

Force est de constater que la prise de conscience du Gouvernement intervient bien trop tard, alors même que les dépenses ont progressé de plus de 20 % depuis 2012, et que les réponses proposées jusqu'ici semblent insuffisantes.

3. Agir sur les conditions d'accès : le levier le plus efficace pour infléchir la dépense tout en maintenant un accès minimal aux soins

Le bilan globalement négatif des différentes réformes de l'AME, la forte croissance du nombre de bénéficiaires observée ces deux dernières années et les comparaisons européennes semblent indiquer que seule une refonte d'ampleur de l'AME permettra de contenir, voire de réduire cette dépense .

Si la suppression de l'AME n'apparaît pas opportune, tant d'un point vue sanitaire, que d'un point de vue humanitaire , votre rapporteur spécial considère qu'une révision des conditions d'accès à l'AME de droit commun est nécessaire .

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* ¹⁶ Le FIVA est principalement financé par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

* ¹⁷ Soit 720 euros par mois pour une personne seule en métropole au 1 ^er juillet 2014 et 801 euros dans les départements d'outre-mer (DOM).

* ¹⁸ À l'exception des demandeurs d'asile en procédure prioritaire ou en procédure « Dublin » qui ne peuvent être affiliés à un régime de sécurité sociale et peuvent donc bénéficier de l'AME de droit commun.

* ¹⁹ Article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.

* ²⁰ Montant relatif à l'exécution 2013.

* ²¹ Agence des droits fondamentaux de l'Union européenne, L'accès aux soins de santé des migrants en situation irrégulière dans dix pays de l'Union européenne, 2011 .

* ²² Inspection générale des finances et inspections générales des affaires sociales, Analyse de l'évolution des dépenses au titre de l'aide médicale d'État, novembre 2010.

* ²³ Le passage d'un coefficient de 1,3 à 1,15 au 1 ^er janvier 2014 puis à 1,0 au 1 ^er janvier 2015 entraînerait une réduction de la dépense tendancielle de 26 millions d'euros en 2014 puis de 29 millions d'euros supplémentaires en 2015.

* ²⁴ Loi n° 2012-958 du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012.